Alcoholische leverziekte

Alcoholische leverbeschadiging (alcoholische leverziekte) - verschillende schendingen van de structuur en functionele capaciteit van de lever, veroorzaakt door langdurig systematisch gebruik van alcoholische dranken.

Alcohol veroorzaakt een aantal leverbeschadigingen die kunnen optreden van vette hepatosis tot alcoholische hepatitis (vaak wordt dit stadium als intermediair beschouwd) en levercirrose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

In de meeste westerse landen is het alcoholgebruik hoog. In de Verenigde Staten wordt de alcoholconsumptie per jaar per persoon geschat op 10 liter zuivere ethanol; 15 miljoen mensen misbruiken of zijn afhankelijk van alcohol. De verhouding tussen mannen en vrouwen is 11: 4.

Het aandeel van alcoholische letsels in de algemene structuur van leverziekten in sommige landen bedraagt 30-40%.

Niet alle mensen die alcohol misbruiken, krijgen leverbeschadiging; Dus, volgens autopsiegegevens, is de prevalentie van cirrose bij patiënten met alcoholisme ongeveer 10-15%. Het is niet bekend wat verband houdt met de schijnbare aanleg van sommige mensen voor het optreden van alcoholische cirrose.

[7], [8], [9]

Oorzaken alcoholische leverziekte

De belangrijkste etiologische factoren in de ontwikkeling van alcoholische leverziekte zijn de hoeveelheid alcohol die wordt geconsumeerd, de duur van alcoholmisbruik (meestal meer dan 8 jaar), het dieet, evenals genetische en metabolische kenmerken. Onder de gevoelige mensen is er een lineaire correlatie tussen het aantal en de duur van alcoholgebruik en de ontwikkeling van de ziekte. Een kleine hoeveelheid alcohol (20 g bij vrouwen en 60 g bij mannen) met dagelijks gebruik gedurende meerdere jaren kan bijvoorbeeld ernstige leverbeschadiging veroorzaken.

Consumptie van meer dan 60 g per dag gedurende 2-4 weken leidt tot vette hepatosis, zelfs bij gezonde mannen; het gebruik van 80 gram per dag kan leiden tot alcoholische hepatitis en 160 g per dag gedurende 10 jaar kan leiden tot cirrose van de lever. Het alcoholgehalte wordt geschat door het volume van de drank (in ml) te vermenigvuldigen met het alcoholpercentage. 40 ml drank van 80 graden bevat bijvoorbeeld ongeveer 16 ml zuivere alcohol (40% alcoholische drank). Elke milliliter alcohol bevat ongeveer 0,79 g. Hoewel de niveaus kunnen variëren, is het alcoholpercentage ongeveer 2-7% voor de meeste soorten bier en 10-15% voor de meeste wijnen.

Slechts 10-20% van de patiënten met alcoholafhankelijkheid ontwikkelt cirrose van de lever. Vrouwen zijn gevoeliger dan mannen (zelfs als we rekening houden met het kleinere lichaamsvolume), waarschijnlijk omdat vrouwen een lager alcohol-dehydrogenase-gehalte in het maagslijmvlies hebben, wat de hoeveelheid alcoholoxidatie bij de eerste passage vermindert.

Alcoholische leveraandoeningen worden vaak gevonden in families met genetische predisponerende factoren (bijv. Een tekort aan cytoplasmische enzymen die alcohol elimineren). Ondervoeding, vooral een gebrek aan energie-eiwit, verhoogt de gevoeligheid voor de ziekte. Andere risicofactoren zijn een dieet met veel onverzadigde vetten, ijzeropslag in de lever en gelijktijdige infectie met het hepatitis C-virus.

De ernst van manifestaties en de frequentie van alcoholische leverschade hangt af van het aantal en de duur van de alcoholinname. Er zijn verschillende opvattingen over de kwantitatieve grenzen van veilige en riskante drinkgebieden.

In 1793 rapporteerde Matthew Bailey over de relatie van levercirrose met het gebruik van alcohol. In de afgelopen 20 jaar is alcoholgebruik gecorreleerd met het sterftecijfer door levercirrose. In de VS is cirrose van de lever de vierde meest voorkomende doodsoorzaak van volwassen mannen. Distributie van alcoholische leverziekte hangt grotendeels af van religieuze en andere tradities, evenals van de verhouding tussen de kosten van alcohol en inkomsten: hoe lager de kosten van alcohol, hoe meer de lagere sociaaleconomische groepen van de bevolking.

Het alcoholgebruik neemt in bijna alle landen toe. In de afgelopen 20 jaar heeft Frankrijk echter een daling gezien, die blijkbaar verband houdt met de propaganda tegen alcohol die door de regering wordt uitgevoerd. In de Verenigde Staten nam de consumptie van alcoholische dranken, vooral sterk, ook af, waarschijnlijk als gevolg van veranderingen in levensstijl.

[10], [11], [12],

Risicofactoren

De hoeveelheid alcohol die wordt gebruikt in een grote groep mannen die lijden aan alcoholische cirrose van de lever, bedroeg gemiddeld 880 gram per dag. Alcoholische hepatitis, pretsirroticheskoe-laesie werd gedetecteerd bij 40% van de ondervraagden die minder dan 160 gram per dag dronken. Voor de meeste mensen is een gevaarlijke dosis alcohol meer dan 80 gram per dag. Een belangrijke rol speelt de duur van alcoholgebruik. Patiënten die een gemiddelde van 160 gram alcohol per dag verbruikt voor minder dan 5 jaar oud was, werd niet gedetecteerd of cirrose of alcoholische hepatitis, terwijl 50% van de 50 patiënten die grote hoeveelheden alcohol verbruikt voor ongeveer 21 jaar ontwikkeld cirrose.

Schade aan de lever hangt niet af van het type alcohol dat wordt gebruikt en is alleen geassocieerd met het alcoholgehalte erin. Niet-alcoholische drankcomponenten zijn in het algemeen niet-hepatotoxisch.

Het aanhoudende dagelijkse gebruik van alcohol is gevaarlijker dan de periodieke inname, waarbij de lever het vermogen heeft om te regenereren. Ten minste 2 dagen per week moet u afzien van alcoholgebruik.

Alcoholische leverziekte ontstaat bij mensen met een lage mate van alcoholafhankelijkheid. Deze mensen hebben meestal geen ernstige manifestaties van ontwenningssyndroom; ze kunnen vele jaren grote hoeveelheden alcohol consumeren en hebben daardoor een verhoogd risico op het ontwikkelen van leverschade.

De grenzen van veilig alcoholgebruik

De grenzen van de kluis Alcohol drinken		Deskundigengroep
mensen	vrouwen
38-60 g / dag	16-38 g / dag	National Academy of Medicine of France (1995)
tot 24 g / dag	tot 16 g / dag	Ministerie van Volksgezondheid en Onderwijs van Groot-Brittannië (1991) Amerikaanse Raad voor Wetenschap en Gezondheid (1995)
20-40 g / dag (140-280 r / week)	tot 20 g / dag (tot 140 g / week)	WHO (Kopenhagen, 1995)

10 g alcohol komt overeen met 25 ml wodka, 100 ml wijn, 200 ml bier.

