Placentaire insufficiëntie en intra-uterien groeivertragingssyndroom

Placenta-insufficiëntie (PI) is een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door morfofunctionele veranderingen in de placenta en stoornissen in de compensatie- en adaptatiemechanismen die zorgen voor normale groei en ontwikkeling van de foetus, evenals de aanpassing van het lichaam van de vrouw aan de zwangerschap. Placenta-insufficiëntie is het gevolg van een complexe reactie van de foetus en de placenta op verschillende pathologische aandoeningen van het lichaam van de moeder en manifesteert zich in een complex van stoornissen in de transport-, trofische, endocriene en metabole functies van de placenta, die ten grondslag liggen aan de pathologie van de foetus en de pasgeborene. De klinische verschijnselen zijn foetaal groeivertragingssyndroom en/of foetale hypoxie.

Placenta-insufficiëntie is een pathofysiologisch fenomeen dat bestaat uit een complex van aandoeningen van de trofische, endocriene en metabole functies van de placenta, wat leidt tot het onvermogen om adequate en voldoende uitwisseling tussen moeder en foetus te handhaven. Placenta-insufficiëntiesyndroom is multifactorieel van aard. Het is inmiddels vastgesteld dat dit pathologische fenomeen vrijwel alle zwangerschapscomplicaties vergezelt. Volgens literatuurgegevens wordt een habituele miskraam in 47,6-77,3% van de gevallen gecompliceerd door placenta-insufficiëntie. Tegelijkertijd is er een ongunstige achtergrond voor het begin van de zwangerschap, veroorzaakt door hormonale insufficiëntie, functionele en structurele inferioriteit van het endometrium, chronische endometritis, misvormingen van de baarmoeder, auto-immuunziekten en andere aandoeningen van het voortplantingssysteem, die vaak leiden tot de vorming van niet alleen een ontwikkelingsachterstand bij de foetus, maar ook tot ernstige chronische hypoxie.

Foetale groeivertraging (FGR), intra-uteriene foetale groeivertraging, te klein voor de zwangerschapsduur en een laag geboortegewicht zijn termen die worden gebruikt om een foetus te beschrijven die zijn groeipotentieel niet heeft bereikt vanwege genetische of omgevingsfactoren. De algemeen aanvaarde grenswaarde ligt onder het 10e percentiel voor de zwangerschapsduur.

Epidemiologie

Placenta-insufficiëntie wordt even vaak waargenomen bij obstetrische en extragenitale pathologie bij zwangere vrouwen en vertegenwoordigt 22,4-30,6% van de gevallen. Zo wordt placenta-insufficiëntie vastgesteld bij meer dan 85% van de vrouwen in geval van een dreigende miskraam, bij 30,3% in geval van arteriële hypertensie, bij 45% in geval van bloedarmoede en isoserologische incompatibiliteit van het bloed van moeder en foetus, tot 32,2% in geval van uterusmyomen, bij 46% in geval van diabetes mellitus en bij 24% in geval van stoornissen in de vetstofwisseling. Perinatale mortaliteit bij placenta-insufficiëntie bereikt 40% en perinatale morbiditeit 738-802‰. Tegelijkertijd bedraagt het aandeel hypoxisch-ischemische schade aan het centrale zenuwstelsel 49,9%, wat 4,8 keer hoger is dan bij een ongecompliceerde zwangerschap; respiratoire insufficiëntie en aspiratiesyndroom worden waargenomen bij 11% van de pasgeborenen en reanimatiemaatregelen zijn vereist bij 15,2%. De incidentie van IUGR varieert in de populatie van 10 tot 23% van de voldragen pasgeborenen in respectievelijk ontwikkelde en ontwikkelingslanden. De frequentie van IUGR neemt toe met afnemende zwangerschapsduur. De aanwezigheid van aangeboren afwijkingen, intra-uteriene hypoxie, voorbijgaande cardiorespiratoire aandoeningen, chromosomale afwijkingen, intra-uteriene infecties en prematuriteit verhogen het risico op perinatale verliezen aanzienlijk (tot 60%).

Zo is de perinatale sterfte onder voldragen pasgeborenen met een gewicht van 1500–2500 gram 5–30 keer hoger, en onder kinderen met een gewicht van minder dan 1500 gram 70–100 keer hoger dan onder pasgeborenen met een normaal zwangerschapsgewicht. Placenta-insufficiëntie is een potentiële oorzaak van vroeggeboorte, pre-eclampsie, IUGR en doodgeboorte, die 10–15% van de zwangerschappen kan treffen. [ 1 ], [ 2 ]

70% van de foetussen en pasgeborenen waarvan het lichaamsgewicht niet hoger is dan het 10e percentiel voor de zwangerschapsduur, zijn klein vanwege constitutionele factoren (vrouwelijk geslacht, etnische groepering van de moeder, pariteit van geboorten, gewichts- en lengtekenmerken van de moeder). Bij deze kinderen verschilt de perinatale sterfte echter niet van die bij kinderen met een normaal lichaamsgewicht voor de zwangerschapsduur.

Matige en ernstige groeivertraging van de foetus worden gedefinieerd op basis van het lichaamsgewicht van respectievelijk 3 tot 10 percentielen en < 3 percentielen.

Vormen

Er is geen algemeen aanvaarde classificatie van placenta-insufficiëntie vanwege de multifactoriële etiologie. Afhankelijk van de structurele eenheden waarin pathologische processen plaatsvinden, worden drie vormen van placenta-insufficiëntie onderscheiden:

1. hemodynamisch, gemanifesteerd in de uteroplacentaire en foetaal-placentaire bekkens;
2. placenta-membraan, gekenmerkt door een afname van het vermogen van het placenta-membraan om metabolieten te transporteren;
3. cellulair-parenchymatisch, geassocieerd met verminderde cellulaire activiteit van de trofoblast en de placenta.

