Alcoholische levercirrose

Chronische alcoholintoxicatie is de oorzaak van 50% van alle levercirrose.

Bij 10-30% van de patiënten met levercirrose ontwikkelt de ziekte zich 10-20 jaar na het begin van alcoholmisbruik.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen alcoholcirrose

Alcoholische levercirrose wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken:

• in de vroege stadia is alcoholische levercirrose meestal micronodulair; histologisch onderzoek van leverbiopsieën laat vaak vette hepatosis en tekenen van acute alcoholische hepatitis zien (hepatocytennecrose, alcoholische hyaline, neutrofiele infiltratie);
• in latere stadia ontwikkelen zich macronodulaire en gemengde varianten van levercirrose en nemen de symptomen van vette hepatosis af;
• symptomen van portale hypertensie overheersen in het klinische beeld vergeleken met symptomen van hepatocellulaire insufficiëntie;
• de basis voor de verergering van levercirrose zijn in de regel episodes van acute alcoholische hepatitis, die zich herhalen bij voortdurend alcoholmisbruik;
• een verbetering van de algemene toestand en klinische en laboratoriumremissie na het stoppen met alcoholgebruik zijn uiterst kenmerkend;
• aanzienlijk eerder dan bij virale levercirrose treden er duidelijke tekenen van eiwit- en vitaminetekort op;
• Er zijn systemische manifestaties van chronische alcoholintoxicatie (perifere polyneuropathie; spieratrofie; schade aan het cardiovasculaire systeem met hyperdynamisch syndroom - tachycardie, kortademigheid; chronische pancreatitis; gezichtshyperemie met verwijding van de haarvaten in de huid, vooral in het neusgebied, enz.).

Klassieke "alcoholische cirrose" is micronodulair. Normale zonale architectuur is niet te detecteren in de lever en venulen zijn moeilijk te detecteren in zone 3. De lymfekliervorming verloopt vaak traag, blijkbaar vanwege het remmende effect van alcohol op de leverregeneratie. De lever kan wisselende hoeveelheden vet ophopen; acute alcoholische hepatitis kan worden waargenomen bij cirrose. Met aanhoudende necrose en fibrose die dit vervangt, kan cirrose zich ontwikkelen van micronodulair naar macronodulair, maar dit gaat meestal gepaard met een afname van steatose. In het terminale stadium wordt het moeilijk om de alcoholische oorzaak van cirrose te bevestigen op basis van het histologische beeld.

Cirrose kan zich ontwikkelen tegen de achtergrond van pericellulaire fibrose zonder duidelijke celnecrose en ontsteking. In de keten van gebeurtenissen die leidt tot de vorming van alcoholische levercirrose, kunnen de eerste zichtbare veranderingen myofibroblastproliferatie en collageenafzetting in zone 3 zijn.

Een verhoogd ijzergehalte in de lever kan het gevolg zijn van een verhoogde ijzeropname, ijzer in dranken (vooral wijn), hemolyse en portocavale shunting. Het ijzergehalte in de lichaamsvoorraden stijgt echter slechts matig.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling alcoholcirrose

Levercirrose is een onomkeerbare aandoening, dus de behandeling moet gericht zijn op het corrigeren van complicaties. Deze omvatten portale hypertensie, encefalopathie en ascites. Er is een verstoring in de stofwisseling van geneesmiddelen, met name kalmeringsmiddelen, wat extra voorzichtigheid vereist. Diazepam lijkt het veiligste middel te zijn.

Orale suppletie met gezuiverde sojabonen, meervoudig onverzadigde vetzuren en lecithine-extract met 94-98% fosfatidylcholine (het belangrijkste actieve ingrediënt van Essentiale) voorkwam de ontwikkeling van septumfibrose en cirrose bij bavianen die langdurig aan alcohol waren blootgesteld. Het werkingsmechanisme van dit effect is onbekend, maar het zou verband kunnen houden met de stimulatie van lipocytencollageenase.

