Alcoholische cirrose

Chronische alcoholvergiftiging veroorzaakt 50% van alle cirrose van de lever.

De ziekte ontwikkelt zich bij 10-30% van de patiënten met cirrose van de lever 10-20 jaar na het begin van alcoholmisbruik.

[1], [2]

Symptomen alcoholische cirrose

Alcoholische cirrose wordt gekenmerkt door de volgende onderscheidende kenmerken:

• In de vroege stadia onthult alcoholische cirrose, in de regel, micronodulair, histologisch onderzoek van leverbiopsiespecimens vaak vette hepatosis en tekenen van acute alcoholische hepatitis (hepatocytenecrose, alcoholische hyaline, neutrofiele infiltratie);
• in latere stadia ontwikkelen zich macronodulaire en gemengde varianten van cirrose, de effecten van vette hepatosis worden verminderd;
• symptomen van portale hypertensie overheersen in het klinische beeld vergeleken met de symptomen van hepatocellulaire insufficiëntie;
• afleveringen van acute alcoholische hepatitis, die worden verlengd met voortzetting van alcoholmisbruik, zijn meestal de basis voor exacerbatie van cirrose van de lever;
• verbetering van de algemene conditie en klinische laboratoriumremissie na het stoppen van alcoholinname zijn uitermate kenmerkend;
• veel vroeger dan met virale cirrose zijn er duidelijke tekenen van proteïne en vitaminetekort;
• er zijn systemische manifestaties van chronische alcoholintoxicatie (perifere polyneuropathie, spieratrofie, cardiovasculaire laesies met hyperdynamisch syndroom - tachycardie, kortademigheid, chronische pancreatitis, blozen van het gezicht met verwijde huidcapillairen, vooral in het gebied van de neus, enz.).

De klassieke 'alcoholische cirrose' is een klein knooppunt. Tegelijkertijd is het onmogelijk om normale zonale architectuur in de lever te identificeren en in zone 3 is het moeilijk om venulen te detecteren. De vorming van knopen is vaak vertraagd, blijkbaar vanwege het remmende effect van alcohol op de regeneratie van de lever. Verschillende hoeveelheden vet kunnen in de lever worden afgezet; in geval van levercirrose kan acute alcoholische hepatitis worden waargenomen. Met voortdurende necrose en fibrose ter vervanging daarvan kan cirrose van kleine naar grote node voortgaan, maar in de regel gaat dit gepaard met een afname van steatosis. In de terminale fase, op basis van het histologische beeld, wordt het moeilijk om de alcoholische etiologie van cirrose te bevestigen.

Cirrose kan zich ontwikkelen tegen de achtergrond van pericellulaire fibrose zonder duidelijke celnecrose en ontsteking. In de keten van gebeurtenissen die leiden tot de vorming van alcoholische cirrose, kunnen de eerste zichtbare veranderingen zijn de proliferatie van myofibroblasten en de depositie van collageen in zone 3.

Verhoogd ijzergehalte in de lever kan het gevolg zijn van verhoogde ijzeropname, de aanwezigheid van ijzer in dranken (vooral in wijnen), hemolyse en portocaval rangeren; terwijl in het lichaam het ijzergehalte in het depot slechts matig toeneemt.

[3], [4], [5], [6]

Behandeling alcoholische cirrose

Cirrose is een onomkeerbare aandoening, dus de behandeling moet gericht zijn op het corrigeren van complicaties. Deze omvatten portale hypertensie, encefalopathie en ascites. Er is een overtreding van het metabolisme van geneesmiddelen, vooral sedativa, waarvoor meer voorzichtigheid geboden is. Blijkbaar is diazepam het veiligste medicijn.

Orale toevoeging van gezuiverde sojabonen, meervoudig onverzadigde vetzuren, lecithine-extract, bevattende 94-98% fosfatidylcholine (het belangrijkste actieve bestanddeel van het geneesmiddel Essentiale), voorkwam de ontwikkeling van septale fibrose en cirrose bij bavianen die al lang alcohol ontvingen. Het mechanisme van dit effect is onbekend, maar het is mogelijk dat het is geassocieerd met de stimulatie van lipogen collagenase.

