Artritis psoriatica

Artritis psoriatica is een chronische ontstekingsziekte van het gewricht, de wervelkolom en de enthese geassocieerd met psoriasis. De ziekte behoort tot de groep van seronegatieve spondyloarthropathieën. Het screenen van patiënten voor een vroege diagnose draagt reumatoloog en / of dermatoloog bij patiënten met verschillende vormen van psoriasis, actief identificeren van karakteristieke klinische en radiologische tekenen van gewrichtsschade en / of wervelkolom en / of enthese. Bij afwezigheid van psoriasis rekening houdend met de aanwezigheid van familieleden van de eerste of tweede graad van verwantschap.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Artritis psoriatica wordt beschouwd als de op een na meest voorkomende inflammatoire aandoening van gewrichten na reumatoïde artritis en diagnosticeert deze bij 7-39% van de patiënten met psoriasis.

Vanwege de klinische heterogeniteit van psoriatische artritis en de relatief lage gevoeligheid van diagnostische criteria, is het moeilijk om de prevalentie van deze ziekte nauwkeurig te beoordelen. Evaluatie wordt vaak later belemmerd bij het ontwikkelen van typische symptomen van psoriasis bij patiënten die lijden aan een inflammatoire gewrichtsaandoening.

Volgens verschillende auteurs is de incidentie van artritis psoriatica 3,6-6,0 per 100 000 inwoners en de prevalentie is 0,05-1%.

Artritis psoriatica ontwikkelt zich op de leeftijd van 25-55 jaar. Mannen en vrouwen lijden even vaak, behalve psoriatische spondyloartritis, wat 2 keer vaker voorkomt bij mannen. Bij 75% van de patiënten treedt gewrichtsschade gemiddeld op na 10 jaar (maar niet meer dan 20 jaar) na het verschijnen van de eerste tekenen van psoriatische huidlaesies. Bij 10-15% gaat artritis psoriatica vooraf aan de ontwikkeling van psoriasis en ontwikkelt zich bij 11-15% gelijktijdig huidletsels. Opgemerkt moet worden dat bij de meeste patiënten er geen verband is tussen de ernst van psoriasis en de ernst van het ontstekingsproces in de gewrichten, behalve in het geval van het synchroon voorkomen van twee ziekten.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Oorzaken artritis psoriatica

De oorzaken van artritis psoriatica zijn niet bekend.

Als omgevingsfactoren wordt de rol van trauma, infectie en neuro-fysieke overbelasting besproken. 24,6% van de patiënten meldde een blessure bij het begin van de ziekte.

[11]

Pathogenese

Er wordt aangenomen dat de ziekte van psoriatische artritis optreedt als gevolg van complexe interacties tussen interne factoren (genetisch, immunologisch) en omgevingsfactoren.

Genetische factoren

Vele studies wijzen op genetische aanleg voor de ontwikkeling van zowel psoriasis en artritis psoriatica: meer dan 40% van de patiënten met deze ziekte hebben een eerstegraads familieleden met psoriasis, en de incidentie van deze ziekten neemt toe in gezinnen met een identieke of twee-eiige tweelingen.

Inmiddels geïdentificeerd zeven genen PSORS, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van psoriasis, die zijn gelokaliseerd in de volgende chromosomale loci: 6p (PSORS1 gen), 17q25 (PSORS2 gen), 4q34 (PSORS3 gen), lq (PSORS4 gen), 3q21 (PSORS5 gen). 19p13 (PSORS6-gen), 1p (PSORS7-gen).

De resultaten van immunogenetische fenotypering bij patiënten met artritis psoriatica zijn tegenstrijdig. Populatiestudies hebben een verhoogde incidentie van genen voor het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex van HLA aan het licht gebracht: B1Z, B17, B27, B38, DR4 en DR7. Bij patiënten met artritis psoriatica en met röntgensignalen van sacroiliitis wordt HLAB27 vaker gedetecteerd. Met een polyarticulaire, erosieve vorm van de ziekte - HLADR4.