Giftige en lage toxiciteit in relatie tot de lever van alcohol

Doses	Hoeveelheid alcohol / wodka	Tijdsinterval
Relatief veilige doses	210 ml alcohol (530 ml wodka) of 30 ml alcohol (76 ml wodka)	Week Dag
Gevaarlijke doses	80 - 160 ml alcohol (200 - 400 ml wodka)	Dag
Zeer gevaarlijke doses	Meer dan 160 ml alcohol (meer dan 400 ml wodka)	Dag

Opmerking: doses zijn geïndiceerd voor mannen, doses voor vrouwen zijn 2/3 van het bovenstaande.

[13], [14], [15], [16]

Paul

Momenteel is er een toename van alcoholisme bij vrouwen. Dit komt door een meer tolerante houding van de samenleving ten opzichte van het gebruik van alcoholische dranken en de grotere beschikbaarheid ervan. Vrouwen hebben minder snel alcoholisme; ze komen in latere stadia van de ziekte bij de arts, zijn gevoeliger voor leverbeschadiging, ze ontwikkelen vaak een terugval na de behandeling. Het hogere alcoholgehalte in het bloed na gebruik van de standaarddosis bij vrouwen kan te wijten zijn aan het lagere volume van de alcoholverdeling. Tegen de achtergrond van alcoholische hepatitis ontwikkelen ze vaker cirrose, zelfs als ze stoppen met het gebruik van alcohol.

Bovendien is bij vrouwen het gehalte aan het mondslijmvlies van alcohol dehydrogenase (AlkDG), dat betrokken is bij het metabolisme van alcohol, verminderd.

[17], [18]

Genetica

Gedragspatronen van alcoholgebruik worden geërfd, maar er is geen genetische marker geassocieerd met gevoeligheid voor alcoholische leverschade. De mate van eliminatie van alcohol bij verschillende mensen varieert minstens 3 keer. De frequentie van alcoholisme is hoger bij monozygoten dan bij de dizygote tweelingen, wat de aanwezigheid van een erfelijk defect bevestigt.

Moderne studies laten niet toe om een ondubbelzinnige conclusie te trekken over de verbinding van de genen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex met alcoholische leverziekte.

Verschillen in de mate van eliminatie van alcohol kunnen het gevolg zijn van genetisch polymorfisme van enzymsystemen. AlkDG wordt bepaald door vijf verschillende genen op chromosoom 4. Mensen met verschillende isoenzymen van AlkDG verschillen in de mate van eliminatie van alcohol. Het polymorfisme van de meest actieve vormen van dit enzym - AlkDG2 en AlkDG3 - kan een beschermende waarde hebben, omdat de snelle accumulatie van aceetaldehyde leidt tot een lagere tolerantie voor alcohol. Als een persoon alcohol gebruikt, wordt er een grotere hoeveelheid aceetaldehyde gevormd, wat leidt tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van een leverziekte.

Bovendien wordt alcohol gemetaboliseerd door microsomaal cytochroom P450-II-E1. Het gen dat ervoor codeerde, werd gekloneerd en de sequentie ervan werd bepaald, maar de rol van verschillende varianten van dit gen in de ontwikkeling van alcoholische leverbeschadiging is niet bestudeerd.

Acetaldehyde wordt omgezet in acetaat door aldehyde dehydrogenase (AldDG). Dit enzym wordt bepaald door vier verschillende loci op vier verschillende chromosomen. Het belangrijkste mitochondriale enzym, AldDHH2, is verantwoordelijk voor het grootste deel van de oxidatie van het aldehyde. De inactieve vorm van AldDHH2 wordt gevonden in 50% van de Chinese en Japanse, wat het optreden van de reactie van aceetaldehyde "opflakkert" na alcoholgebruik verklaart, wat hen vaak in verwarring brengt. Dit fenomeen voorkomt dat het oosten alcohol drinkt en vermindert het risico op het ontwikkelen van alcoholische leverbeschadiging. Echter, in heterozygoten voor het gen dat codeert voor AlddHH2, is het metabolisme van acetaldehyde verstoord en kunnen ze worden toegeschreven aan de groep met een hoog risico op het ontwikkelen van alcoholische leverziekte.

Polymorfisme van genen die coderen voor enzymen die deelnemen aan de vorming van fibrose, kan belangrijk zijn bij het bepalen van de individuele gevoeligheid voor het stimulerende effect van alcohol op fibrogenese.

Waarschijnlijk is de gevoeligheid voor alcoholische leverbeschadiging niet geassocieerd met een individueel genetisch defect, maar met de algehele interactie van vele genen. Alcoholisme en alcoholische leverbeschadiging zijn polygene ziektes.

Stroomvoorziening

Bij stabiele patiënten met alcoholische cirrose is de afname van het eiwitgehalte geassocieerd met de ernst van de leverziekte. De ernst van eetstoornissen bij mensen die misbruik maken van alcohol, afhankelijk van de omstandigheden van hun leven: in ernstige sociaal-economische situatie van de daling van de instroom van eiwitten en verminderde energetische waarde wordt vaak voorafgegaan door schade aan de lever, terwijl de gunstige sociale situatie en voeding schade aan de lever, blijkbaar niet wordt geassocieerd met voeding. In dit geval worden soortspecifieke verschillen onthuld in dieren. Bij ratten die alcohol krijgen, ontwikkelt leverbeschadiging zich alleen met verminderde voeding, terwijl bij bavianen cirrose zich ontwikkelt met normale voeding. Bij rhesus makaken kan de ontwikkeling van alcoholische leverbeschadiging worden voorkomen door het gehalte aan choline en eiwitten in voedsel te verhogen. Het is aangetoond dat bij patiënten met gedecompenseerde leverziekte die een volwaardig dieet met alcohol krijgen in een hoeveelheid die een derde van de dagelijkse behoefte aan calorieën dekt, de toestand geleidelijk verbetert. Tegelijkertijd is de leverfunctie niet verbeterd, hoewel alcohol wordt onthouden, maar het eiwitgehalte in het dieet laag is. Ondervoeding en hepatotoxiciteit kunnen als synergisten werken.

Alcohol kan de minimale dagelijkse behoefte aan choline, foliumzuur en andere voedingsstoffen verhogen. Een tekort aan voedingsstoffen, vooral eiwitten, leidt tot een afname van het gehalte aan aminozuren en enzymen in de lever en kan dus bijdragen aan de toxische effecten van alcohol.

Er wordt gesuggereerd dat zowel alcohol als ondervoeding een rol spelen bij de ontwikkeling van het hepatotoxisch effect; terwijl de rol van alcohol belangrijker is. Waarschijnlijk kan met een optimale voeding een bepaalde hoeveelheid alcohol worden geconsumeerd zonder de lever te beschadigen. Het is echter ook mogelijk dat er een drempelwaarde voor toxische alcoholconcentratie is. Als deze overschreden wordt, kan een verandering in het dieet geen beschermend effect hebben.

