Insulinoom: diagnose

De diagnose van insulinoma is gebaseerd op onderzoek van een patiënt en anamnese. Van een anamnese is het mogelijk om de tijd te onthullen van het optreden van een aanval, zijn of haar communicatie of verband met de ontvangst van voeding. De ontwikkeling van hypoglykemie in de ochtenduren, evenals het missen van de volgende maaltijd, met fysieke en mentale stress, bij vrouwen aan de vooravond van de menstruatie spreekt voor insulinoma. Een van de constante symptomen die kenmerkend zijn voor het wordt beschouwd als een gevoel van honger, hoewel de laatste geenszins een verplicht teken van de ziekte is. Ook komt de wijdverspreide perceptie van verhoogde eetlust bij deze patiënten niet overeen met de realiteit. Het is gemaakt vanwege het feit dat meestal de patiënten zelf een snel en uitgesproken effect op de inname van voedsel ontdekken, waardoor de nauwelijks aangevallen aanval wordt voorkomen of geneest. Hierdoor dragen ze meel en zoet als een "medicijn", hoewel ze geen speciale behoefte aan voedsel als zodanig voelen. De fysische onderzoeksmethoden bij de diagnose van insulinoma spelen geen speciale rol gezien de kleine omvang van de tumoren.

Een belangrijke plaats onder de functionele diagnostische methoden in deze vorm van tumoren is het gevolg van verschillende tests. De klassieke drieklank Wipple heeft zijn waarde niet verloren, wat in klinische omstandigheden kan worden vastgesteld bij het uitvoeren van een test met uithongering. In 1938 Wipple gepostuleerd dat als de patiënt toevallen hypoglykemie en nuchtere bloedsuikerspiegels tegelijkertijd beneden 50 mg% (2,7 mmol / l), en de aanval gestopt door intraveneuze toediening van glucose, dan dergelijke patiënt verwachten insulineafgifte tumor. Sterker nog, in een gezond persoon de nacht en langer vasten matig verlaagt de bloedsuikerspiegel en, het meest karakteristiek, voor een groot deel vermindert de bloedspiegels van insuline. Dit laatste kan praktisch niet worden vastgesteld. Wanneer een tumor voortdurend produceren van een overmatige hoeveelheid insulinesecretie die niet onder de fysiologische regulatiemechanismen, vervolgens onder nuchtere omstandigheden randvoorwaarden voor de ontwikkeling van hypoglykemie, omdat de opbrengst van de darm glucose is en hepatische glycogenolyse geblokkeerd tumor insuline. Hypoglycemische aanvallen met dalende glucosespiegels lager dan 2,7 mmol / l bij de meeste patiënten bestaat 12-16 uur na het begin van de honger. Samen met dit, bij sommige patiënten duurt de periode vóór het begin van hypoglycemische manifestaties van enkele uren tot meerdere dagen. In zeer zeldzame gevallen, is de proef met het vasten niet toestaan om de aanwezigheid van de triade Wipple bevestigen, ondanks de morfologisch geverifieerd alvleesklierkanker. Een test met uithongering kan worden uitgevoerd met behulp van een biostator. Dus om bloedglucoseniveau ten minste tot 4,4 mmol / l glucose consumptie in normale individuen handhaven is niet meer dan 0,59 mg / (kg-m), terwijl patiënten met insulinoom - ten minste 1,58 mg / (kg • min). Klinisch is een dergelijke test echter onmogelijk te beoordelen.

