Lymfangioleiomyomatosis (leiomyomatosis): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Lymfangioleiomyomatosis (leiomyomatosis) is een goedaardige proliferatie van gladde spiercellen in alle delen van de long, inclusief pulmonale bloed- en lymfevaten, evenals het borstvlies. Ziekte lymphangioleiomyomatosis (leiomyomatosis) - zeldzaam, komt uitsluitend voor bij jonge vrouwen. De reden is onbekend. Het manifesteert zich als kortademigheid, hoest, pijn op de borst en bloedspuwing; spontane pneumothorax ontwikkelt zich vaak.

Verdenking van de aanwezigheid van de ziekte wordt vastgesteld bij het analyseren van de klinische manifestaties en resultaten van thoraxradiografie en wordt bevestigd met CT met hoge resolutie. De prognose is niet vastgesteld, maar de ziekte ontwikkelt zich langzaam en leidt over een aantal jaren vaak tot ademhalingsproblemen en de dood. Radicale behandeling van lymfangioleiomyomatosis - longtransplantatie.

Lymphangioleiomyomatosis (leiomyomatosis) gedissemineerde - ziekteproces beschreven tumoreuze proliferatie van gladde spiervezels in de kleine bronchi, bronchioli wanden van bloed- en lymfevaten van de longen met daaropvolgende omzetting fijne cystic longweefsel. De ziekte treft alleen vrouwen van 18-50 jaar.

[1], [2], [3], [4],

Wat veroorzaakt lymfangioleiomyomatosis?

Lymphangioleiomyomatosis - longziekte dat alleen vrouwen, vooral in de leeftijd van 20 en 40 jaar treft. Vertegenwoordigers van het witte ras bevinden zich in de meest risicovolle groep. Lymphangioleiomyomatosis optreedt met een frequentie van minder dan 1 geval per 1 miljoen inwoners en wordt gekenmerkt door abnormale proliferatie van goedaardige gladde spiercellen in de thorax, waaronder het parenchym van de long, lymfe- en bloedvaten en pleura, wat leidt tot een verandering in de long structuren, emfyseem en cystische geleidelijke afname in longfunctie. Beschrijving van de ziekte is opgenomen in het huidige hoofdstuk, omdat de patiënten soms ten onrechte lymphangioleiomyomatosis een diagnose IBLARB.

De oorzaak van lymfangioleomyomatosis is onbekend. Een aantrekkelijke hypothese dat vrouwelijke geslachtshormonen een rol spelen in de pathogenese van de ziekte blijft onbewezen. Lymfangioleiomyomatosis ontstaat meestal spontaan en lijkt in veel opzichten op tubereuze sclerose. Lymfangioleiomyomatosis wordt ook gevonden bij sommige patiënten met TS; Daarom werd gesuggereerd dat het een speciale vorm van de TS is. Mutaties van het tubereuze sclerose-2 gencomplex (TSC-2) zijn beschreven in cellen van lymphangioleiomyomatosis en in angiomyolipomen. Deze gegevens duiden op de aanwezigheid van een van de twee mogelijkheden:

1. De somatische mozaïeken van TSC-2-mutaties in de longen en nieren leiden tot het verschijnen van foci van de ziekte bij de normale cellen van deze weefsels (terwijl het uiterlijk van afzonderlijke delen van de ziekte kan worden verwacht);
2. Lymfangioleiomyomatosis is de verspreiding van angiomyolipoma-weefsel in de long, vergelijkbaar met die welke wordt gezien bij goedaardig metastatisch laesiesyndroom.

De volgende pathomorfologische symptomen van de ziekte zijn kenmerkend:

• aanzienlijke dichtheid van de longen, veel kleine knobbeltjes met een diameter van 0,3-0,7 cm, witachtig, gevuld met vloeistof, ze bevinden zich subpleural;
• de aanwezigheid in sommige delen van de longen van grote luchtholten;
• hyperplasie van lymfeklieren;
• diffuse proliferatie van gladde spiervezels in het interstitium van de longen (interalveolair, perivasculair, peribronchiaal, subpleuraal, langs de lymfevaten);
• destructieve veranderingen in de wanden van het bloed en de lymfevaten, de wanden van de bronchiën, longblaasjes;
• vorming van een microcystische "cellulaire" long;
• de ontwikkeling van pneumochemohylotrox in verband met de vernietiging van de wanden van de bloed- en lymfevaten van de longen en de scheuring van subpleurale cysten.

Deze pathomorfologische manifestaties zijn kenmerkend voor de diffuse vorm van de ziekte.

De focale vorm (leiomyomatosis) wordt gekenmerkt door de ontwikkeling in het longparenchym van tumorachtige formaties - leiomyoma.