Er is ook sprake van primaire foetoplacentale insufficiëntie, die vóór de 16e week van de zwangerschap ontstaat, en secundaire foetoplacentale insufficiëntie, die zich in een later stadium ontwikkelt.

• Primaire placenta-insufficiëntie treedt op tijdens de innesteling, vroege embryogenese en placentatie onder invloed van verschillende factoren (genetisch, endocrien, infectieus, enz.) die de gameten, zygote, blastocyst, zich ontwikkelende placenta en het vrouwelijke voortplantingsstelsel als geheel van de ouders beïnvloeden. Kenmerkend zijn anatomische veranderingen in de structuur, locatie en aanhechting van de placenta, evenals vascularisatiedefecten en chorionrijpingsstoornissen. Bovendien worden bij deze vorm van foetoplacenta-insufficiëntie foetale misvormingen, chromosomale afwijkingen en intra-uteriene infecties vaker vastgesteld dan in de populatie.
• Secundaire foetoplacentale insufficiëntie ontwikkelt zich onder invloed van exogene factoren en wordt waargenomen in de tweede helft van de zwangerschap.

Foetoplacentale insufficiëntie (primair en secundair) kent een acuut of chronisch beloop.

• Acute placenta-insufficiëntie treedt op als gevolg van uitgebreide placenta-infarcten en vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta met de vorming van een retroplacentair hematoom, wat kan leiden tot de dood van de foetus.
• Chronische placenta-insufficiëntie wordt waargenomen bij een op de drie zwangere vrouwen in de risicogroep voor perinatale pathologie. Het ontwikkelt zich vroeg en houdt lang aan, als gevolg van de verstoring van compensatie-adaptieve mechanismen in combinatie met circulatiestoornissen, involutie-dystrofische veranderingen en ontstekingen/exacerbaties die verband houden met de ziekte van de vrouw tijdens de zwangerschap.

Momenteel is het relevanter om gedecompenseerde, subgecompenseerde en gecompenseerde vormen te onderscheiden. Deze classificatie is gebaseerd op de mate van foetale groeivertraging, de aanwezigheid en ernst van tekenen van chronische intra-uteriene foetale hypoxie, de mate van hemodynamische stoornissen in het moeder-placenta-foetussysteem, de ernst van placentaire hormonale functiestoornissen en de effectiviteit van de behandeling.

Het groeiproces van de foetus bestaat uit drie opeenvolgende fasen.

• De eerste fase, de fase van cellulaire hyperplasie, vindt plaats tijdens de eerste 16 weken van de zwangerschap.
• De tweede fase is de fase van gelijktijdige hyperplasie en hypertrofie, waarbij het aantal cellen gelijktijdig toeneemt en hun omvang toeneemt. Deze fase duurt 16 tot 32 weken.
• De derde fase is cellulaire hypertrofie, die duurt van 32 weken tot aan de bevalling en wordt gekenmerkt door een snelle toename in celgrootte. Bij een kwantitatieve beoordeling van de groeisnelheid van de foetus werd vastgesteld dat het foetale gewicht bij een eenlingzwangerschap met 5 gram/dag toeneemt bij 14-15 weken, met 10 gram/dag bij 20 weken en met 30-35 gram/dag bij 32-34 weken. Daarna neemt de snelheid van gewichtstoename af.

Classificatie van foetaal groeivertragingssyndroom is alleen mogelijk bij het uitvoeren van uitgebreide echografische fetometrie tijdens dynamisch onderzoek van de zwangere vrouw. Symmetrisch - met een gelijkmatige vertraging in alle foetale indicatoren (20-30% van alle observaties); asymmetrisch - een overheersende afname van de omvang van de foetale buik (70-80%) en gemengd - een afname van alle foetale indicatoren met een overheersende afname van de omvang (omtrek) van de foetale buik (5-10%).

Afhankelijk van de ernst in de prenatale periode worden de volgende aandoeningen onderscheiden:

• Graad I - foetometrische parameters lopen 1–2 weken achter op de verwachte zwangerschapsduur;
• IIe graad - vertraging van 2-4 weken;
• Graad III - vertraging van meer dan 4 weken.

Diagnostics Placentaire insufficiëntie en foetaal groeivertragingssyndroom

Om foetale groeivertraging (FGR) te diagnosticeren, is het belangrijk om de zwangerschapsduur nauwkeurig te schatten. Hoewel deze waarde meestal wordt berekend op basis van de laatste menstruatie, is de betrouwbaarheid van deze schatting, indien met zekerheid bekend, laag omdat het tijdstip van de ovulatie varieert. Een echo in het eerste trimester kan de zwangerschap nauwkeuriger dateren.

In zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden en in alle raciale en etnische groepen is er een positief verband tussen de totale gewichtstoename van de moeder en het geboortegewicht van de foetus. Onvoldoende gewichtstoename in de vroege zwangerschap (minder dan 4,3 kg) vóór 24 weken is een onafhankelijke voorspeller van een laag geboortegewicht.

Serieel beoordelen van de bodemhoogte van de bodem

Seriële fundushoogtemeting is een eenvoudige methode om de groei van de foetus te beoordelen. De metingen worden uitgevoerd van de fundus tot de symfyse met een niet-elastische tape met de centimeterkant naar beneden.

