Virale hepatitis A

Virale hepatitis A (infectieuze hepatitis, epidemische hepatitis, ziekte van Botkin) is een acute virale ziekte bij mensen waarbij de ziekteverwekker via de fecaal-orale weg wordt overgedragen.

Deze ziekte wordt gekenmerkt door een ontsteking van de lever, heeft een cyclisch, goedaardig verloop en kan gepaard gaan met geelzucht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De belangrijkste rol in de ontwikkeling en activering van het epidemiologische proces wordt gespeeld door een persoon die besmet is met het HAV-virus. De subklinische, anicterische variant van de ziekte is bijzonder gevaarlijk wanneer de infectie de incubatiefase doormaakt en het virus vrijgeeft, dat met de ontlasting wordt uitgescheiden. Het proces waarbij de hepatitis A-pathogeen in de externe omgeving vrijkomt, gaat door tot de eerste klinische manifestaties van de ziekte en duurt tot vier weken. De eerste twee weken na het begin van de ziekte worden beschouwd als de gevaarlijkste qua besmettelijkheid. Gedurende deze periode kan het virus niet alleen in de ontlasting worden aangetroffen, maar ook in urine, sperma, vaginale afscheiding en menstruatiebloed.

De epidemiologie van hepatitis A wordt gekenmerkt door een uniform mechanisme van infectieoverdracht – fecaal-oraal – dat plaatsvindt via voedsel, water, huishoudelijk gebruik of contact. Epidemiologische uitbraken van massale infecties zijn ook typisch voor hepatitis A, meestal in instellingen waar een groep mensen gelijktijdig besmet voedsel of water consumeert (kleuterscholen, schoolkantines, enz.). Sommige experts beweren dat er ook een verticale, parenterale transmissieroute van hepatitis A bestaat. In de praktijk zijn er inderdaad geïsoleerde gevallen van infectie van een kind tijdens de bevalling door een moeder die drager is van het virus, evenals infectie met HAV tijdens injecties, maar deze verschijnselen kunnen niet als typisch worden beschouwd.

Hepatitis A wordt op basis van leeftijd geclassificeerd als een kinderziekte, aangezien ongeveer 80% van de geïnfecteerden kinderen jonger dan 14 jaar zijn. De volwassen bevolking vertegenwoordigt slechts 15-20% van alle geregistreerde gevallen van HAV.

Volgens geografische parameters ziet de epidemiologie van hepatitis A er als volgt uit (WHO-statistieken):

• Een hoge epidemiologische prevalentie van hepatitis A wordt waargenomen in alle landen die als ontwikkelingslanden worden geclassificeerd. Slechte sanitaire en hygiënische omstandigheden en onvoldoende epidemiologische controle leiden ertoe dat meer dan 90% van de kinderen al op jonge leeftijd, vóór de leeftijd van 10 jaar, besmet raakt met hepatitis A. Massale uitbraken van de ziekte worden vrij zelden geregistreerd. Dit komt doordat de meerderheid van de volwassen bevolking al een hepatitis A-infectie heeft gehad en een sterke immuniteit tegen het virus heeft.
• Het gemiddelde epidemiologische niveau van HAV-infectie wordt geregistreerd in landen die geclassificeerd zijn als ontwikkelingslanden in transitie-economieën. Aanzienlijke verbeteringen in sanitaire en hygiënische normen en epidemiologische controle leiden ertoe dat jonge kinderen zelden ziek worden van hepatitis A. Dit is echter ook een paradoxale reden voor HAV-ziekte bij volwassenen die geen immuniteit hebben en zeer gevoelig zijn voor het virus. In dergelijke landen worden periodiek uitbraken van massale hepatitis A-infecties waargenomen.
• Een lage epidemiologische situatie in verband met HAV wordt waargenomen in alle ontwikkelde landen met een stabiele sociaaleconomische situatie. Gevallen van infectie worden voornamelijk geregistreerd onder mensen in risicogroepen - mensen zonder vaste woon- of verblijfplaats die een asociale levensstijl leiden. Ook mensen die op reis gaan naar landen met een hoge epidemiologische status lopen risico op hepatitis A.

Volgens de laatste statistieken van de WHO raken wereldwijd jaarlijks meer dan 1,4 miljoen mensen besmet met hepatitis A.