Symptomen van lymfangioleiomyomatosis

De eerste manifestaties van de ziekte zijn kortademigheid en, meer zelden, hoesten, pijn op de borst en bloedspuwing. Over het algemeen zijn de manifestaties meestal mager, maar sommige patiënten hebben mogelijk natte en droge rales. Spontane pneumothorax ontwikkelt zich vaak. Er zijn ook manifestaties van lymfatische duct obstructie, waaronder chylothorax, chylous ascites en hiluria. Er wordt gedacht dat er verslechtering optreedt tijdens de zwangerschap en mogelijk tijdens vliegreizen; de laatstgenoemden zijn in het bijzonder gecontra-indiceerd in het verschijnen of verergeren van manifestaties van de zijde van het ademhalingssysteem; aanwezigheid in de anamnese van pneumothorax of bloedspuwing en tekenen van uitgebreide subpleural bulleuze of cystische veranderingen onthuld in HRCT. Renale angiomyolipoma (hamartomas uit gladde spieren, bloedvaten en vetweefsel) gevonden in 50% van de patiënten, maar doorgaans asymptomatisch, kunnen bloeden, die met de progressie van met name manifesteert als hematurie of pijn in de flank.

Lange tijd is de ziekte asymptomatisch. In de uitgebreide fase zijn de kenmerkende symptomen van lymfangioleiomyomatosis:

• kortademigheid, in het begin maakt ze zich alleen zorgen om lichamelijke inspanning, wordt dan permanent;
• pijn in de borst, erger met ademhalen;
• bloedspuwing (onstabiel symptoom);
• herhaalde spontane pneumothorax - bij 1 / 3-1 / 2 patiënten manifesteerde plotseling hevige pijn in de borst, kortademigheid, gebrek aan vesiculaire ademhaling en tympanische schaduw percussieklank aan de aangedane zijde;
• chylothorax - een cluster van chyleische vloeistof in de pleuraholte (aan een of beide zijden). Met de ontwikkeling van chilothorax neemt de kortademigheid toe, een intens stom geluid komt naar voren tijdens percussie over het gebied van effusie, er is geen ademhaling op deze plaats; Chilious vloeistof accumuleert opnieuw na zijn verwijdering. Het is kenmerkend dat de ontwikkeling van pnevo- en chylothorax samenvalt met menstruatie;
• Chylopericarditis en chylous ascites ontwikkelen zich naarmate de ziekte vordert en hun uiterlijk valt ook samen met menstruatie;
• ontwikkeling van het chronische long hart (voor symptomatologie zie "Pulmonale hypertensie").

De focale vorm van de ziekte is asymptomatisch en wordt radiografisch gedetecteerd. In sommige gevallen heeft de ziekte een systemisch karakter - leiomyomen ontwikkelen zich in de buikholte, retroperitoneale ruimte, baarmoeder, ingewanden, nieren.

De activering van de ziekte draagt bij tot zwangerschap, bevalling, de ontvangst van anticonceptiva.

Diagnose van lymfangioliomyomatosis

Verdenking van lymphangioleiomyomatosis voorkomt bij jonge vrouwen, klagen over kortademigheid, in de aanwezigheid van interstitiële wijzigingen in de normale of verhoogde licht volgens X-ray van de borst, spontane pneumothorax en / of chylous effusie. Verificatie van de diagnose is mogelijk tijdens een biopsie, maar eerst en vooral moet de HRCT worden uitgevoerd. De detectie van meerdere kleine diffuus verdeelde cysten is pathognomonisch voor lymfangioleiomyomatosis.
 
Biopsie wordt alleen uitgevoerd als er twijfel bestaat over de resultaten van HRCT. Detectie van pathologische proliferatie van gladde spiercellen (lymphangioleiomyomatosis cellen) geassocieerd met cystische veranderingen in histologisch onderzoek is bewijs van de aanwezigheid van de ziekte.

De resultaten van longfunctietests ondersteunen ook de diagnose en zijn met name handig bij het bewaken van de dynamiek van het proces. Typische veranderingen bestaan uit het voorkomen van obstructieve of gemengde (obstructieve en beperkende) type stoornissen. De longen zijn meestal hyper-luchtig, met een toename van de totale longcapaciteit (OEL) en borstluchtigheid. Meestal is er een luchtvertraging (toename van het restvolume (TOE) en OO / OEL-verhouding). Ook typisch verminderd PaO ₂ en het diffuserende vermogen tot koolmonoxide. De meerderheid van de patiënten vertoont ook een afname van de arbeidscapaciteit.