Biochemische markers

Coyle en Brown rapporteerden in 1963 significant lagere estriolspiegels in de urine bij zwangerschappen met kleine baby's. De ontwikkeling van radioimmunoassays maakte de verschuiving van estriol in de urine naar estriol in het bloed mogelijk. Helaas maakten significante dagelijkse variabiliteit in de uitscheidingssnelheden van de urine en dagelijkse variaties in plasmaconcentraties de interpretatie moeilijk. Humaan placentair lactogeen (hPL) werd voor het eerst voorgesteld in de late jaren 1960 als een marker voor de placentafunctie. Studies van normale en abnormale zwangerschappen leidden tot het concept van de foetale gevarenzone, waarin plasma-hPL-concentraties lager dan 4 μg/ml na 30 weken zwangerschap worden geclassificeerd als abnormaal laag en duiden op een zwangerschap met een hoog risico. Omdat echter een aanzienlijk aantal foetale sterfgevallen kon optreden in verband met normale hPL-concentraties, werd deze test niet op grote schaal gebruikt [2].

Echografische biometrie

Echografiemetingen van de bipariëtale diameter, hoofdomtrek, buikomtrek en femurlengte worden geregistreerd en vergeleken met het 50e percentiel van de corresponderende parameter in de voorbereide populatiediagrammen. Metingen onder het 10e percentiel zijn zeer verdacht voor IGR, en metingen onder het 3e percentiel zijn ondubbelzinnig bewijs voor IGR. Een toename van de buikomtrek van minder dan 1 cm in 14 dagen wijst eveneens op IGR.

Pondaire index

Het geschatte foetale gewicht [3] is lager dan het 10e percentiel. Op basis van de Ponderal-index worden twee typen hPL beschreven:

Symmetrische FGR. Deze baby's hebben een normale ponderale index, waarbij gewicht en lengte beperkt zijn in de groei en de baby's een kleine hoofdomtrek hebben. Vroege groeirestrictie wordt aanbevolen.

Asymmetrische FGR. Deze kinderen hebben een lage ponderale index, waarbij gewicht meer beperkt is dan lengte. Er is hier sprake van een late aanvang van groeivertraging.

Vruchtwater wordt geïsoleerd uit foetale urine en de luchtwegen. Bij IUGR leidt de afvoer van bloed uit de splanchnische bloedcirculatie tot een verminderde nierdoorstroming, een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid en dus een verminderd vochtvolume. De vruchtwaterindex wordt gemeten door de verticale diepte van de niet-navelstrengholtes met vruchtwater in elk van de vier kwadranten van de baarmoeder op te tellen. Een totale diepte van 5 cm of meer is normaal. Evenzo is een enkele verticale holte met vruchtwater van meer dan 2 cm normaal.

Een ander teken van IGR is de aanwezigheid van calciumafzettingen in de placenta, wat duidt op placentaveroudering. Detectie van placenta graad 3 vóór de 36e week van de zwangerschap is een bevestigend bewijs voor IGR [3].

De rol van Doppler. Doppler van de uterusarteriën.

De uterinaearteriën zorgen voor het grootste deel van de bloedtoevoer naar de baarmoeder. Tijdens de zwangerschap neemt de bloedstroom in de baarmoeder 10 tot 12 keer toe als gevolg van trofoblastische invasie van de myometriale en deciduale spiraalarteriën en een toename van 50% in het maternale bloedvolume. De Doppler-golfvorm van de uterinaearterie is uniek en verandert naarmate de zwangerschap vordert. Vroeg in de zwangerschap wordt de uterinaecirculatie gekenmerkt door een hoge weerstand en een lage bloedstroom, wat resulteert in een golfvorm met een constante einddiastolische snelheid en een continue voorwaartse bloedstroom gedurende de diastole. Naarmate de trofoblastische invasie en de modificatie van de spiraalarterie voortduren, neemt de placentaire perfusie toe en wordt de uteroplacentale circulatie een systeem met een hoge doorstroming en lage weerstand, wat resulteert in een golfvorm met een hoge einddiastolische bloedstroom.

Wanneer de normale trofoblastinvasie en -modificatie van de spiraalvormige arteriën wordt onderbroken, neemt de weerstand tegen de bloedstroom in de uterina-arteriën toe en neemt de placentaire perfusie af. Deze pathologische processen zijn belangrijke kenmerken die vaak voorkomen bij de ontwikkeling van pre-eclampsie en IUGR.

Een prospectief onderzoek door Zimmermann et al. [ 3 ] beoordeelde het nut van Doppler-echografie van de uterusarterie, uitgevoerd tussen 21 en 24 weken, bij het voorspellen van de daaropvolgende ontwikkeling van pre-eclampsie en IUGR. Ze identificeerden 175 vrouwen met een hoog risico op het ontwikkelen van hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap of IUGR en 172 zwangerschappen met een laag risico. Aanhoudende inkepingen of verhoogde RI in de uterusarteriën of verhoogde RI in de uteroplacentaire slagaders werden gedefinieerd als abnormale Doppler-kenmerken. [ 4 ]

Op basis van de momenteel beschikbare gegevens is er onvoldoende bewijs om uterusarteriedopplerechografie aan te bevelen als algemene screeningsmethode voor alle zwangerschappen. Wanneer uitgevoerd bij een risicogroep, heeft het enige waarde bij het identificeren van zwangerschappen die mogelijk vaker een bloeddrukmeting vereisen.