Bij patiënten met alcoholisme gaat portocavale shunting, inclusief transjugulaire intrahepatische shunting met stents, gepaard met een vermindering van varicesbloedingen, maar hepatische encefalopathie treedt in 30% van de gevallen op en de overleving neemt slechts licht toe. De resultaten die met selectieve splenorenale shunting worden behaald, zijn slechter bij patiënten met alcoholisme dan bij patiënten die geen alcohol drinken. Over het algemeen verdragen patiënten met alcoholisme, vooral als ze alcohol blijven drinken, geen enkele chirurgische ingreep goed.

Levertransplantatie bij alcoholische levercirrose

In de Verenigde Staten sterven jaarlijks 20.000 patiënten aan leverfalen als eindstadium van alcoholische leverziekte. De vroege sterfte bij levertransplantatie onder patiënten met alcoholische leverziekte is gelijk aan die onder patiënten met andere leveraandoeningen. De selectie van patiënten voor transplantatie is lastig.

Alcoholisten zijn zelf verantwoordelijk voor de ontwikkeling van levercirrose. Na de transplantatie kan de patiënt weer gaan drinken, wat de immunosuppressieve therapie compliceert. Moeten alcoholisten concurreren met andere patiënten als het aantal donororganen beperkt is? Patiënten die geselecteerd worden voor een levertransplantatie moeten een stabiele mentale status hebben en voldoen aan de sociaaleconomische vereisten, een baan hebben die ze na de operatie kunnen hervatten, en ze mogen geen extrahepatische, zoals cerebrale, alcoholische laesies hebben. Ze moeten zich minstens 6 maanden onthouden van alcohol, wat de belangrijkste prognostische factor is voor recidief na de transplantatie. De patiënt moet door een psychiater worden geraadpleegd, een "anti-alcoholcontract" ondertekenen waarin hij zich ertoe verbindt zich van alcohol te onthouden en een revalidatietraject te volgen voor en na de operatie. Hoe langer de follow-up, hoe ernstiger de recidive. Alcoholische hepatitis kan zich snel ontwikkelen in de "nieuwe" lever. Van de 23 levertransplantatie-ontvangers die hun alcoholmisbruik hervatten, werd bij 22 binnen 177-711 dagen een leverbiopsie uitgevoerd waarbij alcoholische hepatitis werd vastgesteld, en bij 4 was er sprake van cirrose.

Patiëntenselectie is van cruciaal belang. Patiënten aan wie een transplantatie wordt geweigerd omdat hun toestand nog goed genoeg is, moeten worden gevolgd, omdat hun toestand later kan verslechteren. Patiënten die geen transplantatie ondergaan omdat hun toestand te ernstig is of hun mentale toestand instabiel is, hebben een significant kortere overleving dan transplantatiepatiënten. Het is veel moeilijker om een levertransplantatie te rechtvaardigen bij een patiënt met acute alcoholische hepatitis, bij wie een periode van nuchterheid vóór de operatie minder waarschijnlijk is, dan bij een patiënt met terminale alcoholische cirrose die de behandeling volgt. Levertransplantatie dient niet te worden uitgevoerd bij acute alcoholische hepatitis totdat betrouwbare methoden beschikbaar zijn om recidieven en met name een mogelijke terugval in alcoholisme te voorspellen. Onderzoek naar deze kwesties vereist goed opgezette gecontroleerde studies.

Selectiecriteria voor patiënten met alcoholische leverziekte voor levertransplantatie

• 6 maanden geen alcohol drinken
• Kindergroep C
• Stabiele sociaal-economische situatie
• Het werk dat de patiënt na de operatie weer zal doen
• Afwezigheid van door alcohol veroorzaakte schade aan andere organen

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognose

De prognose voor alcoholische cirrose is veel beter dan voor andere vormen van cirrose en hangt grotendeels af van of de patiënt zijn alcoholverslaving kan overwinnen. Dit hangt op zijn beurt af van de steun van familie, financiële middelen en sociaaleconomische status. Een grote groep werknemers met alcoholische levercirrose werd bestudeerd in Boston, van wie velen in sloppenwijken woonden. De gemiddelde overlevingstijd in deze groep was 33 maanden vanaf de diagnose, vergeleken met 16 maanden voor patiënten met niet-alcoholische cirrose. Een studie aan Yale betrof patiënten uit een hogere sociaaleconomische groep die leden aan cirrose gecompliceerd door ascites, geelzucht en maagbraken. Hun overlevingstijd was in meer dan 50% van de gevallen langer dan 60 maanden. Als patiënten alcohol bleven drinken, daalde dit cijfer tot 40%, terwijl het steeg tot 60% als ze stopten met alcohol drinken. Soortgelijke gegevens werden verkregen in Engeland. Aanhoudende zware alcoholconsumptie werd geassocieerd met een slechte overleving.

