Insulinoom - Diagnose

Diagnostiek van een insuline-aandoening is gebaseerd op onderzoek en anamnese van de patiënt. Uit de anamnese kan het tijdstip van de aanval en het verband met voedselinname worden afgeleid. Het ontstaan van hypoglykemie in de ochtenduren, evenals het overslaan van een maaltijd, met fysieke en mentale stress, bij vrouwen aan de vooravond van de menstruatie, spreekt in het voordeel van een insuline-aandoening. Een van de constante symptomen die kenmerkend is voor insuline-aandoeningen is een hongergevoel, hoewel dit verre van een verplicht teken van de ziekte is. Ook de wijdverbreide gedachte van een verhoogde eetlust bij deze patiënten klopt niet. Deze gedachte is ontstaan doordat patiënten zelf meestal een snel en uitgesproken effect van voedsel ervaren, waardoor een net begonnen aanval wordt voorkomen of gestopt. Dit zorgt ervoor dat ze meel en snoepgoed als "medicijn" bij zich dragen, hoewel ze geen specifieke behoefte aan voedsel als zodanig voelen. Lichamelijk onderzoek speelt geen speciale rol bij de diagnose van een insuline-aandoening vanwege de geringe omvang van de tumoren.

Een belangrijke plaats onder de functionele diagnostische methoden voor dit type tumoren behoort terecht toe aan diverse tests. De klassieke Wipple-triade heeft zijn belang niet verloren, die onder klinische omstandigheden kan worden vastgesteld door een nuchtere test uit te voeren. In 1938 postuleerde Wipple dat als een patiënt hypoglykemieaanvallen ervaart op een lege maag en de bloedsuikerspiegel daalt tot onder 50 mg% (2,7 mmol/l), en de aanval zelf wordt gestopt door intraveneuze toediening van glucose, dan moet worden verwacht dat zo'n patiënt een insuline-afscheidende tumor heeft. Bij een gezond persoon verlaagt nachtelijk en langer vasten inderdaad de bloedsuikerspiegel matig en, wat vooral kenmerkend is, verlaagt het het insulinegehalte in het bloed aanzienlijk. Dit laatste kan praktisch niet worden gedetecteerd. Wanneer er een tumor is die constant een overmatige hoeveelheid insuline produceert, waarvan de secretie niet onderhevig is aan fysiologische regulatiemechanismen, dan worden onder nuchtere omstandigheden de voorwaarden voor het ontwikkelen van hypoglykemie gecreëerd, omdat er geen glucose-opname vanuit de darm plaatsvindt en de leverglycogenolyse wordt geblokkeerd door tumorinsuline. Een hypoglycemische aanval met een daling van de glucosespiegel tot onder 2,7 mmol/l treedt bij de meeste patiënten 12-16 uur na aanvang van de vastenperiode op. Bij sommige patiënten duurt de periode vóór het begin van de hypoglycemie enkele uren tot enkele dagen. In zeer zeldzame gevallen bevestigt een nuchtere test de aanwezigheid van de Wipple-triade niet, ondanks een morfologisch bevestigde pancreastumor. Een nuchtere test kan worden uitgevoerd met een biostator. Om de glucosespiegel op ten minste 4,4 mmol/l te houden, zal de glucoseconsumptie bij normale mensen niet meer dan 0,59 mg/(kg-min) bedragen, terwijl deze bij patiënten met een insulinoom niet minder dan 1,58 mg/(kg-min) zal bedragen. Het is echter onmogelijk om een dergelijke test klinisch te beoordelen.