Er dient te worden opgemerkt en niet de HLA-geassocieerde genen die het gebied van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex binnentreden, in het bijzonder het gen dat codeert voor TNF. Bij het bestuderen van het polymorfisme van het TNF-a-gen, bleek een betrouwbare relatie tussen de allelen van TNF-308, TNF-b + 252 en eroderende artritis psoriatica. Met vroege ziekte heeft dit feit een prognostische waarde voor de snelle ontwikkeling van destructieve veranderingen in de gewrichten, en het transport van TNF-a-238 in de vertegenwoordigers van de Kaukasische bevolking wordt als een risicofactor voor de ontwikkeling van de ziekte beschouwd.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Immunologische factoren

Psoriasis en psoriatische artritis worden beschouwd als ziekten die worden veroorzaakt door schendingen van de T-cel-immuniteit. De hoofdrol wordt toegewezen aan het TNF-een belangrijk pro-inflammatoir cytokine, dat ontsteking reguleert via een verscheidenheid aan mechanismen: genexpressie, migratie, differentiatie, celproliferatie, apoptose. Er werd gevonden dat keratocyten bij psoriasis een signaal ontvangen voor verhoogde proliferatie wanneer T-lymfocyten worden afgegeven door verschillende cytokinen, waaronder FIO-a,

In de psoriatische plaques zelf wordt een hoog niveau van TNF-a gedetecteerd. Aangenomen wordt dat TNF-a de productie van andere inflammatoire cytokinen bevordert, zoals IL-1, IL-6, IL-8 en granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factor.

Hoge concentraties TNF-a in het bloed van patiënten met artritis psoriatica zijn geassocieerd met klinische verschijnselen zoals:

• koorts;
• entezopatii;
• osteolysis;
• het uiterlijk van destructieve veranderingen in de gewrichten:
• ischemische necrose.

In de vroege artritis psoriatica wordt cerebrospinale vloeistof in het CSF in hoge concentraties gedetecteerd met IL-10. TNF-a en matrix metalloproteïnasen. Een directe correlatie tussen TNF-α niveaus wordt getoond. Matrix metalloproteinase type 1 en markers van afbraak van kraakbeen. Bij patiënten met synoviale syncope-biopsieën werd intensieve infiltratie van T- en B-lymfocyten, met name CD8 + T-cellen, gedetecteerd. Ze worden ook geïdentificeerd op plaatsen waar de pezen zich hechten aan het bot, zelfs in het vroege stadium van ontsteking. CD4-T-cellen produceren andere cytokinen: IL-2, interferon y en lymfotoxine, die worden gevonden in de hersenvocht en synovia van patiënten met deze ziekte. Frequente sporadische gevallen van psoriasis bij HIV-infectie zijn een van de bewijzen voor de betrokkenheid van CD8 / CD4-cellen bij de pathogenese van psoriatische artritis.

De laatste jaren discussie over de redenen voor het versterken botombouw psoriatische artritis resorptie van terminale kootjes, de vorming van grote excentrische gewrichtserosies, kenmerkend deformatie van het type "een potlood in een glazen» ( «het potlood»). Wanneer biopsieën van botweefsel in de gebieden van resorptie een groot aantal multinucleaire osteoclasten onthulden. Om de cel te zetten - osteoclastvoorlopers in osteoclasten vereist twee signaalmoleculen: eerst - het macrofaag koloniestimulerende factor kolonievorming van macrofagen, die de voorlopers van osteoclasten, de tweede zijn - RANKL-eiwit (receptor activator van NF-kV ligand - ligand receptor activator van NF-kV) , wat het proces van differentiatie in osteoclasten veroorzaakt. De laatste heeft een natuurlijke antagonist - osteoprotegerin, die de fysiologische reacties van RANKL blokkeert. Er wordt gesuggereerd dat het mechanisme van osteoclastogenese wordt beheerst door de verhouding tussen de activiteit van RANKL en osteoprotegerin. Normaal gesproken moeten ze in evenwicht zijn, in strijd met de verhouding van de RANKL / osteoprotegerin ten gunste van RANKL, een ongecontroleerde vorming van osteoclasten. In biopten van het synovium van patiënten met psoriatische artritis onthulde een verhoging in het niveau van RANKL en osteoprotegerin achteruitgang en verhogingen van de serumspiegels van circulerende monocyten CD14-, osteoclastvoorlopers.

Het mechanisme van pationitis en ankylose bij artritis psoriatica is nog niet duidelijk; impliceren de participatie van een transformerende groeifactor b, vasculaire endotheliale groeifactor, botmorfogenisch eiwit. Verhoogde expressie van transformerende groeifactor b werd gevonden in de synovia van patiënten met psoriatische artritis. In een experiment op dieren, bevorderde botmorfogeen eiwit (in het bijzonder type 4), samenwerkend met de vasculaire endotheliale groeifactor, de proliferatie van botweefsel.