Bij patiënten met alcoholisme gaat portocaval-shunting, inclusief transjugulaire intrahepatische shunting met stents, gepaard met een afname van bloeding uit spataderen, maar in 30% van de gevallen ontwikkelt hepatische encefalopathie zich en de overleving neemt licht toe. De resultaten verkregen bij selectieve splenoir-bypass-chirurgie zijn slechter bij patiënten met alcoholisme dan bij patiënten die geen alcohol drinken. Over het algemeen tolereren patiënten met alcoholisme, vooral als ze alcohol blijven consumeren, geen enkele chirurgische ingreep.

Levertransplantatie bij alcoholische cirrose

In de Verenigde Staten sterven 20.000 patiënten per jaar aan leverfalen als terminale fase van alcoholische leverziekte. Vroege sterfte bij levertransplantatie bij patiënten met alcoholische leverziekte is hetzelfde als bij patiënten met andere leveraandoeningen. Patiëntenselectie voor transplantatie is moeilijk.

Patiënten met alcoholisme zelf maken zich schuldig aan de ontwikkeling van levercirrose. Na transplantatie kan de patiënt opnieuw beginnen met het consumeren van alcohol, wat het gedrag van immunosuppressieve therapie compliceert. Moeten alcoholpatiënten met andere patiënten concurreren als het aantal donororganen beperkt is? Patiënten die voor levertransplantatie worden geselecteerd, moeten een stabiele mentale status en de noodzakelijke sociaaleconomische voorwaarden hebben, werken waaraan ze na de operatie kunnen terugkeren en mogen geen extrahepatische, bijvoorbeeld cerebrale, alcoholische laesies hebben. Gedurende ten minste 6 maanden dienen zij af te zien van alcoholgebruik, hetgeen de belangrijkste voorspeller is van herhaling na transplantatie. De patiënt moet worden geadviseerd door een psychiater, onderteken een "anti-alcoholcontract", waarin hij zich ertoe verbindt om alcoholconsumptie op te geven en een rehabilitatiecursus voor en na de operatie te ondergaan. Hoe langer de catamnese, hoe moeilijker de terugval. Alcoholische hepatitis kan zich snel ontwikkelen in de "nieuwe" lever. Van de 23 patiënten die een levertransplantatie ondergingen, die alcoholmisbruik hervatten, vertoonden 22 tekenen van alcoholische hepatitis in leverbiopsie bij 22 binnen 177-711 dagen en cirrose bij 4 patiënten.

Patiëntenselectie is uiterst belangrijk. Patiënten die transplantaties werden geweigerd, moeten worden gemonitord op basis van het feit dat hun toestand nog steeds redelijk goed is, omdat ze later kunnen verslechteren. Patiënten bij wie de levertransplantatie niet werd uitgevoerd vanwege een te ernstige aandoening of een instabiele mentale status, leven significant minder dan patiënten na transplantatie. Het is veel moeilijker om een levertransplantatie te rechtvaardigen bij een patiënt met acute alcoholische hepatitis, waarbij de periode van soberheid vóór de operatie minder waarschijnlijk is dan bij een patiënt in de terminale fase van alcoholische cirrose die zich inzet voor de behandeling. Bij acute alcoholische hepatitis dient de levertransplantatie niet te worden uitgevoerd voordat betrouwbare methoden beschikbaar zijn om de herhaling te voorspellen, en met name de mogelijke hervatting van alcoholisme. De bestudering van deze problemen vereist goed ontworpen gecontroleerde studies.

Selectiecriteria voor patiënten met alcoholische leverziekte voor levertransplantatie

• Onthouding van alcohol gedurende 6 maanden
• Groep C per kind
• Stabiele sociaal-economische situatie
• Werk waaraan de patiënt na de operatie zal terugkeren
• Gebrek aan alcoholschade aan andere organen

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Prognose

Bij alcoholische cirrose is de prognose veel beter dan bij andere vormen van cirrose en hangt grotendeels af van de vraag of de patiënt alcoholafhankelijkheid kan overwinnen. Dit hangt op zijn beurt af van gezinsondersteuning, financiële kansen en sociaaleconomische status. Een grote groep arbeiders die leden aan alcoholische cirrose van de lever, waarvan er velen in sloppenwijken woonden, werd in Boston bestudeerd. De gemiddelde levensverwachting in deze groep was 33 maanden vanaf het moment van diagnose, in tegenstelling tot de groep patiënten met niet-alcoholische cirrose, waarbij het 16 maanden was. De studie, uitgevoerd bij Yale, betrof patiënten van een hogere sociaal-economische groep die leed aan cirrose, gecompliceerde ascites, geelzucht en braken. Hun levensverwachting was in meer dan 50% van de gevallen groter dan 60 maanden. Als patiënten alcohol bleven consumeren, daalde deze indicator tot 4 0%, terwijl ze bij weigering van alcoholgebruik tot 60% steeg. Vergelijkbare gegevens werden verkregen in Engeland. Voortdurend zwaar drinken gecombineerd met een slechte overleving.

