Pyelonefritis bij kinderen

Pyelonefritis bij kinderen is een bijzonder geval van urineweginfectie (UWI). Het gemeenschappelijke kenmerk van alle UWI's is de groei en reproductie van bacteriën in de urinewegen.

Urineweginfecties zijn de tweede meest voorkomende infectieuze aandoeningen na infectieuze luchtwegaandoeningen. Ongeveer 20% van de vrouwen krijgt er minstens één keer in haar leven mee te maken. De ziekte komt vaak terug (meer dan 50% van de gevallen bij meisjes en ongeveer 30% bij jongens). Urineweginfecties worden gekenmerkt door schade aan:

• onderste urinewegen - blaasontsteking, urethritis;
• bovenste - pyelonefritis.

Pyelonefritis is een niet-specifieke, acute of chronische microbiële ontsteking van het epitheel van het nierbekken- en nierkelksysteem en het interstitium van de nieren, waarbij de nierbuisjes, de bloed- en lymfevaten secundair betrokken zijn.

Pyelonefritis bij kinderen is wat de prognose betreft de ernstigste vorm van urineweginfectie. Het vereist een tijdige diagnose en een adequate behandeling, want als het interstitium in de nieren bij het ontstekingsproces betrokken is, bestaat het risico op sclerose en de ontwikkeling van ernstige complicaties (nierfalen, arteriële hypertensie).

Het is moeilijk om de werkelijke omvang van pyelonefritis bij kinderen in de structuur van alle urineweginfecties te bepalen, omdat het bij bijna een kwart van de patiënten onmogelijk is om de lokalisatie van het ontstekingsproces nauwkeurig te bepalen. Pyelonefritis komt, net als urineweginfecties in het algemeen, in elke leeftijdsgroep voor: in de eerste drie levensmaanden komt het vaker voor bij jongens en op oudere leeftijd ongeveer zes keer vaker bij meisjes. Dit komt door de structurele kenmerken van het vrouwelijke urogenitale stelsel, waardoor micro-organismen zich gemakkelijk in de urethra kunnen nestelen en de infectie zich snel kan verspreiden: de nabijheid van de uitwendige opening van de urethra tot de anus en de vagina, de korte lengte en relatief grote diameter, en de bijzondere draaibeweging van de urine erin.

De incidentie van pyelonefritis wordt gekenmerkt door drie leeftijdspieken:

• vroege kinderjaren (tot ongeveer 3 jaar) - de prevalentie van UTI bedraagt 12%;
• jonge leeftijd (18-30 jaar) - vooral vrouwen hebben er last van, de ziekte komt vaak voor tijdens de zwangerschap;
• oudere en seniele leeftijd (ouder dan 70 jaar) - de incidentie van de ziekte neemt toe bij mannen, wat gepaard gaat met een grotere prevalentie van prostaatpathologie, evenals met een toename van de frequentie van chronische ziekten - risicofactoren (diabetes mellitus, jicht).

Pyelonefritis ontstaat in de vroege kinderjaren en wordt vaak chronisch. De aandoening verergert tijdens de puberteit, bij het begin van de seksuele activiteit, tijdens de zwangerschap of na de bevalling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van pyelonefritis bij kinderen

Pyelonefritis bij kinderen is een aspecifieke infectieziekte, d.w.z. er is geen specifieke ziekteverwekker bij betrokken. In de meeste gevallen wordt de ziekte veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën; meestal wordt één type in de urine aangetroffen (de aanwezigheid van meerdere bacteriën wijst meestal op een overtreding van de urineverzamelingstechniek).

Escherichia coli (de zogenaamde uropathogene stammen - 01, 02, 04, 06, 075) - in 50-90% van de gevallen.

Andere intestinale microflora (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - minder vaak. Van de Proteus-stammen zijn P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri en P. morganii de meest pathogene (ze worden aangetroffen bij ongeveer 8% van de kinderen met pyelonefritis). Enterococcus en K. pneumoniae worden ongeveer even vaak aangetroffen, en Enterobacter en S. aeruginosa - in 5-6% van de gevallen (bovendien veroorzaakt deze ziekteverwekker aanhoudende vormen van pyelonefritis; hij wordt vaak aangetroffen in de urine van mensen die een operatie aan de urinewegen hebben ondergaan). Enterobacter cloacae, Citrobacter en Serratia marcescens zijn typische pathogenen van nosocomiale vormen van de ziekte. Grampositieve bacteriën - Staphylococcus epidermidis en aureus, Enterococcus - worden slechts bij 3-4% van de patiënten met PN aangetroffen. Gezien het bovenstaande wordt bij het empirisch voorschrijven van een behandeling aangenomen dat pyelonefritis wordt veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën.

Schimmelpyelonefritis (bijvoorbeeld veroorzaakt door Candida albicans) is zeer zeldzaam en komt vooral voor bij personen met een immunodeficiëntie. Niet-colibacillaire pyelonefritis komt vooral voor bij kinderen met ernstige anatomische afwijkingen van de urinewegen of na urologische operaties, blaas- of urineleiderkatheterisatie. Voor dergelijke gevallen wordt de term "gecompliceerde" of "problematische" urineweginfectie gebruikt. De hoofdrol in de ontwikkeling van de ziekte wordt dus gespeeld door auto-infectie met een overheersende darmflora, minder vaak door pyogene kokken vanuit nabijgelegen of verre ontstekingshaarden.

Ondanks het brede scala aan micro-organismen die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van het ontstekingsproces in de nieren, is het mechanisme van de werking van bacteriën op de urinewegen het meest bestudeerd in relatie tot E. coli. De pathogeniciteit ervan wordt voornamelijk geassocieerd met K- en O-antigenen, evenals met P-fimbriae.

• K-antigeen (capsulair) verhindert een effectieve fagocytose vanwege de aanwezigheid van een anionische groep, heeft een lage immunogeniciteit en wordt daarom slecht herkend door het afweersysteem (deze factoren dragen bij aan het langdurige bestaan van bacteriën in het lichaam).
• O-antigeen is een onderdeel van de celwand, heeft endotoxine-eigenschappen en bevordert de hechting van micro-organismen.
• P-fimbriae zijn de dunste mobiele draden met speciale adhesinemoleculen. Met hun hulp binden bacteriën zich aan glycolipidereceptoren van epitheelcellen, waardoor ze zelfs zonder vesicoureterale reflux de bovenste urinewegen kunnen binnendringen (bijvoorbeeld E. coli met
• P-fimbriae worden bij 94% van de patiënten met bewezen pyelonefritis aangetroffen en slechts bij 19% met cystitis.

Bovendien wordt de virulentie van het micro-organisme bepaald door niet-fimbriale adhesiefactoren (vergemakkelijken het opstijgende pad van bacteriële penetratie), hemolysine (veroorzaakt hemolyse van erytrocyten, bevordert de groei van de bacteriekolonie), flagella (zorgen voor de mobiliteit van bacteriën, spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van urineweginfecties in het ziekenhuis, met name geassocieerd met blaaskatheterisatie) en bacteriële glycocalyx.

Een onderzoek naar de relatie tussen pathogeniciteitsfactoren van E. coli en het beloop van een urineweginfectie bij kinderen toonde aan dat bacteriën met meerdere pathogeniciteitsfactoren significant vaker worden aangetroffen bij pyelonefritis bij kinderen (in 88% van de gevallen) dan bij cystitis en asymptomatische bacteriurie (respectievelijk in 60 en 55%). Acute pyelonefritis wordt veroorzaakt door verschillende stammen van E. coli, en chronische recidiverende pyelonefritis wordt voornamelijk veroorzaakt door serogroepen 0b en 02.

