Mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis

Mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis is een zeer zeldzame variant van glomerulonefritis met een progressief beloop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Morfologisch gezien is de proliferatie van mesangiale cellen kenmerkend, wat leidt tot lobulariteit van de glomeruli ("lobulaire nefritis") en verdikking of dubbelcontour van de capillaire wand - door penetratie (interpositie) van mesangiale cellen. Afhankelijk van de locatie en aard van de elektronendichte afzettingen worden drie (soms vier) typen mesangiocapillaire nefritis onderscheiden, die klinisch identiek zijn en licht verschillen in laboratoriumgegevens en transplantatieresultaten. Type I en II komen vaker voor. Bij type I bevinden de immuunafzettingen zich onder het endotheel en in de mesangiale regio van de glomeruli (subendotheliale of klassieke mesangiocapillaire glomerulonefritis), bij type II ("dense deposit diseases") bevinden zich speciale osmiofiele elektronendichte afzettingen van onduidelijke aard in de basale membraan.

De incidentie van andere vormen van glomerulonefritis bedroeg in de jaren zeventig 10-20%; de laatste jaren komt mesangiocapillaire glomerulonefritis in Europa en Noord-Amerika minder vaak voor (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis

De oorzaken van mesangiocapillaire glomerulonefritis worden onderverdeeld in virale en bacteriële infecties. Vaak ontwikkelt mesangiocapillaire glomerulonefritis type I zich met een HBV-infectie, maar recentelijk is er speciale aandacht besteed aan de relatie tussen mesangiocapillaire glomerulonefritis type I en HCV. Cryoglobulinen worden gedetecteerd bij 50-60% van de patiënten met mesangiocapillaire glomerulonefritis type I die geïnfecteerd zijn met HCV. Er zijn gevallen beschreven die verband hielden met een streptokokkeninfectie, infectieuze endocarditis, en met de ontwikkeling van mesangiocapillaire glomerulonefritis bij schistosomiasis, longtuberculose en malaria.

Naast de idiopathische vorm wordt mesangiocapillaire glomerulonefritis aangetroffen bij systemische lupus erythematodes, gemengde cryoglobulinemie, syndroom van Sjögren, niet-specifieke colitis ulcerosa, sarcoïdose, lymfomen, neoplasmata, etc.

Genetische factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van mesangiocapillaire glomerulonefritis. Er zijn gevallen van de ziekte beschreven bij broers en zussen en in meerdere generaties.

Een kenmerkend kenmerk van mesangiocapillaire glomerulonefritis is hypocomplementemie met een daling van de concentratie C3- en/of C4-componenten, wat vooral vaak wordt vastgesteld bij type II. Hypocomplementemie wordt veroorzaakt door een verstoring van de synthese en afbraak van complement, en door de aanwezigheid in het bloedserum van een speciale immunoglobuline - C3-nefritische factor - die gericht is tegen C3-convertase.

Mesangiocapillaire glomerulonefritis (meestal type II) gaat soms gepaard met partiële lipodystrofie (een ziekte die ook voorkomt bij hypocomplementemie).

Jonge mannen en kinderen (jongere leeftijd voor type I) hebben een iets grotere kans om ziek te worden. Het komt zelden voor bij ouderen.

[ 12 ]

Symptomen mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis

De symptomen van mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis zijn voor alle morfologische varianten gelijk: hematurie is kenmerkend (bij 10-20% is er sprake van voorbijgaande macrohematurie), uitgesproken proteïnurie en nefrotisch syndroom (vaak met elementen van acuut nefrotisch syndroom), verminderde nierfunctie. Mesangiocapillaire glomerulonefritis is de oorzaak van 10% van de gevallen van nefrotisch syndroom bij volwassenen en 5% bij kinderen. Arteriële hypertensie wordt vaak waargenomen, soms in ernstige mate.

De combinatie van nefrotisch syndroom met hematurie en hypertensie zou altijd aanleiding moeten geven tot bezorgdheid over de mogelijkheid van mesangiocapillaire nefritis. Bloedarmoede is mogelijk (geassocieerd met de aanwezigheid van geactiveerd complement op het oppervlak van rode bloedcellen). Bij type II wordt een bijzondere retinopathie beschreven (diffuse bilaterale symmetrische gele laesies).

Mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis begint vaak met een acuut nefritisch syndroom met plotselinge ontwikkeling van hematurie, ernstige proteïnurie, oedeem en hypertensie; in dit geval wordt de diagnose acute nefritis ten onrechte gesteld. Bij bijna een derde van de patiënten kan de ziekte zich manifesteren als snel progressief nierfalen met de aanwezigheid van "sikkels" in de nierbiopsie.

Omdat mesangiocapillaire glomerulonefritis vaak samengaat met infecties en systemische ziekten, is in elk geval een grondig onderzoek naar bijkomende pathologie noodzakelijk.

Het beloop van het proces is gestaag progressief, spontane remissies zijn zeldzaam. Mesangiocapillaire glomerulonefritis is een van de meest ongunstige vormen; zonder behandeling ontwikkelt zich na 10 jaar terminaal nierfalen bij bijna 50%, na 20 jaar bij 90% van de patiënten. Volgens J.St. Cameron et al. (1983) bedroeg de 10-jaarsoverleving van patiënten met nefrotisch syndroom 40%, en van patiënten zonder nefrotisch syndroom 85%. Een bijzonder kenmerk van het beloop van mesangiocapillaire glomerulonefritis is de "stapsgewijze" progressie en de relatief plotselinge verslechtering van de nierfunctie bij sommige patiënten. Klinisch ongunstige prognostische tekenen zijn de aanwezigheid van nefrotisch syndroom, diastolische hypertensie, een verminderde nierfunctie en de detectie van serologische tekenen van HCV- en HBV-infectie. Complementspiegels hebben geen prognostische waarde. Mesangiocapillaire glomerulonefritis, met name type II, komt vaak terug bij een transplantatie.

