Mesangiocapillaire (membraan-proliferatieve) glomerulonefritis

Mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis - een variant van glomerulonefritis met een progressief verloop is zeer zeldzaam.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Morfologisch kenmerk proliferatie van mesangiale cellen, glomerulaire creëert lobvorming ( "lobulair nefritis"), en verdikking van de wanden van capillairen of dubbel circuit - als gevolg van penetratie van (tussenplaatsing) van mesangiale cellen. Afhankelijk van de locatie en de aard van elektronendichte afzettingen zijn drie (soms vier) type mesangiocapillaire nefritis, die identiek zijn klinisch en hebben een iets andere laboratoriumgegevens en resultaten van transplantaties. Meestal zijn er typen I en II. Bij type I immune afzettingen gelokaliseerd onder het endotheel en glomerulaire mesangiale gebied (klassiek of subendothele mesangiocapillaire glomerulonefritis), met type II ( "dichte depot disease") speciale osmiophil elektronendichte afzettingen van onduidelijke oorsprong zich in de basaalmembraan.

De frequentie van andere vormen van glomerulonefritis in de jaren 70 was 10-20%; in de afgelopen jaren in Europa en Noord-Amerika is mesangiocapillaire glomerulonefritis minder vaak voorgekomen (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Oorzaken mesangiocapillaire (membraan-proliferatieve) glomerulonefritis

De oorzaken van mesangiocapillaire glomerulonefritis zijn onderverdeeld in virale en bacteriële infecties. Vaak mesangiocapillaire glomerulonefritis type I ontwikkelt zich in geïnfecteerde HBV, maar onlangs had met name de aandacht op de relatie mesangiocapillaire glomerulonefritis type I met HCV. Bij 50-60% van de patiënten met type I mesangiocapillaire glomerulonefritis, geïnfecteerd met HCV, worden cryoglobulinen gedetecteerd. Er zijn gevallen in verband met streptokokken-infectie, infectieuze endocarditis, en met de ontwikkeling van glomerulonefritis mesangiocapillaire in schistosomiasis, longtuberculose, malaria.

Samen met idiopathische vorm mesangiocapillaire glomerulonefritis waargenomen bij systemische lupus erythematosus, gemengde cryoglobulinemie, syndroom van Sjögren, ulceratieve colitis, sarcoidosis, lymfomen en andere neoplasmen.

Genetische factoren kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling van mesangiocapillaire glomerulonefritis. Gezinszaken van de ziekte bij broers en zussen worden beschreven, evenals in verschillende generaties.

Een kenmerk van mesangiocapillaire glomerulonefritis is hypocomplexemie met een afname van het gehalte aan C3- en / of C4-componenten, wat vooral vaak wordt waargenomen bij type II. Hypokomplementemie wordt veroorzaakt door een schending van de synthese en katabolisme van complement, evenals de aanwezigheid in het serum van het bloed van een speciale immunoglobuline - C3-nefritische factor gericht tegen C3-convertase.

Mesangiocapillaire glomerulonefritis (vaak van type II) wordt soms gecombineerd met gedeeltelijke lipodystrofie (een ziekte die ook optreedt bij hypocomplexemie).

Vaker zijn mannen van jonge leeftijd ziek, en ook kinderen (de leeftijd is jonger bij type I). Bij ouderen is het zeldzaam.

[12]

Symptomen mesangiocapillaire (membraan-proliferatieve) glomerulonefritis

Symptomen mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis gelijk voor alle morfologische variaties: kenmerk hematurie (10-20% transient bruto hematurie), proteïnurie en nefrotisch syndroom (vaak met elementen ostronefriticheskogo), verminderde nierfunctie. Mesangiocapillaire glomerulonefritis is de oorzaak van 10% van de gevallen van nefrotisch syndroom bij volwassenen en 5% van de kinderen. Arteriële hypertensie  wordt vaak waargenomen, soms is het ernstig.

De combinatie van nefrotisch syndroom met hematurie en hypertensie moet altijd alarmerend zijn wat betreft de mogelijkheid van mesangiocapillaire nefritis. Mogelijke  bloedarmoede  (die geassocieerd is met de aanwezigheid van geactiveerde complement op het oppervlak van erythrocyten). Beschrijf bij type II een soort retinopathie (diffuse bilaterale symmetrische laesies van gele kleur).

Mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis begint vaak met acuut nefritisch syndroom met een plotselinge ontwikkeling van  hematurie, uitgesproken proteïnurie, oedeem en hypertensie; stel in dit geval ten onrechte acute nefritis vast. Bijna bij 1/3 van de patiënten kan de ziekte zich manifesteren als een snel progressief nierfalen met een "halve maan" in de nierbiopsie.

Vanwege de frequente combinatie van mesangiocapillaire glomerulonefritis met infecties en systemische ziekten, is in beide gevallen zorgvuldige speurtocht naar bijkomende pathologie noodzakelijk.

De loop van het proces vordert gestaag, spontane remissies zijn zeldzaam. Mesangiocapillaire glomerulonefritis is een van de meest ongunstige vormen; bij afwezigheid van behandeling ontwikkelt terminaal nierfalen zich in 10 jaar in bijna 50%, in 20 jaar - bij 90% van de patiënten. Volgens J.St. Cameron et al. (1983), 10-jaars overleving van patiënten met nefrotisch syndroom was 40%, patiënten zonder nefrotisch syndroom - 85%. Als een speciaal kenmerk van de stroom van mesangiocapillaire glomerulonefritis, is er een "geleidelijke" progressie en een relatief plotselinge verslechtering van de nierfunctie bij individuele patiënten. Klinisch slechte prognostische symptomen zijn de aanwezigheid van nefrotisch syndroom, diastolische hypertensie, verminderde nierfunctie en de detectie van serologische tekenen van HCV- en HBV-infectie. Het niveau van complement heeft geen prognostische waarde. Mesangiocapillaire glomerulonefritis, vooral type II, komt vaak terug in het transplantaat.

