Mucus-cutaan lymfoomodulair syndroom (Kawasaki-syndroom): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Mucocutane limfonodulyarny syndroom (acute febriele jeugd mucocutane-glandulaire syndroom, ziekte van Kawasaki, syndroom van Kawasaki) - acute systemische stroomt ziekte gekenmerkt morfologisch primaire laesie van de midden- en kleine slagaders naar de ontwikkeling van destructieve en proliferatieve vasculitis identieke nodulair polyarteritis en klinisch - koorts, veranderingen in slijmvliezen, huid, lymfeklieren, mogelijke schade aan coronaire en andere viscerale arteriën.

ICD-code 10

M30.3 Mucus-cutaan lymfoomodulair syndroom (Kawasaki).

Epidemiologie van het Kawasaki-syndroom

Het Kawasaki-syndroom komt vaker voor dan andere vormen van systemische vasculitis. In Japan komt het Kawasaki-syndroom vaker voor dan in andere landen - ongeveer 112 gevallen van deze ziekte per 100 000 kinderen jonger dan 5 jaar, in de VS - 10-22, in Duitsland, Finland, 6,2-9, in Italië - 14.7. Seizoensgebondenheid van morbiditeit wordt ook getraceerd (piek is in november-februari en juni-augustus) met enig verschil in landen. Kinderen lijden voornamelijk in de leeftijd van enkele weken tot 5 jaar; de verhouding tussen jongens en meisjes is 1,5: 1. In de afgelopen jaren zijn meldingen gerapporteerd van geïsoleerde gevallen van het Kawasaki-syndroom bij volwassenen van 20-30 jaar.

[1], [2], [3]

Oorzaken van het Kawasaki-syndroom

De aanwezigheid van seizoens- en cyclische variabiliteit van de ziekte suggereert de besmettelijke aard, maar het was niet mogelijk om deze hypothese-to-date te bevestigen. Als mogelijke veroorzakers besproken vele organismen en toxinen virus (Epstein-Barr virus, een retrovirus, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, rickettsia, spirocheten, bacteriële toxinen (streptococcus, staphylococcus), de vorming van een superantigeen toxine onder invloed. Bespreek problemen en raciale aanleg als gevolg van de significant hogere incidentie in het Oosten.

Hoewel de verwekker is nog geïdentificeerd, erkend dat bij de pathogenese van een groot een rol immuunactivatie spelen, zoals blijkt in het bijzonder de identificatie van immuuncomplexafzettingen in de getroffen weefsels en de ontwikkeling van destructieve en proliferatieve vasculitis. Gesuggereerd wordt dat in reactie op blootstelling aan een toxine of een infectieus agens, geactiveerde T-cellen, monocyten en macrofagen verschillende cytokinen uitscheiden die klinische manifestaties van de ziekte veroorzaken.

Symptomen van het Kawasaki-syndroom

Kawasaki syndroom wordt gekenmerkt door cyclische manifestaties, de ernst van koorts, waartegen ontwikkelt symptomen van de slijmvliezen, huid, lymfeklieren en verschillende systemen, in het bijzonder cardiovasculaire.

Gemeenschappelijke manifestaties

 Het Kawasaki-syndroom begint acuut bij een toename van de lichaamstemperatuur, meestal tot hoge cijfers (39 ° C en hoger). De prikkelbaarheid van de patiënt is meer typerend dan in andere koortsachtige omstandigheden bij kinderen. Patiënten lijden aan hoge koorts, ze zijn vaak gewond door pijn in kleine gewrichten, buik. Bij afwezigheid van behandeling duurt koorts 7-14 dagen (soms tot 36).

Laesie van slijmvliezen. Tegen een achtergrond van hoge koorts gedurende meerdere dagen treedt hyperemie van het bindvlies op zonder uitgesproken exudatieve manifestaties. Bilaterale conjunctivitis blijft 1-2 weken bestaan en verdwijnt. Vanaf de eerste dagen van de ziekte, droogheid, blozen en kraken van de lippen, hyperemie van het mondslijmvlies, oedeem van de papillen van de tong, die in de tweede week "karmozijnrood" wordt.