De navelstrengslagader (UA) was het eerste vat dat met behulp van Doppler werd bestudeerd. Rond de 15e week van de zwangerschap kan de diastolische doorstroming in de UA worden gedetecteerd. Met toenemende zwangerschapsduur neemt de einddiastolische snelheid toe als gevolg van een afname van de placentaweerstand. Dit wordt weerspiegeld door een afname van de placentaire weerstand (S/D of PI). Omdat het chorionvaatbed een atherosclerotisch proces ondergaat, leidt dit tot lokale ischemie en necrose. De navelstrengslagader vertoont een toenemende impedantie, wat aanvankelijk de voorwaartse doorstroming tijdens de diastole afremt en deze later uiteindelijk weer omkeert. Deze bevindingen zijn in verband gebracht met ongunstige perinatale uitkomsten. Wanneer een veranderde diastolische doorstroming wordt gedetecteerd, dienen steroïden te worden overwogen bij een vroegrijpe long en een vroege bevalling.

De arteria cerebri media (MCA) is een ander bloedvat dat goed gekarakteriseerd wordt door doppler-echografie en waarvan ook is aangetoond dat het beïnvloed wordt door IUGR. De MCA vertoont doorgaans een diastolische flow met een lage amplitude, die toeneemt bij foetale hypoxie als marker voor cerebrale vasodilatatie. Dit vertegenwoordigt meestal een later stadium van het hypoxische proces en treedt meestal op na veranderingen in de arteria uterina.[ 5 ]

Dhand et al. [5] vergeleken MCA Doppler-indices met navelstrengarterie-Doppler-indices in een prospectieve studie onder 121 vrouwen, van wie 71 vrouwen met een hoog risico op IUGR waren en 50 vrouwen gezonde foetussen hadden. De voorspellende waarde van PI Doppler voor het detecteren van abnormale foetale uitkomst was 94% bij MCA vergeleken met 83% voor navelstrengarterie. De sensitiviteit was 71% voor MCA vergeleken met 44% voor navelstrengarterie. De auteurs concludeerden daarom dat MCA Doppler-indices een betere voorspeller zijn van foetale uitkomst bij IUGR vergeleken met navelstrengarterie in termen van sensitiviteit en voorspellende waarde.

De reeks abnormale gebeurtenissen die een ongunstige perinatale uitkomst voorspellen, begint met een afwezige einddiastolische stroming in het middenrif. Latere bevindingen omvatten een abnormale MCA Doppler-pulsatiliteit (met een verlaagde IP) en een abnormale ductus venosus-stroming (afwezige of omgekeerde stroming tijdens atriale contractie) en omgekeerde stroming in de AF. Deze veranderingen zijn significant geassocieerd met perinatale mortaliteit.

De behandeling van foetussen met abnormale Doppler-waarden is afhankelijk van de zwangerschapsduur. Bij volgroeide foetussen heeft voortzetting van de zwangerschap weinig zin en is de tijd tot decompensatie bij deze foetussen meestal korter, dus wordt een bevalling aanbevolen. Inleiding van de bevalling kan aangewezen zijn bij foetussen met betrouwbare hartbewaking. Zorgvuldige monitoring is noodzakelijk bij onvolgroeide foetussen.

Als er geen einddiastolische flow in de AF wordt gedetecteerd, moeten het biofysisch profiel (BDP) en de Doppler-indices tweemaal per week worden gemeten en worden dagelijkse foetale schoppentellingen aanbevolen. Bij aanwezigheid van AF-flowomkering of MCA-cefalisatie is ziekenhuisopname met continue zuurstoftherapie, bedrust, dagelijkse BDP en dagelijks Doppler-onderzoek geïndiceerd. Steroïden moeten worden toegediend om foetale longrijpheid te bereiken. [ 6 ]

Een pulserend DW-patroon wijst op foetale acidemie en is een indicatie voor een bevalling. Een foetus met een omgekeerde einddiastolische flow in de AF en/of een pulserend DW-patroon heeft weinig reserve en zal de bevalling waarschijnlijk niet overleven.

3D-powerdoppler is bijzonder gevoelig voor het detecteren van lagesnelheidsstroming, die vervolgens wordt gevisualiseerd om gedetailleerde beelden van kleine vaatstructuren te verkrijgen. Omdat tertiaire stamvilli kunnen worden gevisualiseerd, bestaat de mogelijkheid om abnormale placenta's eerder te detecteren om zwangerschappen met een hoog risico op pre-eclampsie of IUGR te identificeren of om vermoedelijke placenta-abruptie of -accreta te evalueren [6].

Placenta-MRI bij intra-uteriene groeivertraging

Foetale MRI wordt nu erkend als een aanvulling op echografie bij de diagnose van foetale afwijkingen. Damodaran et al. [ 7 ] bestudeerden placentaire MRI bij eenlingfoetussen met groeivertraging. De auteurs ontdekten dat foetussen met groeivertraging een significante toename hadden in het volume van de placenta die door pathologie was aangetast. De placenta werd ook dikker en bolvormig, met een toename van de verhouding tussen dikte en volume van de placenta. Hoewel het placentaire volume toenam met toenemende zwangerschapsduur, bleef het verminderd bij foetussen met groeivertraging. De auteurs concludeerden dat placentaire MRI-beeldvorming indicatief is voor de ernst van de onderliggende ziekte bij foetale groeivertraging.