In verband met de directe invloed van hypoglycemie op de activiteit van het centrale zenuwstelsel, is het EEG-onderzoek van groot belang. In de interictale periode heeft het geen diagnostische waarde. Deze methode is vooral belangrijk in de periode van acute hypoglykemie. In de beginfase van het EEG alfaritme versnelt en in amplitude toeneemt en de ontwikkeling van aanval tijdens het verdoven golf alfaritme vertraagt en onderdrukten, zijn langzamer A-golven, hetgeen een verlaging van het niveau van bewustzijn (fig. 49, a) . Nadat een glucose-oplossing is toegediend aan een patiënt in een ader, kan snel herstel van het alfaritme worden waargenomen. Elektro gewenst gebruik in de test van verhongering als A-golven in afwezigheid van openlijke klinische symptomen van hypoglykemie kan worden gedetecteerd, waardoor de ernstige manifestaties vermijden. Sinds 1961 is een trial met tolbutamide (rastonone) geïntroduceerd in de klinische praktijk voor de differentiële diagnose van insulinoma. Laatste intraveneuze toediening bij patiënten met werkende beta-celtumoren verlaagt bloedsuikerspiegel na 20-30 min van meer dan 50%, terwijl patiënten met hypoglycemie andere genese - minder dan 50%. Tijdens het hele monster (1,5 uur) om de 15 minuten moet u het glucosegehalte registreren. Het monster wordt geschikt uitgevoerd onder de controle van het EEG voor vroege detectie van hypoglycemische manifestaties in het centrale zenuwstelsel. In aanwezigheid van de laatste wordt het monster gestopt door een intraveneuze infusie van een glucose-oplossing. Een andere stimulerende test bij de diagnose van insuline is een monster met L-leucine, dat oraal wordt toegediend met een snelheid van 0,2 g per kg lichaamsgewicht van de patiënt. Het maximale effect treedt op in 30-45 minuten. Het monster wordt geëvalueerd en technisch uitgevoerd op dezelfde manier als de planton. Beide tests zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met een uitgangswaarde voor glycemie van minder dan 2,3 mmol / l.

De diagnose van insulinoma is gebaseerd op het gebruik van sommige andere monsters, bijvoorbeeld glucose, glucagon, arginine, cortisol, adrenaline, calciumgluconaat, maar ze zijn minder specifiek.

Onder laboratoriumindicatoren voor vermoedelijke insuline, wordt een speciale plaats bezet door de studie van immunoreactieve insuline (PRI). Zoals de praktijk heeft aangetoond, zijn er in alle gevallen met bewezen insulinoma de verhoogde waarden. Bovendien zijn er, naast de normale niveaus, lagere waarden. Nader onderzoek van dit probleem toonde aan dat de waarden van pro-insuline en C-peptide secretie waardevoller zijn en dat de waarden van immunoreactieve insuline (IRI) gewoonlijk gelijktijdig met het niveau van glycemie worden geschat. Gebruikmakend van de verhouding van insuline tot glucose, werd een poging gedaan om deze twee parameters te combineren. Bij gezonde mensen is het altijd lager dan 0,4, terwijl bij de meerderheid van de patiënten met insulinomen het hoger is en vaak 1 bereikt. Op dit moment wordt groot belang gehecht aan de test met onderdrukking van het C-peptide. Binnen een uur wordt de patiënt intraveneus geïnjecteerd met insuline met een snelheid van 0,1 U / kg. Wanneer het niveau van C-peptide met minder dan 50% wordt verlaagd, kan men de aanwezigheid van een insuline-uitscheidende tumor aannemen. Nog niet zo lang geleden kon zijn bestaan alleen worden bewezen door chirurgie door zorgvuldig onderzoek en palpatie van de pancreas. De overgrote meerderheid van deze neoplasma's overschrijdt echter niet de diameter van 0,5-2 cm, daarom kan bij 20% van de patiënten bij de eerste en soms de tweede en derde operatie de tumor niet worden gedetecteerd - occulte vormen. Kwaadaardige insulinomen zijn 10-15%, waarvan een derde metastaseren. Bij 4-14% van de patiënten zijn insulinomen meervoudig, ongeveer 2% van de neoplasmata bevindt zich buiten de pancreas - dystopie. De onmogelijkheid van een voorlopig oordeel over de hoeveelheid chirurgische interventie in elk specifiek geval dwingt de chirurg om klaar te staan om alles uit te voeren vanaf een relatief eenvoudige enucleatie van een gemakkelijk te detecteren adenoom tot totale pancreatectomie. Voor de actuele diagnose van insuline worden momenteel drie methoden gebruikt: angiografie, katheterisatie van het portalsysteem en de methode van computertomografie van de pancreas.

