Droog gangreen

Gelokaliseerde weefselafsterving of necrose in verband met een ontoereikende bloedtoevoer veroorzaakt een aandoening die wordt gedefinieerd als droog gangreen, en in de meeste gevallen betreft het droog gangreen van de onderste ledematen. [ 1 ]

Epidemiologie

Volgens het CDC (Centers for Disease Control, VS) komt ischemisch/droog gangreen het meest voor bij gevorderde perifere arteriële aandoeningen, die voorkomen bij 1% van de Amerikanen ouder dan 50 jaar en bij 2,5% van de mensen ouder dan 70 jaar.

Droog en nat gangreen van de voet bij diabetespatiënten leidt in meer dan 80% van de gevallen tot amputatie van een deel van de ledemaat. Zo is het jaarlijkse aantal amputaties bij diabetespatiënten in Polen tussen 2010 en 2019 anderhalf keer zo hoog geworden tot bijna 7,8 duizend gevallen.

Oorzaken droog gangreen

De belangrijkste oorzaken van ischemisch/droog gangreen zijn vaatziekten waarbij de weke delen zuurstofgebrek hebben door verstopping van de distale perifere bloedvaten en een slechte bloedcirculatie. Chronische perifere arteriële aandoeningen worden vaak als volgt behandeld:

• Vasculaire atherosclerose van de onderste extremiteit;
• Diabetische angiopathie;
• Obliteratieve ziekten van de onderste ledematen, zoals trombangiitis - obliteratieve endarteritis of de ziekte van Buerger;
• Systemische vasculitis in de vorm van polyarteriitis nodosa;
• Trombo-embolische ziekte met blokkade van de perifere kleine bloedvaten door een losgeraakte trombus.

Ook droog gangreen aan de tenen, de hiel en de vingers van de hand kan het gevolg zijn van bevriezing van de 3e of 4e graad.

Naast droog gangreen bestaan er verschillende soorten gangreen, zoals nat gangreen en gasgangreen, waarvan de ontwikkeling vooral plaatsvindt bij geïnfecteerde wonden. [ 2 ]

Zie ook - gangreen van het been

Risicofactoren

Het grootste risico op het ontwikkelen van droog gangreen is bij diabetes mellitus en atherosclerose die de bloedvaten in de benen aantast. Bij diabetespatiënten zorgt hyperglykemie (hoge bloedsuikerspiegel), die de bloedvaten beschadigt, ervoor dat de bloedtoevoer naar de onderste ledematen vertraagt of blokkeert. Droog gangreen bij atherosclerose wordt veroorzaakt door vernauwing van het lumen door cholesterolafzettingen, met een verslechtering van de perifere bloedcirculatie tot gevolg.

Andere risicofactoren zijn onder meer roken, wat kan leiden tot obliteratieve trombangiitis (met bloedstolsels in de kleine en middelgrote bloedvaten en progressieve ischemie) en obesitas, waarbij het vaak voorkomt dat de bloedsomloop in de benen wordt verstoord.

Pathogenese

Als bij gas- en nat gangreen het mechanisme van weefselsterfte wordt veroorzaakt door de werking van een bacteriële infectie met snelle ontwikkeling van een ontstekingsproces, is de pathogenese van droog gangreen anders.

Droog gangreen en necrose daarin hebben een ischemische oorsprong, geassocieerd met lokale stopzetting van de bloedcirculatie en weefselhypoxie – zuurstofgebrek. De vernietiging van zuurstofarm weefsel vindt niet plaats door proteolyse (eiwitsplitsing) van beschadigde cellen, maar door onomkeerbare denaturatie van eiwitten en lysosomale weefselenzymen. Dat wil zeggen dat necrotisch weefsel in droog gangreen het gevolg is van lokale dehydratie van zachte weefsels en coagulatie van eiwitmoleculen die de cellen vormen.

Omdat de lokale bloedcirculatie in de voet of vingers geblokkeerd is en er geen zuurstoftoevoer is, kunnen pathogene bacteriën niet overleven en treedt de door hen veroorzaakte rotting niet op. Om deze reden is droog gangreen meestal aseptisch. De praktische afwezigheid van afbraak van dood weefsel en absorptie van de toxische producten verklaart ook dat er bij droog gangreen in de regel geen vergiftiging wordt waargenomen.

Symptomen droog gangreen

Bij ischemisch gangreen kunnen de eerste tekenen lokale, hevige pijn zijn. Bovendien is in het eerste stadium van droog gangreen het getroffen gebied bleek en wordt de huid koud en gevoelloos.

Na verloop van tijd ontstaat er roodheid en lijkbleekheid van de huid, die op de plaats van de necrose verschrompelt en schilfert, en het volume van het onderhuidse weefsel neemt aanzienlijk af.

In dit geval verspreidt het gangreen zich langzaam en bedekt met groenbruine of zwarte korst. Wanneer de plekken worden bereikt waar bloed nog door anastomosen kan stromen, vormt zich een scheidingslijn tussen het beschadigde weefsel en het gezonde weefsel - de scheidingslijn bij droog gangreen.