Lees ook: Placenta-insufficiëntie - Diagnose

Behandeling Placentaire insufficiëntie en foetaal groeivertragingssyndroom

Bedrust in het ziekenhuis of thuis wordt algemeen aanbevolen. Dit maakt nauwlettende monitoring mogelijk. De voordelen van bedrust moeten echter worden afgewogen tegen het risico op trombose. Gulmezoglu en Hofmeyr evalueerden de rol van bedrust bij foetale groeivertraging. De auteurs vergeleken bedrust met poliklinische behandeling bij vrouwen met foetale groeivertraging. Er waren verschillen in foetaal gewicht en geboortegewicht in beide groepen, maar het verschil was statistisch niet significant. [ 8 ]

Voedingssupplementen voor moeders

Voedingssupplementatie van de moeder door middel van een evenwichtige calorie-inname, in plaats van specifieke eiwitsupplementen, heeft wisselende effecten op de groei van de foetus. Het effect is klein, hoewel is aangetoond dat het foetale gewicht met 100-300 gram toeneemt. Ramakrishnan et al. [ 9 ] voerden een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uit naar de effecten van docosahexaeenzuursuppletie tijdens de zwangerschap op de zwangerschapsduur en het geboortegewicht.

Stikstofoxidedonoren

L-Arginine verbetert de uteroplacentale bloedstroom door placentaire ischemie te overwinnen door stikstofoxide te verhogen. Dit resulteert in uteriene vasodilatatie. Neri et al. [ 10 ] evalueerden het effect van infusie van l-arginine (ARG), een stikstofoxidesubstraat, op de uteroplacentale bloedstroom in het derde trimester. Drie groepen van elk negen vrouwen kregen 30 g ARG gedurende 30 minuten toegediend. Eén groep diende als controle. De overige twee groepen hadden IUGR, één met verhoogde uteroplacentale circulatieweerstand en één zonder verhoogde resistentie. De auteurs vonden geen hemodynamische veranderingen in de uteroplacentale circulatie. Ze vonden dat de serumnitriet/nitraatspiegels en de serumgroeihormoonspiegels significant werden verhoogd door ARG. De auteurs rapporteerden ook een significante afname van de resistentie bij vrouwen bij wie de IUGR het gevolg was van verhoogde resistentie. Ze concludeerden dat ARG-infusie de uteroplacentale circulatie beïnvloedt bij vrouwen met IUGR vanwege verhoogde resistentie. Dit effect is specifiek en lijkt te worden gemedieerd door de afgifte van stikstofoxide. Rytlewski et al. [ 11 ] bestudeerden het effect van lage doses orale ARG op het biofysische profiel, foetoplacentale circulatie en neonatale uitkomst bij pre-eclampsie. Dit was een gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde klinische studie. Orale therapie met dagelijks 3 g ARG of placebo werd toegediend als aanvulling op de standaardtherapie. De resultaten toonden aan dat behandeling met l-arginine de foetale gewichtstoename versnelde en het biofysische profiel verbeterde. Vanaf de derde week van de therapie waren de pulsatiliteitswaarden van de navelstrengarterie significant lager in de ARG-groep. Zuigelingen in deze groep vertoonden hogere Apgar-scores. De auteurs concludeerden dat aanvullende behandeling met orale ARG veelbelovend lijkt voor het verbeteren van foetale en neonatale uitkomsten en voor het verlengen van zwangerschappen gecompliceerd door pre-eclampsie.

Lage dosis aspirine

Nederlands Het gebruik van lage doseringen aspirine voor de preventie en behandeling van pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging is uitgebreid onderzocht. Leitich et al. [ 12 ] voerden een meta-analyse uit van lage doseringen aspirine voor de preventie van IUGR. Aspirinegebruik liet een significante vermindering van IUGR zien en een niet-significante vermindering van perinatale mortaliteit. Subgroepanalyse liet zien dat aspirine effectief was bij lagere doseringen van 50 tot 80 mg/dag, maar het preventieve effect was groter bij hogere doseringen van 100 tot 150 mg/dag en bij vrouwen die aan de studie deelnamen vóór 17 weken zwangerschap. De auteurs concludeerden dat lage doseringen aspirine niet routinematig aan zwangere vrouwen voorgeschreven moeten worden.

Indicaties voor het gebruik van lage dosering aspirine kunnen zijn: reeds bestaande chronische hypertensie, recidiverende pre-eclampsie en hypertensie vóór 20 weken en bijbehorende auto-immuunziekten zoals systemische lupus erythematodes, een positieve test op anticardiolipine-antilichamen en de aanwezigheid van lupus anticoagulans. De multicenter FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) studie werd uitgevoerd door FOGSI om de effectiviteit van lage dosering aspirine voor de preventie en behandeling van pre-eclampsie en IUGR te evalueren. De incidentie van IUGR en pre-eclampsie was significant verminderd bij patiënten die profylactisch lage dosering aspirine kregen vóór 16 weken zwangerschap. Een van de grootste collaboratieve studies was CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Deze studie adviseerde het gebruik van lage dosering aspirine bij vrouwen die bijzonder vatbaar zijn voor vroege ontwikkeling van pre-eclampsie die ernstig genoeg is om een vroeggeboorte te vereisen.

Heparine

Heparine voorkomt zwangerschapsverlies door, naast het anticoagulerende effect, de complementactivatie in de trofoblast te remmen. Ongefractioneerde heparine of laagmoleculairgewichtheparine kan worden gebruikt. De grootste zorg bij heparinetherapie tijdens de zwangerschap is osteoporose, aangezien het gebruik ervan tijdens de zwangerschap langdurig is en zwangerschap en lactatie ook reversibele botdemineralisatie veroorzaken. Voldoende calcium- en vitamine D3-inname en matige lichaamsbeweging zijn noodzakelijk om collaps van de wervelkolom te voorkomen. De botdichtheid verbetert na het stoppen met heparine.