Vanwege het directe effect van hypoglykemie op het centrale zenuwstelsel is EEG van aanzienlijk belang. Het heeft geen diagnostische waarde in de interictale periode. Deze methode is met name van belang tijdens acute hypoglykemie. In de beginfase wordt het alfaritme op het EEG frequenter en neemt de amplitude toe. Naarmate de aanval zich ontwikkelt, tijdens de periode van verdoving, worden de alfaritmegolven langzamer en onderdrukt, en verschijnen er langzame A-golven, wat wijst op een afname van het bewustzijnsniveau. Nadat de patiënt een glucoseoplossing in de ader heeft geïnjecteerd, kan een snel herstel van het alfaritme worden waargenomen. Het is raadzaam om een elektro-encefalogram te gebruiken bij het uitvoeren van een nuchtere test, omdat A-golven zelfs kunnen worden geregistreerd bij afwezigheid van duidelijke klinische manifestaties van hypoglykemie, wat helpt om ernstige manifestaties te voorkomen. Sinds 1961 is een test met tolbutamide (rastinon) in de klinische praktijk geïntroduceerd voor de differentiële diagnose van insulinomen. Laatstgenoemde verlaagt, bij intraveneuze toediening aan patiënten met functionerende bètacelneoplasieën, het glycemieniveau met meer dan 50% na 20-30 minuten, terwijl dit bij patiënten met hypoglykemie van andere oorsprong - met minder dan 50% is. Gedurende de gehele test (1,5 uur) moet het glucoseniveau elke 15 minuten worden geregistreerd. De test wordt bij voorkeur uitgevoerd onder EEG-controle voor vroege detectie van hypoglykemische manifestaties in het centrale zenuwstelsel. Indien deze laatste aanwezig zijn, wordt de test gestopt door intraveneuze infusie van glucose-oplossing. Een andere stimulerende test bij de diagnose van insulinoom is een test met L-leucine, die oraal wordt toegediend met een snelheid van 0,2 g per 1 kg lichaamsgewicht van de patiënt. Het maximale effect treedt op na 30-45 minuten. De test wordt beoordeeld en technisch uitgevoerd op dezelfde manier als de rastinon-belasting. Beide tests zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een initiële glycemieniveau van minder dan 2,3 mmol/l.

De diagnose van insulinoom wordt gesteld met behulp van een aantal andere testen, bijvoorbeeld met glucose, glucagon, arginine, cortisol, adrenaline en calciumgluconaat, maar deze zijn minder specifiek.

Onder de laboratoriumparameters bij een verdenking op een insuline-infectie neemt de studie van immunoreactieve insuline (PRI) een bijzondere plaats in. Zoals de praktijk heeft uitgewezen, hebben niet alle gevallen van een bewezen insuline-infectie verhoogde waarden. Bovendien zijn er naast normale waarden ook verlaagde waarden. Verder onderzoek naar dit onderwerp toonde aan dat de secretie van pro-insuline en C-peptide waardevoller zijn, en de waarden van immunoreactieve insuline (IRI) worden meestal gelijktijdig met de bloedglucosewaarde bepaald. Er is geprobeerd deze twee parameters te combineren met behulp van de insuline-glucoseratio. Bij gezonde mensen ligt deze altijd onder de 0,4, terwijl deze bij de meeste patiënten met een insuline-infectie hoger is en vaak 1 bereikt. Momenteel wordt veel belang gehecht aan de C-peptidesuppressietest. Binnen een uur krijgt de patiënt intraveneus insuline toegediend met een snelheid van 0,1 E/kg. Als de C-peptidespiegel met minder dan 50% daalt, kan worden aangenomen dat er sprake is van een insuline-secreterende tumor. Nog niet zo lang geleden kon het bestaan ervan alleen tijdens een operatie worden aangetoond door zorgvuldig onderzoek en palpatie van de pancreas. De overgrote meerderheid van deze neoplasmata is echter niet groter dan 0,5-2 cm in diameter, dus bij 20% van de patiënten kan de tumor niet worden gedetecteerd tijdens de eerste, en soms tweede en derde operatie - occulte vormen. Maligne insulinomen vormen 10-15%, waarvan een derde metastaseert. Bij 4-14% van de patiënten zijn insulinomen meervoudig, ongeveer 2% van de neoplasmata bevindt zich buiten de pancreas - dystopie. De onmogelijkheid om vooraf een oordeel te vellen over de reikwijdte van chirurgische ingrepen in elk specifiek geval dwingt de chirurg om bereid te zijn alles uit te voeren, van een relatief eenvoudige enucleatie van een gemakkelijk te detecteren adenoom tot totale pancreatectomie. Voor de topische diagnostiek van insulinomen worden momenteel drie hoofdmethoden gebruikt: angiografie, katheterisatie via het portaalsysteem en computertomografie van de pancreas.