Versla van de huid. Kort na het openen of koorts begint op de romp, benen en inguinale gebieden uitslag komt in verschillende uitvoeringsvormen: onregelmatig gevormde erythemateuze plaques scarlatiniforme rash, erythema multiforme. Mogelijk erytheem van het perineum, dat binnen 48 uur overgaat in desquamatie. Een paar dagen na het begin van de ziekte is er erytheem en / of condensatie van de huid van de handpalmen en de voetzolen, gepaard gaande met scherpe pijn en beperking van de beweeglijkheid van de vingers en tenen. Tegelijkertijd zijn er hyperemie van de handpalmen en voetzolen, intens erytheem en dicht oedeem van de handen en voeten. In de tweede week verdwijnt de uitslag. Na 2-3 weken treedt er perinoplegschil op waarbij de schilfers zich naar de vingers en soms naar de hele borstel of voet verspreiden.

Lymfeklierbetrokkenheid. Een significante toename (niet minder dan 1,5 cm in diameter) van één of meer cervicale lymfeknopen is kenmerkend.

Verslaan van het cardiovasculaire systeem. Pathologische veranderingen in het cardiovasculaire systeem komen bij bijna de helft van de patiënten voor. Hartveranderingen komen klinisch tot uiting door tachycardie, aritmie, galopritme, het optreden van hartgeruis; kan congestief hartfalen ontwikkelen. De aard en lokalisatie van pathologie wordt bepaald met behulp van instrumentele methoden. Vaker is het pericardiale effusie, myocardiale veranderingen en mitrale regurgitatie. Veranderingen in de vliezen van het hart vergezellen de acute fase van de ziekte en hebben gewoonlijk een positieve dynamiek met de verbetering van de toestand en het herstel van de patiënt. Tegelijkertijd is het onderscheidende kenmerk van deze vasculitis het risico van een snelle ontwikkeling van aneurysma's van de kransslagader. Aneurysma's van de kransslagaders komen meestal voor binnen een periode van 1 tot 4 weken vanaf het begin van koorts, nieuwe laesies kunnen zelden na 6 weken worden gedetecteerd. Eén- of tweezijdige laesies van de kransslagaders worden weergegeven door de dilatatie van het vat, voornamelijk de proximale delen van de bloedvaten worden aangetast.

Naast coronaire slagaders, andere bloedvaten, zoals de buikaorta, bovenste mesenterische, oksel, subclavia, humerus, iliacale of nierslagader distale ischemie en necrose verkregen actieve vasculitis kan worden betrokken.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Andere manifestaties

De helft van de patiënten heeft gewrichtspijn, 40-45% heeft gastro-intestinale en leverschade en de tekenen van nierbeschadiging en CZS komen minder vaak voor. Artralgie of polyartritis van kleine gewrichten van handen en voeten, met daaropvolgende schade aan de knie- en enkelgewrichten verschijnen in de eerste week van de ziekte. Gastro-intestinale manifestaties omvatten hepatomegalie, galblaasoedeem, diarree en pancreatitis. Zelden komen dergelijke manifestaties voor zoals aseptische meningitis, pulmonaire infiltraten en pleurale effusie. Deze ziektebeelden en symptomen gaan binnen 2-3 weken spoorloos over.

Cursus

Het Kawasaki-syndroom verschilt cyclisch met afwisseling van drie stadia: acuut febriele fase die 1-2 weken duurt, subacute fase - 3-5 weken, herstel - 6-10 weken na het begin van de ziekte. In sommige gevallen (3%) zijn terugvallen mogelijk, die zich meestal binnen 12 maanden ontwikkelen, vaker bij kinderen jonger dan 3 jaar en bij degenen die cardiale manifestaties hebben gehad bij het ontstaan van het Kawasaki-syndroom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Classificatie van het Kawasaki-syndroom

Er is een compleet en incompleet Kawasaki-syndroom.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnose van het Kawasaki-syndroom