Bacteriën die langdurig in het menselijk lichaam kunnen overleven, kenmerken zich door de volgende eigenschappen:

• antilysozymactiviteit - het vermogen om lysozym te inactiveren (aangetroffen in alle soorten enterobacteriën en E. coli, evenals in 78,5% van de Proteus-stammen);
• anti-interferonactiviteit - het vermogen om bacteriedodende leukocyteninterferonen te inactiveren;
• anticomplementaire activiteit - het vermogen om complement te inactiveren.

Daarnaast produceren een aantal micro-organismen bètalactamasen, die veel antibiotica vernietigen (vooral penicillines en cefalosporinen van de eerste en tweede generatie).

Bij onderzoek naar de pathogeniciteit van micro-organismen die geïsoleerd zijn in verschillende vormen van urineweginfecties, werd ontdekt dat kinderen met voorbijgaande bacteriurie weinig virulente bacteriën in hun urine hebben, terwijl kinderen met voorbijgaande bacteriurie zeer virulente bacteriën hebben.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hoe ontwikkelt pyelonefritis zich bij een kind?

De belangrijkste manieren waarop een infectie de nieren binnendringt zijn:

• hematogene - waargenomen in zeldzame gevallen (vaker bij pasgeborenen met sepsis veroorzaakt door Staphylococcus aureus, minder vaak bij oudere kinderen tegen de achtergrond van systemische infecties met bacteriëmie), de ontwikkeling van embolische nefritis (apostemateuse of niercarbunkel) is mogelijk, wanneer circulerende micro-organismen in de glomeruli worden vastgehouden en leiden tot de vorming van abcessen in de cortex;
• oplopend - hoofd.

Normaal gesproken zijn de urinewegen steriel, met uitzondering van de distale urethra. Kolonisatie van het slijmvlies van de onderste urinewegen wordt door een aantal factoren voorkomen:

• hydrodynamische bescherming (regelmatige en volledige lediging van de blaas) - mechanische verwijdering van bacteriën;
• glycoproteïnen die de hechting van bacteriën aan het slijmvlies voorkomen (uromucoïde, dat reageert met E. coli fimbriae);
• humorale en cellulaire immuniteit (IgA, IgG, neutrofielen en macrofagen);
• lage pH van de urine en schommelingen in de osmolaliteit ervan.

Bij jongens speelt in de puberteit ook de afscheiding van de prostaat, die bacteriostatische eigenschappen heeft, een beschermende rol.

Tijdelijke verstoring van lokale beschermende factoren kan een gevolg zijn van microcirculatiedefecten in de blaaswand tijdens hypothermie of na een acute respiratoire virale infectie. Bij neurogene blaasfunctiestoornissen verstoort de ophoping van resturine de hydrodynamische bescherming en bevordert de hechting van bacteriën aan het slijmvlies van de blaas en de urineleiders.

De bronnen van bacteriën die de urinewegen binnendringen, zijn de dikke darm, de vagina of de voorhuid. Het risico op pyelonefritis bij kinderen neemt daarom toe bij intestinale dysbacteriose en ontstekingsziekten van de uitwendige geslachtsorganen. Een behandeling met antibiotica (bijvoorbeeld bij luchtweginfecties) kan niet alleen leiden tot intestinale dysbacteriose, maar ook tot een verandering in de samenstelling van de vaginale of voorhuidmicroflora: tot onderdrukking van saprofytische stammen en de opkomst van uropathogene bacteriën. Constipatie kan ook leiden tot een verstoring van de darmbiocenose bij een kind.

Een belangrijke rol bij de ontwikkeling van pyelonefritis bij kinderen wordt gespeeld door:

• de aanvankelijk bestaande obstructie van de uitstroom van urine is mechanisch (aangeboren - hydronefrose, urethraklep; verworven - urolithiasis of dysmetabole nefropathie met kristalurie, die leidt tot micro-obstructie ter hoogte van de tubuli, zelfs zonder steenvorming) of functioneel (neurogene disfunctie van de blaas);
• Vesicoureterale reflux (VPR) is een retrograde urinestroom in de bovenste urinewegen als gevolg van een falen van de vesicoureterale verbinding.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van pyelonefritis bij kinderen zijn onder meer anatomische afwijkingen van het urinewegstelsel, PLR, stofwisselingsstoornissen (vooral aanhoudende oxalaat- of uraatkristalurie), urolithiasis en blaasdisfunctie.

Voor de ontwikkeling van een microbieel ontstekingsproces in de nieren is echter, naast de genoemde factoren, ook de toestand van het immuunsysteem van het lichaam van belang. Het is vastgesteld dat het optreden van urineweginfecties wordt bevorderd door een tekort aan secretoir IgA, evenals door veranderingen in de vaginale pH, een verstoord hormoonprofiel, recente infecties en intoxicaties. Bij kinderen die in de neonatale periode een urineweginfectie hebben gehad, worden vaak gelijktijdige purulente ontstekingsziekten, intestinale dysbacteriose, hypoxische encefalopathie en tekenen van morfofunctionele onrijpheid vastgesteld. Frequente acute respiratoire virale infecties, rachitis, atopische dermatitis, ijzergebreksanemie en intestinale dysbacteriose zijn kenmerkend voor kinderen die pyelonefritis hebben ontwikkeld op de leeftijd van 1 maand tot 3 jaar.

Bij de ontwikkeling van pyelonefritis met een opstijgende penetratieroute van de ziekteverwekker worden verschillende stadia onderscheiden. Aanvankelijk raken de distale delen van de urethra geïnfecteerd. Later verspreidt de infectie zich naar de blaas, van waaruit de bacteriën het nierbekken en het nierweefsel binnendringen (grotendeels door PLR) en deze koloniseren. Micro-organismen die het nierparenchym zijn binnengedrongen, veroorzaken een ontstekingsproces (dit hangt grotendeels af van de eigenschappen van het immuunsysteem van het lichaam). In dit proces kunnen de volgende punten worden onderscheiden:

• productie van interleukine-1 door macrofagen en monocyten, wat een acute fase-respons vormt;
• de afgifte van lysosomale enzymen en superoxide door fagocyten, die schade toebrengen aan nierweefsel (vooral de meest structureel en functioneel complexe cellen van het tubulaire epitheel);
• synthese van specifieke antilichamen in lymfocytaire infiltraten;
• productie van serumimmunoglobulinen tegen O- en K-antigenen van bacteriën;
• sensibilisatie van lymfocyten voor bacteriële antigenen met een toegenomen proliferatieve reactie daarop.

