Membrnosis Glomerulonephritis (membraneuze nefropathie)

Membraneuze glomerulonefritis (membraneuze nefropathie) wordt gekenmerkt door diffuse verdikking van het glomerulaire capillaire wand, geassocieerd met diffuse subepitheliaal immuuncomplex afzetting, splitsing en verdubbeling GBM. Er is geen celproliferatie of het is minimaal. Het antigeen dat verantwoordelijk is voor de vorming van immuuncomplexen in primaire membraneuze nefropathie is niet bekend.

[1], [2]

Epidemiologie

De frequentie van vliezige nefropathie bij alle morfologische vormen van nefritis is volgens verschillende auteurs 3-15%. Volgens P. Zucchelli en S. Pasquali (1998), van de 4060 biopsies die 25 jaar lang werden uitgevoerd, werd membraneuze nefropathie gevonden in 319 gevallen (7,8%).

Membraante glomerulonefritis (membraneuze nefropathie) ontwikkelt zich op elke leeftijd, vaker bij volwassenen (vooral op de leeftijd van 30-50 jaar) dan bij kinderen. Mannen zijn waarschijnlijker dan vrouwen, en het is moeilijker. Bij volwassenen is vliezige nefropathie de meest voorkomende oorzaak van nefrotisch syndroom (20-40% van de gevallen), bij kinderen met nefrotisch syndroom komt minder dan 1% van de gevallen voor.

Bij de meeste patiënten zijn de belangrijkste symptomen van membraneuze glomerulonefritis (membraneuze nefropathie) een nefrotisch syndroom, minder vaak proteïnurie zonder een nefrotisch syndroom. Bij 25-40% van de patiënten is microhematurie mogelijk. Macrogaturie en hypertensie bij het begin van de ziekte zijn zeldzaam, in de toekomst ontwikkelt hypertensie zich bij 20-50% van de patiënten. Het serum-complementgehalte is bijna altijd normaal, zelden verminderd (bijvoorbeeld in etiologisch verband met virale hepatitis B of met systemische lupus erythematosus).

In dit type jade is het vaak mogelijk (bij 30-35% van de patiënten) om een verband te leggen met de bekende antigenen - HBV, tumor, medicijn.

In verband daarmee moeten patiënten met membraneuze nefropathie in de klinische praktijk vooral zorgvuldig worden onderzocht op de mogelijke detectie van tumoren (vooral longen, nieren), infecties met hepatitisvirussen, enz. Allereerst.

Een ander kenmerk is de frequente associatie met verschillende systemische en andere ziekten:  systemische lupus erythematosus, auto-immune thyroïditis, het syndroom van Sjögren, diabetes mellitus, psoriasis, enz.

Bij patiënten met vliezige nefropathie met nefrotisch syndroom ontwikkelen zich vaker trombotische complicaties dan bij andere morfologische varianten van glomerulonefritis.

RC Atkins en R. Bellomo (1993) op basis van hun observaties en literatuur gegevens geven de volgende cijfers trombose bij patiënten met membraneuze nefropathie: nieradertrombose - in 29%, longembolie - in 17%, en diepe veneuze trombose been - op 17%.

[3], [4], [5]

Oorzaken vliezige glomerulonefritis (membraneuze nefropathieën)

Infectie	Tumoren	Geneesmiddelen
Hepatitis B, C. Malaria Tuberculose Schistosomiasis Filyarioz Syphilis Echinococcus	Kanker van de nieren, longen, darmen Limfomы Chronische lymfatische leukemie	D-penicillamine Voorbereidingen van goud Captopril NSAID's

Het beloop van membraneuze glomerulonefritis (membraneuze nefropathie) is relatief gunstig (vooral bij vrouwen), spontane remissies zijn mogelijk. Nierinsufficiëntie ontwikkelt zich alleen bij 50% van de patiënten. S. Hogan et al. (1995), gebaseerd op een meta-analyse van een groot aantal gepubliceerde rapporten, de volgende frequentie van herontwikkeling van terminale nierfalenresultaten: 14% in 5 jaar, 35% in 10 jaar en 41% in 15 jaar. Factoren die de prognose negatief beïnvloeden zijn: mannelijk geslacht; ouder dan 50; gemarkeerd nefrotisch syndroom; proteïnurie meer dan 10 g / dag; arteriële hypertensie; vroege toename van serumcreatinine (in de eerste 3-5 jaar); uitgesproken tubulointerstitiële veranderingen; geen remissies (spontaan of na behandeling).