Bovendien verliest de ledemaat zijn gevoel, maar de pijn bij droge gangreen kan langer aanhouden, omdat de uiteinden van de perifere zenuwen in het beschadigde weefsel niet meteen afsterven.

In de latere stadia kan dood weefsel afschilferen, kunnen er bij droog gangreen niet-genezende zweren ontstaan, en als het aangetaste weefsel niet wordt verwijderd, vindt er uiteindelijk spontane afstoting van niet-levensvatbaar weefsel van levensvatbaar weefsel plaats als gevolg van de zogenoemde autoamputatie. [ 3 ]

Droog gangreen bij diabetes ontwikkelt en manifesteert zich op dezelfde manier, meer details in de publicatie - droog en nat gangreen van de tenen bij diabetes mellitus.

Complicaties en gevolgen

Als ischemisch/droog gangreen niet wordt behandeld, kan het zich verergeren en negatieve gevolgen hebben. Deze zijn echter niet zo levensbedreigend als andere vormen van deze pathologie.

De belangrijkste complicatie betreft de transformatie van droog gangreen, en de belangrijkste vraag (waarop artsen bevestigend antwoorden) is of droog gangreen kan veranderen in nat gangreen? Een dergelijke complicatie is inderdaad mogelijk wanneer het necrosegebied beschadigd is en er bacteriële besmetting of infectie optreedt.

En sepsis bij droog gangreen is alleen mogelijk in gevallen van infectie tijdens transformatie naar nat gangreen.

Diagnostics droog gangreen

Hoe wordt droge gangreen vastgesteld? Verzamel een anamnese en onderzoek het aangetaste lichaamsdeel; de onderzoeksgegevens en beschrijving van de weefselconditie worden schriftelijk vastgelegd, waarmee de lokale status van droge gangreen wordt vastgesteld.

Laboratoriumtests omvatten bloedonderzoeken: algemeen, biochemisch, voor glucose- en cholesterolgehaltes, C-reactief proteïne, stollingsfactoren en dimeer D.

Er wordt ook instrumentele diagnostiek verricht: angiografie en echografie van de bloedvaten, radio-isotopenscintigrafie, laserdoppler-flowmetrie en echo-doppler-sfygmomanometrie (die een idee geeft van de toestand van de bloedstroom in de bloedvaten van de extremiteiten). [ 4 ]

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose sluit andere vormen van gangreen, gangreenpyodermie en compartimentsyndroom uit.

Behandeling droog gangreen

Door gangreen beschadigd weefsel kan niet worden gered. Maar behandeling zou de complicaties ervan moeten helpen voorkomen en de toestand van de patiënt moeten verlichten.

Om de kwaliteit van leven van de patiënten te verbeteren, moet er gekozen worden voor een vroege chirurgische ingreep, bijvoorbeeld voor een operatie bij droog gangreen.

De indicaties voor een operatie bij droog gangreen - het type en de omvang ervan - hangen af van de toestand van de bloedstroom en de perfusie van het levensvatbare weefsel rond de necrosehaard, de aanwezigheid van een afsluiting of trombus in de bloedvaten, en de mate van perfusiedruk en vaatweerstand van de huid.

Als de belangrijkste bloedstroom in de distale delen van het ledemaat behouden blijft, kan het zonder amputatie worden behandeld: necrectomie, d.w.z. verwijdering van al het dode weefsel, gevolgd door reconstructieve chirurgie (huidtransplantatie) met herstel van de bloedstroom door bypass of angioplastiek (ballonstenting).

In gevallen van uitgebreide en diep doordringende necrose en het onvermogen om de bloedstroom te herstellen met irreversibele ischemie van de ledematen, is amputatie van droog gangreen echter onvermijdelijk. De ernst van de amputatie wordt bepaald door onderzoek en klinische bevindingen. Voorafgaande revascularisatie en reperfusie van de aangedane ledemaat kan nodig zijn om de omvang ervan te minimaliseren en de genezing te bevorderen.

Meer details over chirurgische behandeltechnieken in de publicatie - gangreen van de voet

Hyperbare zuurstoftherapie kan helpen het zuurstofgehalte in het bloed te verhogen en de genezing te versnellen.

Bij droge gangreen kunnen antibiotica worden gebruikt (ciprofloxacine, amoxicilline, doxycycline, meropenem, vancomycine) om infectie van het resterende levensvatbare weefsel te voorkomen; pijnstillers ; anticoagulantia (heparine, fenindione); antiaggreganten (aspirine, clopidogrel, pentoxifylline). [ 5 ]

Het voorkomen

Droog gangreen ontstaat meestal in de distale ledematen bij slecht gereguleerde diabetes en perifeer arterieel vaatlijden. Preventieve maatregelen moeten zich daarom richten op het normaliseren van de bloedsuikerspiegel en het beheersen van het cholesterolgehalte.

Je moet ook stoppen met roken en overtollig gewicht kwijtraken. [ 6 ]

Prognose

De prognose van ischemisch/droog gangreen hangt af van de mate van necrose, de onderliggende oorzaak en de juiste behandeling. Als het weefselverlies door necrectomie verwaarloosbaar is, herstellen patiënten met minimaal verlies van ledemaatfunctie.