Laagmoleculaire heparines (LMWH) hebben minder complicaties dan gewone heparine en worden vaker veilig gebruikt tijdens de zwangerschap. LMWH remt factor Xa en heeft een antitrombotisch effect, terwijl heparine ook een anticoagulerend effect heeft door zijn effect op antitrombine III en factor IIa. Bloedingen zijn dus zeldzaam, met kleine veranderingen in PT en APTT. Het kan eenmaal daags worden toegediend en vermindert het risico op trombocytopenie en osteoporose. Zowel heparine als LMWH passeren de placenta niet en er zijn geen foetale complicaties gemeld. Enoxaparine 40 mg/dag subcutaan of dalteparine 5000 E/dag wordt toegediend vanaf het moment dat de zwangerschap is bevestigd tot aan de bevalling.

Sildenafilcitraat

Sildenafilcitraat, een specifieke fosfodiësteraseremmer, wordt steeds vaker gebruikt bij pulmonale hypertensie tijdens de zwangerschap. Sildenafil komt ook naar voren als een potentiële kandidaat voor de behandeling van intra-uteriene groeivertraging en vroeggeboorte. Maharaj et al. [ 13 ] bestudeerden de effecten en werkingsmechanismen van sildenafilcitraat in humane chorionarteriën ex vivo.

Een reeks farmacologische studies hebben het effect van sildenafilcitraat op vooraf vernauwde arteriële ringen van de chorionplaat bepaald. Hun resultaten toonden aan dat fosfodiësterase-5 mRNA en proteïne werden gedetecteerd in humane chorionplaatarteriën. Sildenafil induceerde dosisafhankelijke vasodilatatie. De auteurs concludeerden dat sildenafilcitraat de foetoplacentaire bloedstroom verwijdt via een cGMP-afhankelijk mechanisme waarbij sprake is van verhoogde gevoeligheid voor lachgas. Von Dadelsen et al. [ 14 ] bestudeerden de rol van sildenafilcitraattherapie bij ernstige vroeg optredende intra-uteriene groeivertraging. Vrouwen kregen tot aan de bevalling driemaal daags 25 mg sildenafilcitraat aangeboden als hun zwangerschap gecompliceerd werd door vroeg optredende IUGR (AC <5e percentiel) en de zwangerschapsduur <25 weken was of het foetale gewicht <600 g. De auteurs ontdekten dat de groei van sildenafil gepaard ging met een verhoogde AC-groei (odds ratio 12,9). Gegevens uit gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn nodig om te bepalen of sildenafil de perinatale uitkomsten verbetert bij patiënten met vroeg optredende IUGR.

Groeibewaking - Foetale groeivertraging

Het tellen van foetale bewegingen

Verminderde foetale bewegingen geven aanleiding tot bezorgdheid en angst. Foetale bewegingen volgen een circadiaans ritme en zijn een uiting van foetaal welzijn [15]. Verminderde foetale bewegingen worden beschouwd als een indicator van suboptimale intra-uteriene omstandigheden. De foetus reageert op chronische hypoxie door energie te sparen, en de daaropvolgende afname van foetale bewegingen is een adaptief mechanisme om het zuurstofverbruik te verminderen.

Bewaking van de hartslag van de foetus

Monitoring van de hartslag van de foetus zal een patroon van veranderingen laten zien dat correleert met de achteruitgang van de foetus. Het gebruikelijke patroon is geen versnellingen, verminderde variabiliteit en spontane vertragingen. Deze veranderingen zijn afhankelijk van de ernst van de foetale laesie en de zwangerschapsduur van de foetus. Het is ongebruikelijk om een versnellingspatroon te hebben vóór de 32e week van de zwangerschap, zelfs als de foetus geen risico loopt.

Hartslagbewaking is een gevoelige indicator voor foetale hypoxie en acidose, maar is niet erg specifiek en levert een groot aantal vals-positieve resultaten op.

Biofysisch profiel

Het biofysische profiel is een combinatie van echografiebewaking van het gedrag van de foetus (ademhaling van de foetus, bewegingen van de foetus, tonus van de foetus en volume van het vruchtwater) en hartslagbewaking. Het is een gevoelige test voor het detecteren van uitputting van de foetale reserves.

Bevalling van een foetus met groeiachterstand

De optimale behandelstrategie is het vermijden van een te vroeg geboren baby die de placentaire disfunctie voldoende compenseert en het aanbevelen van een bevalling wanneer de eerste tekenen van acidemie worden waargenomen. De volgende veranderingen wijzen op het begin van foetale acidemie.

• Bewaking van de hartslag van de foetus: geen versnellingen, geen of minimale variabiliteit
• Dopplerografie van de navelstrengslagader: geen diastolische bloeddoorstroming.
• Biofysisch profiel 6
• Ductus venosus: verminderde of geen directe bloedstroom tijdens de samentrekking van de boezems.

De voldragen foetus heeft een hoog vermogen om de hypoxische stress van de bevalling te verdragen. Dit vermogen is aanzienlijk verminderd bij foetale groeivertraging als gevolg van ernstige uitputting van de energievoorraden in de lever en het onderhuidse weefsel. Bij hypoxie raken de energievoorraden snel uitgeput en moet de foetus overschakelen op anaëroob metabolisme om energie te produceren. Helaas produceert anaëroob metabolisme grote hoeveelheden waterstofionen, wat leidt tot metabole acidose. Asfyxie tijdens de bevalling is daarom een belangrijke oorzaak van perinatale morbiditeit en mortaliteit bij foetale groeivertraging. Daarom is een keizersnede geïndiceerd wanneer navelstrengdoppleronderzoek een afwezige of omgekeerde diastolische doorstroming laat zien. Bij patiënten met verhoogde weerstand in de navelstrengarterie kan een vaginale bevalling onder nauwlettend toezicht worden overwogen, maar bij veel van deze patiënten moet een keizersnede worden verwacht.