[19], [20], [21], [22]

Pathogenese

Alcohol wordt gemakkelijk geabsorbeerd uit de maag en dunne darm. Alcohol wordt niet gedeponeerd; meer dan 90% wordt gemetaboliseerd door oxidatie. Eerste product acetaldehyde decay - wordt gevormd door drie enzymatische reacties waarbij alco-goldegidrogenazy (circa 80% metabolisme), cytochroom P450 2E1 (CYP2E1), en catalase.

Oxidatie van alcohol in de lever wordt uitgevoerd in 2 fasen:

• oxidatie tot aceetaldehyde met de afgifte van waterstof;
• oxidatie van aceetaldehyde tot azijnzuur, dat vervolgens wordt omgezet in acetylcoenzym A.

Het metabolisme van ethanol wordt uitgevoerd in hepatocyten door drie enzymsystemen.

1. Het systeem van alcohol dehydrogenase (ADH). ADH is gelokaliseerd in het cytosol - het vloeibare deel van het cytoplasma van hepatocyten. Met behulp van dit enzym wordt ethanol geoxideerd tot aceetaldehyde. Voor deze reactie is de aanwezigheid van nicotinamide-adenine-dinucleotide (NAD +) vereist. Wanneer ethanol wordt geoxideerd tot aceetaldehyde, wordt ethanolwaterstof overgebracht naar NAD +, dat wordt gereduceerd tot NADH en het oxidatie-reductiepotentieel van de hepatocyte verandert.
2. Cytochroom P-450-afhankelijk microsomaal systeem (MCSE). De enzymen van dit systeem bevinden zich in microsomen van het gladde cytoplasmatische netwerk van hepatocyten. MCSE voert het metabolisme van ethanol tot aceetaldehyde uit, evenals de ontgifting van geneesmiddelen. Wanneer alcohol wordt misbruikt, treedt proliferatie van een glad cytoplasmatisch netwerk op.
3. Het katalytische systeem van ethanolmetabolisme bevindt zich in de peroxisomen van het cytoplasma en mitochondriën. Met-enzym NADFH NADFH in aanwezigheid van zuurstof en waterstofperoxide wordt geproduceerd, en verder via een set-waterstofperoxide H ₂ O ₂ -katalaza ethanol geoxideerd tot acetaldehyde. Bij alcoholmisbruik is er een toename van de hoeveelheid peroxisomen in hepatocyten.

Alle bovengenoemde systemen produceren eerst de oxidatie van ethanol tot aceetaldehyde, dat wordt omgezet in acetylcoenzym A met behulp van het mitochondriale enzym aceetaldehydedehydrogenase. Volgende acetyl coenzyme A wordt opgenomen in de Krebs cyclus wordt geoxideerd tot CO ₂ en H2O. Bij een lage concentratie alcohol in het bloed wordt het metabolisme voornamelijk uitgevoerd door het systeem van alcoholdehydrogenase en in hoge concentraties, voornamelijk door het MCSE en het catalase-systeem.

Acetaldehyde wordt omgezet in acetaat door mitochondriale aldehyde dehydrogenase. Chronisch alcoholgebruik verhoogt de vorming van acetaat. De processen leiden tot de vorming van waterstof, dat adenine-nicotinamide dinucleotide (NAD) omzet in de gereduceerde vorm (NADP), waardoor het oxidatie-reductiepotentieel in de lever wordt verhoogd. Dit vervangt vetzuren als een bron van energie, verlaagt de oxidatie van vetzuren en bevordert de accumulatie van triglyceriden, wat leidt tot vette hepatosis en hyperlipidemie. Met een overmaat van waterstof als pyruvaat wordt omgezet in lactaat, die de vorming van glucose (als hypoglykemie) vermindert, waardoor renale acidose, verminderde uitscheiding van urinezuur zouten, hyperurikemie en jicht, ontwikkeling, respectievelijk.

Het metabolisme van alcohol kan ook leiden tot hypermetabolisme in de lever, wat leidt tot hypoxie en schade als gevolg van het vrijkomen van vrije radicalen in lipideperoxidatie. Alcohol en ondervoeding veroorzaken een gebrek aan antioxidanten zoals glutathion en vitamine A en E, die aan dergelijke schade vatbaar zijn.

Ontsteking en fibrose bij alcoholische hepatitis is grotendeels te wijten aan acetaldehyde. Het bevordert omzetting van stellaatcellen (Ito) langs de hepatische bloed kanalen (sinusoïden) in fibroblasten, waarbij miokontraktilnye elementen en actief gesynthetiseerd collageen. Sinusoïden smal en leeg, waardoor het transport en de bloedstroom worden beperkt. Endotoxinen van de darm, die schade veroorzaken, worden niet langer door de lever ontgift, waardoor de vorming van pro-inflammatoire cytokinen wordt gestimuleerd. Het stimuleren van leukocyten, aceetaldehyde en producten van peroxidatie veroorzaken een nog hogere productie van pro-inflammatoire cytokines. Er is een vicieuze cirkel van ontsteking, die eindigt met fibrose en de dood van hepatocyten.

Vet afgezet hepatocyten van een schending van de afzetting in perifere vetweefsel toename triglyceridesynthese, afnemende oxidatie van lipiden en lipoproteïnen reductieprodukt dat de uitvoer vet schenden van de lever.

Pathogenese van alcoholische leverschade

1. Hyperfunctie van het alcoholdehydrogenase-systeem veroorzaakt:

• toename van leverlactaat en hyperlactatemie;
• verhoging van de synthese van vetzuren door de lever en vermindering van hun beta-oxidatie in mitochondria van hepatocyten; zwaarlijvigheid van de lever;
• verhoogde productie van ketonlichamen, ketonemie en ketonurie;
• hypoxie van de lever en toename van zijn behoefte aan zuurstof, de centrale periveneuze zone van de hepatische kwab is het meest gevoelig voor hypoxie;
• remming van eiwitsynthese in de lever.

2. Hyperfunctioneren van MCSE onder invloed van grote hoeveelheden alcohol gaat gepaard met proliferatie van glad endoplasmatisch reticulum, toename in levergrootte, verhoogde secretie van lipoproteïnen, hyperlipidemie en obesitas van de lever.
3. Chronisch gebruik van ethanol leidt tot een afname van het vermogen van mitochondria om acetaldehyde te oxideren, waardoor de onbalans tussen de vorming en afbraak ervan wordt verhoogd. Acetaldehyde is 30 keer meer toxisch dan ethanol zelf. Het toxische effect van aceetaldehyde op de lever is als volgt:

• stimulatie van lipideperoxidatie en de vorming van vrije radicalen die de hepatocyt en de structuur ervan beschadigen;
• de binding van acetaldehyde aan cysteïne en glutathion veroorzaakt een verstoring van de vorming van verminderd glutathion, wat op zijn beurt bijdraagt tot de accumulatie van vrije radicalen; de herstelde glutathion in mitochondria speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de integriteit van het organel;
• functionele aandoeningen van enzymen geassocieerd met membranen van hepatocyten en directe schade aan de membraanstructuur;
• remming van hepatische secretie en verhoogde intrahepatische cholestase als gevolg van de binding van acetaldehyde aan levertubuline;
• activering van immuunmechanismen (acetaldehyde is inbegrepen in de samenstelling van immuuncomplexen die betrokken zijn bij de vorming van alcoholische leverziekte).