[5], [6],

Laboratoriumdiagnose van lymfangioleiomiomatosis

1. De algemene of gemeenschappelijke analyse van een bloed - essentiële veranderingen zijn niet aanwezig. Sommige patiënten hebben eosinofilie, vaak met verhoogde ESR, vooral met de ontwikkeling van pneumochylothorax.
2. Algemene urineanalyse - er kan een lichte proteïnurie zijn (symptoom niet-specifiek en instabiel);
3. Biochemische analyse van bloed - soms waargenomen hypercholesterolemie kan alfa2- niveau gamma-globulinen, aminotransferasen, totale lactaatdehydrogenase-ACE verhogen.
4. Onderzoek van de pleuravocht. Chilothorax is uiterst kenmerkend voor lymphangioleiomyomatosis. Pleuravocht heeft de volgende karakteristieke kenmerken:
   • kleur melkachtig wit;
   • de troebelheid van de vloeistof wordt behouden na centrifugeren;
   • het gehalte aan triglyceriden is meer dan 110 mg%;
   • bevat chylomicra, die worden gedetecteerd door elektroforese van lipoproteïnen in een polyacrylamidegel.

Instrumentele diagnose van lymphangioleiomyomatosis

1. Röntgenonderzoek van de longen. In de diffuse vorm van de ziekte zijn karakteristieke röntgensignalen intensivering van het pulmonaire patroon als gevolg van de ontwikkeling van interstitiële fibrose en diffuse meerdere fijne focale (miliary) obscuraties. Later, in verband met de vorming van vele kleine cysten, verschijnt een afbeelding van de "cellulaire long".

De brandpuntsvorm wordt gekenmerkt door brandpunten van verdonkering van 0,5 tot 1,5 cm in diameter met duidelijke grenzen.

Met de ontwikkeling van pneumothorax wordt de ingeklapte luchtgeperste long bepaald, met de ontwikkeling van chylothorax, een intensieve homogene schaduw (door effusie) met een schuine bovenrand.

2. Computertomografie van de longen onthult dezelfde veranderingen, maar veel eerder, inclusief cystic en bulleuze formaties.
3. Onderzoek naar de ventilatiecapaciteit van de longen. Karakteristieke toename van het restvolume van de longen als gevolg van de vorming van een aantal cysten. De meeste patiënten hebben ook een obstructieve vorm van respiratoire insufficiëntie (afname van FEV1). Naarmate de ziekte voortschrijdt, is ook restrictieve respiratoire insufficiëntie geassocieerd (verminderde GEL).
4. Onderzoek naar bloedgassen. Aangezien de ontwikkeling van respiratoir falen ontstaat door arteriële hypoxemie, neemt de partiële spanning van zuurstof af, vooral na lichamelijke inspanning.
5. ECG. Naarmate de ziekte voortschrijdt, worden verschijnselen van myocardiale hypertrofie van het rechter atrium en rechter ventrikel onthuld (zie "Pulmonale hypertensie").
6. Longbiopsie. Een onderzoek naar de biopsie van het longweefsel wordt uitgevoerd om de diagnose te verifiëren. Alleen een open longbiopsie is informatief. De biopsie onthult de diffuse proliferatie van gladde spiervezels in het interstitium van de longen.

Het examenprogramma voor lymfangioleiomyomatosis

1. Gemeenschappelijke bloedonderzoeken, urinetesten.
2. Biochemische bloedtest - bepaling van cholesterol, triglyceriden, totaal eiwit, eiwitfracties, bilirubine, transaminasen.
3. Röntgenonderzoek van de longen.
4. Onderzoek van pleuravocht - beoordeling van kleur, transparantie, dichtheid, cytologie, biochemische analyse (bepaling van cholesterol, triglyceriden, glucose).
5. ECG.
6. Echografie van de buikholte en nieren.
7. Open longbiopsie gevolgd door histologisch onderzoek van biopsiespecimens.

Behandeling van lymphangioleiomyomatosis

De standaardbehandeling van lymfangiomyomomatomatose is longtransplantatie, maar de ziekte kan terugkeren in de transplantatie. Alternatieve therapieën, met name hormoontherapie met progestagenen, tamoxifen en ovariëctomie, zijn in de meeste gevallen niet effectief. Pneumothorax kan ook een probleem zijn, omdat het vaak kan terugkeren, bilateraal en ongevoelig voor standaardtherapie is. Herhaalde pneumothorax vereist decorticatie van de long, pleurodese (talk of andere stoffen) of pleurrectomie. In de VS kunnen patiënten psychologische ondersteuning krijgen in de Lymphangioleiomyomatosis Foundation.

Welke prognose heeft lymphangioleiomyomatosis?

Lymfangioleiomyomatosis heeft geen duidelijke prognose, gezien de extreme zeldzaamheid van de ziekte en de aanzienlijke variabiliteit van de klinische toestand van patiënten met lymfangioleiomyomatosis. Over het algemeen neemt de ziekte langzaam toe, wat uiteindelijk leidt tot respiratoir falen en overlijden, maar de levensverwachting varieert sterk afhankelijk van verschillende bronnen. Patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat de progressie van de ziekte kan versnellen tijdens de zwangerschap. De mediane overleving is ongeveer 8 jaar vanaf de datum van diagnose.