Symptomen artritis psoriatica

De belangrijkste klinische symptomen van artritis psoriatica:

• psoriasis van de huid en / of nagels;
• nederlaag van de wervelkolom;
• nederlaag sacro-iliacale articulaties;
• entyezit.

Psoriasis van huid en nagels

Psoriatische huidbeschadiging kan beperkt of vaak voorkomen, bij sommige patiënten wordt psoriatische erytrodermie waargenomen.

De belangrijkste lokalisatie van psoriatische plaques:

• de hoofdhuid;
• gebied van de elleboog- en kniegewrichten;
• navel gebied;
• axillaire gebieden; over mezhyagodichnaya fold.

Een van de frequente manifestaties van psoriasis, behalve huiduitslag op de huid van de romp en de hoofdhuid, is psoriasis van de nagels, die soms de enige manifestatie van de ziekte is.

Klinische manifestaties van psoriasis van de nagels zijn divers. De meest voorkomende zijn:

• psychedelische psoriasis;
• oniholizis:
• podnoggevye bloedingen, die zijn gebaseerd op papillomatose van papillen met verwijde terminale vaten (een synoniem voor subungulair psoriatisch erytheem, "olievlekken");
• podnogtevoj hyperkeratoz.

Perifere psoriatische artritis

Het begin van de ziekte kan acuut of geleidelijk zijn. Bij de meeste patiënten gaat de ziekte niet gepaard met ochtendstijfheid, maar deze kan lange tijd beperkt en gelokaliseerd zijn op een of meer gewrichten, zoals:

• interfalangeale gewrichten van handen en voeten, vooral distale;
• Piasten-falangovыe;
• metatarsofalangeale;
• temporomandibular;
• pols;
• enkel;
• elleboog;
• de knie.

Minder vaak voorkomende artritis psoriatica kan debuut maken met heupgewrichtletsels.

Vaak gebeurt de betrokkenheid van nieuwe gewrichten asymmetrisch, in de gewrichten van de handen willekeurig (chaotisch). Kenmerken van perifere ontsteking van de gewrichten:

• betrokkenheid van distale interfalangeale gewrichten van handen en voeten met de vorming van "radijsvormige" vervorming; over dactylyte;
• axiale psoriatische artritis periarticulaire verschijnselen (gelijktijdig uitvallen drie gewrichten van de vinger: pyastno- of metatarsofalangeale, proximale en distale interfalangeale gewrichten met een unieke cyanotische paarse kleuring van de huid boven het aangetaste gewricht).

5% van de patiënten heeft een muterende (osteolytische) vorm - een 'visitekaartje' van artritis psoriatica. Uiterlijk faalt dit met het inkorten van vingers en voeten als gevolg van resorptie van terminale vingerkootjes. Tegelijkertijd zijn er meerdere multidirectionele subluxaties van de vingers, er is een symptoom van de "losheid" van de vinger. De botten van de pols, de interfalangeale gewrichten van de handen en voeten, de styloïde processen van de ellepijpbeenderen, de koppen van de temporomandibulaire gewrichten worden ook onderworpen aan osteolyse.

Dactylite wordt gevonden bij 48% van de patiënten met artritis psoriatica, veel van hen (65%) hebben tenen met de daaropvolgende vorming van radiografische tekenen van vernietiging van gewrichtsvlakken. Er wordt aangenomen dat dactylitis ontstaat als gevolg van ontsteking van flexorpezen en als een gevolg van ontsteking van interphalangeale, metatarsophalangeale of metacarpophalangeale gewrichten van één vinger. Klinische manifestaties van acute dactylitis:

• ernstige pijn;
• zwelling, oedeem van de hele vinger;
• pijnlijke beperking van mobiliteit, voornamelijk als gevolg van flexie.

In combinatie met periarticulaire verschijnselen vormt het axiale ontstekingsproces in de gewrichten een "worstvormige" vervorming van de vingers. Dactylitis kan ook niet alleen acuut, maar ook chronisch zijn. Er wordt opgemerkt dat de vinger verdikt zonder pijn en roodheid. Aanhoudende dactylitis zonder adequate behandeling kan leiden tot een snelle vorming van flexie contracturen van de vingers en functionele beperkingen van de handen en voeten.