4. Bij een significante inname van ethanol is er een overmaat aan acetyl-CoA, die metabole reacties aangaat met de vorming van overtollige lipiden. Bovendien verhoogt ethanol de verestering van vrije vetzuren direct tot triglyceriden (neutraal vet), wat bijdraagt tot obesitas van de lever en blokkeert de verwijdering van lipiden uit de lever in de vorm van lipoproteïnen.

Ethanol vermindert de synthese van DNA in hepatocyten en veroorzaakt een afname van de synthese van albumine en structurele eiwitten in de lever.

Onder invloed van ethanol in de lever vormde alcoholische hyaline, door het immuunsysteem waargenomen als een alien. Als reactie ontwikkelen zich auto-immuunreacties die verergeren door aceetaldehyde. Het heeft een grote pathogene rol bij de ontwikkeling van auto-immuunreacties pro-ontstekingscytokinen (TNF hyperproductie van Kupffer cellen en IL1, IL6, IL8). Deze cytokinen versterken de afgifte van proteolytische enzymen uit lysosomen en bevorderen de progressie van immuunresponsen. Ethanol stimuleert de fibrosogenese processen in de lever en draagt zo bij aan de verdere ontwikkeling van levercirrose. Ethanol oefent een necrobiotisch effect op de lever uit door overmatige vorming van aceetaldehyde en tot expressie gebrachte auto-immuunreacties geïnduceerd door de vorming van alcoholische hyaline.

Mechanismen van leverschade

Relatie met alcohol en zijn metabolieten

Bij met alcohol behandelde knaagdieren ontwikkelt zich alleen vette lever. Ze kunnen echter niet worden vergeleken met de hoeveelheid alcohol die wordt geconsumeerd met mensen die 50% van de dagelijkse behoefte aan calorieën als gevolg van alcohol kunnen dekken. Dit niveau kan worden bereikt bij bavianen, die na 2-5 jaar alcoholisatie levercirrose ontwikkelen. Bewijs van de rechtstreekse werking van chronische toxiciteit van alcohol, onafhankelijk van de kracht veranderingen werden verkregen van vrijwilligers (gezonde mensen en patiënten met alcoholisme), waarbij na het drinken 10-20 ounces (300-600 ml), 86% alcohol dagelijks 8- Op de 10e dag ontwikkelden zich vetveranderingen en afwijkingen in de leverstructuur, onthuld door elektronenmicroscopie van leverbiopsiespecimens.

Atsetaldegid

Acetaldehyde wordt gevormd met de deelname van zowel AlkDG als MEOS. Bij patiënten met alcoholisme stijgt het niveau van aceetaldehyde in het bloed, maar slechts een heel klein deel ervan verlaat de lever.

Acetaldehyde is een giftige stof die veel tekenen van acute alcoholische hepatitis veroorzaakt. Acetaldehyde is uiterst giftig en reactief; het bindt aan fosfolipiden, aminozuurresiduen en sulfhydrylgroepen, beïnvloedt plasmamembranen door eiwitten te depolymeriseren en veroorzaakt veranderingen in oppervlakteantigenen. Dit verhoogt de LPO. Acetaldehyde bindt zich aan tubuline en beschadigt zo de microtubuli van het cytoskelet.

Aceetaldehyde reageert met serotonine, dopamine en noradrenaline, die een farmacologisch actieve verbinding alsook stimuleren van de synthese van type I procollageen en fibronectine Ito cellen.

Veronderstelde hepatotoxische effecten van aceetaldehyde

• LPO versterken
• Bindend aan celmembranen
• Verstoring van de mitochondriale elektronoverdrachtsketen
• Remming van nucleair herstel
• Dysfunctie van microtubules
• Vorming van complexen met eiwitten
• Activatie complement
• Stimulatie van superoxide-vorming door neutrofielen
• Verbetering van de collageensynthese

Veranderingen in het intracellulaire redoxpotentieel

In hepatocyten, die actief de producten van alcoholafbraak oxideren, is er een significante verandering in de verhouding van NADH / NAD die tot diepgaande metabolische stoornissen leidt. De oxidatie-reductieverhouding tussen lactaat en pyruvaat neemt bijvoorbeeld significant toe, leidend tot melkzuuracidose. Deze acidose in combinatie met ketose schendt de uitscheiding van uraten en leidt tot de ontwikkeling van jicht. De verandering in oxidatie-reductiepotentieel speelt ook een rol bij de pathogenese van leververvetting, de vorming van collageen, een schending van het metabolisme van steroïden en de vertraging van de gluconeogenese.

mitochondria

In hepatocyten worden mitochondriale zwelling en veranderingen in hun cristae gedetecteerd, wat waarschijnlijk te wijten is aan de werking van acetaldehyde. De functies van mitochondria zijn verstoord: de oxidatie van vetzuren en acetaldehyde wordt onderdrukt, de activiteit van cytochrome oxidase, de keten van respiratoire enzymen neemt af en oxidatieve fosforylering wordt geremd.

De retentie van water en eiwitten in hepatocyten

In experimenten op ratten onderdrukte alcohol de secretie van nieuw gesynthetiseerde glycoproteïnen en albumine door hepatocyten. Misschien komt dit door het feit dat acetaldehyde aan tubuline bindt, en dus de microtubules beschadigt waarop de uitscheiding van eiwit uit de cel is gebaseerd. Bij ratten die alcohol ontvingen, nam het gehalte aan eiwit dat vetzuren bindt, toe in de hepatocyten, wat gedeeltelijk de algemene toename in de hoeveelheid cytosolisch eiwit verklaart.

Dienovereenkomstig is de accumulatie van eiwit een vertraging in water, wat leidt tot de zwelling van hepatocyten, wat de hoofdoorzaak is van hepatomegalie bij patiënten met alcoholisme.

Hypermetabolische toestand

Het constante gebruik van alcohol leidt tot een verhoogde consumptie van zuurstof, wat grotendeels te wijten is aan verhoogde oxidatie van NADH. Verhoging van de zuurstofbehoefte van de lever leidt tot de vorming van een te hoge zuurstofgradiënt langs de sinusoïden, resulterend in necrose van hepatocyten in zone 3 (centrolobular). Necrose in dit gebied kan worden veroorzaakt door hypoxie. Zone 3 toont de hoogste concentratie van P450-II-E1, en de meest significante veranderingen in het oxidatie-reductiepotentieel worden ook gedetecteerd in dit gebied.

Toename van vet in de lever

Een toename van de hoeveelheid vet in de lever kan te wijten zijn aan de inname door voedsel, de penetratie van vrije vetzuren in de lever uit vetweefsel of de synthese van vetten in de lever zelf. In elk geval hangt de oorzaak af van de dosis alcohol die wordt geconsumeerd en het vetgehalte van het voedsel. Na een enkele snelle inname van een grote dosis alcohol in de lever, worden vetzuren gevonden die afkomstig zijn van vetweefsel. Daarentegen worden bij chronische alcoholconsumptie een toename van de synthese en een afname van de afbraak van vetzuren in de lever waargenomen.