Behandeling mesangiocapillaire (membranoproliferatieve) glomerulonefritis

De behandeling van mesangiocapillaire glomerulonefritis is nog onvoldoende ontwikkeld. Een aantal voorgestelde benaderingen is onvoldoende onderbouwd en wordt door veel auteurs als controversieel beschouwd. Ongunstige prognostische tekenen zijn de aanwezigheid van nefrotisch syndroom en nierfunctiestoornissen vanaf het allereerste begin van de ziekte. Bij patiënten met nefrotisch syndroom bedraagt de 10-jaars nieroverleving maximaal 50%.

Het is belangrijk om rekening te houden met de mogelijkheid van secundaire vormen van mesangiocapillaire glomerulonefritis, waarvoor andere therapeutische benaderingen nodig zijn: dit betreft mesangiocapillaire glomerulonefritis bij chronische infecties (waaronder HBV- en HCV-virusinfecties), cryoglobulinemie en verschillende vormen van plasmaceldyscrasieën. Antibacteriële therapie, alfa-interferon, plasmaferese of chemotherapie kunnen voor deze aandoeningen geïndiceerd zijn.

Bij de overige patiënten worden de volgende benaderingen aanbevolen indien idiopathische mesangiocapillaire glomerulonefritis wordt bevestigd.

Behandeling van mesangiocapillaire glomerulonefritis zonder nefrotisch syndroom

Patiënten met proteïnurie van minder dan 3 g/dag en normale CF hebben geen actieve behandeling nodig; bij arteriële hypertensie is een strikte controle van de bloeddruk belangrijk, bij voorkeur met ACE-remmers; bij hoge proteïnurie en dalende CF kunnen prednisolon en cytostatica of een combinatie van aspirine en dipyridamol worden gebruikt.

Behandeling van mesangiocapillaire glomerulonefritis met nefrotisch syndroom

Corticosteroïden / corticosteroïden en cytostatica

Bij de eerste aanval van nefrotisch syndroom en een normale nierfunctie kunnen corticosteroïden worden gestart [1 mg/(kg x dag) gedurende 2 maanden]. De resultaten zijn echter beter bij kinderen die de meeste ervaring hebben met langdurige steroïdentherapie.

Wanneer corticosteroïden worden gecombineerd met cytostatica, zijn de resultaten beter. R. Faedda et al. (1994) constateerden bij de behandeling van 19 patiënten met glucocorticoïden (aanvankelijk met methylprednisolonpulsen, vervolgens oraal prednisolon) en cyclofosfamide gedurende gemiddeld 10 jaar, gevolgd door observatie (7,5 jaar), remissie bij 15 van de 19 patiënten (terwijl 40% van de patiënten gonadaal falen ontwikkelde); sommige patiënten hadden recidieven, die eveneens inferieur waren aan gecombineerde therapie. In onze groep van 28 patiënten met mesangiocapillaire glomerulonefritis die cytostatica (cyclofosfamide, chloorbutine of azathioprine) in combinatie met prednisolon kregen, bedroeg de 10-jaars nieroverleving 71%, wat significant hoger is dan wat doorgaans wordt waargenomen bij onbehandelde nefrotica met mesangiocapillaire glomerulonefritis. In een andere studie onder 9 ernstig zieke patiënten met mesangiocapillaire glomerulonefritis die behandeld werden met cyclofosfamidepulsen, werden de beste resultaten (100% nieroverleving na 7 jaar) behaald bij 4 patiënten met een hoge morfologische activiteitsindex (>4) die gedurende 6 maanden minstens 6 gram van het geneesmiddel kregen. Tegelijkertijd bedroeg de nieroverleving bij 5 patiënten met dezelfde activiteitsindex, maar die minder actief behandeld werden (en die minder dan 6 gram van het geneesmiddel kregen), minder dan 50%.

In dit verband is het beter om bij een ernstig nefrotisch syndroom of nefrotisch syndroom met afnemende nierfunctie direct te starten met een combinatie van corticosteroïden en cytostatica (dit laatste kan in de vorm van cyclofosfamidepulsen zijn).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatica, anticoagulantia en antitrombocytenmiddelen

In ongecontroleerde studies gaf een combinatie van cytostatica, anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers goede resultaten. In een gecontroleerde studie waarin het effect van cyclofosfamide, dipyridamol en warfarine werd beoordeeld, werd geen significant effect op proteïnurie of progressie van nierfalen gevonden. In een andere gecontroleerde studie bij patiënten met mesangiocapillaire glomerulonefritis type I vertraagden dipyridamol (225 mg/dag) en aspirine (975 mg/dag) de progressie gedurende de eerste vier jaar, maar tegen het tiende jaar waren deze verschillen tussen behandelde en onbehandelde patiënten verdwenen (respectievelijk nieroverleving 49 en 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciclosporine

Gegevens over het gebruik van ciclosporine bij mesangiocapillaire glomerulonefritis zijn zeer beperkt. In ongecontroleerde studies veroorzaakte ciclosporine [4-6 mg/(kg x dag)] in combinatie met lage doses prednisolon een matige afname van proteïnurie. Vanwege mogelijke nefrotoxiciteit en verhoogde hypertensie wordt ciclosporine momenteel echter niet veel gebruikt bij patiënten met mesangiocapillaire glomerulonefritis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]