Spondylitis

Komt voor bij 40% van de patiënten met artritis psoriatica. Vaak is snundilitis asymptomatisch, met geïsoleerde wervelkolomletsel (zonder tekenen van perifere ontsteking van de gewrichten) - een zeldzaamheid: het wordt alleen bij 2-4% van de patiënten bereikt. Veranderingen zijn gelokaliseerde en sacro-iliacale gewrichten, ligamenteuze apparatuur van de wervelkolom met de vorming van syndesmofyten, paravertebrale ossitis.

Klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met de ziekte van Bechterew. Gekenmerkt door de pijn van het ontstekingsritme en de stijfheid, die kan optreden in elk deel van de wervelkolom (thoracaal, lumbaal, cervicaal, sacrumgebied). Bij de meeste patiënten leiden veranderingen en wervelkolom niet tot significante functionele beperkingen. 5% van de patiënten ontwikkelt echter een klinisch en röntgenfoto van de typische spondylitis ankylopoetica, tot de vorming van een "bamboestokje".

Enthesitis (enthesopathie)

Epteziz - de bevestigingsplaats van ligamenten, vliezen en pezen aan het bot, enthesitis - frequente klinische manifestaties van psoriatische arthritis, gemanifesteerd door ontsteking op de plaats van bevestiging van gewrichtsbanden en pezen aan het bot na het blazen subchondrale bot resorptie.

De meest typische lokalisaties van entesite zijn:

• posterolateraal oppervlak van hielbot direct op de plaats van de achillespeesbevestiging;
• de plaats van hechting van de plantaire aponeurose aan de onderrand van de calcaneale knol;
• tuberositas van het scheenbeen;
• plaats de bevestiging van de schouder van de "rotator cuff" van de ligamesspier (in mindere mate).

Enthesies en andere lokalisaties zijn mogelijk:

• Eerste chondrale verbinding van het bot rechts en links;
• 7e bone chondral joint links en rechts;
• Zadnevruzhnye en anteroposterior in de iliacale botten;
• Crest of the ilium;
• Een kronkelig proces van de 5e lendenwervel.

Röntgenstralen manifesteren zich in de vorm van periostitis, erosies, osteophyten.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Vormen

Er zijn vijf belangrijke klinische varianten van artritis psoriatica.

1. Artritis psoriatica van distale interfalangeale gewrichten van handen en voeten.
2. Asymmetrische mono / aligoartritis.
3. Verminking van artritis psoriatica (osteolyse van gewrichtsvlakken met de ontwikkeling van het korter worden van vingers en / of vingers).
4. Symmetrische polyartritis ("reumatoïde-achtige" variant).
5. Psoriatische spondylitis.

Distributie naar deze klinische groepen wordt uitgevoerd op basis van de volgende kenmerken.

• De primaire laesie van de distale interphalangeale gewrichten: meer dan 50% van de totale gezamenlijke rekening is de distale interphalangeale gewrichten van de handen en voeten.
• Oligoartritis / polyartritis: de betrokkenheid van minder dan 5 gewrichten wordt gedefinieerd als oligoartritis, 5 gewrichten en meer - als polyartritis.
• Verminking van psoriatische artritis: tekenen van osteolyse (radiologisch of klinisch) op het moment van onderzoek.
• Psoriatische spondiloartit: inflammatoire pijn in de rug en vestiging in elk van de drie afdelingen - de lumbale, cervicale of thoracale, waardoor de mobiliteit van de wervelkolom, de identificatie van radiologische tekenen van sacroiliitis, met inbegrip van afgezonderde sacroiliitis.
• Symmetrische polyartritis: meer dan 50% van de aangetaste gewrichten (gepaard met kleine gewrichten van handen en voeten).

[24], [25], [26]

Diagnostics artritis psoriatica

Ctavyat diagnose gebaseerd op de detectie van psoriasis en / of nagels van de patiënt of zijn verwanten (van de woorden van de patiënt), de karakteristieke laesies van perifere gewrichten, tekenen van spinale laesies, de SI-gewricht, enthesopathies.

In een onderzoek van de patiënt dient genoemde vooraf ziekte, vooral waargenomen of klachten van het maagdarmkanaal of het urogenitale systeem, de ogen (conjunctivitis), die voor de differentiële diagnose van andere ziekten groep seronegatieve spondyloarthropathieën is vastgesteld, in het bijzonder reactieve postenterokoliticheskim of urinogenous gewrichtsontsteking, ziekten Reiter (de volgorde van betrokkenheid van gewrichten, de aanwezigheid van klachten van de wervelkolom, sacro-iliacale gewrichten).