Immuun leverschade

Immuunmechanismen kunnen de zeldzame gevallen van progressie van leveraandoeningen verklaren, ondanks het stoppen met alcoholgebruik. Niettemin leidt overmatige consumptie van alcohol zelden tot de vorming van een histologisch beeld van chronische actieve hepatitis met immuunstoornissen. Virale markers van hepatitis B en C zouden afwezig moeten zijn.

Bij alcoholbeschadiging van de lever wordt een schending van de humorale immuniteit gedetecteerd, hetgeen zich uit in een toename in het niveau van serumimmunoglobulinen en de afzetting van IgA langs de wand van de hepatische sinusoïden.

Leverschade als gevolg van verstoring van cellulaire immuniteit is getoond in een voorbeeld van de reactie van antilichamen tegen antigenen membraan konijn hepatocyten beschadigd alcohol. Bij patiënten met alcoholische hepatitis circulerende lymfocyten een direct cytotoxisch effect op verschillende doelwitcellen. In de actieve fase van alcoholische hepatitis in het infiltraat bevatte hoofdzakelijk neutrofielen, lymfocyten wordt snel vervangen. Verspreiding en persistentie van lymfocyten tot expressie antigenen CD4 en CD8, terwijl er vordert alcoholhepatitis met versterkte expressie van hepatocyten, de major histocompatibility complex, alsmede hun verhouding tot de alcoholische hyaline en necrose ondersteunen de hypothese dat de vorming en consolidatie van de alcoholische leverziekte spelen een rol cytotoxisch interacties tussen T-lymfocyten en hepatocyten.

De aard van het antigene stimulerende middel is onbekend. Deze rol werd toegeschreven aan de alcoholische hyaline Mallory, maar deze gegevens werden niet bevestigd. Het is onwaarschijnlijk dat een dergelijk antigeen alcohol of zijn metabolieten zou zijn vanwege de kleine omvang van hun moleculen, maar ze kunnen werken als haptens. Straten met alcoholische leverbeschadiging in leverbiopsie zijn acetaldehyde-collageencomplexen gevonden. Hun aantal correleerde met de parameters van ziekteactiviteit. Het is mogelijk dat de schending van cellulaire immuniteit secundair is, d.w.z. Is de reactie van het lichaam op een systemische ziekte.

fibrosis

Bij patiënten met alcoholisme kan cirrose zich ontwikkelen tegen een achtergrond van fibrose zonder een tussenstadium in de vorm van alcoholische hepatitis. Het mechanisme voor de vorming van fibrose is niet vastgesteld. Melkzuur, dat de fibrogenese versterkt, lijkt betrokken te zijn bij de pathogenese van ernstige leverbeschadiging.

Fibrose ontwikkelt zich als een gevolg van de transformatie van vetopslagende Ito-cellen in fibroblasten en myofibroblasten. Procollagen III-type wordt aangetroffen in de presynusoidale collageenafzettingen (Figuur 2 0-5). In de levercellen van de lever, kan AlkDG worden gedetecteerd.

De belangrijkste stimulans voor de vorming van collageen is necrose van cellen, maar er zijn andere mogelijke oorzaken. Een dergelijke stimulans kan de hypoxie van zone 3 zijn. Bovendien kan een toename van intracellulaire druk veroorzaakt door een toename van hepatocyten ook de vorming van collageen stimuleren.

De tijdens LPO gevormde afbraakproducten activeren Ito-cellen en stimuleren de synthese van collageen.

cytokines

In het perifere bloed en ascitesvocht van ernstige patiënten met cirrose van de lever, worden vaak endotoxinen aangetroffen. Het uiterlijk van deze in de darm gevormde stoffen gaat gepaard met een schending van de detoxificatie van endotoxinen in het reticulo-endotheliale systeem en een toename van de permeabiliteit van de darmwand. Endotoxinen geven cytochromen, interleukinen (IL) IL-1, IL-2 en tumornecrosefactor (TNF) vrij uit niet-parenchymcellen. Bij patiënten die constant alcohol misbruiken, neemt de concentratie van TNF, IL-1 en IL-6 in het bloed toe. Wanneer alcoholische hepatitis de vorming van TNF-monocyten verhoogt, neemt het niveau van IL-8, de neutrofiele chemotaxis-factor, toe in het plasma, waarmee infiltratie van neutrofielen en neutrofielen van de lever kan worden geassocieerd. Het is ook mogelijk dat de vorming van cytokinen hepatocyten stimuleert, geactiveerd of beschadigd door alcohol.

Er is een uitgesproken parallellisme tussen het biologische effect van sommige cytokines en de klinische manifestaties van acute alcoholische leverziekte. Dit verwijst naar anorexia, spierzwakte, koorts, neutrofilie en een daling van de albuminesynthese. Cytokinen stimuleren de proliferatie van fibroblasten. De transformerende groeifactor bèta (TGF-bèta) stimuleert de vorming van collageen door lipocyten. TNF-a kan het metabolisme van geneesmiddelen met cytochroom P450 onderdrukken, de expressie van complexe HLA-antigenen op het celoppervlak induceren en een hepatotoxisch effect veroorzaken. Het niveau van deze stoffen in plasma correleert met de ernst van leverschade.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Pathomorfologie van alcoholische leverziekte

Dikke hepatosis, alcoholische hepatitis en cirrose van de lever worden vaak beschouwd als afzonderlijke vormen van alcoholische leverziekte. Hun karakteristieke kenmerken worden echter vaak gecombineerd.

Vette hepatosis (steatosis) is de eerste en meest voorkomende manifestatie van overmatige consumptie van alcohol. Dit is een potentieel reversibele toestand. De basis van vette hepatosis is de accumulatie van macrovesiculair vet in de vorm van grote druppeltjes triglyceriden, die de kern van de hepatocyt verschuiven. Vaker verschijnt in de microvesiculaire vorm in de vorm van kleine druppeltjes, die de kern van de cel niet verschuiven. Microvesiculair vet draagt bij aan schade aan de mitochondriën. De lever is vergroot en het oppervlak wordt geel.

Alcoholische hepatitis (steatohepatitis) - een combinatie van vette hepatosis, diffuse ontsteking van de lever en hepatische necrose (vaak focaal) van verschillende ernst. Cirrose kan ook aanwezig zijn. Beschadigde hepatocyten kijkt opgeblazen met granulair cytoplasma (ballooning degeneratie), of bevat een vezelachtig eiwit in het cytoplasma (alcoholische of hyaline Mallory organen). Aanzienlijk beschadigde hepatocyten zijn necrotisch. Accumulatie van collageen en fibrose van terminale hepatische venulen brengt een bedreiging van verminderde perfusie van de lever met zich mee en draagt bij tot de ontwikkeling van portale hypertensie. Kenmerkende histologische symptomen die de progressie en ontwikkeling van levercirrose suggereren, omvatten periveneuze fibrose, microvesiculaire vetophoping en gigantische mitochondriën.

