Pulmonale alveolaire proteïnose

Alveolaire proteïnose van de longen is een longziekte waarvan de oorzaak onbekend is. Deze wordt gekenmerkt door de ophoping van proteïne-lipide stoffen in de longblaasjes en matig progressieve dyspneu.

Alveolaire proteïnose van de longen is de ophoping van surfactant in de longblaasjes. De oorzaak van alveolaire proteïnose van de longen is bijna altijd onbekend. Het manifesteert zich als kortademigheid, malaise en vermoeidheid. De diagnose van alveolaire proteïnose van de longen is gebaseerd op de resultaten van onderzoek van het waswater van bronchoalveolaire lavage, hoewel er karakteristieke radiologische en laboratoriumveranderingen zijn. Bronchoalveolaire lavage wordt ook gebruikt als behandeling. De prognose is, mits behandeld, over het algemeen gunstig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alveolaire proteïnose van de longen werd voor het eerst beschreven in 1958. Het komt vooral voor bij mensen tussen de 30 en 50 jaar, vaker bij mannen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken van alveolaire proteïnose van de longen

De oorzaak en pathogenese van alveolaire proteïnose van de longen zijn nog niet definitief vastgesteld. De volgende aannames over de etiologie worden gedaan: virale infectie, genetische stofwisselingsstoornissen, beroepsrisico's (kunststofproductie, enz.).

Pulmonale alveolaire proteïnose is meestal idiopathisch en treedt op bij ogenschijnlijk gezonde mannen en vrouwen van 30 tot 50 jaar. Zeldzame secundaire vormen komen voor bij patiënten met acute silicose; bij infectie met Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii); bij hematologische maligniteiten of immunosuppressie; en bij personen met significante inhalatieblootstelling aan aluminium, titanium, cement of cellulosestof. Zeldzame congenitale vormen die neonatale respiratoire insufficiëntie veroorzaken, komen ook voor. Er zijn geen gegevens over de overeenkomsten of verschillen in de pathofysiologische mechanismen van idiopathische en secundaire gevallen. Verstoorde surfactantproductie door alveolaire macrofagen als gevolg van abnormale activiteit van granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factor (GM-CSF) wordt verondersteld bij te dragen aan de ziekte en kan geassocieerd zijn met een verminderde of onderdrukte functie van de mononucleaire GM-CSF/IL-13/IL-5 receptor common beta chain (die wordt gezien bij sommige kinderen, maar niet bij volwassenen met de ziekte). Bij de meeste patiënten zijn ook anti-GM-CSF-antilichamen aangetroffen. Toxische longschade wordt vermoed, maar is niet bewezen bij secundaire inhalatie-alveolaire proteïnose.

Histologisch onderzoek toont vulling van de alveoli met acellulaire, PAS-positieve lipoproteïnesurfactant. Alveolaire en interstitiële cellen blijven normaal. De posterobasale segmenten van de long zijn het vaakst aangetast. De pleura en het mediastinum blijven meestal gespaard.

Het pathomorfologische beeld van alveolaire proteïnose wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken:

• voornamelijk letsel van de basale en achterste delen van de longen; letsel van de voorste longsegmenten is zeldzaam; het borstvlies en het mediastinum zijn intact;
• de aanwezigheid van licht grijsachtig-witachtige knobbeltjes in de vorm van korrels op het oppervlak;
• de aanwezigheid van grote hoeveelheden proteïne-lipide stoffen in de longblaasjes en bronchiolen;
• hyperplasie en hypertrofie van alveolaire cellen type II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen van alveolaire proteïnose van de longen

De belangrijkste symptomen van alveolaire proteïnose van de longen zijn geleidelijk toenemende kortademigheid en hoesten. Kortademigheid is aanvankelijk vooral hinderlijk tijdens lichamelijke inspanning en vervolgens in rust. De hoest is inproductief of gaat gepaard met het afscheiden van een kleine hoeveelheid gelig sputum; hemoptysis is zeer zeldzaam. Patiënten klagen ook over zweten, gewichtsverlies, algemene zwakte, verminderde prestaties en pijn op de borst (een zeldzaam symptoom). De lichaamstemperatuur stijgt vaak (meestal tot 38 °C), meestal als gevolg van een niet-bacteriële superinfectie (bijvoorbeeld Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Bij afwezigheid van een secundaire infectie is aanhoudende koorts niet kenmerkend.

Bij het onderzoek van patiënten wordt de aandacht gevestigd op dyspneu, voornamelijk van het inspiratoire type. Naarmate de ziekte vordert en het ademhalingsfalen toeneemt, verschijnen cyanose, de symptomen van "drumsticks" en "horlogeglazen" (Hippocrates fingers).

Bij lichamelijk onderzoek van de longen is een verkorte percussietoon te horen, voornamelijk in de onderste longdelen. Auscultatie toont een verzwakte blaasjesademhaling, zacht geknetter over de aangedane longdelen en, minder frequent, fijne borrelende reutels.