Membraneuze nefropathie komt terug in de transplantatie bij ongeveer 10% van de patiënten en kan zich ook ontwikkelen in een de novo niertransplantatie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandeling vliezige glomerulonefritis (membraneuze nefropathieën)

Behandeling van membraneuze glomerulonefritis (membraneuze nefropathie) zal anders zijn bij patiënten zonder en met nefrotisch syndroom.

Patiënten zonder een nefrotisch syndroom met normale nierfunctie hebben geen immunosuppressieve therapie nodig, omdat het risico op het ontwikkelen van nierinsufficiëntie minimaal is en er geen gevaar is voor complicaties die gepaard gaan met nefrotisch syndroom. Deze patiënten moeten onder regelmatige supervisie worden gehouden om onmiddellijk verhoogde niveaus van bloeddruk, proteïnurie en creatinine te detecteren.

Eiwiturie meer dan 1,5-2,0 g / dag vertoont ACE-remmers die proteïnurie verminderen en het beroep van de ziekte vertragen, en met verhoogde cholesterol-lipidenverlagende geneesmiddelen.

Bij patiënten met nefrotisch syndroom en geconserveerde nierfunctie zijn de therapeutische benaderingen verschillend.

Het is algemeen aanvaard dat patiënten het dragen van adequate symptomatische therapie: diuretica, ACE-remmers - proteïnurie en langzaam professirovaniya verminderen, indien nodig - andere antihypertensiva, lipidenverlagende geneesmiddelen, anticoagulantia voor de preventie van trombotische events (voor het uitzicht van de laatste effect is dubbelzinnig).

De behoefte aan immunosuppressiva is het meest controversiële punt in de behandeling van vliezige glomerulonefritis (membraneuze nefropathie).

Een aantal onderzoekers geloven dat de MN heeft een heel gunstige prognose, dus je moet niet patiënten bloot gevaarlijke therapie, met uitzondering van die situaties waarin het ontwikkelen van een verminderde nierfunctie, proteïnurie (> 10 g / dag) of ernstige manifestaties van de Nationale Vergadering, de verslechtering van de toestand van de patiënt.

Voorstanders van immunosuppressieve therapie zijn voorstander van vroege behandeling, omdat sommige patiënten nierfalen en ernstige complicaties van het nefrotisch syndroom kunnen ontwikkelen (met name trombose en andere cardiovasculaire rampen). Late start van de therapie, wanneer nierfalen en tubulo-interstitiële veranderingen optreden, is minder effectief; Bovendien is het risico op complicaties van immunosuppressieve therapie hoger bij patiënten met nierinsufficiëntie. We beschouwen actieve therapie als getoond aan alle patiënten met MN met nefrotisch syndroom.

Gegevens uit recente grote studies geven aan dat de 10-jaars overleving van de nier van onbehandelde MH-patiënten met nefrotisch syndroom 60-65% is. Spontane (complete of gedeeltelijke) remissies van het nefrotisch syndroom ontwikkelen zich bij 38% van de onbehandelde patiënten, maar in de meeste gevallen verschijnen ze pas na 2 jaar nefrotisch syndroom en zijn ze buitengewoon onstabiel.

De fundamentele factoren die tot op zekere hoogte te voorspellen renale prognose: het grootste risico op het ontwikkelen van nierfalen professiruyuschey oudere mannen, patiënten met een hoge en aanhoudende proteïnurie (> 1 g / dag), de eerste daling van de nierfunctie, focale glomerulosclerose en ernstige tubulo veranderingen. Tegelijkertijd is het onmogelijk met zekerheid te voorspellen welke van de patiënten spontane remissie zullen ontwikkelen.

De resultaten van verschillende behandelingen voor vliezige glomerulonefritis (membraneuze nefropathie)

Met betrekking tot de methoden van actieve (immunosuppressieve) therapie, hebben cytostatica (alkylerende geneesmiddelen) of een combinatie van glucocorticoïden en cytostatica de voorkeur.