Om de diagnose van het Kawasaki-syndroom vast te stellen, moeten 5 van de 6 belangrijkste criteria, waaronder koorts, of 4 hoofdsymptomen in combinatie met coronaire aneurysmata aanwezig zijn. Met minder criteria en tekenen van hartziekte, is de aandoening geclassificeerd als onvolledig (atypisch) Kawasaki-syndroom. Bij het beoordelen van de symptomen wordt aangenomen dat de ontwikkeling van deze symptomen niet kan worden verklaard door de aanwezigheid van een andere ziekte. Belangrijkste criteria voor de ziekte van Kawasaki:

• verhoging van de lichaamstemperatuur gedurende minstens 5 dagen;
• hyperemie van de conjunctiva;
• inflammatoire veranderingen in het slijmvlies van de lippen en de mondholte;
• palmair en plantair erytheem met oedeem en daaropvolgende afbladdering van de huid van de vingers;
• polymorfe uitslag;
• een nasale vergroting van de cervicale lymfeklier (meer dan 1,5 cm in diameter).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Laboratoriumdiagnose van het Kawasaki-syndroom

Algemene bloedtest. In de vroege stadia van de ziekte wordt leukocytose gedetecteerd, een significante toename van de ESR, vaak normochrome anemie en trombocytose. In de subacute stadia van de ziekte, en verhoogt het aantal bloedplaatjes vaak 1000h10 bereikt ⁹ / l of meer in de 3e week van ziekte.

Biochemische bloedtest. Een episodische toename van de activiteit van transaminasen kan worden opgemerkt, met een druppel van de galblaas met functionele obstructie van de galwegen, kan het niveau van direct bilirubine en urobilinogeen verhoogd zijn.

Immunologische analyse van bloed. Kenmerkend is een toename van het gehalte aan C-reactief proteïne.

Urineonderzoek. Vaak worden in de acute fase een kleine proteïnurie, een microhematurie en een steriele pyurie gedetecteerd.

Lumbale punctie (met meningeale syndroom). In de cerebrospinale vloeistof wordt mononucleaire pleocytose gedetecteerd met een normaal eiwit- en glucose-gehalte.

Instrumentele diagnose van het Kawasaki-syndroom

ECG. In acute en subacute stadia kan een afname in de spanning van de R-golf, ST-segmentdepressie, afvlakking of inversie van de T-golf bij geleidingsverstoring, verlenging van de PR- of QT-intervallen worden waargenomen.

Echocardiografie moet worden uitgevoerd vanaf de eerste of tweede week van het Kawasaki-syndroom, aan het einde van de maand en in geval van coronaire hartziekte - elke 3 maanden tot een jaar en daarna - eens per 6 maanden. Pericardiale effusies, veranderingen in het myocard en mitrale regurgitatie kunnen worden gedetecteerd, meestal in lichte mate.

Coronaire angiografie onthult niet alleen aneurysma's, maar ook stenosen van alle delen van de kransslagaders. Het wordt uitgevoerd na herstel van de patiënt met verdere observatie.

Differentiële diagnose van het Kawasaki-syndroom

Het klinische beeld van het Kawasaki-syndroom simuleert veel kinderziekten. Differentiële diagnose van virale infecties, toxiciteit, met roodvonk, pseudotuberculosis, erythema multiforme, staphylococcen toksikodermiya, sepsis dosering ziekte debuut juveniele reumatoïde artritis, polyartritis nodulaire. Diffuus erytheem, korst, petechiae, purpura, de vorming van vesicles niet kenmerkend Kawasaki syndroom en dienen verdacht te werven voor een andere ziekte. Gezien de morfologische identiteit vasculaire veranderingen in de differentiële diagnose moet worden dat de Ziekte van Kawasaki tegenstelling polyartritis nodosa niet knobbeltjes distaal gangreen, slagaderlijke hypertensie, appendicular arteritis, meerdere asymmetrische mononeuritis optreden.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

• Reumatoloog - voor de diagnose van het Kawasaki-syndroom, als het kind wordt opgenomen in een besmettelijk ziekenhuis.
• Infectiespecialist - om een besmettelijke ziekte uit te sluiten, als het kind wordt opgenomen in een reumatologische of somatische afdeling.
• Cardiosurgeon - in geval van ontwikkeling van stenose van de kransslagader, evenals met herhaalde episodes van coronaire ischemie om het probleem van de chirurgische behandeling aan te pakken.