Het gevolg van de bovengenoemde processen is een ontstekingsreactie (neutrofiele infiltratie met wisselende mate van exsudatieve componenten is kenmerkend voor de beginstadia, en lymfohistiocyten overheersen in de daaropvolgende stadia). Het experiment toonde aan dat in de eerste uren nadat bacteriën de nier zijn binnengedrongen, processen optreden die vergelijkbaar zijn met die in de shocklong: activering van complementcomponenten, wat leidt tot aggregatie van bloedplaatjes en granulocyten; cytolytische weefselschade (direct en gemedieerd door ontstekingsmediatoren). De beschreven processen leiden tot ischemische necrose van nierweefsel in de eerste 48 uur van de ziekte. Weefsel dat op deze manier beschadigd raakt, raakt gemakkelijk geïnfecteerd met bacteriën, en uiteindelijk ontstaan microabcessen. Zonder adequate behandeling neemt de nierbloedstroom af en neemt het volume van het functionerende parenchym af. In het chronische verloop van het proces, naarmate het vordert, worden de synthese van "antirenale" antilichamen en de vorming van specifieke T-killers die gesensibiliseerd zijn voor nierweefsel waargenomen. Uiteindelijk kan progressieve nefronsterfte leiden tot interstitiële sclerose en de ontwikkeling van chronische nierziekte (CKD).

Pathologische anatomie

Acute pyelonefritis bij kinderen kan optreden in de vorm van purulente of sereuze ontstekingen.

Purulente ontsteking. Bacteriën (meestal stafylokokken) die de nier zijn binnengedrongen, vinden gunstige omstandigheden voor reproductie in hypoxische zones. De producten van hun vitale activiteit beschadigen het vasculaire endotheel, er treedt trombusvorming op en geïnfecteerde trombi in de bloedvaten van de cortex veroorzaken infarcten met daaropvolgende ettervorming. De vorming van:

• meerdere kleine haarden - apostemateuze (pustuleuze) nefritis;
• grote abcessen in elk gebied van de cortex - nierkarbunkel;
• perirenaal abces - paranefritis.

Ernstige ontsteking (de meeste gevallen van pyelonefritis) - oedeem en infiltratie van leukocyten in het interstitium. Meerkernige cellen worden aangetroffen in oedeemgebieden en in het lumen van de tubuli. De glomeruli zijn meestal onveranderd. De ontsteking treft de nier ongelijkmatig aan en de aangetaste gebieden kunnen grenzen aan normaal weefsel. Infiltratiezones bevinden zich voornamelijk rond de verzamelbuizen, hoewel ze soms ook in de cortex voorkomen. Het proces eindigt met littekenvorming, waardoor er zelfs bij acute pyelonefritis sprake kan zijn van onomkeerbare veranderingen.

Chronische pyelonefritis bij kinderen. De veranderingen worden voornamelijk veroorzaakt door ongelijkmatige infiltratie van mononucleaire cellen en focale sclerose van het parenchym. Tijdens de exacerbatieperiode wordt exsudaat met meerkernige cellen aangetroffen in het interstitium. Het proces wordt voltooid door atrofie van de tubuli en hun vervanging door bindweefsel. Bij chronische pyelonefritis lijden ook de glomeruli (de belangrijkste oorzaak van hun ischemie en overlijden is vaatschade tijdens de ontsteking in het interstitium).

Naarmate pyelonefritis vordert, ontwikkelt zich interstitiële sclerose, d.w.z. proliferatie van bindweefsel in het interstitium, wat ook leidt tot littekenvorming in de glomeruli en een progressieve afname van de nierfunctie. Een van de belangrijkste tekenen van pyelonefritis, die het onderscheidt van andere tubulo-interstitiële laesies, zijn veranderingen in het epitheel van de kelken en het bekken: tekenen van acute (oedeem, verminderde microcirculatie, neutrofieleninfiltratie) of chronische ontsteking (lymfohistiocytaire infiltratie, sclerose).

Symptomen van pyelonefritis bij kinderen

Omdat pyelonefritis bij kinderen een infectieziekte is, worden de volgende symptomen gekenmerkt:

• algemene infectieziekte - verhoging van de lichaamstemperatuur tot 38 °C, koude rillingen, intoxicatie (hoofdpijn, braken, verlies van eetlust), mogelijke pijn in spieren en gewrichten;
• lokaal - frequente pijn bij het plassen wanneer de infectie zich op een opstijgende manier verspreidt (wanneer het slijmvlies van de blaas betrokken is bij het ontstekingsproces), pijn in de buik, zij en onderrug (deze worden veroorzaakt door oprekken van het nierkapsel met oedeem van het parenchym).

In het eerste levensjaar overheersen algemene infectieuze symptomen in het klinische beeld. Baby's met PN ervaren vaak regurgitatie en braken, verlies van eetlust, verstoorde ontlasting en een lichtgrijze huid; tekenen van neurotoxicose en meningeale symptomen kunnen gepaard gaan met hoge koorts. Oudere kinderen klagen in 2/3 van de gevallen over buikpijn, meestal in de periumbilicale regio (uitstralend van het zieke orgaan naar de solar plexus). De pijn kan uitstralen langs de urineleider naar het dijbeen en de lies. Het pijnsyndroom is meestal mild of matig; de toename ervan wordt opgemerkt bij betrokkenheid van het perirenale weefsel bij het ontstekingsproces (met relatief zeldzame stafylokokken-PN) of bij een verminderde urinestroom.

Exacerbatie van chronische pyelonefritis bij kinderen gaat soms gepaard met weinig symptomen. In het laatste geval kunnen we alleen door gerichte anamnese klachten identificeren zoals lichte pijn in de lumbale regio, episodes van "ongemotiveerde" subfebriele temperatuur, latente plasstoornissen (imperatieve aandrang, soms bedplassen). Vaak zijn de enige klachten manifestaties van infectieuze asthenie - bleke huid, toegenomen vermoeidheid, verminderde eetlust, bij jonge kinderen - gewichtsverlies en groeiachterstand.

Oedeemsyndroom is niet typisch voor pyelonefritis. Integendeel, tijdens periodes van exacerbatie worden soms tekenen van exsicose opgemerkt, zowel door vochtverlies door koorts en braken, als door een afname van de concentratiefunctie van de nieren en polyurie. Niettemin is er 's ochtends soms een lichte pasteuze zwelling van de oogleden zichtbaar (dit treedt op als gevolg van verstoringen in de regulatie van de water-elektrolytenbalans).

De arteriële druk bij acute pyelonefritis verandert niet (in tegenstelling tot het begin van acute glomerulonefritis, dat vaak gepaard gaat met een stijging). Arteriële hypertensie (AH) is een begeleidende en complicatie, voornamelijk van chronische PN, in gevallen van nefrosclerose en progressieve achteruitgang van de orgaanfunctie (in dergelijke gevallen is AH vaak persistent en kan het een kwaadaardig karakter krijgen).

Over het algemeen zijn de symptomen van pyelonefritis bij kinderen niet erg specifiek. Laboratoriumverschijnselen, met name veranderingen in het algemene urineonderzoek en de uitslagen van bacteriologisch onderzoek, spelen een doorslaggevende rol bij de diagnose.

Classificatie van pyelonefritis bij kinderen

Er bestaat wereldwijd geen uniforme classificatie van PN. Volgens de classificatie uit 1980 die in de kindergeneeskunde is aangenomen, worden de volgende vormen van pyelonefritis onderscheiden:

• primair;
• Secundair - ontwikkelt zich tegen de achtergrond van bestaande pathologie van de urinewegorganen (aangeboren afwijkingen, neurogene blaasfunctiestoornissen, PLR), met stofwisselingsstoornissen met de vorming van kristallen of stenen in de urine (oxalurie, uraturie, enz.), evenals met aangeboren immunodeficiëntie, en ziekten van het endocriene systeem. Buitenlandse onderzoekers onderscheiden obstructieve en niet-obstructieve pyelonefritis bij kinderen.