Cirrose van de lever is een progressieve leveraandoening die wordt gekenmerkt door uitgebreide fibrose, die de normale leverarchitectonische eigenschappen verstoort. De hoeveelheid vetophoping kan anders zijn. Tegelijkertijd kan alcoholische hepatitis ontstaan. Compensatoire regeneratie van de lever bestaat uit het verschijnen van kleine klieren (micronodulaire cirrose van de lever). Na verloop van tijd, zelfs met volledige eliminatie van alcoholgebruik, kan de ziekte voortschrijden met de ontwikkeling van macronodulaire cirrose van de lever.

Accumulatie van ijzer in de lever komt voor bij 10% van de mensen die alcohol misbruiken, met een normale lever, met vette hepatosis of cirrose. De ophoping van ijzer houdt geen verband met de ijzerinname of de ijzerreserve in het lichaam.

Symptomen alcoholische leverziekte

Symptomen komen overeen met het stadium en de ernst van de ziekte. Symptomen worden meestal duidelijk bij patiënten na 30 jaar vanaf het begin van de ziekte.

Vette hepatosis verloopt gewoonlijk asymptomatisch. Bij een derde van de patiënten is de lever vergroot, glad en soms pijnlijk.

Alcoholische hepatitis kan in verschillende vormen voorkomen, van een milde, omkeerbare ziekte tot een levensbedreigende pathologie. Bij matige ernst eten patiënten gewoonlijk slecht, klagen ze van toegenomen vermoeidheid; ze kunnen koorts, geelzucht, pijn in het kwadrant rechtsboven in de buik, pijn en hepatomegalie en soms levergeluid hebben. Hun toestand verslechtert vaak in de eerste paar weken na de ziekenhuisopname. Ernstig kan gepaard gaan met geelzucht, ascites, hypoglycemie, aandoeningen van elektrolytbalans, leverfunctie niet of coagulopathie portosystemische encefalopathie of andere manifestaties van cirrose. Indien er ernstige hyperbilirubinemie> 20 mg / dl (> 360 pmol / l), verhoogde of MF MHO (geen effect na subcutane toediening van vitamine K) en encefalopathie, de sterftekans is 20-50% en de kans op cirrose - 50%.

Cirrose van de lever kan zich manifesteren door minimale tekenen van alcoholische hepatitis of symptomen van complicaties van de laatste fase van de ziekte. Typisch, portale hypertensie waargenomen (vaak met spataderen van de slokdarm en gastro-intestinaal bloeden, ascites, portosystemische encefalopathie), hepatorenaal syndroom of zelfs de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom.

Bij chronische alcoholische leverziekte onderhavige Dupuytren contractuur, spataderen, perifere neuropathie, Wernicke encefalopathie, de ziekte van Korsakoff en symptomen van hypogonadisme en feminisatie bij mannen (bijvoorbeeld, gladde huid, ontbreken van mannelijke kaalheid, gynecomastie, testiculaire atrofie). Deze manifestaties weerspiegelen hoogstwaarschijnlijk de invloed van alcoholisme dan een leveraandoening. Ondervoeding kan leiden tot een toename van de parotisklieren. Infectie van het hepatitis C-virus komt voor bij ongeveer 25% van de mensen met alcoholisme - deze combinatie verslechtert de progressie van een leveraandoening aanzienlijk.

Alcoholische leverziekte heeft de volgende vormen:

• Alcoholische adaptieve hepatopathie
• Alcoholische vette hepatosis
• Alcoholische leverfibrose
• Acute alcoholische hepatitis
• Chronische alcoholische hepatitis
• Alcoholische cirrose van de lever
• Hepatocellulair carcinoom

AF Bluger en IN Novitsky (1984) beschouwen deze vormen van alcoholische leverschade als opeenvolgende stadia van een enkel pathologisch proces.

Alcoholische leverschade kan worden gediagnosticeerd door routinematig onderzoek, bijvoorbeeld voor levensverzekeringen of voor andere ziekten, wanneer hepatomegalie wordt gedetecteerd, verhoogde activiteit van serumtransaminasen, GGTP of macrocyzose.

[30], [31]

Diagnostics alcoholische leverziekte

Alcohol wordt beschouwd als de oorzaak van leverziekte bij elke patiënt die meer dan 80 gram alcohol per dag gebruikt. Als deze diagnose wordt vermoed, worden hepatische functionele tests, een algemene bloedtest en serologische tests op hepatitis uitgevoerd. Er zijn geen specifieke tests om alcoholische leveraandoeningen te bevestigen.

Een matige toename van het niveau van aminotransferasen (<300 IE / L) weerspiegelt niet de mate van leverschade. Vervolgens ACT overschrijdt ALT en hun verhouding groter dan 2. De vermindering van ALT is een tekort aan fosfaat pyridoxine (vitamine B ₆ ) om de goede werking van het enzym. Het effect op ACT is minder uitgesproken. Het niveau van gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) van serum is verhoogd als gevolg van door ethanol geïnduceerde stimulering van het enzym. Macrocytose (gemiddelde corpusculaire volume van meer dan 100) weerspiegelt het directe effect van alcohol op het beenmerg, alsmede de ontwikkeling van macrocytisch anemie als gevolg van een tekort aan foliumzuur, kenmerk van eetstoornissen bij alcoholisme. De index van ernst van leverziekte wordt bepaald door het serumbilirubine (secretoire functie), PV of MHO (synthetisch vermogen van de lever). Trombocytopenie kan het resultaat zijn van een direct toxisch effect van alcohol op het beenmerg of hypersplenisme dat optreedt bij portale hypertensie.

Diagnostiek vereist meestal geen instrumenteel onderzoek. Als het om andere redenen wordt uitgevoerd, kan een echografie van de buikholte of CT-scan fatale hepatosis bevestigen of milt-nomegale, portale hypertensie of ascites aantonen.

Patiënten met beperkingen die wijzen op een alcoholische leverziekte moeten worden gescreend op andere, waarvoor behandeling van leverziekte nodig is, vooral voor virale hepatitis. Omdat de karakteristieke tekenen van vette hepatosis, alcoholische hepatitis en cirrose vaak samengaan, is een nauwkeurige beschrijving van de bevindingen belangrijker dan het toedienen van een leverbiopsie aan een patiënt. Een leverbiopsie wordt uitgevoerd om de ernst van een leverziekte te bepalen. Als ijzerafzetting wordt vastgesteld, zal kwantitatieve bepaling van het ijzergehalte en genetische studies ertoe bijdragen erfelijke hemochromatose als oorzaak uit te sluiten.