Behandeling mesangiocapillaire (membraan-proliferatieve) glomerulonefritis

De behandeling van mesangiocapillaire glomerulonefritis is nog onvoldoende ontwikkeld. Een aantal voorgestelde benaderingen hebben onvoldoende rechtvaardiging en veel auteurs lijken omstreden. Ongunstige prognostische tekenen - de aanwezigheid van nefrotisch syndroom en verminderde nierfunctie vanaf het allereerste begin van de ziekte. Bij patiënten met een nefrotisch syndroom is de 10-jaars nieroverleving niet meer dan 50%.

Moet rekening houden met de mogelijkheid van secundaire vormen van glomerulonefritis mesangiocapillaire die andere therapeutische benaderingen: zij mesangiocapillaire glomerulonefritis bij chronische infecties (met inbegrip van HBV- en HCV-virusinfectie), cryoglobulinemie, alsmede verschillende vormen van plasma cel dyscrasias. In deze ziekten kan worden aangetoond antibacteriële therapie, alfa-interferon, plasmaferese of chemotherapie.

Bij andere patiënten, als idiopathische mesangiocapillaire glomerulonefritis wordt bevestigd, worden de volgende benaderingen aanbevolen.

Behandeling van mesangiocapillaire glomerulonefritis zonder nefrotisch syndroom

Patiënten met proteïnurie van minder dan 3 g / dag en normale CF in actieve behandeling hebben dit niet nodig; bij hypertensie is een strikte controle van de bloeddruk belangrijk, bij voorkeur ACE-remmers; met grote proteïnurie en verminderde CF is het mogelijk om prednisolon en cytostatica of een combinatie van aspirine en dipyridamol te gebruiken.

Behandeling van mesangiocapillaire glomerulonefritis met nefrotisch syndroom

Corticosteroïden / corticosteroïden en cytotoxische middelen

Bij de eerste aanval van een nefrotisch syndroom en de normale functie van de nieren is het mogelijk om te beginnen met corticosteroïden [1 mg / (kghsut) gedurende 2 maanden]. In dit geval zijn de resultaten beter bij kinderen die de grootste ervaring hebben met langdurige corticosteroïden.

Wanneer de combinatie van corticosteroïden met cytostatica resultaten beter zijn. R. Faedda et al. (1994) bij de behandeling van 19 patiënten met glucocorticoïden (methylprednisolon eerste pulsen, dan orale prednisolon) en cyclofosfamide gemiddeld meer dan 10 jaar follow-up (7,5 jaar) gerapporteerd remissie bij 15 van 19 patiënten (40% van de patiënten ontwikkelde gonadaal falen); een deel van de patiënten had recidieven, die ook inferieur waren aan co-therapie. In onze groep van 28 patiënten mesangiocapillaire glomerulonefritis behandeld met cytostatica (cyclofosfamide of azathioprine hlorbutin) in combinatie met prednisolon, 10-jaar renale overleving was 71%, aanzienlijk hoger dan meestal waargenomen in onbehandelde nefrotikov met mesangiocapillaire glomerulonefritis. In een andere studie, 9 van ernstig zieke mesangiocapillaire glomerulonefritis behandeld met cyclofosfamide pulsen, de beste resultaten (100% renale overleving na 7 jaar), gefixeerd in 4 patiënten met een hoge index morfologische activiteit (> 4) kregen gedurende 6 maanden ten minste 6 gram van het geneesmiddel. Op hetzelfde moment, in 5 patiënten met dezelfde index activiteit, maar minder actief behandeld (ontvangen ten minste 6 g van het geneesmiddel), renale overleving minder dan 50%.

Daarbij uitgedrukt nefrotisch syndroom of nefrotisch syndroom met afnemende nierfunctie beter om te beginnen met een combinatie van corticosteroïden en cytotoxische geneesmiddelen (deze kan in de vorm van pulsen van cyclofosfamide).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Cytotoxische geneesmiddelen, anticoagulantia en antibloedplaatjesagentia

In ongecontroleerde studies leverde een combinatie van cytostatica, anticoagulantia en antibloedplaatjesagentia goede resultaten op. In een gecontroleerde studie naar de impact van cyclofosfamide, dipyridamol en warfarine significant effect op proteïnurie en renale progressie van de ziekte te evalueren wordt gedetecteerd. In een gecontroleerde studie bij patiënten mesangiocapillaire glomerulonefritis I- type dipyridamol (225 mg / dag) en aspirine (975 mg / dag) vertraagde de progressie gedurende de eerste 4 jaar, maar de 10 dagen, de verschillen tussen behandelde en onbehandelde patiënten gewist (nier overlevingspercentage respectievelijk 49 en 41%).

[20], [21], [22], [23]

Cyclosporine

Gegevens over het gebruik van cyclosporine in mesangiocapillaire glomerulonefritis zijn zeer beperkt. In ongecontroleerde onderzoeken veroorzaakte cyclosporine [4-6 mg / (kg x 105)] in combinatie met lage doses prednisalon een gematigde daling van proteïnurie. Vanwege de potentiële nefrotoxiciteit en verhoogde hypertensie wordt cyclosporine bij patiënten met mesangiocapillaire glomerulonefritis momenteel echter niet algemeen gebruikt.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]