Afhankelijk van het verloop van het proces wordt onderscheid gemaakt tussen:

• acute pyelonefritis bij kinderen;
• Chronische pyelonefritis bij kinderen is een langdurige (langer dan 6 maanden) of terugkerende ziekte.

Bovendien worden bij chronische PN de exacerbaties veroorzaakt door dezelfde bacteriestam. Als er een andere bacteriestam wordt aangetroffen, wordt de ziekte beschouwd als een herhaalde episode van acute PN.

Fasen van pyelonefritis:

• bij acuut nierfalen - piek, afname en remissie;
• bij chronische PN - exacerbatie, onvolledige (klinische) remissie (er zijn geen klinische en laboratoriumtekenen van ontstekingsactiviteit, maar er zijn veranderingen in urinetests) en volledige (klinische en laboratorium) remissie (geen veranderingen in urinetests).

De classificatie van elke nierziekte omvat een kenmerk van hun functionele toestand. Bij acuut nierfalen of bij verergering van chronisch nierfalen kan de nierfunctie behouden blijven, soms worden gedeeltelijke stoornissen opgemerkt (vooral een verandering in het concentratievermogen), en is de ontwikkeling van acuut of chronisch nierfalen ook mogelijk.

Classificatie van pyelonefritis (Studenikin M.Ya., 1980, aangevuld door Maidannik VG, 2002)

Vorm van pyelonefritis	Stroom	Activiteit	Nierfunctie
Primair. Secundair.	Acuut. Chronisch.	Piek. Verzakking. Onvolledige remissie. Volledige remissie.	Behouden. Partiële stoornissen. ARF. CRF.
Obstructief. Dysmetabool. Obstructief-metabool.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Afgelegen gevolgen van pyelonefritis bij kinderen

Het recidiefpercentage van pyelonefritis bij meisjes in het volgende jaar na het begin van de ziekte is 30% en na 5 jaar tot 50%. Bij jongens is deze kans lager - ongeveer 15%. Het risico op recidief van de ziekte neemt aanzienlijk toe bij vernauwing van de urinewegen of bij urodynamische stoornissen. Nefrosclerose komt voor bij 10-20% van de patiënten met nierfalen (het risico op ontwikkeling ervan hangt rechtstreeks af van de frequentie van recidief). Obstructieve uropathie of reflux kan op zichzelf leiden tot de dood van het parenchym van de aangetaste nier, en met de toevoeging van pyelonefritis neemt het risico toe. Volgens talrijke studies is het pyelonefritis bij kinderen tegen de achtergrond van macroscopische aangeboren afwijkingen van de urinewegen die de belangrijkste oorzaak is van de ontwikkeling van terminale CRF. Bij unilaterale schade kan krimp van de nieren leiden tot de ontwikkeling van hypertensie, maar het algemene niveau van glomerulaire filtratie lijdt er niet onder, omdat er compenserende hypertrofie van het onbeschadigde orgaan ontstaat (bij bilaterale schade is het risico op de ontwikkeling van chronisch nierfalen groter).

De kinderarts moet er rekening mee houden dat de minder ernstige gevolgen van pyelonefritis – hypertensie en chronisch nierfalen – zich niet noodzakelijkerwijs in de kindertijd voordoen, maar zich ook op volwassen leeftijd (en bij jonge en valide volwassenen) kunnen ontwikkelen. Vrouwen met pyelonefritis nefrosclerose lopen een groter risico op zwangerschapscomplicaties zoals hypertensie en nefropathie. Volgens een aantal studies neemt het risico op nefrosclerose toe met:

• obstructie van de urinewegen;
• vesicoureterale reflux;
• frequente terugkeer van pyelonefritis;
• ontoereikende behandeling van exacerbaties.

Laboratoriumsymptomen van pyelonefritis bij kinderen

Bacteriële leukocyturie is het belangrijkste laboratoriumsymptoom van een urineweginfectie (detectie in de urine van voornamelijk neutrofiele leukocyten en bacteriën). Bij de meeste patiënten tijdens de piek of exacerbatie van PN worden bij microscopisch onderzoek van het sediment meer dan 20 leukocyten per gezichtsveld aangetroffen, maar er is geen direct verband tussen hun aantal en de ernst van de ziekte.

Proteïnurie is afwezig of onbeduidend (<0,5-1 g/l). Bij pyelonefritis bij kinderen gaat het niet gepaard met een schending van de permeabiliteit van de glomerulaire barrière, maar wordt het veroorzaakt door een stoornis in de eiwitreabsorptie in de proximale tubuli.

Erythrocyturie kan bij verschillende patiënten in verschillende mate van ernst voorkomen; de oorzaken ervan zijn divers:

• betrokkenheid van het slijmvlies van de blaas bij het ontstekingsproces;
• urolithiasis;
• verstoring van de bloedstroom uit de veneuze plexussen en hun breuk, die optreedt als gevolg van compressie van de niervaten op het hoogtepunt van de ontstekingsactiviteit;
• abnormale nierstructuur (polycysteuze ziekte, vasculaire afwijkingen);
• nierpapilnecrose.

Hematurie is geen argument om de diagnose PN te stellen, maar het is ook geen reden om de diagnose te verwerpen (in zulke gevallen is aanvullend onderzoek nodig om de oorzaken vast te stellen).

Cylindrurie is een wisselend symptoom: er worden slechts een klein aantal hyaline- of leukocytenafdrukken gedetecteerd.

Veranderingen in de pH van de urine

Normaal gesproken kan de zure reactie van urine tijdens een urineweginfectie omslaan in een sterk basische reactie. Een vergelijkbare verschuiving wordt echter ook waargenomen bij andere aandoeningen: consumptie van grote hoeveelheden zuivel en plantaardige producten, nierfalen en schade aan de nierbuisjes.

Een afname van het soortelijk gewicht van de urine is een typisch symptoom van tubulaire disfunctie bij pyelonefritis bij kinderen (verminderd vermogen tot osmotische concentratie). Bij acute pyelonefritis bij kinderen zijn deze aandoeningen reversibel, terwijl ze bij chronische pyelonefritis aanhoudend zijn en kunnen samengaan met andere tekenen van tubulaire disfunctie (glucosurie tegen een achtergrond van een normale glucoseconcentratie in het bloedplasma, elektrolytstoornissen, metabole acidose).

Volledig bloedbeeld

Pyelonefritis bij kinderen wordt gekenmerkt door ontstekingsveranderingen - neutrofiele leukocytose en verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), bloedarmoede is mogelijk. De ernst van deze aandoeningen komt overeen met de ernst van de algemene infectieuze symptomen.

Biochemische bloedtest

De veranderingen (verhoogde concentratie C-reactief proteïne, seromucoïde) weerspiegelen ook de ernst van de ontstekingsreactie. Tekenen van een verminderde stikstofuitscheidende functie van de nieren bij acute pyelonefritis bij kinderen worden zelden gedetecteerd en bij chronische pyelonefritis zijn ze afhankelijk van de ernst van de nefrosclerose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Onderzoek naar het zuur-base-evenwicht in het bloed

Soms wordt een neiging tot metabole acidose opgemerkt - een uiting van infectieuze toxicose en een teken van een verminderde nierfunctie.