Angiografische diagnose van insuline is gebaseerd op de hypervascularisatie van deze neoplasma's en hun metastasen. De arteriële fase van de tumor wordt weergegeven door de aanwezigheid van een hypertrofische slagader voor tumoren en een dun netwerk van bloedvaten in het gebied van de laesie. De capillaire fase wordt gekenmerkt door een lokale accumulatie van een contrastmiddel (een symptoom van een tumorvlek) in het gebied van neoplasma. De veneuze fase manifesteert zich door de aanwezigheid van een aderzwellende tumor. Vaker wel dan niet, tekenen van een capillaire fase worden gevonden. Het positieve resultaat van de angiografische methode is 60-90%. De grootste problemen doen zich voor bij het detecteren van tumoren tot een diameter van 1 cm en het lokaliseren van neoplasma's in de kop van de pancreas.

Problemen met lokalisatie van insuline met behulp van computertomografie zijn te wijten aan hun kleine omvang. Vergelijkbare tumoren, gelokaliseerd in de dikte van de pancreas, veranderen de configuratie niet en de coëfficiënt van de röntgenabsorptie verschilt niet van het normale weefsel van de klier, waardoor ze negatief worden. De betrouwbaarheid van de methode is 50-60%. Onlangs is een werkwijze voor katheterisatie van het portaalsysteem voorgesteld met het doel om het niveau van IRI in de aders van verschillende delen van de pancreas te bepalen. Door zijn maximale waarde kan men de lokalisatie van een functionerend neoplasma beoordelen. Deze methode vanwege technische problemen wordt meestal gebruikt voor negatieve resultaten van het onderzoek, verkregen tijdens de vorige twee.

Echografie bij de diagnose van wijdverspreide insuline is niet ontvangen vanwege het overmatige lichaamsgewicht van patiënten, omdat vetweefsel een significant obstakel is voor de ultrasone golf. Niettemin kan deze methode nuttig zijn voor intraoperatieve lokalisatie van neoplasma's.

Uiteindelijk maakt topische diagnose met behulp van moderne onderzoeksmethoden bij 80-95% van de patiënten met insulinomen vóór de operatie mogelijk om de lokalisatie, grootte, prevalentie en maligniteit (metastase) van het tumorproces vast te stellen.

Differentiële diagnose van insulinoom wordt uitgevoerd met niet-pancreas tumoren, nesidioblastosis en kunstmatig geïnduceerde hypoglycemie.

Niet-pancreas tumoren met hypoglycemie verschillen in grootte. De meeste hebben een massa van meer dan 2000 g en een relatief kleiner aantal - niet meer dan 1000 g. Het klinische beeld en de aard van glycemie in deze gevallen zijn bijna identiek aan de kliniek bij patiënten met insulinomen. Meestal ontwikkelen levertumoren - Nadler-Wolf-Eliott-syndroom, bijnierschorstumoren - Anderson-syndroom en verschillende mesenchymomen - Doege-Petter-syndroom. Neoplasmen van vergelijkbare grootte kunnen gemakkelijk worden geïdentificeerd met fysische onderzoeksmethoden of conventionele radiografische onderzoeken.

Een bijzondere plaats in de differentiële diagnose van insulinoma nemen hypoglycemie bij kinderen door een gehele omzetting van ductaal epitheel pancreatische (3-cellen. Dit verschijnsel heet nesidioblastoza. Dit laatste kan worden ingesteld morfologisch. Klinisch wordt gemanifesteerd door zware, is het moeilijk om hypoglycemie correctie die dwingt dringend te nemen maatregelen om het gewicht van het pancreasweefsel te verminderen. Het gebruikelijke chirurgievolume - 80-95% van de resectie van de klier.

Grote problemen bij de diagnose van insuline kunnen optreden bij gebruik van een geheim exogeen gebruik van insuline. Allereerst moet dit worden onthouden bij het onderzoeken van gezondheidswerkers. De motieven van kunstmatig geïnduceerde hypoglykemie blijven in de meeste gevallen onduidelijk, zelfs na een consult van een psychiater. Het belangrijkste bewijs voor exogeen gebruik van insuline is de aanwezigheid in het bloed van de patiënt van antilichamen tegen insuline, evenals een laag gehalte aan C-peptide op een hoog niveau van totale IRI. Endogene uitscheiding van insuline en C-peptide is altijd in equimolaire verhoudingen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]