[27], [28], [29], [30], [31]

Klinische diagnose van artritis psoriatica

Bestudeer bij het onderzoek:

• aanwezigheid van psoriasis op de huid van karakteristieke lokalisatie:
• een harig deel van een hoofd, achter oorschelpen:
• gebied van de navel:
• kruis gebied:
• interygodische vouw;
• axillaire holtes;
• en / of de aanwezigheid van psoriasis van de priester.

Bij het onderzoek van de gewrichten worden de karakteristieke symptomen van artritis psoriatica onthuld:

• dactylitis;
• ontsteking van de distale interphalangeale gewrichten.

Palpeer de bevestigingsplaatsen van de pees.

Identificeer de aanwezigheid of afwezigheid van klinische tekenen van sacroiliitis door directe of zijdelingse druk op de vleugels van de iliacale botten, bepalen de mobiliteit van de wervelkolom.

De conditie van interne organen wordt beoordeeld in overeenstemming met algemene therapeutische regels.

[32], [33],

Laboratoriumdiagnose van Artritis psoriatica

Er zijn geen specifieke laboratoriumtests voor artritis psoriatica.

Er is vaak een dissociatie tussen klinische activiteit en laboratoriumprestaties. RF is meestal afwezig. Tegelijkertijd wordt 12% van de patiënten met artritis psoriatica gediagnosticeerd met RF, wat bepaalde diagnostische problemen oplevert, maar geen reden is om de diagnose te herzien.

Analyse van cerebrospinale vloeistof geeft geen specifieke resultaten, in sommige gevallen wordt hoge cytosis gedetecteerd.

Activiteit van perifere ontsteking van de gewrichten met artritis psoriatica wordt bepaald door het aantal pijnlijke en ontstoken gewrichten, het niveau van CRP, de ernst van pijn in de gewrichten en de activiteit van de ziekte.

Instrumentele diagnose van artritis psoriatica

Een grote hulp bij de diagnose wordt geleverd door gegevens van een röntgenonderzoek van de handen, voeten, bekken, ruggengraat, waar de kenmerkende symptomen van de ziekte worden gevonden, zoals:

• osteolyse van gewrichtsvlakken met de vorming van veranderingen zoals "potlood in een glas";
• grote excentrische erosie;
• resorptie van terminale vingerkootjes van vingers;
• botproliferatie:
• asymmetrische bilaterale sakroileitis:
• paravertebrale ossitis, syndesmofyten.

Verschillende auteurs stelden varianten van classificatiecriteria voor, die rekening hielden met de meest levendige manifestaties van artritis psoriatica, zoals:

• bevestigde psoriasis van de huid of nagels bij de patiënt of zijn verwanten;
• asymmetrische perifere psoriatische artritis met een predominante laesie van de gewrichten van de onderste ledematen:
  • heup,
  • de knie.
  • enkel,
  • metatarsofalangeale,
  • gewrichten tarsely,
  • interfalangeale gewrichten van tenen.
• schade aan de distale interphalangeale gewrichten,
• aanwezigheid van dactylite,
• inflammatoire pijn in de wervelkolom,
• nederlaag sacro-iliacale gewrichten,
• entezopatii;
• X-ray tekenen van osteolyse;
• de aanwezigheid van botproliferatie;
• afwezigheid van RF.

Als diagnostische criteria in 2006 heeft het internationale panel voor de studie van Artritis psoriatica de criteria CASPAR (classificatiecriteria voor Artritis psoriatica) voorgesteld. De diagnose kan worden gesteld in de aanwezigheid van een inflammatoire aandoening van de gewrichten (laesies van de wervelkolom of enthesis) en ten minste drie tekens van de volgende vijf.

• De aanwezigheid van psoriasis, psoriasis in het verleden of een familiegeschiedenis van psoriasis.
• De aanwezigheid van psoriasis wordt gedefinieerd als een psoriatische laesie van de huid of hoofdhuid, bevestigd door een dermatoloog of reumatoloog.
• Details van psoriasis in het verleden kan worden verkregen van een patiënt, een huisarts, een dermatoloog of reumatoloog, familiale voorgeschiedenis van psoriasis gedefinieerd als psoriasis in eerste of tweede graad (van patiënt woorden).
• Typerend voor psoriasislaesie van de nagelplaat: onycholyse, "symptoom van vingerhoedje" of hyperkeratose - geregistreerd tijdens een lichamelijk onderzoek.
• Negatief resultaat van de studie voor de aanwezigheid van RF met behulp van elke methode, behalve latextest: bij voorkeur solid-state ELISA of nefelometrie.
• Dactylitis op het moment van onderzoek (gedefinieerd als een zwelling van de hele vinger) of een indicatie van dactylitis in een voorgeschiedenis geregistreerd door een reumatoloog.
• Röntgenstraalbevestiging van botproliferatie (ossificatie van de gewrichtskanten), met uitzondering van de vorming van osteophyten, op de röntgenfoto's van de handen en voeten.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Artritis psoriatica wordt vaak gecombineerd met ziekten zoals:

• hypertensieve ziekte;
• ischemische hartziekte;
• diabetes mellitus.

Als er tekenen zijn van deze ziekten, moeten patiënten worden geraadpleegd door de juiste specialisten: cardioloog, endocrinoloog.

Met de ontwikkeling van de verschijnselen van progressieve vernietiging en vervorming van de gewrichten van de handen, ischemische necrose van referentie (heup, knie) gewricht is een raadpleging van orthopedisch chirurg om te beslissen over de uitvoering van gezamenlijke vervanging,

Voorbeeld van de formulering van de diagnose

• Artritis psoriatica, artrose in kniegewricht, matige activiteit, stadium II, functionele insufficiëntie 2. Psoriasis, beperkte vorm.
• Artritis psoriatica, chronische asymmetrische polyartritis met predominante laesie van de gewrichten van de voeten, hoge activiteit, stadium III, functionele insufficiëntie 2.
• Psoriatische spondylitis, asymmetrische bilaterale sakroileitis, stadium 2 aan de rechterkant, fase 3 aan de linkerkant. Paravertebrale ossificatie op het niveau van Th10-11. Psoriasis is gebruikelijk, psoriasis van de nagels.

Om de activiteit, radiologische fase en functionele tekortkoming te bepalen, worden momenteel dezelfde methoden gebruikt als voor reumatoïde patiënten.

Differentiële diagnose

In tegenstelling tot reumatoïde artritis wordt psoriatische artritis gekenmerkt door een gebrek aan uitgesproken gezamenlijke gewrichtsstijfheid in de ochtend, symmetrische gewrichtsschade, frequente betrokkenheid van distale interfalangeale gewrichten van handen en voeten, gebrek aan RF-bloed.

Erosieve osteoartritis distale interfalangeale gewrichten van de handen met een reactieve synovitis ook psoriatische artritis (distale vorm) lijken. Echter, in de regel, osteoartritis niet gepaard gaat met inflammatoire veranderingen in het bloed, symptomen van spinale laesies (ontstekingspijn één van de wervelkolom), psoriasis, huid en nagels. In tegenstelling, ankylosing spondylitis, psoriatische spondylitis is niet geassocieerd met significante functionele beperkingen, vaak asymptomatisch, asymmetrische sacroiliitis vaak langzaam progressieve, in de spinale röntgenfoto's tonen ruw paravertebrale ossificatie.

Bepaalde problemen voor differentiatie zijn artritis psoriatica, als de laatste optreedt met keratodermie van de handpalmen en voetzolen, het verslaan van de nagels. Onderscheid deze ziekten door de aard van de huidlaesies, en ook op basis van de chronologische relatie tussen het begin van de gewrichtsontsteking en de acute urogenitale en darminfectie. Met artritis psoriatica zijn uitslag persistent van aard. Patiënten identificeren vaak hyperurikemie, wat de eliminatie van jicht vereist. Diagnose kan worden ondersteund door onderzoek van cerebrospinale vloeistof, weefselbiopten (als tofus beschikbaar zijn) voor de detectie van urinezuurkristallen.

[34], [35], [36], [37], [38]

Behandeling artritis psoriatica

Het doel van de behandeling is om de belangrijkste klinische manifestaties van artritis psoriatica adequaat te beïnvloeden:

• psoriasis van de huid en nagels;
• spondylitis;
• dactylitis;
• entyezit.

Indicaties voor hospitalisatie

Indicaties voor opname zijn:

• complexe differentiaal-diagnostische gevallen;
• poly- of oligo-articulaire gewrichtsschade;
• teruglopende psoriatische artritis van kniegewrichten; de noodzaak om onderste ledematen in de gewrichten te introduceren;
• selectie van therapie voor BPS;
• het uitvoeren van therapie door biologische middelen;
• beoordeling van de verdraagbaarheid van eerder voorgeschreven therapie.