Echografie (echografie)

Bij patiënten met PN worden soms verwijding van het nierbekken, vergroving van de nierbekercontour en heterogeniteit van het parenchym met littekenvorming (bij de chronische vorm van de ziekte) waargenomen. Vertraagde symptomen van pyelonefritis bij kinderen zijn onder andere misvorming van de niercontour en afname van de niergrootte. In tegenstelling tot glomerulonefritis zijn deze processen bij PN asymmetrisch.

Tijdens excretie-urografie worden soms een afname van de tonus van de bovenste urinewegen, afvlakking en afronding van de hoeken van de nierknobbels, vernauwing en verlenging van de nierkelken waargenomen. Wanneer de nier verschrompelt, zijn de contouren onregelmatig, is de grootte kleiner en is het parenchym dunner. Opgemerkt dient te worden dat deze veranderingen niet-specifiek zijn: ze worden ook waargenomen bij andere nefropathieën. De belangrijkste taak van visualisatiemethoden bij het onderzoeken van een patiënt met PN is het identificeren van mogelijke aangeboren afwijkingen van het urinewegstelsel die de basis vormen voor de ontwikkeling van de ziekte.

Ultrageluiddopplerografie (USDG)

Met het onderzoek kunnen we asymmetrische verstoringen in de nierbloedstroom identificeren tijdens de ontwikkeling van littekenveranderingen in de organen.

Statische nefroscintigrafie bij pyelonefritis maakt het mogelijk om gebieden met niet-functionerend weefsel te identificeren (bij acute ziekte zijn de aangegeven veranderingen reversibel en bij chronische ziekte stabiel). Het detecteren van onregelmatige asymmetrische veranderingen in het nierparenchym met behulp van echo-dopplerbeeldvorming, nefroscintigrafie of renografie bij PN is belangrijk voor de differentiële diagnose en prognose.

Diagnose van pyelonefritis bij kinderen

"Pyelonefritis" is in de eerste plaats een laboratoriumdiagnose. Zowel de klachten van de patiënt als de objectieve onderzoeksgegevens voor PN zijn niet-specifiek en kunnen zeer schaars zijn. Bij het verzamelen van de anamnese verduidelijken gerichte vragen de aanwezigheid van symptomen zoals temperatuurstijgingen zonder catarrale symptomen, episodes van moeilijk urineren en pijn in de buik en zij. Bij het uitvoeren van een onderzoek is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan:

• op tekenen van dronkenschap;
• op stigma's van dysembryogenese (hun grote aantal, evenals zichtbare afwijkingen van de uitwendige geslachtsorganen, duiden op een grote waarschijnlijkheid van aangeboren afwijkingen, waaronder die van het urinewegstelsel);
• bij ontstekingsveranderingen van de uitwendige geslachtsorganen (mogelijkheid van opstijgende infectie).

Bij kinderen met pyelonefritis kan pijn worden waargenomen tijdens palpatie van de buik langs de ureters of tijdens percussie in de costovertebrale hoek. Bovenstaande symptomen zijn echter niet-specifiek en zelfs het volledig uitblijven van bevindingen bij lichamelijk onderzoek laat niet toe de diagnose te verwerpen voordat er een laboratoriumonderzoek is uitgevoerd.

Het doel van het onderzoeken van een patiënt met een vermoeden van pyelonefritis:

• bevestig een urineweginfectie met een algemene urineanalyse en bacteriologisch onderzoek (d.w.z.
• leukocyturie en bacteriurie identificeren, de ernst ervan en de veranderingen in de loop van de tijd vaststellen);
• de activiteit van het ontstekingsproces beoordelen - algemene en biochemische bloedtesten, bepaling van acute fase-ontstekingsproteïnen;
• de nierfunctie beoordelen - de concentratie ureum en creatinine in het bloedserum bepalen, de Zimnitsky-test uitvoeren, enz.;
• factoren identificeren die vatbaar zijn voor de ziekte - visueel onderzoek van het urinestelsel, bepaling van de uitscheiding van zouten in de urine, functioneel onderzoek van de lagere urinewegen, enz.

Verplichte lijst van onderzoeken voor personen met verdenking op pyelonefritis bij kinderen:

• algemene en kwantitatieve urinetesten (volgens Kakovsky-Addis en/of Nechiporenko); het is ook raadzaam om een onderzoek uit te voeren naar de morfologie van het urinesediment (uroleukocytogram) om het overheersende type leukocyten te identificeren;
• Bepaling van bacteriurie. Een indicatie van de aanwezigheid ervan kan worden verkregen door middel van colorimetrische tests (met trifenyltetrazoliumchloride, nitriet), gebaseerd op de detectie van metabole producten van zich vermenigvuldigende bacteriën; bacteriologisch onderzoek, bij voorkeur driemaal, is echter van het grootste belang. Als het monster wordt verkregen tijdens natuurlijk urineren, wordt de detectie van >100.000 microbiële lichamen in 1 ml urine als diagnostisch significant beschouwd, en indien tijdens katheterisatie of suprapubische punctie van de blaas - een willekeurig aantal;
• biochemische bloedtest, bepaling van creatinineklaring;
• De test van Zimnitsky;
• Echografie van de nieren en de blaas met bepaling van residu-urine.

Aanvullende onderzoeksmethoden (afhankelijk van de individuele indicaties):

• excretie-urografie - indien op basis van echografiegegevens een vermoeden bestaat van een nierafwijking;
• cystografie - in situaties met een hoge waarschijnlijkheid om PLR te detecteren (acute pyelonefritis bij kinderen jonger dan 3 jaar; verwijding van het nierbekken volgens echografiegegevens; recidiverend beloop van PN; klachten van aanhoudende dysurie);
• cystoscopie - alleen uitgevoerd na cystografie bij aanhoudende klachten van dysurie, in geval van PLR;
• aanvullend onderzoek van de niertubulifunctie (uitscheiding van ammoniak en titreerbare zuren via de urine, elektrolyten, droogvoer- en waterbelastingtesten, bepaling van de osmolaliteit van de urine);
• Bij aanhoudende dysurie worden functionele methoden voor onderzoek van de onderste urinewegen uitgevoerd (bepaling van het urineerritme, uroflowmetrie, cystomanometrie, enz.);
• bepaling van de uitscheiding van zouten in de urine (oxalaten, uraten, fosfaten, calcium) wordt uitgevoerd wanneer er grote en geaggregeerde kristallen in de urine worden aangetroffen of wanneer er nierstenen worden aangetroffen;
• radionuclidestudies (om de mate van parenchymbeschadiging te verduidelijken: scannen met 231-natriumjodohippuraat; statische nefroscintigrafie met 99mTc);
• bepaling van de uitscheiding van bèta2-microglobuline in de urine, een merker voor tubulaire schade.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differentiële diagnostiek van pyelonefritis bij kinderen

Vanwege de aspecificiteit van het klinische beeld van pyelonefritis bij kinderen is differentiële diagnostiek in de beginfase (vóór het ontvangen van de uitslagen van laboratoriumonderzoek) zeer moeilijk. Buikpijn in combinatie met koorts vereist vaak uitsluiting van acute chirurgische pathologie (meestal acute appendicitis). Sterker nog, bij koorts zonder tekenen van schade aan de luchtwegen en bij afwezigheid van andere duidelijke lokale symptomen, is het noodzakelijk om pyelonefritis bij kinderen uit te sluiten.