Algemene principes van bewijs van alcohol etiologie van leverschade

1. Analyse van de geschiedenis van de patiënt in termen van aantal, type en duur van het gebruik van alcoholische dranken. Opgemerkt moet worden dat patiënten deze gegevens vaak verbergen.
2. Identificatie van markers (stigma) van chronisch alcoholisme tijdens onderzoek:

• een karakteristiek uiterlijk aan de buitenkant: "rumpled appearance" ("uiterlijk van het bankbiljet"); een gezwollen roodachtig cyanotisch gezicht met een netwerk van verwijde huidcapillairen in het gebied van de vleugelen van de neus ("rode neus van een alcoholist"), wangen, oren; zwelling van de oogleden; veneuze overvloed van oogbollen; ernstig zweten; sporen van eerdere verwondingen en fracturen van botten, brandwonden, bevriezing;
• tremor van vingers, oogleden, tong;
• gebrek aan lichaamsgewicht; Vaak is er overgewicht;
• veranderingen in gedrag en emotionele status (euforie, branie, vertrouwdheid, vaak mentale depressie, emotionele onbalans, slapeloosheid);
• Dupuytren's contractuur, parotishypertrofie;
• spieratrofie;
• uitgesproken tekenen van hypogonadisme bij mannen (testiculaire atrofie, vrouwelijk type haar, kleine uitdrukking van secundaire geslachtskenmerken, gynaecomastie).

3. Detectie van bijkomende ziekten van inwendige organen en zenuwstelsel - satellieten van chronisch alcoholisme: acute eroderende, chronisch eroderende en chronische atrofische gastritis, maagzweer; chronische pancreatitis (vaak calcinerend); malabsorptiesyndroom; cardiomyopathie; polyneuropathie; encefalopathie.
4. Typische laboratoriumgegevens:

• De algemene analyse van een bloed - een bloedarmoede normo-gipo-of hyperchromisch, een leukopenie, een trombocytopenie;
• Biochemische analyse van bloed toename aminotransferase activiteit (alcoholische leverziekte gekenmerkt door een aanzienlijke toename aspartinezuur aminotransferase), gamma-glutamyltransferase (zelfs zonder het peil van aminotransferase), alkalische fosfatase; hyperuricemia; hyperlipidemie;
• Immunologische analyse van bloed: een toename van het gehalte aan immunoglobuline A.

Karakteristieke histologische gegevens in de studie van leverbiopsieën:

• detectie van alcoholische hyaline in de hepatocyten (Mallory-bloedlichaampjes);
• vette degeneratie;
• periveneulaire laesie van hepatocyten;
• pericellulaire fibrosis.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Vroege diagnose

Vroege diagnose is sterk afhankelijk van de alertheid van de arts. Als de arts aanneemt dat de patiënt alcohol gebruikt, moet een vragenlijst van CAGE worden gebruikt. Elk positief antwoord wordt geschat op 1 punt. Score van 2 punten of hoger suggereert dat de patiënt problemen heeft met alcohol. De eerste manifestaties van de ziekte kunnen niet-specifieke dyspeptische symptomen zijn: anorexia, misselijkheid in de ochtend en boeren.

[39], [40]

CAGE Vragenlijst

• C Heb je ooit de behoefte gevoeld om dronken te worden voor de reis?
• Word je geïrriteerd als reactie op hints over alcoholgebruik?
• G Voelt u zich schuldig voor overmatig drinken?
• E Drink je 's morgens alcohol om een kater te repareren?
• diarree, ongedefinieerde pijn en pijn in het kwadrant rechtsboven van de buik of koorts.

De patiënt kan medische hulp zoeken vanwege de gevolgen van alcoholisme, zoals sociale disadaptatie, problemen bij het uitvoeren van hun werk, ongelukken, onvoldoende gedrag, stuiptrekkingen, tremoren of depressie.

Alcoholische leverschade kan worden gediagnosticeerd door routinematig onderzoek, bijvoorbeeld voor levensverzekeringen of voor andere ziekten, wanneer hepatomegalie wordt gedetecteerd, verhoogde activiteit van serumtransaminasen, GGTP of macrocyzose.

Lichamelijke tekens wijzen mogelijk niet op een pathologie, hoewel de toename en de pijn van de lever, uitgesproken vasculaire spruiten en kenmerkende tekenen van alcoholisme bijdragen tot het vaststellen van een juiste diagnose. Klinische gegevens geven geen histologische veranderingen in de lever weer, en biochemische indicatoren van de leverfunctie kunnen normaal zijn.

[41], [42]

Biochemische indicatoren

De activiteit van serumtransaminasen in zeldzame gevallen overschrijdt 300 IE / l. De activiteit van ASA, die vrijkomt uit door alcohol beschadigde mitochondriën en glad spierweefsel, wordt in grotere mate verhoogd dan de activiteit van ALT, die in de lever is gelokaliseerd. Bij alcoholische leveraandoeningen is de verhouding ASAT / ALAT meestal groter dan 2, wat deels te wijten is aan het feit dat patiënten een tekort aan pyridoxaalfosfaat ontwikkelen, een biologisch actieve vorm van vitamine B6, die noodzakelijk is voor het functioneren van beide enzymen.

De bepaling van de activiteit van GGTP in serum wordt veelvuldig gebruikt als een screeningstest voor alcoholisme. De toename in GGTP-activiteit vindt voornamelijk plaats als een gevolg van inductie van het enzym, maar hepatocytenbeschadiging en cholestase kunnen een zekere waarde hebben. In deze analyse worden veel fout-positieve resultaten verkregen, gerelateerd aan de effecten van andere factoren, zoals medicijnen en comorbiditeiten. Er worden valse positieve resultaten waargenomen bij patiënten bij wie de GGTP-activiteit de bovengrens van de norm is.

In het bloedserum kan de activiteit van alkalische fosfatase (die meer dan 4 keer de normale waarde overschrijdt) aanzienlijk worden verhoogd, vooral bij patiënten met ernstige cholestase en alcoholische hepatitis. Een extreem hoog serum-IgA-niveau kan worden gedetecteerd.

De bepaling van het alcoholgehalte in bloed en urine kan worden gebruikt in een kliniek bij patiënten die alcohol misbruiken, maar die dit ontkennen.

Bij alcoholische excessen en chronisch alcoholisme worden niet-specifieke veranderingen in het bloedserum waargenomen, waaronder een toename van het urinezuur-, lactaat- en triglyceridengehalte, een afname van glucose en magnesium. Hypofosfatemie wordt geassocieerd met verminderde niertubuli, ongeacht leverfunctiestoornissen. Het lage niveau van serum-triiodothyronine (T3) lijkt een afname in de omzetting in de lever van T4 naar T3 te weerspiegelen. Het T3-gehalte is omgekeerd evenredig aan de ernst van alcoholische leverziekte.

Het gehalte aan type III collageen kan worden geschat op basis van de serumpeptiden van het procollageen III-type. Het serumgehalte van type IV collageen en laminine maakt het mogelijk om de componenten van het basale membraan te evalueren. De resultaten van deze drie analyses correleren met de ernst van de ziekte, de mate van alcoholische hepatitis en het gebruik van alcohol.

Andere biochemische parameters van serum duiden vaker op alcoholmisbruik dan op alcoholische leverschade. Ze omvatten de bepaling van de activiteit van serumglutamaatdehydrogenase, het mitochondriale isoenzym-ASAT. Het serumgehalte van koolhydraattransferrine kan een nuttige indicator zijn voor alcoholische excessen, ongeacht de leverbeschadiging, maar de bepaling ervan is niet voor alle laboratoria beschikbaar.