Niet-medicamenteuze behandeling van artritis psoriatica

Het gebruik van een complex van therapeutische gymnastiek zowel in een ziekenhuis als thuis is vooral belangrijk voor patiënten met psoriatische spondyloartritis om pijn, stijfheid en toename van de algemene mobiliteit te verminderen.

Patiënten met lage activiteit worden geadviseerd om een sanatoriumbehandeling uit te voeren met behulp van waterstofsulfide- en radonbaden.

Medicamenteuze behandeling van artritis psoriatica

Standaard therapie van psoriatische artritis omvat NSAID's, BPVP, intra-articulaire injecties van HA.

[39], [40]

NPVP

Gebruik voornamelijk diclofenac, indomethacine in gemiddelde therapeutische doses. Onlangs zijn in praktische reumatologie selectieve NSAID's op grote schaal toegepast om ongewenste effecten van het maag-darmkanaal te verminderen.

Systemische glucocorticosteroïden

Bewijs van de effectiviteit ervan, gebaseerd op de resultaten van gecontroleerde studies, met artritis psoriatica is niet, behalve voor deskundigen, en beschrijvingen van individuele klinische observaties. Het gebruik van glucocorticosteroïden wordt niet aanbevolen vanwege het risico van exacerbatie van psoriasis.

Intra-articulaire toediening van corticosteroïden in de vorm monooligoartikulyarnoy psoriatische artritis en de ernst van de symptomen sacroiliitis toediening van glucocorticoïden in het SI-gewricht verminderen.

Basis ontstekingsremmende medicijnen

Sulfasalazine: effectief tegen de symptomen van gewrichtsontsteking, maar remt de ontwikkeling van radiologische tekenen van gewrichtsvernietiging niet, het wordt meestal goed verdragen door patiënten, voorgeschreven in een dosis van 2 g / dag.

Methotrexaat: er zijn twee placebogecontroleerde onderzoeken uitgevoerd. Water toont de effectiviteit van intraveneuze puls met methotrexaat in een dosering van 1-3 mg / kg lichaamsgewicht, in een andere - methotrexaat in een dosering van 7,5-15 mg / week binnenwaarts, de derde - hoe hoger de effectiviteit van methotrexaat in een dosering van 7,5-15 mg / week vergeleken met cyclosporine A in een dosis van 3-5 mg / kg. Methotrexaat heeft een positief effect op de belangrijkste klinische manifestatie van psoriasis en artritis psoriatica, maar heeft de ontwikkeling van radiografisch bewijs van gewrichtsschade niet verhinderen.

Wanneer methotrexaat in hoge doses werd gebruikt, stierf één patiënt aan beenmergaplasie.

Cyclosporine : er zijn geen placebo-gecontroleerde studies uitgevoerd. In gecontroleerde vergelijkende proeven dosis ciclosporine van 3 mg / kg per dag, en andere DMARD's zijn positieve effect op de klinische verschijnselen van artritis en psoriasis, volgens de algemene beoordeling van de activiteit van psoriatische artritis arts en patiënt (gemiddeld cumulatief effect). Met een observatieduur van 2 jaar, werd opgemerkt dat de progressie van radiografische tekenen van gewrichtsschade vertraagde.

Leflunomide: de effectiviteit van het medicijn wordt aangetoond in een internationale dubbelblinde, gecontroleerde studie. Leflunomide positief effect op het verloop van psoriatische artritis, volgens de rekening van pijnlijke en gezwollen gewrichten, globale beoordeling van de ziekteactiviteit door de patiënt en arts. In 59% van de patiënten ten gevolge van de behandeling door de efficiëntie criteria therapie PsARC (psoriatische Response Criteria) bereikt, verbeterde de belangrijkste indicatoren levenskwaliteit, verminderde de ernst van psoriasis (een zwak cumulatief effect). Tegelijkertijd vertraagde leflunomide de ontwikkeling van destructieve veranderingen in de gewrichten.

Het geneesmiddel wordt oraal toegediend in een dosis van 100 mg / dag gedurende de eerste drie dagen, daarna 20 mg / dag.

Goudzouten, aminoquinolinepreparaten (hydroxychloroquine, chloroquine) bij artritis psoriatica zijn niet effectief.