De ziekte wordt al lang de ziekte van de vuile handen genoemd. Dat wil zeggen dat hoe hoger de algemene sanitaire en hygiënische cultuur van de bevolking van een land is, hoe minder gevallen van infectie met het HAV-virus er worden geregistreerd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oorzaken hepatitis A

Hepatitis A wordt veroorzaakt door het binnendringen van het virus in levercellen, in de meeste gevallen via besmet voedsel. De tweede besmettingsroute is via water dat verontreinigd is met afvalwater. Voedsel en onbehandeld water, zelfs water dat gebruikt wordt om rauwe groenten of fruit te wassen, vormen dus de belangrijkste bron van hepatitis A-infectie. Het virus kan zich ook verspreiden via contact, bijvoorbeeld in de omgeving van mensen die besmet zijn met het hepatitis A-virus. De volgende situaties kunnen een infectie veroorzaken:

• Eten van voedsel dat is bereid door een persoon die besmet is met hepatitis A (vooral als de persoon zijn handen niet wast na toiletgebruik).
• Consumptie van voedselproducten (groenten, fruit) die gewassen zijn met onbehandeld water dat besmet is met het virus.
• Het eten van voedsel dat is bereid door iemand die zijn handen niet heeft gewassen na het verschonen van de luier, of het verschonen van een kind dat besmet is met hepatitis A.
• Het eten van rauwe vis (oesters, mosselen, andere weekdieren) die in wateren leven die besmet zijn met virussen, inclusief afvalwater.
• Homoseksueel (anaal) seksueel contact met een persoon die besmet is met het virus.

Het hepatitisvirus HAV voelt zich goed in een waterige, vloeibare omgeving en is niet bang voor zuur. Na het eten van besmet voedsel of water komt de HAV-pathogeen in het maag-darmkanaal terecht, waar het veilig passeert en in het bloed wordt opgenomen. Zo komt hepatitis A in de lever terecht en begint het zijn pathologische effect op hepatocyten. Virionen vermenigvuldigen zich snel in de cellen van het orgaan, verlaten deze en worden via de galwegen in de darm uitgescheiden. Ontsteking van de lever en de schade aan de lever worden veroorzaakt door een actieve immuunreactie, waarbij T-lymfocyten de strijd aangaan tegen geïdentificeerde, beschadigde en daardoor vernietigde hepatocyten. De bilirubinespiegel in de levercellen stijgt, dringt door in de bloedbaan en kleurt de huid in een geelzuchtige tint die kenmerkend is voor hepatitis. Geïnfecteerde cellen sterven af, wat een ontstekingsproces, leverfunctiestoornissen en hepatitis zelf veroorzaakt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenese

Hepatitis A wordt beschouwd als een van de meest voorkomende infectieziekten ter wereld. Tot het einde van de 19e eeuw werd de ziekte catarrale geelzucht genoemd en was deze geassocieerd met een ontstekingsproces in de galwegen. De infectieuze etiologie van hepatitis A werd vastgesteld door de grote clinicus S.P. Botkin. Sindsdien is dit concept leidend geweest in de praktijk van de diagnose en behandeling van hepatitis, en pas in 1973 werd de ziekteverwekker gespecificeerd en geïdentificeerd. Het HAV (hepatitis A)-virus behoort tot een groep kleine picornavirussen zonder lipoproteïnelaag, met een enkelstrengs RNA-structuur. De ziekteverwekker is zeer resistent tegen de effecten van verschillende factoren en kan bij een comfortabele kamertemperatuur enkele maanden in de omgeving overleven. Zelfs bevroren verliest het virus gedurende 1,5 tot 2 jaar zijn levensvatbaarheid, en het zuurbestendige omhulsel helpt de beschermende afscheidingen van de maag te doorbreken en de lever binnen te dringen. Iemand die hepatitis A heeft gehad, behoudt levenslang een stabiele immuniteit tegen het virus.

De infectie kan worden geïnactiveerd door koken of stomen. Daarnaast kan het hepatitis A-virus worden geneutraliseerd door het gebruik van ontsmettingsmiddelen (chlooramines, formaline en ultraviolette straling).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomen hepatitis A

Symptomen van hepatitis A hangen samen met het beloop van de ziekte. HAV kan verschillende vormen aannemen en in drie vormen voorkomen, waaronder:

Typen:

1. Typische hepatitis A, die zich op klassieke wijze ontwikkelt met alle karakteristieke symptomen, waaronder geelzucht.
2. Hepatitis A is een atypisch hepatitis, dat wil zeggen dat de ziekte een geelzucht en een chronisch verloop heeft.

Formulieren:

1. De meest voorkomende vorm is de milde vorm.
2. Bij een derde van de patiënten (28-30%) wordt een matige vorm vastgesteld.
3. De meest zeldzame vorm van hepatitis A is ernstig (niet meer dan 3% van de gevallen).