Zelfs gevoelige biochemische methoden kunnen geen alcoholische leverbeschadiging detecteren, dus in twijfelgevallen moet een leverbiopsie worden uitgevoerd.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Hematologische veranderingen

Macrocytose met een gemiddeld erytrocytenvolume boven 95 fl (95 μm ³ ) lijkt het gevolg te zijn van het directe effect van alcohol op het beenmerg. Het gebrek aan foliumzuur en vitamine B12 wordt veroorzaakt door ondervoeding. Bij 90% van de patiënten die aan alcoholisme lijden, wordt een combinatie van een toename van het gemiddelde volume van erytrocyten en een toename van de GGTP-activiteit onthuld.

Biopsie geroosterd

Een leverbiopsie bevestigt de aanwezigheid van leverziekte en alcoholmisbruik als de meest waarschijnlijke oorzaak. In een gesprek met een patiënt kunt u overtuigender focussen op de gevaren van leverschade.

Leverbiopsie heeft een belangrijke prognostische waarde. Op zich hebben vetveranderingen niet zo'n ernstige betekenis als perivennular sclerose, de voorloper van cirrose. Op basis van de biopsie is het ook mogelijk om de diagnose van reeds ontwikkelde cirrose te bevestigen.

Niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) kan door verschillende oorzaken worden veroorzaakt. In tegenstelling tot alcoholmisbruik in NASH, zijn de veranderingen meer gelokaliseerd in de periportale zone.

Behandeling alcoholische leverziekte

Alcoholafwijzing is de basis van de behandeling; dit kan verdere schade aan de lever voorkomen en zo de levensduur verlengen. Uitstekende resultaten kunnen worden verkregen door de inspanningen van steungroepen zoals anonieme alcoholisten, op voorwaarde dat de patiënt een positieve motivatie heeft.

Patiënten met ernstige somatische laesies weigeren vaker alcohol dan patiënten met psychische stoornissen. Volgens de gegevens die werden verkregen met langdurige follow-up van mannen die werden opgenomen in de hepatologische kliniek, speelde een ernstige ziekte een beslissende rol bij de beslissing om het gebruik van alcohol te staken.

Continue medische zorg is ook belangrijk. De studie van prospectieve follow-up gegevens over patiënten met alcoholische leverziekte die in de periode in het Royal Free Hospital werden behandeld 1975-1990, toonde aan dat 50% van hen vervolg van alcohol te onthouden, 25% gebruikt alcohol, maar niet in grote hoeveelheden, en 25 % bleef alcohol misbruiken, ondanks de behandeling. Voor minder ernstige patiënten kan een arts of verpleegkundige zich beperken tot 'korte aanbevelingen'. Deze methode is in 38% van de gevallen effectief, hoewel het resultaat vaak tijdelijk is. In meer ernstige gevallen moet de patiënt worden doorverwezen naar een psychiater.

De ontwikkeling van het ontwenningssyndroom ( alcohol delirium) kan worden voorkomen door de benoeming van chloormethylazol of chloordiazepoxide.

Verbetering van de toestand van de patiënt tegen de achtergrond van weigering om alcohol te drinken en bedrust is soms zo indrukwekkend dat het u daadwerkelijk in staat stelt om het vorige alcoholisme te diagnosticeren.

In de periode van weigering van alcohol of herstel na leverdecompensatie, worden patiënten aanvullende voedingsstoffen voorgeschreven in de vorm van eiwitten en vitamines. Aanvankelijk zou het eiwitgehalte in de toekomst 0,5 g / kg moeten zijn, zo snel mogelijk wordt het verhoogd tot 1 g per 1 kg lichaamsgewicht. Encefalopathie kan een reden zijn om de inname van eiwitten te beperken. Zulke patiënten hebben meestal onvoldoende kaliumreserves, dus in de regel wordt kaliumchloride aan het voedsel toegevoegd met magnesium en zink. Ken grote doses vitamines toe, vooral de groepen B, C en K (indien nodig intraveneus).

Patiënten die behoren tot de middenklasse, natuurlijk, moeten worden aangemoedigd om stopzetting van het gebruik van alcohol te voltooien, met name in die gevallen waarin een leverbiopsie onthulde gebieden fibrose 3 Als zij niet kunnen voldoen aan een soft mode, ze raden een goed uitgebalanceerd dieet met eiwit 1 g 1 kg lichaamsgewicht, met een energetische waarde van niet minder dan 2000 kcal. Matige vitaminesupplementen zijn wenselijk.

Symptomatische behandeling impliceert ondersteunende therapie. Dieetvoeding en B-vitamines zijn nodig, vooral tijdens de eerste dagen van onthouding van de alcohol. Deze maatregelen hebben echter geen invloed op de uitkomst, zelfs niet bij gehospitaliseerde patiënten met alcoholische hepatitis. Voor de eliminatie van alcohol is benzodiazepine nodig (bijv. Diazepam). Overmatige sedatie bij patiënten met een gevestigde alcoholische leveraandoening kan de ontwikkeling van hepatische encefalopathie versnellen.

Er zijn verschillende specifieke methoden voor de behandeling van alcoholische leverziekte. De effectiviteit van glucocorticoïden bij alcoholische hepatitis is controversieel, maar ze worden gebruikt bij patiënten met het meest ernstige stadium van de ziekte. Geneesmiddelen die fibrose (bijv. Colchicine, penicillamine) of ontsteking (bijv. Pentoxifylline) verminderen, zijn niet effectief gebleken. Vermoedelijk kan propylthiouracil enig effect hebben bij de behandeling van de vermeende hypermetabolische toestand van de alcoholische lever, maar de effectiviteit is niet bevestigd. Antioxidanten (bijv. S-adenosyl-b-methionine, meervoudig onverzadigde fosfatidylcholine) hebben een bemoedigende verbetering in leverbeschadiging getoond, maar vereisen verder onderzoek. De effectiviteit van antioxidanten, zoals silymarine (Mariadistel) en vitamine A en E, is niet bevestigd.

Levertransplantatie kan de vijfjaarsoverleving van patiënten tot een niveau van meer dan 80% verbeteren. Omdat tot 50% van de patiënten na transplantatie alcohol blijft consumeren, hebben de meeste programma's een onthouding van zes maanden nodig voordat de transplantatie wordt uitgevoerd.

Prognose

De prognose voor alcoholische leverziekte wordt bepaald door de ernst van leverfibrose en ontsteking. Met uitzondering van alcohol, zijn vette hepatosis en alcoholische hepatitis zonder fibrose omkeerbaar; wanneer alcohol wordt afgestaan, treedt binnen 6 weken de volledige resolutie van vette hepatosis op. Met de ontwikkeling van cirrose van de lever en de complicaties ervan (ascites, bloeding) is de overlevingskans van vijf jaar ongeveer 50%: dit cijfer kan hoger zijn bij alcoholonttrekking en lager bij voortgezet gebruik. Alcoholische leverziekte, vooral in combinatie met chronische virale hepatitis C, maakt een predispositie voor de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom.

[51], [52], [53], [54],