Pneumonie tegen de achtergrond van immunodeficiëntie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Bij patiënten met immunodeficiëntie kan pneumonie worden veroorzaakt door verschillende pathogenen. Bij een verminderde humorale immuniteit (bijvoorbeeld bij myeloom) wordt pneumonie meestal veroorzaakt door pneumococcus, Haemophilus influenzae en Neisseria. Bij aidspatiënten zijn pneumocystis, toxoplasma, cytomegalovirus, herpesvirus, opportunistische schimmels (aspergillus) en cryptokokken de belangrijkste veroorzakers van pneumonie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pneumocystis carinii-pneumonie

Pneumocystis carinii wordt volgens moderne maatstaven beschouwd als een schimmel en is een voorwaardelijk pathogene ziekteverwekker. Bij gezonde personen kan de ziekteverwekker inactief zijn in de longen, maar als de cellulaire immuunfunctie verstoord is, veroorzaakt hij ernstige longontsteking.

Pneumocystis-pneumonie komt zeer vaak voor bij aidspatiënten en is vaak de doodsoorzaak. Het kan ook ontstaan bij patiënten met leukemie.

Symptomen van Pneumocystis-pneumonie

Bij de meeste patiënten begint Pneumocystis-pneumonie geleidelijk. Patiënten hebben last van algemene zwakte, koorts, hoesten met moeilijk op te hoesten sputum (mogelijk hemoptoë) en kortademigheid. Bij objectief onderzoek worden cyanose, een vergrote lever en milt vastgesteld, bij auscultatie van de longen worden droge en fijnbellige reutels in verschillende longdelen waargenomen, en bij percussie is verwijding van de longwortels zichtbaar. Pneumocystis-pneumonie kan vaak een ernstig beloop hebben (uitgesproken intoxicatiesyndroom, ernstige kortademigheid).

Diagnose van Pneumocystis-pneumonie

Aanvankelijk wordt matige longinfiltratie vastgesteld in het gebied van beide longwortels, waarna focale infiltratieve schaduwen ontstaan, die kunnen samensmelten tot vrij grote verdichtingsgebieden en kunnen afwisselen met longemfyseem. De ziekte kan gecompliceerd worden door ruptuur van emfyseemgebieden en het ontstaan van een pneumothorax.

Laboratoriumgegevens: Er worden matige leukocytose en een daling van het aantal T-helperlymfocyten (CD4) in het bloed tot een waarde beneden 200 in 1 μl waargenomen.

Om de diagnose Pneumocystis-pneumonie te bevestigen, worden pneumocysten geïdentificeerd in sputum, transtracheaal aspiraat en bronchiale spoelingen. Pneumocysten worden gedetecteerd door kleuring met megenaminezilver of met de Giemsa-methode. De laatste jaren worden monoklonale antilichamen gebruikt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van Pneumocystis-pneumonie

Voorbereiding	Dosering, schema	Mogelijke bijwerking
Bactrmm, biseptop (Trimethoprim - sulfamethoxazol)	Dagelijkse dosis 15 mg/kg oraal of intraveneus. Behandelingsduur 14-21 dagen.	Misselijkheid, braken, medicijnuitslag, bloedarmoede, neutropenie, hepatitis, Stevens-Johnsonsyndroom
Trimethoprim + Dapson	Dagelijkse dosis: trimethorim 15 mg/kg oraal, dalsone -100 mg oraal. Behandelingsduur: 14-21 dagen.	Misselijkheid, medicijnuitslag, hemolytische anemie, methemoglobinemie
Pentamidine (Pentamidinum)	Dagelijkse dosis 3-4 mg/kg intraveneus, behandelingsduur 14-21 dagen	Hypotensie, hypoglykemie, bloedarmoede, pancreatitis, hepatitis
Primaqine + Clindamycine	Dagelijkse dosis: Primakin 15-30 mg oraal, clindamycine 1800 mg (verdeeld over drie doses) oraal. De behandelingsduur is 14-21 dagen.	Hemolytische anemie, methemoglobinemie, neutropenie, colitis
Atovaquone	Eenmalige dosis van 750 mg oraal, 3 maal daags. Behandelingsduur: 14-21 dagen.	Geneesmiddeluitslag, verhoogde aminotransferase, bloedarmoede, neutropenie
Trimetrexaat	Gebruikt bij ineffectiviteit van alle andere geneesmiddelen. Dagelijkse dosis 45 mg/ m² intraveneus samen met calciumleucovorine. Behandelingsduur 21 dagen.	Leukopenie, medicijnuitslag

Cytomegalovirus-pneumonie

Een cytomegalovirusinfectie kan een zuiver virale pneumonie veroorzaken. Het beloop van de pneumonie is ernstig, met uitgesproken intoxicatie en een hoge lichaamstemperatuur. Het ademhalingsfalen neemt snel toe, wat zich manifesteert in ernstige dyspneu en cyanose. Auscultatie van de longen toont een zware ademhaling, verspreide droge piepende ademhaling en fijn borrelende piepende ademhaling. Röntgenonderzoek van de longen toont aanzienlijke en wijdverspreide schade aan het interstitium. Cytomegaloviruspneumonie wordt gekenmerkt door een hoge mortaliteit.

Om de diagnose cytomegaloviruspneumonie te bevestigen, wordt cytologisch onderzoek uitgevoerd van sputum, speeksel, urine en cerebrospinaalvocht. In dit geval worden "cytomegalocellen" gedetecteerd. De diameter van deze cellen varieert van 25 tot 40 µm, ze zijn ovaal of rond van vorm en er is een insluitsel in de celkern te zien, omgeven door een licht randje ("uilenoog").

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandeling van pneumonie bij aanwezigheid van neutropenie

De meest voorkomende verwekkers van longontsteking zijn Staphylococcus aureus, Escherichia coli en Pseudomonas.

Het is raadzaam om ticarcitine voor te schrijven in combinatie met aminoglycosiden (amikacine); het is raadzaam om aan deze combinatie vancomycine toe te voegen.

Als de therapie effectief is, wordt deze gedurende 2 weken voortgezet, en bij aanhoudende neutropenie zelfs langer.

Indien er binnen 24-48 uur geen effect optreedt, is het gerechtvaardigd om amfotericine B in combinatie met erytromycine voor te schrijven. De laatste jaren worden cefalosporinen en aminoglycosiden het meest gebruikt.

Behandeling van longontsteking als gevolg van een tekort aan T-lymfocyten

Vereist toediening van cefalosporinen in combinatie met aminoglycosiden en parenterale toediening van biseptol. Verdere acties zijn dezelfde als bij pneumonie tegen de achtergrond van neutropenie.

Behandeling van longontsteking in de context van aids

Longontsteking tegen de achtergrond van AIDS wordt meestal veroorzaakt door schimmels, legionella, virussen (cytomegalovirussen, herpesvirussen) en pneumocystis.

Afhankelijk van het type ziekteverwekker worden de volgende medicijnen voorgeschreven:

• candidiasis: amfotericine B in een dagelijkse dosis van 0,3-0,6 mg/kg;
• cryptokokkose: amfotericine B in een dagelijkse dosis van 0,3-0,5 mg/kg in combinatie met flucytosine oraal 150 mg/kg per dag;
• pneumocystis;
• herpesvirussen: aciclovir 5-10 mg/kg intraveneus 3 maal per dag gedurende 7-14 dagen.