Symptomen van hepatitis A kunnen ook variëren en zijn afhankelijk van het verloop van de ziekte:

1. Cyclisch, acuut.
2. Terugkerend, langdurig, langdurig.
3. Chronisch, aanhoudend.
4. Agressief, gepaard gaande met cholestatische verschijnselen (syndroom).

In klinische en biochemische zin worden de verschijnselen van HAV onderverdeeld in de volgende syndromen:

1. Cytolyse, gekenmerkt door een sterke stijging van het directe bilirubinegehalte en een sterke sprong van de ALT-spiegel (alanine-aminotransferase) in het bloed van de patiënt.
2. Cholestase, wat ook gekenmerkt wordt door een verhoging van het bilirubinegehalte in het bloed, evenals een verhoging van de hoeveelheid alkalische fosfatase en cholesterol.
3. Mesenchymaal ontstekingssyndroom, dat gepaard gaat met een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), een verhoogd gammaglobulinegehalte en een verlaagd sublimaatgehalte in het bloed.
4. Ernstig hepatoprotectief syndroom, waarbij de bloedspiegels van albumine en fibrinogeen sterk dalen en er leverfalen (encefalopathie) ontstaat.

Het kan 2 tot 4 weken duren vanaf het begin van de infectie tot de eerste klinische symptomen; symptomen van hepatitis A kunnen als volgt zijn:

Lichte hepatitis A:

• Pre-icterische periode (3-7 dagen):
  • Een lichte stijging van de lichaamstemperatuur, van 37,2 naar 37,7 graden in de eerste 2-3 dagen van de ziekte.
  • Er kan sprake zijn van periodieke misselijkheid en braken.
  • Oppervlakkige, rusteloze slaap.
  • Een zeurende pijn in de leverstreek, in het rechter hypochondrium.
  • Dyspepsie, winderigheid.
  • Urine en ontlasting krijgen een atypische kleur: de urine wordt donkerder, de ontlasting verliest haar pigment.
• Geelzuchtperiode (van 7 tot 10 dagen):
  • Geleidelijke verkleuring van de huid en het oogwit, met een gelige tint. Geelzucht begint meestal bij het oogwit en verspreidt zich van boven naar beneden over het lichaam.
  • Verbetering van de toestand, afname van de pijn in het rechter hypochondrium.
• Herstelfase:
  • Normalisatie van de leverfunctie, herstel van de normale grootte.
  • Restverschijnselen van lichte vermoeidheid na fysieke inspanning.

Symptomen van matige hepatitis A:

• Slechte eetlust.
• Lichaamstemperatuur onder koorts.
• Verminderde hoeveelheid urine.
• Vergroting van de lever.
• Ernstige pijn in de leverstreek.
• Donkere verkleuring van de urine en verkleuring van de ontlasting.
• Ernstige geelzucht die tot 21 dagen kan aanhouden.
• De herstelperiode is langer dan bij de milde vorm, tot wel 2 maanden.

Ernstige hepatitis A (zelden gediagnosticeerd):

• Een plotseling begin van de ziekte en een snelle toename van de symptomen.
• Hoge lichaamstemperatuur – tot 39 graden.
• Gebrek aan eetlust, voedsel veroorzaakt braken.
• Wanneer geelzucht optreedt, verdwijnen de symptomen niet, maar worden ze juist heviger.
• Er doen zich alle tekenen voor van algemene bedwelming van het lichaam: hoofdpijn, duizeligheid.
• Pijn in spieren en gewrichten.
• Bloedingen onder de huid (hemorragisch), bloedneus.
• Uitslag.
• Geen aandrang om te plassen.
• Hepatomegalie, splenomegalie.

Diagnostics hepatitis A

Diagnostische metingen worden onderverdeeld in twee typen:

• Specifiek – detectie van het virus, de virionen ervan en immuunantilichamen.
• Niet-specifiek – bepaling van de leverconditie en de mate van hepatocytenschade.

De diagnose van hepatitis A omvat anamnese, visueel onderzoek van de patiënt, palpatie van het rechter hypochondrium. Het uiterlijk van de patiënt wordt beoordeeld - de kleur van de tong, het wit van de ogen, de huid en de lichaamstemperatuur worden genoteerd.

Enzymimmunoassay en biochemische bloedanalyse worden veel gebruikt als diagnostische laboratoriummethoden. Bepaling van eiwitmetabolismeparameters, enzymactiviteit en albumine- en bilirubinegehaltes wordt gebruikt als niet-specifieke methode.