Vrouwen die lijden aan alcoholische cirrose van de lever, leven minder dan mannen.

De gegevens verkregen uit leverbiopsie geven het beste de prognose van de ziekte. Fibrose van zone 3 en perivenulaire sclerose zijn uiterst ongunstige prognostische tekenen. Op dit moment kunnen dergelijke veranderingen alleen worden gedetecteerd met een leverbiopsie met een overeenkomstige kleuring van het bindweefsel.

Bij alcoholische hepatitis is de aanwezigheid van histologische tekenen van cholestase een ongunstig prognostisch teken. Bij patiënten die acute alcoholische hepatitis hebben gehad, wordt een groter aantal hepatocytenproliferatiefactoren, TGF-a en hepatocyt groeifactor, gedetecteerd in leverbiopsiespecimens.

Volgens een studie ontwikkelt 50% van de patiënten met alcoholische hepatitis cirrose na 10-13 jaar. In een ander onderzoek ontwikkelde 23% van de patiënten met alcoholische leverziekte, maar zonder cirrose, gemiddeld na 8,1 jaar cirrose. Vette lever is waarschijnlijk geen risicofactor voor levercirrose.

Patiënten bij wie in de lever alleen fibrose en knopen worden aangetroffen zonder tekenen van hepatitis hebben dezelfde prognose die gewoonlijk wordt waargenomen bij patiënten met leververvetting zonder cirrose en hepatitis.

Onafhankelijk slechte prognostische tekens lijken encefalopathie, een laag serumalbuminespiegelgehalte, een toename in PV en een laag hemoglobineniveau te omvatten. Bij patiënten met aanhoudende geelzucht en azotemie, die zich in een pre-comateuze toestand bevinden, is de kans op het ontwikkelen van hepatorenaal syndroom zeer hoog.

Bij patiënten met decompensatie is de verbetering traag. Duidelijke geelzucht en ascites gedurende 3 maanden en meer wijzen op een ernstige prognose. In een laat stadium kan niet worden verwacht dat een weigering om alcohol te gebruiken de prognose kan beïnvloeden. Nederlaag is onomkeerbaar. Het hoogste sterftecijfer onder patiënten die lijden aan cirrose van de lever of alcoholische hepatitis, evenals hun combinatie, wordt genoteerd in het eerste observatiejaar.

Detectie van gigantische mitochondria in de leverbiopsie duidt op een "milde" ziekte en een hogere overlevingskans.

Patiënten met alcoholische hepatitis verergeren vaak in de eerste paar weken van hun verblijf in het ziekenhuis. De resolutie van het ontstekingsproces kan 1-6 maanden duren, terwijl 20-50% van de patiënten overlijden. Patiënten bij wie PV significant verhoogd is en niet reageert op de intramusculaire toediening van vitamine K en het serumbilirubinespiegel hoger is dan 340 μmol (20 mg%), hebben een bijzonder slechte prognose. Alcoholische hepatitis wordt langzaam opgelost, zelfs bij patiënten die alcohol onthouden.

Volgens een multicenter studie uitgevoerd door het Hospital for Veterans, werd de slechtste prognose waargenomen met een combinatie van alcoholische hepatitis en cirrose van de lever. Prognostische factoren die de overleving bepalen, waren leeftijd, hoeveelheid geconsumeerde alcohol, de verhouding AST / ALT en de ernst van de ziekte volgens morfologische en klinische gegevens. Een hoge kans op overlijden werd waargenomen bij patiënten met verminderde voeding die kort voor de opname in het ziekenhuis uitgehongerd waren. Serumbilirubine en PV-niveaus werden gebruikt om de discriminerende functie te bepalen, die werd gebruikt om de prognose van alcoholische hepatitis te evalueren.

[17], [18], [19], [20],