Indien er veranderingen worden vastgesteld in urineonderzoek, wordt er differentiële diagnostiek uitgevoerd bij de hieronder genoemde ziekten.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Acute glomerulonefritis (AGN) met nefritisch syndroom

Leukocyturie is een veelvoorkomend symptoom van deze ziekte, maar is in de meeste gevallen onbeduidend en van korte duur. Soms, vooral bij het begin van AGN, overschrijdt het aantal neutrofielen in de urine het aantal erytrocyten (meer dan 20 cellen in het gezichtsveld). Bacteriën worden niet in de urine aangetroffen (abacteriële leukocyturie). Leukocyten verdwijnen doorgaans sneller uit de urine dan de normalisatie van de eiwitconcentratie en het stoppen van de hematurie. Koorts en dysurie komen minder vaak voor bij AGN dan bij PN. Beide ziekten worden gekenmerkt door klachten van buik- en lumbale pijn, maar in tegenstelling tot pyelonefritis wordt AGN gekenmerkt door oedeem en hypertensie.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abacteriële interstitiële nefritis (IN)

Schade aan het tubulaire basaalmembraan door het immuunsysteem wordt beschouwd als de bepalende factor in de ontwikkeling ervan. Deze beschadiging kan verschillende oorzaken hebben: toxische effecten (medicijnen, zware metalen, stralingsschade), metabole veranderingen (verminderde urinezuur- of oxaalzuurstofwisseling), enz. Schade aan het interstitium van de nieren ontwikkelt zich zowel bij infectieziekten (virale hepatitis, infectieuze mononucleosis infectiosa, difterie, hemorragische koorts) als bij reumatoïde artritis en jicht, hypertensie en na een niertransplantatie. Bij intracraniële hypertensie is het klinische beeld eveneens beperkt en niet-specifiek, gekenmerkt door veranderingen in laboratoriumtests: leukocyturie en tekenen van verminderde tubulaire functie. In tegenstelling tot PN zijn er echter geen bacteriën in het urinesediment aanwezig en overheersen lymfocyten en/of eosinofielen.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tuberculose van de nieren

Bij lichte maar aanhoudende leukocyturie die niet afneemt met standaard antibacteriële middelen (met name bij herhaaldelijk negatieve uitslagen van bacteriologisch onderzoek van de urine), dient de bovengenoemde aandoening te worden uitgesloten. Nierschade is de meest voorkomende extrapulmonale vorm van tuberculose. Net als bij nierfalen zijn rugpijn en dysurie, tekenen van intoxicatie, lichte proteïnurie en veranderingen in het urinesediment (het verschijnen van leukocyten en een klein aantal erytrocyten) kenmerkend. De differentiële diagnostiek wordt gecompliceerd door het feit dat er in de vroege (parenchymateuze) fase van de ziekte nog geen specifieke radiologische veranderingen zijn. Om de diagnose te stellen, is een speciale urinetest nodig om mycobacteriën tuberculosis op te sporen (deze worden niet met standaardmethoden gedetecteerd).

Infectie van de onderste urinewegen (cystitis)

Volgens het urineanalysebeeld en de bacteriologische onderzoeksgegevens zijn de aandoeningen vrijwel identiek. Hoewel de behandelingsmethoden grotendeels vergelijkbaar zijn, is differentiële diagnostiek noodzakelijk, ten eerste om de duur en intensiteit van de antibacteriële therapie te bepalen en ten tweede om de prognose te verduidelijken (bij cystitis is er geen risico op schade aan het nierweefsel). Acute aandoeningen kunnen worden onderscheiden door het klinische beeld: bij cystitis is de belangrijkste klacht dysurie bij afwezigheid of lichte manifestatie van algemene infectieuze symptomen (het blaasepitheel heeft vrijwel geen resorptief vermogen). Koorts boven 38 °C en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) van meer dan 20 mm/u doen daarom eerder denken aan pyelonefritis dan aan cystitis. Bijkomende argumenten ten gunste van acuut nierfalen zijn klachten van buik- en onderrugpijn en voorbijgaande stoornissen in het concentratievermogen van de nieren.

Bij chronische urineweginfecties is het klinische beeld van beide aandoeningen asymptomatisch, wat de herkenning ervan bemoeilijkt en het probleem van overdiagnostiek creëert (elke terugkerende infectie wordt zonder twijfel beschouwd als chronische pyelonefritis). Tekenen van niertubulidisfunctie spelen een belangrijke rol bij het bepalen van de mate van schade. Naast de standaard Zimnitsky-test zijn belastingstesten voor concentratie en verdunning, bepaling van de osmolariteit van de urine en uitscheiding van ammoniak, titreerbare zuren en elektrolyten met urine geïndiceerd voor de detectie ervan. Een zeer informatieve maar dure methode is de bepaling van het bèta2-microglobulinegehalte in de urine (dit eiwit wordt normaal gesproken voor 99% gereabsorbeerd door de proximale tubuli en de verhoogde uitscheiding wijst op schade). Radionuclidenonderzoek is ook geïndiceerd voor het detecteren van focale veranderingen in het nierparenchym. Opgemerkt dient te worden dat het zelfs met een redelijk volledig onderzoek in bijna 25% van de gevallen moeilijk is om de mate van schade nauwkeurig te bepalen.

Ontstekingsziekten van de uitwendige geslachtsorganen

Bij meisjes doet zelfs significante leukocyturie (meer dan 20 cellen in het gezichtsveld), maar dan zonder koorts, dysurie, buikpijn en laboratoriumuitslagen van ontsteking, altijd vermoeden dat de oorzaak van veranderingen in het urinesediment een ontsteking van de uitwendige geslachtsorganen is. Om de diagnose vulvitis in dergelijke gevallen te bevestigen, is het raadzaam om lokale behandeling voor te schrijven en de urinetest te herhalen nadat de symptomen van de ziekte zijn verdwenen, en niet te snel antibacteriële middelen te gebruiken. Bij bovenstaande klachten mag men echter, zelfs bij duidelijke vulvitis, de mogelijkheid van een opstijgende infectie niet uitsluiten. Soortgelijke tactieken zijn gerechtvaardigd bij ontstekingsprocessen van de geslachtsorganen bij jongens.

Behandeling van pyelonefritis bij kinderen

Behandelingsdoelen

• Het verwijderen van bacteriën uit de urinewegen.
• Verlichting van klinische symptomen (koorts, intoxicatie, dysurie).
• Correctie van urodynamische stoornissen.
• Preventie van complicaties (nefrosclerose, hypertensie, chronisch nierfalen).

De behandeling van pyelonefritis bij kinderen kan zowel in het ziekenhuis als poliklinisch plaatsvinden. Absolute indicaties voor ziekenhuisopname zijn de jonge leeftijd van de patiënt (jonger dan 2 jaar), ernstige intoxicatie, braken, uitdrogingsverschijnselen, bacteriëmie en sepsis, en ernstig pijnsyndroom. In de meeste gevallen is de belangrijkste reden voor ziekenhuisopname echter de onmogelijkheid om snel genoeg een goed onderzoek uit te voeren in een poliklinisch setting. Indien de mogelijkheid bestaat, kunnen oudere kinderen met een matig beloop van de ziekte thuis worden behandeld.