Vrouwen met alcoholische levercirrose leven korter dan mannen.

Leverbiopsiebevindingen zijn de beste voorspeller van de prognose. Zone 3-fibrose en perivenulaire sclerose zijn uiterst ongunstige prognostische kenmerken. Momenteel kunnen dergelijke veranderingen alleen worden opgespoord door middel van een leverbiopsie met geschikte bindweefselkleuring.

Bij alcoholische hepatitis is de aanwezigheid van histologische tekenen van cholestase een ongunstig prognostisch teken. Bij patiënten die acute alcoholische hepatitis hebben overleefd, tonen leverbiopten een groter aantal hepatocytproliferatiefactoren, TGF-α en hepatocytgroeifactor aan.

Uit één onderzoek bleek dat 50% van de patiënten met alcoholische hepatitis na 10 tot 13 jaar cirrose ontwikkelde. In een ander onderzoek ontwikkelde 23% van de patiënten met alcoholische leverziekte, maar zonder cirrose, cirrose na gemiddeld 8,1 jaar. Een vette lever draagt waarschijnlijk niet bij aan cirrose.

Patiënten die alleen fibrose en knobbeltjes in de lever hebben zonder tekenen van hepatitis, hebben dezelfde prognose als die doorgaans wordt waargenomen bij patiënten met een vette lever zonder cirrose en hepatitis.

Onafhankelijke, slechte prognostische kenmerken lijken encefalopathie, een laag serumalbuminegehalte, een verhoogde PT en een laag hemoglobinegehalte te omvatten. Patiënten met aanhoudende geelzucht en azotemie die precomateus zijn, lopen een hoog risico op het ontwikkelen van het hepatorenaal syndroom.

Bij patiënten in decompensatie treedt langzaam verbetering op. Duidelijke geelzucht en ascites gedurende 3 maanden of langer wijzen op een ernstige prognose. In een laat stadium kan niet worden verwacht dat alcoholonthouding de prognose beïnvloedt. De schade is onomkeerbaar. Het hoogste sterftecijfer bij patiënten met levercirrose of alcoholische hepatitis, evenals een combinatie hiervan, wordt in het eerste jaar van observatie waargenomen.

De detectie van gigantische mitochondriën in leverbiopten wijst op een ‘milde’ ziekte en een hogere overlevingskans.

Patiënten met alcoholische hepatitis ervaren vaak verergerende symptomen tijdens de eerste weken van hun ziekenhuisopname. Het kan 1-6 maanden duren voordat het ontstekingsproces verdwijnt, waarbij 20-50% van de patiënten overlijdt. Patiënten bij wie de PV sterk verhoogd is en niet reageert op intramusculaire vitamine K en bij wie de serumbilirubinespiegel hoger is dan 340 μmol (20 mg%), hebben een bijzonder slechte prognose. Alcoholische hepatitis verdwijnt langzaam, zelfs bij patiënten die zich onthouden van alcohol.

Een multicenterstudie uitgevoerd in een ziekenhuis voor veteranenzaken toonde aan dat de slechtste prognose werd waargenomen bij patiënten met alcoholische hepatitis en cirrose. Prognostische factoren voor overleving waren leeftijd, de hoeveelheid alcohol die werd geconsumeerd, de AST/ALT-ratio en de ernst van de ziekte, gebaseerd op morfologische en klinische bevindingen. Een hoog sterftecijfer werd waargenomen bij ondervoede patiënten die kort voor opname hadden gevast. Serumbilirubine en PT werden gebruikt om een discriminante functie te bepalen voor het beoordelen van de prognose bij alcoholische hepatitis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]