Angiografische diagnostiek van insulinomen is gebaseerd op hypervascularisatie van deze neoplasmata en hun metastasen. De arteriële fase van de tumor wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een gehypertrofieerde arterie die de tumor voedt en een fijn netwerk van bloedvaten in het gebied van de laesie. De capillaire fase wordt gekenmerkt door een lokale ophoping van contrastmiddel (tumorspotsymptoom) in het gebied van de neoplasma. De veneuze fase manifesteert zich door de aanwezigheid van een vene die de tumor draineert. Tekenen van de capillaire fase worden vaker gedetecteerd dan andere. Het positieve resultaat van de angiografische methode is 60-90%. De grootste moeilijkheden doen zich voor bij het detecteren van tumoren tot 1 cm in diameter en bij het lokaliseren van neoplasmata in de pancreaskop.

De moeilijkheden bij het lokaliseren van insulinomen met behulp van computertomografie (CT) zijn te wijten aan hun geringe omvang. Dergelijke tumoren, gelegen in de dikte van de pancreas, veranderen niet van configuratie en verschillen niet van normaal weefsel van de klier wat betreft de absorptiecoëfficiënt van röntgenstraling, waardoor ze negatief zijn. De betrouwbaarheid van de methode is 50-60%. Onlangs is een methode voorgesteld voor katheterisatie van het portale systeem om de mate van IRI in de aderen van verschillende delen van de pancreas te bepalen. De maximale waarde hiervan kan worden gebruikt om de lokalisatie van een functionerend neoplasma te beoordelen. Vanwege technische problemen wordt deze methode meestal gebruikt wanneer de resultaten van de twee voorgaande onderzoeken negatief zijn.

Echografie bij de diagnostiek van insulinomen heeft tot nu toe weinig toepassing gevonden vanwege het overgewicht van patiënten, aangezien vetweefsel een belangrijke belemmering vormt voor de echografie. Desondanks kan deze methode nuttig zijn bij de intraoperatieve lokalisatie van neoplasmata.

Uiteindelijk kunnen we met behulp van actuele diagnostiek met behulp van moderne onderzoeksmethoden bij 80-95% van de patiënten met insulinomen de lokalisatie, grootte, prevalentie en maligniteit (metastasen) van het tumorproces vaststellen vóór de operatie.

Differentiële diagnose van insulinoom wordt uitgevoerd bij niet-pancreas tumoren, nesidioblastose en kunstmatig geïnduceerde hypoglykemie.

Niet-pancreastumoren met hypoglykemie verschillen in grootte. De meeste hebben een massa van meer dan 2000 g en een relatief kleiner aantal - niet meer dan 1000 g. Het klinische beeld en de aard van de bloedglucose in deze gevallen zijn vrijwel identiek aan het klinische beeld bij patiënten met een insulinesyndroom. Meestal ontwikkelen zich levertumoren - het Nadler-Wolf-Eliott-syndroom, bijnierschorstumoren - het Anderson-syndroom en diverse mesenchymomen - het Doege-Petter-syndroom. Neoplasmata van deze grootte zijn gemakkelijk op te sporen met lichamelijk onderzoek of conventionele röntgenfoto's.

Een bijzondere plaats in de differentiële diagnostiek van insulinomen wordt ingenomen door hypoglykemie bij kinderen, veroorzaakt door de volledige transformatie van het ductale epitheel van de pancreas tot B-cellen. Dit fenomeen wordt nesidioblastose genoemd. Dit laatste kan alleen morfologisch worden vastgesteld. Klinisch manifesteert het zich in een ernstige hypoglykemie die moeilijk te corrigeren is, waardoor we dringend maatregelen moeten nemen om de massa van het pancreasweefsel te verkleinen. Het algemeen aanvaarde operatievolume is 80-95% resectie van de klier.

Er kunnen grote moeilijkheden ontstaan bij het diagnosticeren van een insuline-insuline wanneer patiënten heimelijk exogene insulinepreparaten gebruiken. Dit moet in gedachten worden gehouden bij het raadplegen van zorgverleners. De motieven voor kunstmatig geïnduceerde hypoglykemie blijven in de meeste gevallen onduidelijk, zelfs na overleg met een psychiater. Het belangrijkste bewijs voor exogeen insulinegebruik is de aanwezigheid van insuline-antistoffen in het bloed van de patiënt, evenals een laag C-peptidegehalte met een hoog niveau van totale IRI. De endogene secretie van insuline en C-peptide vindt altijd in equimolaire verhoudingen plaats.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]