Bij onderzoek van het cardiovasculaire systeem worden tachycardie en gedempte harttonen vastgesteld. Chronische longaandoeningen ontstaan wanneer de ziekte langdurig aanhoudt. Onderzoek van de buikorganen levert geen significante veranderingen op.

Diagnose van alveolaire proteïnose van de longen

De diagnose vereist onderzoek van bronchoalveolaire lavagevloeistof, mogelijk in combinatie met een transbronchiale biopsie. De vloeistoffen zijn meestal melkachtig of troebel, PAS-positief en vertonen surfactant-beladen macrofagen, verhoogde T-lymfocyten en hoge concentraties surfactant apoproteïne-A. Een thoracoscopische of open longbiopsie wordt uitgevoerd wanneer bronchoscopie gecontra-indiceerd is of wanneer onderzoek van bronchoalveolaire lavagevloeistof geen uitsluitsel geeft. Hoge-resolutie CT (HRCT), longfunctietesten, arteriële bloedgassen en standaard laboratoriumonderzoek worden gewoonlijk vóór de behandeling uitgevoerd.

HRCT toont matglasachtige opaciteit, verdikking van intralobulaire structuren en interlobulaire septa met een typische polygonale vorm. Deze veranderingen zijn niet specifiek en kunnen ook worden aangetroffen bij patiënten met lipoïde pneumonie, bronchoalveolair carcinoom en pneumonie veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci.

Uit longfunctietesten blijkt dat het diffunderend vermogen van koolmonoxide (DLCO) langzaam afneemt. Deze afname is vaak niet in verhouding tot de afname van de vitale capaciteit, het residuvolume, het functionele residuvolume en de totale longcapaciteit.

Laboratoriumbevindingen omvatten polycytemie, hypergammaglobulinemie, verhoogde LDH-activiteit in het serum en verhoogde serumsurfactantproteïnen A en D. Al deze bevindingen zijn suggestief, maar niet specifiek. Arteriële bloedgasanalyses kunnen hypoxemie aantonen bij matige tot lichte inspanning of in rust als de ziekte verder gevorderd is.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratoriumdiagnostiek van alveolaire proteïnose van de longen

1. Volledig bloedbeeld. Er worden geen significante veranderingen vastgesteld. Een matige daling van hemoglobine en erytrocyten en een stijging van de bezinkingssnelheid (ESR) zijn mogelijk. Leukocytose treedt op bij superinfectie van de onderste luchtwegen.
2. Algemeen urineonderzoek. In de regel zijn er geen pathologische veranderingen.
3. Biochemische bloedtest. Een lichte daling van de albuminespiegel, een stijging van de gammaglobulinespiegel en een stijging van de totale lactaatdehydrogenasespiegel (een kenmerkend teken) zijn mogelijk.
4. Immunologische studies. Het gehalte aan B- en T-lymfocyten en immunoglobulinen is doorgaans normaal. Circulerende immuuncomplexen worden niet gedetecteerd.
5. Bepaling van de bloedgassamenstelling. De meeste patiënten hebben arteriële hypoxemie, zelfs in rust. Bij een korte ziekteduur en milde vormen wordt hypoxemie bepaald na fysieke inspanning.
6. Onderzoek van bronchiale lavagevloeistof. Een kenmerkend teken is een 10-50 keer hogere eiwitconcentratie in de lavagevloeistof dan normaal. Een positieve reactie van de bronchiale lavagevloeistof met immunoperoxidase is van groot diagnostisch belang. Bij patiënten met secundaire pulmonale proteïnose is deze reactie negatief. Een belangrijk diagnostisch teken is ook een zeer laag gehalte aan alveolaire macrofagen, waarin eosinofiele granulaire insluitsels worden aangetroffen. In het sediment van de lavagevloeistof bevinden zich "eosinofiele korrels" vrijelijk, zonder verbinding met cellen.
7. Sputumanalyse. In het sputum worden een groot aantal PAS-positieve stoffen aangetroffen.