De beste resultaten werden verkregen in een 10-jaar multicenter Italiaanse studie: 6 maanden behandeling met maandelijkse afwisseling methyl-prednisolon en chlorambucil (Schema K. Ponticelli) vergeleken met symptomatische behandeling 2 maal vaker remissie van nefrotisch syndroom (respectievelijk 62% en 33%) en verminderde de incidentie van chronisch nierfalen (in 10 jaar 8% en 40%).

Met uitzondering van twee ongecontroleerde onderzoeken bij een klein aantal patiënten, zijn er geen aanwijzingen om de werkzaamheid van azathioprine te bevestigen.

Een mogelijk alternatief voor de combinatie van prednisolon en chlorbutine is de behandeling van membraneuze glomerulonefritis (membraneuze nefropathie) met alleen corticosteroïden of cyclosporine.

Corticosteroïden  als monotherapie worden minder vaak gebruikt. Bij 5-10% van de patiënten kan remissie zich in korte tijd ontwikkelen, maar voor de meerderheid om dit te bereiken, moeten corticosteroïden gedurende lange tijd in hoge doses worden gebruikt.

Bieden het gebruik van prednisolon om de andere dag (200 mg elke 48 uur) gedurende 6-12 maanden.

Pulse intraveneuze methylprednisolon (1 g gedurende 3 dagen - 1, 3 en 5 maanden) bij patiënten die prednison om de andere dag (0,5 mg / kg elke 48 uur) - andere goed verdragen behandeling, hoewel minder effectiever dan de combinatie van prednisolon met chloorbutine.

Cyclosporine in gecontroleerde klinische studies, 20% van de gevallen veroorzaakt volledige remissie van nefrotisch syndroom en andere 25% - gedeeltelijke, maar na de opheffing van cyclosporine bij de meeste patiënten snel ontwikkeld recidieven. Bij sommige patiënten kan remissie lang aanhouden bij relatief lage doses [3,0-3,5 mgDkgsut]] en bij een langzame opname van het geneesmiddel is het risico op exacerbatie aanzienlijk verminderd.

Behandeling van membraneuze glomerulonefritis (membraneuze nefropathie) bij oudere patiënten

Nierprognose bij mensen ouder dan 65 jaar is meestal slechter dan bij jongere patiënten. In de waarnemingen van P. Passerini (1993) en S. Rollino (1995) waren de resultaten van de 6-maanden durende behandeling met MP en chlorbutin bij individuen ouder en jonger dan 65 jaar echter niet significant verschillend. Tegelijkertijd waren de bijwerkingen bij ouderen vaker en zwaarder, dus bij immunosuppressieve therapie zouden de doses geneesmiddelen bij ouderen minder moeten zijn dan bij jongeren.

Benaderingen van de behandeling van patiënten met nierinsufficiëntie zijn dezelfde als die met patiënten met een normale nierfunctie. Vanwege de hoge gevoeligheid van deze patiënten voor de bijwerking van immunosuppressiva, dient de behandeling echter alleen te worden gestart met reële slaagkansen.

Methylprednisolon pulsen gevolgd door orale inname van prednisolon in gematigde doses bij sommige patiënten met nierinsufficiëntie te bevorderen tijdelijke afname van de creatinine niveaus. Meer bemoedigende resultaten werden verkregen met de lange termijn (1-2 jaar) opvang cyclofosfamide of 6 maanden behandeling met methylprednisolon en chlorambucil, maar MP dosis moet worden verlaagd tot 0,5 g intraveneus en chloorambucil verminderen van toxiciteit - 0,1 mg / kghsut).

Met contra-indicaties voor actieve immunosuppressieve therapie of als het niet effectief is, is behandeling met ACE-remmers, hypolipidemische geneesmiddelen, dipyridamol geïndiceerd; mogelijk, heparine.

Indicaties voor de behandeling van patiënten met membraneuze nefropathie met langzaam voortschrijdend nierfalen

Indicator	Behandelen	Niet behandelen
Creatinine	<4,5 mm	> 4,5 mg%
Nier echografie:
Afmeting	Subnormality	Gereduceerd
Verhoogde echogeniciteit	Gematigde	Uitgedrukt
Nierbiopsie:
Mesangial sclerose	Gematigde	Uitgedrukt
interstitiële fibrose	Gematigde	Uitgedrukt
Immuunafzettingen	Recent	Er zijn geen