Tijdens de bevalling moet de hartslag van de foetus nauwlettend in de gaten worden gehouden, en veranderingen in de hartslag van de foetus die wijzen op foetale disfunctie moeten worden gevolgd door een keizersnede. De tweede fase van de bevalling vereist speciale aandacht. In de meeste gevallen is het beter om persen tijdens de tweede fase te vermijden en de foetus uitsluitend onder invloed van baarmoedercontracties te laten indalen. Het wordt niet aanbevolen om de tweede fase langer dan 2 uur te laten duren bij nulliparae en 1 uur bij multiparae.[16]

Intranatale monitoring

Auscultatie van de foetale hartslag

Intranatale monitoring is voornamelijk gericht op het detecteren van foetale asfyxie om perinatale sterfte of toekomstige neurologische ontwikkelingsstoornissen te voorkomen. Bradycardie, tachycardie en een onregelmatige pols zijn tekenen van asfyxie.

Elektronische foetale bewaking

Weeën verminderen de uteroplacentaire bloedstroom en/of comprimeren de navelstreng, afhankelijk van de positie en de hoeveelheid vruchtwater. Een verminderde bloedstroom kan foetussen die al hypoxie hebben ervaren, in gevaar brengen. Tekenen van verminderde variabiliteit van de basisparameters, vertragingen en gebrek aan versnellingen wijzen op foetale hypoxie.

Foetale pulsoximetrie

Foetale pulsoximetrie lijkt een veelbelovend nieuw instrument voor foetale monitoring tijdens de bevalling. Het is niet alleen nauwkeurig en snel in het meten van de zuurstofvoorziening van de foetus, maar maakt ook directe beoordeling (in plaats van indirecte beoordeling zoals bij hartslagmonitoring) van de zuurstofvoorziening van de foetus en perifere weefselperfusie mogelijk. Foetale pulsoximeters meten het deel van het licht dat niet wordt geabsorbeerd na passage door het pulserende vaatbed. De sensoren worden op het huidoppervlak geplaatst, zoals het hoofd of gezicht van de foetus. Het plaatsen van de sensoren is eenvoudig wanneer de baarmoederhals meer dan 2 cm verwijd is.[17]

PH van het bloed op de hoofdhuid

In 1962 introduceerde Saling het afnemen van bloed uit de foetale hoofdhuid tijdens de bevalling. Dit is een nuttig hulpmiddel bij het opsporen van foetale acidose wanneer de interpretatie van afwijkende CTG-sporen moeilijk is. Door de ophoping van CO2 als gevolg van verminderde placentaire gasuitwisseling daalt de pH-waarde door respiratoire acidose. Verhoogde hypoxie leidt tot anaëroob metabolisme, resulterend in de productie van lactaat en waterstofionen (H+). Een lage pH-waarde is gebruikt als een van de beste beschikbare parameters voor het opsporen van asfyxie tijdens de bevalling. Hoewel deze methode in veel centra in het buitenland effectief is toegepast, hebben slechts weinigen deze methode in India gebruikt.

Lees ook: Placenta-insufficiëntie - Behandeling

Het voorkomen

• behandeling van extragenitale ziekten vóór de zwangerschap;
• correctie van stofwisselingsstoornissen en bloeddruk vanaf de vroege stadia van de zwangerschap;
• het handhaven van een rationeel dieet en een dagelijkse routine voor de zwangere vrouw;
• schrijf, afhankelijk van de indicaties, antiplaatjesmiddelen voor (acetylsalicylzuur in een dosering van 100 mg/dag, dipyridamol in een dosering van 75 mg/dag en pentoxifylline in een dosering van 300 mg/dag) en anticoagulantia (nadroparinecalcium, dalteparine-natrium);
• volgens indicaties, gebruik van gedeproteïneerd hemoderivaat uit het bloed van melkkalveren (Actovegin) 200 mg 3 maal daags gedurende 21–30 dagen;
• het gebruik van gestagenen (dydrogesteron, gemicroïoniseerd progesteron) bij zwangere vrouwen met een gewoonte van zwangerschapsverlies door een vroege zwangerschap;
• het voorschrijven van multivitaminecomplexen.

Prognose

Tijdige diagnose van placenta-insufficiëntie en IUGR, en correct en competent management van zwangere vrouwen maken het mogelijk de zwangerschap te verlengen tot de geboorte van een levensvatbare foetus met een gunstige perinatale uitkomst. De keuze van de bevallingstermijn moet gebaseerd zijn op een reeks diagnostische tests. Bij een vroege bevalling is het noodzakelijk rekening te houden met de beschikbaarheid van intensive care en reanimatie van pasgeborenen.

Kinderen met een laag geboortegewicht hebben een hoog risico op lichamelijke en neuropsychische ontwikkelingsstoornissen en verhoogde somatische morbiditeit. De meest voorkomende symptomen bij pasgeborenen zijn:

• stoornissen van de cardiopulmonale aanpassing met perinatale asfyxie, meconiumaspiratie of aanhoudende pulmonale hypertensie;
• bij een combinatie van IUGR en prematuriteit - een hoog risico op neonatale sterfte, necrotiserende enterocolitis, respiratoir distress syndroom, intraventriculaire bloeding;
• verstoringen in de thermoregulatie als gevolg van toegenomen warmteverlies (door afname van de onderhuidse vetlaag) of verminderde warmteproductie (uitputting van catecholamines en verminderde aanvoer van voedingsstoffen);
• hypoglykemie (bij 19,1% van de pasgeborenen);
• polycythaemie en hypercoagulatie (gediagnosticeerd bij 9,5% van de gevallen van stadium I IUGR en bij 41,5% van de gevallen van stadium III);
• verminderde immunoreactiviteit (neutropenie wordt vastgesteld bij 50% van de pasgeborenen met stadium III IUGR en nosocomiale infecties bij 55%).