Tijdens de periode van actieve pyelonefritis bij kinderen wordt bedrust of een mild regime voorgeschreven (afhankelijk van de algemene toestand). Dieettherapie is gericht op het sparen van het niertubuli-apparaat - beperk voedingsmiddelen met overtollige eiwitten en extracten, vermijd augurken, kruiden en azijn, en zout tot maximaal 2-3 g per dag (in het ziekenhuis - tabel nr. 5 volgens Pevzner). Bij pyelonefritis (behalve in individuele gevallen) is het niet nodig om zout of dierlijke eiwitten uit het dieet van de patiënt te weren. Voldoende vocht wordt aanbevolen (50% meer dan de leeftijdsnorm).

De belangrijkste behandelmethode voor pyelonefritis bij kinderen is antibacteriële therapie. De keuze van het geneesmiddel hangt af van de geïsoleerde ziekteverwekker, de ernst van de aandoening van de patiënt, zijn leeftijd, nier- en leverfunctie, eerdere behandelingen, enz. Het bepalen van de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica in elk specifiek geval wordt als ideaal beschouwd, maar in de praktijk wordt bij klinisch vastgestelde urineweginfecties in de meeste gevallen empirisch voorgeschreven (tenminste in het beginstadium). Aangenomen wordt dat bij acute pyelonefritis die buiten het ziekenhuis optreedt, E. coli de meest waarschijnlijke ziekteverwekker is. Als de ziekte zich heeft ontwikkeld na een operatie of andere manipulaties aan de urinewegen, neemt de kans toe dat "problematische" pathogenen (bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa) worden geïsoleerd. Bij de keuze van geneesmiddelen wordt de voorkeur gegeven aan antibiotica met een bactericide werking in plaats van een statische werking. Urine moet zo vroeg mogelijk worden verzameld voor bacteriologisch onderzoek, aangezien bacteriurie bij de juiste geneesmiddelkeuze al op de 2-3e dag van de behandeling verdwijnt.

Naast de algemene eisen voor een antibioticum (de effectiviteit tegen de verdachte ziekteverwekker en de veiligheid van het gebruik), moet het geneesmiddel bij de behandeling van pyelonefritis bij kinderen in hoge concentraties in het nierparenchym kunnen accumuleren. Cefalosporinen van de tweede tot en met vierde generatie, amoxicilline + clavulaanzuur, aminoglycosiden en fluorchinolonen voldoen aan deze eis. Andere antibacteriële middelen (nitrofurantoïne; niet-gefluoreerde chinolonen: nalidixinezuur, nitroxoline - 5-NOC; pipemidinezuur - palin; fosfomycine) worden in vrij hoge concentraties met de urine uitgescheiden en zijn daarom effectief bij blaasontsteking, maar worden niet gebruikt als initiële therapie voor pyelonefritis bij kinderen. E. coli is resistent tegen aminopenicillines (ampicilline en amoxicilline) en is daarom ongewenst als initiële therapie.

Voor de behandeling van in de gemeenschap opgelopen pyelonefritis worden daarom de volgende geneesmiddelen van eerste keuze beschouwd: "beschermde" penicillines (amoxicilline + clavulaanzuur - augmentin, amoxiclav) en cefalosporinen van de II-IV generatie (cefuroxim - zinacef, cefoperazon - cefobid, ceftazidim - fortum, enz.). Ondanks hun potentiële nefro- en ototoxiciteit behouden aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine) hun positie, maar het gebruik van deze geneesmiddelen vereist monitoring van de nierfunctie, wat alleen in een ziekenhuis mogelijk is. De nieuwe generatie aminoglycoside - netilmicine - heeft een lage toxiciteit, maar wordt vanwege de hoge kosten zelden gebruikt. In ernstige gevallen van PN (lichaamstemperatuur 39-40 °C, ernstige intoxicatie) worden antibiotica eerst parenteraal toegediend en wanneer de toestand verbetert, wordt overgeschakeld op orale toediening van het geneesmiddel van dezelfde groep ("stapsgewijze" therapie). In milde gevallen, vooral bij oudere kinderen, kan direct een oraal antibioticum worden voorgeschreven. Als de behandeling binnen 3-4 dagen geen klinisch of laboratoriumeffect heeft, wordt het medicijn vervangen.

Antibacteriële geneesmiddelen van eerste keus voor orale toediening in poliklinische settings

Voorbereiding	Dagelijkse dosis, mg/kg	Gebruiksfrequentie, eenmaal per dag
Amoxicilline + clavulaanzuur	20-30	3
Cefixime	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaclor	25	3
Cefuroxim	250-500	2
Cefalexine	25	4

Eerstelijns antibacteriële geneesmiddelen voor parenteraal gebruik

Voorbereiding	Dagelijkse dosis, mg/kg	Gebruiksfrequentie, eenmaal per dag
Amoxicilline + clavulaanzuur	2-5	2
Ceftriaxon	50-80	1
Cefotaxim	150	4
Cefazoline	50	3
Gentamicine	2-5	2

Behandeling van acute, in de gemeenschap opgelopen pyelonefritis bij kinderen

Kinderen jonger dan 3 jaar. Amoxicilline + clavulaanzuur, cefalosporine van de tweede of derde generatie of aminoglycoside worden voorgeschreven. Het antibioticum wordt parenteraal toegediend tot de koorts verdwijnt, waarna het geneesmiddel oraal wordt ingenomen. De totale behandelingsduur is maximaal 14 dagen. Na voltooiing van de hoofdkuur en vóór de cystografie wordt een onderhoudsbehandeling met uroseptica voorgeschreven. Cystografie wordt bij alle patiënten uitgevoerd, ongeacht de echografiegegevens, 2 maanden na het bereiken van remissie, aangezien de kans op remissie van de nierfunctie op jonge leeftijd zeer hoog is. Urografie wordt uitgevoerd op basis van individuele indicaties (vermoedelijke obstructie van de urinewegen volgens echografiegegevens).

Kinderen ouder dan 3 jaar. Amoxicilline + clavulaanzuur, cefalosporine II-III generatie of aminoglycoside worden voorgeschreven. Bij ernstige algemene aandoeningen wordt het antibioticum parenteraal toegediend, waarna wordt overgegaan op orale toediening; bij milde aandoeningen is het toegestaan om het geneesmiddel direct oraal in te nemen. Als er geen veranderingen op de echografie te zien zijn, wordt de behandeling na 14 dagen afgerond. Indien de echografie een verwijding van het nierbekken laat zien, wordt na voltooiing van de hoofdkuur een onderhoudsbehandeling met uroseptica voorgeschreven totdat cystografie is uitgevoerd (deze wordt 2 maanden na het bereiken van remissie uitgevoerd). Urografie is geïndiceerd indien op basis van echografiegegevens een nierafwijking wordt vermoed.

Onderhoudsmedicijnen (éénmaal ’s avonds in te nemen):

• amoxicilline + clavulaanzuur - 10 mg/kg;
• co-trimoxazol [sulfamethoxazol + trimethoprim] - 2 mg/kg;
• furazidin (furagine) - 1 mg/kg.

Behandeling van acute, in het ziekenhuis opgelopen pyelonefritis bij een kind

Er worden geneesmiddelen gebruikt die effectief zijn tegen Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter en Klebsiella (aminoglycosiden, met name netilmicine; cefalosporinen van de III-IV generatie). Fluorochinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine, norfloxacine), die veel worden gebruikt bij de behandeling van volwassenen, hebben talrijke bijwerkingen (waaronder nadelige effecten op de groeizones van het kraakbeen) en worden daarom in uitzonderlijke gevallen voorgeschreven aan kinderen jonger dan 14 jaar. Ook worden, volgens speciale indicaties, in ernstige gevallen carbapenems (meropenem, imipenem), piperacilline + tazobactam, ticarcilline + clavulaanzuur gebruikt.