[41], [42], [43]

Remmers van TNF-a

Indicaties voor het gebruik van TNF-a-remmers: het ontbreken van het effect van therapie met DPO, in combinatie of afzonderlijk, in adequate therapeutische doses:

• constant hoge "ziekteactiviteit (het aantal pijnlijke gewrichten meer dan drie, het aantal gezwollen gewrichten meer dan drie, dactylitis wordt beschouwd als één gewricht);
• acute dactylyte;
• gegeneraliseerde enterosopathie;
• psoriatische spondylitis.

De efficiëntie van infliximab bij psoriatische artritis en bevestigd multicentrische gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie, IMPACT en IMPACT-2 (Infliximab Multinationale Artritis psoriatica Controlled Trial), u die meer dan 300 patiënten opgenomen.

Infliximab wordt gegeven in een dosis van 3-5 mg / kg in combinatie met methotrexaat of in de vorm van monotherapie (met intolerantie of contra-indicaties voor het gebruik van methotrexaat) volgens het standaardschema.

Het algoritme van therapie van psoriatische artritis hangt af van klinische manifestaties. Volgorde van toediening van de belangrijkste groepen geneesmiddelen.

• Perifere psoriatische artritis:
  • NPVP;
  • BPVP;
  • intra-articulaire injectie van glucocorticosteroïden;
  • remmers van TNF en (infliximab).
• Psoriasis van huid en nagels:
  • steroïde zalven;
  • PUVA;
  • systemisch gebruik van methotrexaat;
  • systemisch gebruik van cyclosporine;
  • remmers van TNF-a (infliximab).
• Psoriatische spondylitis:
  • NPVP;
  • introductie van glucocorticosteroïden in het sacro-iliacale gewricht;
  • pulstherapie met glucocorticosteroïden;
  • remmers van TNF-a (infliximab).
• dactylitis:
  • NPVP;
  • intra-articulaire of periarticulaire toediening van glucocorticosteroïden;
  • remmers van TNF-a (infliximab).
• Entyezit:
  • NPVP;
  • periarticulaire toediening van glucocorticosteroïden;
  • remmers van TNF-a (infliximab).

Chirurgische behandeling van artritis psoriatica

Chirurgische behandelingsmethoden zijn nodig in het geval van destructieve laesie van grote ondersteunende gewrichten (knie- en heupgewrichten, hand- en voetgewrichten) met uitgesproken functionele beperkingen. In deze gevallen, endoprothesen van heup- en kniegewrichten, worden reconstructieve bewerkingen op de handen en voeten uitgevoerd. Hardnekkige ontstekingsprocessen van kniegewrichten zijn een indicatie voor chirurgische of arthroscopische synovectomie.

Geschatte voorwaarden voor arbeidsongeschiktheid

De duur van het onvermogen van artritis psoriatica is 16-20 dagen.

[44], [45], [46]

Verder management

Na ontslag uit het ziekenhuis patiënt moet worden gecontroleerd en reumatoloog dermatoloog een residence aan de tolerantie en effectiviteit van behandeling te controleren tijdig acute ontstekingsprocessen behandelen gewrichten, de behoefte aan een biologische behandeling te beoordelen.

Wat moet de patiënt weten over artritis psoriatica?

Wanneer de eerste tekenen van ontsteking in de gewrichten van een patiënt met psoriasis optreden, moet hij zich wenden tot een reumatoloog. Als u de diagnose artritis psoriatica hebt gesteld, maar op voorwaarde dat u een adequate en tijdige behandeling krijgt, kunt u jarenlang actief blijven en werken. De keuze van het therapieprogramma hangt af van de klinische vorm van de ziekte, de activiteit van het ontstekingsproces in de gewrichten en de wervelkolom, de aanwezigheid van bijkomende ziekten. Tracht tijdens de behandeling volledig te voldoen aan alle aanbevelingen van een reumatoloog en dermatoloog. Neem regelmatig contact op met uw arts om de effectiviteit en verdraagbaarheid van alle medicijnen die u worden voorgeschreven te controleren.

Het voorkomen

Specifieke preventie van arthritis psoriatica bestaat niet.

[47], [48], [49], [50]

Prognose

Als psoriatische artritis snel ontwikkelt, vergezeld door het verschijnen van erosieve verandering significante verslechtering van gewrichtsfunctie, vooral bij mutiliruyuschey vorm van de ziekte of ischemische necrose grote (drager) van de gewrichten, de prognose ernstig.

Het gecombineerde standaard sterftecijfer onder patiënten is hoger dan in de bevolking, met gemiddeld 60% en is 1,62 (1,59 voor vrouwen en 1,65 voor mannen).

[51]