Behandeling van het Kawasaki-syndroom

Indicaties voor opname in het ziekenhuis zijn debuut, terugval van de ziekte, hartinfarct, de noodzaak van coronaire angiografie bij een kind, de noodzaak van chirurgische interventie op de kransslagaders, een onderzoek om het protocol van behandeling tijdens remissie te bepalen.

Medische behandeling van het Kawasaki-syndroom

Omdat de etiologie onbekend is, heeft de therapie een niet-specifiek karakter. Het is gericht op het moduleren van de immuunrespons en het remmen van de activering van bloedplaatjes om coronaire aneurysma's te voorkomen. De belangrijkste behandelingsmethode is de combinatie van acetylsalicylzuur met IVIG; toepassing van de laatste vermindert het risico van coronaire ader schade van 25 tot 5% of minder.

IVIG wordt gebruikt in een kuurdosis van 2 g / kg (bij voorkeur in de eerste 10 dagen van de ziekte). In de uitgevoerde metanalyse werd bewezen dat de introductie van IVIG in een dosis van 2 g / kg nogmaals effectief de vorming van coronaire aneurysmata voorkomt dan het dagelijks gebruik van 0,4 g / kg gedurende 5 dagen. Het medicijn moet worden toegediend met een snelheid van niet meer dan 20 druppels per minuut, controleer de patiënt tijdens de infusie en 1-2 uur na de beëindiging ervan. IVIG wordt gebruikt in combinatie met acetylsalicylzuur, dat wordt voorgeschreven in een dagelijkse dosis van 50-80 mg / kg om de verhoogde lichaamstemperatuur te verlagen en bij een dosis van 3-5 mg / kg per dag gedurende 6 weken zonder coronaire hartziekte. In aanwezigheid van aneurysma's van de kransslagader wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven totdat ze verdwijnen (12 maanden of langer). Ongeveer 10% van de patiënten, ondanks IVIG-behandeling, heeft resistente of herhaalde koorts. In dit geval kan een herhaald verloop van IVIG bij een dosis van 1 g / kg per dag helpen, maar het is niet bekend of het aneurysma's voorkomt. Sommige patiënten zijn resistent tegen IVIG. Ze hebben het grootste risico op aneurysma's en een langdurig beloop van de ziekte. Er zijn meldingen dat bij sommige patiënten die resistent zijn tegen IVIG, het gebruik van PS-pulstherapie mogelijk is.

Beheer op lange termijn van Kawasaki-syndroom onderging patiënten met aneurysma's moeten worden gericht aan de preventie van hart-en vaatziekten en atherosclerose (lange receptie acetylsalicylzuur, hyperlipidemie correctie, enz.).

Chirurgische behandeling van het Kawasaki-syndroom

Met de ontwikkeling van coronaire stenose en herhaalde episodes van coronaire ischemie (myocardinfarct of na) in verband met coronaire aneurysma, bij personen die Kawasaki-syndroom uitgevoerd aorta-coronaire bypass-operatie, angioplastie of stenting ondergingen.

Preventie van het Kawasaki-syndroom

Primaire preventie is niet ontwikkeld. Secundaire profylaxe van trombose in de kransslagader wordt uitgevoerd in de aanwezigheid van een aneurysma van de kransslagaders.

Prognose voor het Kawasaki-syndroom

De voorspelling is vaker gunstig. De meeste patiënten herstellen. Herhaalde recidieven van het Kawasaki-syndroom zijn zeldzaam en hun risico is hoger in de eerste 12 maanden na de eerste episode van de ziekte. Sterfte is 0,1-0,5%. De directe oorzaak van de dood in de acute fase van de ziekte - myocarditis of een aritmie, een subacute - coronaire aneurysma scheuren of acute hartstilstand als gevolg van een hartinfarct tijdens de herstelperiode - hartinfarct. Een verre prognose van het Kawasaki-syndroom is nog steeds niet duidelijk. De dynamiek van coronaire aneurysmata is in verschillende onderzoeken teruggevonden. In bijna de helft van de gevallen regeren coronaire aneurysma's binnen 2 jaar. Er zijn echter meldingen van jong volwassenen die zijn getroffen door een hartinfarct decennia na de ziekte.