Behandeling met meerdere antibiotica is geïndiceerd bij:

• ernstig septisch verloop van microbiële ontsteking (apostemateuze nefritis, niercarbunkel);
• ernstig verloop van pyelonefritis veroorzaakt door microbiële associaties;
• het overwinnen van meervoudige resistentie van micro-organismen tegen antibiotica, vooral bij “problematische” infecties veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella en Citrobacter.

De volgende combinaties van medicijnen worden gebruikt:

• "beschermde" penicillines + aminoglycosiden;
• cefalosporinen van generatie III-IV + aminoglycosiden;
• vancomycine + III-IV generatie cefalosporinen;
• vancomycine + amikacine.

Vancomycine wordt voornamelijk voorgeschreven wanneer is vastgesteld dat de ziekte door stafylokokken of enterokokken wordt veroorzaakt.

De behandeling van exacerbatie van chronische pyelonefritis bij een kind verloopt volgens dezelfde principes als bij acute pyelonefritis. Bij een milde exacerbatie kan de behandeling poliklinisch worden uitgevoerd met voorschrift van beschermde penicillines en cefalosporinen van de derde generatie, oraal. Na het verdwijnen van de symptomen van exacerbatie van chronische pyelonefritis, evenals na acute pyelonefritis, is het voorschrijven van een anti-recidiefbehandeling gedurende 4-6 weken of langer (tot enkele jaren) geïndiceerd, indien een urinewegobstructie is vastgesteld. De duur hiervan wordt individueel bepaald.

Normalisatie van de urodynamica is het tweede belangrijkste moment in de behandeling van pyelonefritis bij kinderen. Voor kinderen ouder dan 3 jaar is een regime van geforceerd urineren met blaaslediging om de 2-3 uur (ongeacht de aandrang) vereist. Bij obstructieve pyelonefritis of PLR wordt de behandeling gezamenlijk met een uroloog-chirurg uitgevoerd (zij beslissen over blaaskatheterisatie en chirurgische behandeling). Bij neurogene blaasdisfunctie (na specificatie van het type) wordt passende medicamenteuze en fysiotherapeutische behandeling toegepast. Indien stenen worden gevonden, bepalen zij samen met de chirurg de indicaties voor chirurgische verwijdering en corrigeren zij de stofwisselingsstoornissen met behulp van dieet, drinkregime, medicijnen (pyridoxine, allopurinol, magnesium- en citraatpreparaten, enz.).

Antioxidanttherapie is gecontra-indiceerd in de acute fase; het wordt voorgeschreven nadat de procesactiviteit is afgenomen (5-7 dagen na aanvang van de antibioticakuur). Vitamine E wordt gebruikt in een dosering van 1-2 mg/(kg/dag) of bètacaroteen, 1 druppel per levensjaar gedurende 4 weken.

Bij PN treedt secundaire mitochondriële disfunctie van tubulaire epitheelcellen op, daarom is toediening van levocarnitine, riboflavine en liponzuur geïndiceerd.

Immunocorrectietherapie wordt voorgeschreven volgens strikte indicaties: ernstige PN bij jonge kinderen; purulente laesies met multi-orgaanfalensyndroom; aanhoudend recidiverende obstructieve PN; resistentie tegen antibiotica; ongebruikelijke samenstelling van pathogenen. De behandeling wordt uitgevoerd nadat de activiteit van het proces is afgenomen. Urovaxom, interferon-alfa-2-preparaten (Viferon, Reaferon), Bifidobacteria bifidum + lysozym, paarse echinacea (immunotherapie) en Likopid worden gebruikt.

Fytotherapie wordt toegepast tijdens periodes van remissie. Voorgeschreven kruiden hebben een ontstekingsremmende, antiseptische en regenererende werking: peterseliebladeren, nierthee, duizendknoop (Duizendknoop4), rode bosbessenbladeren, enz.; evenals kant-en-klare preparaten op basis van plantaardige stoffen (fytolysine, canephron N). De effectiviteit van fytotherapie bij PN is echter niet bewezen.

Sanatorium- en kuurbehandelingen zijn alleen mogelijk met een intacte nierfunctie en niet eerder dan 3 maanden na het verdwijnen van de verergeringsverschijnselen. Deze behandelingen worden uitgevoerd in lokale sanatoria of resorts met mineraalwater (Zjeleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Ambulante observatie en preventie

Primaire preventiemaatregelen voor pyelonefritis bij kinderen:

• regelmatig legen van de blaas;
• regelmatige stoelgang;
• voldoende vochtinname;
• hygiëne van de uitwendige geslachtsorganen, tijdige behandeling van ontstekingsziekten;
• Het uitvoeren van echografie van de urinewegen bij alle kinderen jonger dan één jaar om afwijkingen tijdig op te sporen en te corrigeren. Soortgelijke maatregelen zijn gerechtvaardigd als preventieve maatregel bij exacerbaties van pyelonefritis.

Alle kinderen die minstens één keer last hebben gehad van urine-incontinentie, staan gedurende 3 jaar onder toezicht van een nefroloog in de apotheek. Als er een obstructie van de urinewegen wordt vastgesteld of als de ziekte terugkomt, dan is dat permanent.

Na acuut niet-obstructief nierfalen worden de eerste drie maanden om de 10-14 dagen urineonderzoeken uitgevoerd, daarna maandelijks gedurende maximaal een jaar, en vervolgens elk kwartaal en na bijkomende ziekten. De bloeddruk wordt bij elk bezoek aan de arts gecontroleerd. De nierfunctie wordt eenmaal per jaar getest (test van Zimnitsky en bepaling van de serumcreatinineconcentratie) en er wordt een echo van de urinewegen gemaakt. Zes maanden na de ziekte is het raadzaam om statische nefroscintrigrafie uit te voeren om mogelijke littekenvorming in het nierparenchym op te sporen.

Als pyelonefritis zich ontwikkelt tegen de achtergrond van PLR, een urinewegobstructie, wordt de patiënt geobserveerd door een nefroloog en een uroloog samen. In dergelijke gevallen worden, naast de bovengenoemde onderzoeken, urografie en/of cystografie, nefroscintigrafie, cystoscopie, enz. herhaald (de frequentie wordt individueel bepaald, maar gemiddeld eens per 1-2 jaar). Dergelijke patiënten en mensen met pyelonefritis van één nier vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van chronische nierinsufficiëntie (CRF); zij hebben bijzonder zorgvuldige en regelmatige controle van de orgaanfunctie nodig. Indien progressieve achteruitgang wordt vastgesteld, worden de patiënten verder geobserveerd, samen met hemodialyse- en transplantatiespecialisten.

Een belangrijke taak van de kinderarts is het voorlichten van de patiënt en zijn/haar ouders. Zij moeten gewezen worden op het belang van het controleren van de regelmatige lediging van de blaas en darmen, de noodzaak van preventieve behandeling op lange termijn (zelfs bij normale urinetestresultaten) en de mogelijkheid van een ongunstige prognose voor pyelonefritis bij kinderen. Daarnaast is het belangrijk om het belang van regelmatige urinetests en het vastleggen van de resultaten ervan uit te leggen, evenals het tijdig herkennen van symptomen van exacerbatie en/of progressie van de ziekte.