Instrumentele diagnostiek van alveolaire proteïnose van de longen

1. Röntgenonderzoek van de longen. Röntgenfoto's van alveolaire proteïnose zijn:
   • bilaterale kleine focale verduistering, voornamelijk gelegen in de onderste en middelste delen en neigend tot samensmelten;
   • symmetrische of asymmetrische verdonkering in het gebied van de longwortels (een “vlinder”-patroon van infiltratie, vergelijkbaar met het patroon dat wordt gezien bij longoedeem);
   • interstitiële vezelveranderingen (kunnen worden gedetecteerd in de laatste stadia van de ziekte);
   • geen veranderingen in de intrathoracale lymfeklieren, het borstvlies of het hart.
2. Onderzoek naar de ventilatiefunctie van de longen. De ontwikkeling van respiratoir falen van het restrictieve type is kenmerkend, wat zich manifesteert in een progressieve afname van de vitale capaciteit. Tekenen van bronchiale obstructie worden meestal niet opgemerkt.
3. ECG. Een afname van de amplitude van de T-golf is mogelijk, vooral in de linker borstkasafleidingen, als gevolg van myocardiale dystrofie die zich ontwikkelt als gevolg van arteriële hypoxemie.
4. Onderzoek van longweefselbiopsie. Longweefselbiopsie (transbronchiaal, open, thoracoscopisch) wordt uitgevoerd om de diagnose te verifiëren. Eiwit-lipide-exsudaat wordt in de alveoli bepaald met behulp van de histochemische PAS-reactie. Deze methode toont glycogeen, glycolipiden, neutrale mucoproteïnen, glycoproteïnen en sialomucoproteïnen aan. Bij kleuring met Schiff-reagens geven eiwit-lipide-stoffen een paarse of lila-rode kleur. Er wordt ook een reactie met immunoperoxidase uitgevoerd: deze is positief bij primaire alveolaire proteïnose en negatief bij secundaire vormen van de ziekte.

Bij onderzoek van de biochemie van longweefsel met behulp van een elektronenmicroscoop worden surfactanten aangetroffen in de vorm van plaatjes in de longblaasjes en alveolaire macrofagen.

Bij de differentiële diagnostiek van primaire en secundaire alveolaire proteïnose (bij leukemie, pneumocystis-infectie) moet rekening worden gehouden met de locatie van PAS-positieve stoffen. Bij primaire alveolaire proteïnose worden PAS-positieve stoffen gelijkmatig in de alveoli gekleurd, bij secundaire focaal (granulair).

Onderzoeksprogramma voor alveolaire proteïnose van de longen

1. Algemene bloed- en urinetesten.
2. Analyse van sputum op de aanwezigheid van PAS-positieve stoffen.
3. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van het gehalte aan totaal eiwit, eiwitfracties en totaal LDH in het bloed.
4. Röntgenfoto van de longen in drie projecties.
5. Spirometrie.
6. ECG.
7. Onderzoek van bronchiale lavagewateren (bepaling van eiwitgehalte, aantal alveolaire macrofagen, opzetten van de PAS-reactie, alsook de reactie met immunoperoxidase)
8. Onderzoek van longweefselbiopsieën (detectie van proteïne-lipide-exsudaat in de alveoli, uitvoeren van een reactie met immunoperoxidase en de PAS-reactie).

Behandeling van alveolaire proteïnose van de longen

Behandeling van alveolaire proteïnose van de longen is niet nodig als er geen symptomen van de ziekte zijn of als deze mild zijn. Therapeutische bronchoalveolaire lavage wordt uitgevoerd bij patiënten met ernstige dyspneu, onder algehele anesthesie en tegen de achtergrond van kunstmatige beademing van de longen via een endotracheale tube met dubbel lumen. Eén long wordt tot 15 keer gespoeld met een hoeveelheid natriumchloride-oplossing van 1 tot 2 liter, terwijl de andere long wordt beademd. Vervolgens wordt een vergelijkbare procedure aan de andere kant uitgevoerd. Longtransplantatie is niet geschikt, aangezien de ziekte terugkeert in het transplantaat.

Systemische glucocorticoïden hebben geen therapeutisch effect en kunnen het risico op secundaire infectie verhogen. De rol van GM-CSF (intraveneus of subcutaan) bij de behandeling van de ziekte behoeft opheldering. Open studies hebben klinisch herstel aangetoond bij 57% van de patiënten die eraan deelnamen.

Wat is de prognose van pulmonale alveolaire proteïnose?

De prognose van alveolaire proteïnose wordt als relatief gunstig beschouwd. Alveolaire proteïnose van de longen is een langdurige ziekte die wordt gekenmerkt door een langzaam progressief beloop. Spontaan herstel is mogelijk bij 25% van de patiënten. De overige patiënten kunnen een aanzienlijke verbetering ervaren met bronchiolungale lavage als belangrijkste behandelmethode. Bij een ongunstig beloop kan overlijden optreden als gevolg van ernstig respiratoir falen of gedecompenseerde pulmonale hartziekte.

Zonder behandeling verdwijnt pulmonale alveolaire proteïnose spontaan bij 10% van de patiënten. Een enkele bronchoalveolaire lavage is curatief bij 40% van de patiënten; andere patiënten hebben jarenlang om de 6 tot 12 maanden een lavage nodig. De vijfjaarsoverleving bedraagt ongeveer 80%; de meest voorkomende doodsoorzaak is respiratoire insufficiëntie, die meestal optreedt binnen het eerste jaar na de diagnose. Secundaire longinfecties met mycobacteriën, nocardia en andere organismen (Aspergillus, Cryptococcus en andere opportunistische schimmels) treden soms op als gevolg van een verminderde macrofaagfunctie; deze infecties vereisen behandeling.