Lichamelijke ontwikkelingsstoornissen

Pasgeborenen met een laag geboortegewicht hebben verschillende varianten van fysieke ontwikkeling, afhankelijk van de etiologie en ernst van de intra-uteriene groeivertraging. In het geval van matige intra-uteriene groeivertraging worden hoge groeisnelheden waargenomen gedurende 6-12 maanden na de geboorte, waarin kinderen normale gewicht-lengteverhoudingen bereiken. Volgens sommige gegevens bereiken pasgeborenen echter binnen 6 maanden na de geboorte een normaal lichaamsgewicht, maar behouden ze een groeiachterstand van 0,75 standaarddeviaties gedurende de eerste 47 levensmaanden in vergelijking met kinderen met een normaal geboortegewicht. Bij ernstige intra-uteriene groeivertraging blijven gewicht en lengte onder het 10e percentiel liggen, niet alleen in de kindertijd maar ook in de adolescentie. Zo is de gemiddelde lengte op 17-jarige leeftijd met ernstige intra-uteriene groeivertraging 169 cm voor jongens en 159 cm voor meisjes, versus 175 cm en 163 cm bij een normaal geboortegewicht, respectievelijk.

Neuropsychische ontwikkelingsstoornissen

Veel onderzoekers merken een afname van het IQ en aanzienlijke leermoeilijkheden op bij ernstige IUGR (geboortegewicht minder dan het 3e percentiel), vooral bij vroeggeboorte. Zo hebben kinderen tot 5 jaar 2,4 keer vaker lichte hersenstoornissen, motorische stoornissen, cerebrale parese en slechte cognitieve vaardigheden dan kinderen met een normaal geboortegewicht; 16% van de kinderen van 9 jaar heeft remediërende educatie nodig; 32% van de adolescenten met ernstige IUGR heeft aanzienlijke leerproblemen waardoor ze geen volledige middelbare school kunnen afronden. In een onderzoek uitgevoerd door LM McCowan (2002) heeft 44% van de pasgeborenen met IUGR veroorzaakt door hypertensie tijdens de zwangerschap een lage mentale ontwikkelingsindex. Stoornissen in de psychomotorische ontwikkeling worden vaker opgemerkt bij pasgeborenen die gedurende ten minste de eerste 3 maanden van hun leven geen borstvoeding hebben gekregen, die langdurig in het ziekenhuis zijn opgenomen en die kunstmatige beademing nodig hadden.

Volwassenen geboren met een laag geboortegewicht hebben een hoger risico op coronaire hartziekten, arteriële hypertensie, cerebrovasculaire accidenten, diabetes en hypercholesterolemie. Zo was de sterfte aan hart- en vaatziekten bij mannen 119‰ bij een geboortegewicht van 2495 g versus 74‰ bij een geboortegewicht van 3856 g. Dierstudies hebben aangetoond dat verstoring van de trofische functie van de placenta leidt tot structurele en functionele aanpassingen die de overleving van de pasgeborene garanderen. Vervolgens leidt de ervaren aanpassingsstress tot de ontwikkeling van bovengenoemde ziekten.

Bronnen

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indices van oxidatieve stress tijdens de zwangerschap met foetale groeivertraging. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biochemische voorspelling van de baby met een laag geboortegewicht en groeiachterstand. In: Tambyraja en Mongelli, redacteuren. De baby met een laag geboortegewicht. Verloskunde en gynaecologie in perspectief. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Foetale groeivertraging. In: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, redacteuren. Risico op zwangerschap. 5e druk. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, et al. Dopplerbeoordeling van de uteriene en uteroplacentaire circulatie in het tweede trimester bij zwangerschappen met een hoog risico op pre-eclampsie en/of intra-uteriene groeivertraging: vergelijking tussen verschillende Dopplerparameters. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Dopplerindices van de arteria cerebri media zijn een betere voorspeller van de foetale uitkomst bij IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O'Neill AM, Burd ID, Sabogal JC, et al. Doppler-echografie in de verloskunde: actuele ontwikkelingen. In: Studd J, redacteuren. Progress in obstetrics and gynecology. 17e druk. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. Placenta-MRI bij foetale groeivertraging. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Bedrust in het ziekenhuis vanwege vermoedelijke verminderde foetale groei. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Effecten van docosahexaeenzuursuppletie tijdens de zwangerschap op de zwangerschapsduur en -grootte bij de geboorte: gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie in Mexico. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC, et al. Effecten van l-arginine op de uteroplacentaire circulatie bij groeigerelateerde foetussen. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R, et al. Effecten van orale l-arginine op de foetale conditie en neonatale uitkomst bij pre-eclampsie: een voorlopig rapport. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. Een meta-analyse van lage doseringen aspirine ter preventie van intra-uteriene groeivertraging. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T, et al. Effecten en werkingsmechanismen van sildenafilcitraat in humane chorionarteriën. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA, et al. Sildenafilcitraattherapie voor ernstige, vroeg optredende intra-uteriene groeivertraging. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Verminderde foetale bewegingen: interpretatie en werking. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Foetale groeivertraging. In: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, redacteuren. Praktische gids voor risicovolle zwangerschap en bevalling – een Zuid-Aziatisch perspectief. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Foetale pulsoximetrie. In: Arulkumaran S, Jenkins HML, redacteuren. Perinatale asfyxie. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Verloskunde: nationale gids / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2e red., herzien en aangevuld - Moskou: GEOTAR-Media, 2022.