Lijst met laboratoriumtests die hepatitis A en leverontsteking aantonen:

• Immunofermentogram voor het bepalen van antistoffen tegen het virus (HAV-IgM, IgA). Deze antistoffen kunnen alleen tijdens de acute fase van de ziekte worden bepaald.
• Biochemische studies om het niveau van levercytolyse-enzymen te bepalen - AST (aspartaattransferase), ALT (alaminotransferase), Gamma-GT of gamma-glutamyltransferase, alkalische fosfatase, LDH (melkzuurdehydrogenase).
• Bepaling van het gehalte aan direct en indirect bilirubine.
• Een test waarmee de protrombine-index wordt bepaald, wat de snelheid van de bloedstolling aangeeft.
• Volledig bloedbeeld.
• Coagulogram.
• Algemeen urineonderzoek.

De diagnose van hepatitis A kan moeilijk zijn bij een asymptomatisch beloop van de ziekte (anicterische vorm). Markers die helpen bij de identificatie van het virus zijn antilichamen van het immuunsysteem - IgM, die meestal alleen in het acute beloop van de ziekte kunnen worden gedetecteerd. Vaker worden IgG-antilichamen bepaald, wat een indicator is van herstel, d.w.z. herstel van de leverfunctie na infectie. Ook in de beginfase van de ziekte (prodromale fase) is het belangrijk om onderscheid te maken tussen hepatitis en enterovirusinfectie (ARVI), aangezien deze nosologische vormen zich ook manifesteren met verhoogde temperatuur en tekenen van dyspepsie. Het influenzavirus wordt echter gekenmerkt door neurotoxische en catarrale symptomen, en hepatitis manifesteert zich meestal met hepatomegalie en veranderingen in de leverfunctie.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandeling hepatitis A

De therapeutische strategie voor hepatitis A beperkt zich meestal tot een speciaal, mild dieet, waarbij vetten worden beperkt en koolhydraten worden toegevoegd. Volgens Pevzner is dit doorgaans dieet nr. 5. Bedrust, verminderde lichaamsbeweging en stress, en voldoende vochtinname zijn ook nuttig. Om de symptomen te verlichten, omvat de behandeling van hepatitis A het gebruik van choleretica, infusen, hepatoprotectieve middelen en spasmolytica. De strategie en tactische acties van HAV-therapie kunnen als volgt worden gesystematiseerd en gepresenteerd:

Basisactiviteiten	Bedrustregime
	Dieet, specifieke therapeutische voeding (tabel nr. 5). In de acute periode van de ziekte en bij matige hepatitis is dieet nr. 5a geïndiceerd.
Ontgiftingsmaatregelen voor het reinigen van het maag-darmkanaal en de lever	Doel van enterosorbentia - polyphepan, enterosgel, lignosorb
Ontgiftingsmaatregelen om het bloed te reinigen via het urinestelsel en de nieren	Overvloedig alkalische dranken (mineraalwater, versgeperste groente- en niet-zure vruchtensappen). Het is mogelijk om medicijnen te gebruiken - diuretica, evenals glucocorticosteroïden.
Ontgiftingsmaatregelen om gifstoffen via de huid te verwijderen	Warmte, regelmatige baden, douches, huidverzorging om het zweten en de bloedmicrocirculatie te activeren
Neutralisatie van orgaanweefselhypoxie, lipideperoxidatie	De functie van antioxidanten zijn vitamine E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
Bij ernstige gevallen van de ziekte zijn extracorporale detoxmethoden geïndiceerd.	Plasmaferese, plasmasorptie, hemosorptie, hemoxygenatie
Maatregelen die helpen de eiwitfuncties van de lever en de regeneratie ervan te corrigeren	Aminozuren, albumine, plasma intraveneus Vitamine- en mineralentherapie (oraal, via injectie) Kaliumbevattende preparaten
Neutralisatie van necrose en fibrose van leverweefsel	Voorschrijven van proteaseremmers - Gordox, Contrikal, hormonale geneesmiddelen
Verlichting van choleostase	Voorschrijven van ursodeoxycholzuur en andere soorten zuren van deze groep, preparaten die het bevatten - ursofalk, chenofalk, taurofalk Gebruik van enterosorbentia Tubage of voorschrijven van choleretische middelen
Behandeling van hepatitis A met als doel de hemostase te corrigeren	Voorschriften volgens coagulograminformatie
Correctie van de functies van het maag-darmkanaal en het galsysteem	Voorschrijven van probiotica, prebiotica, enzymen

Het voorkomen

Preventieve maatregelen tegen veel virusziekten omvatten persoonlijke hygiëne. Als de neus en mond kwetsbaar zijn voor infectie met het griepvirus, waardoor de ziekteverwekker het lichaam kan binnendringen, dan is het voorkomen van hepatitis A het wassen van de handen. Het is immers niet voor niets dat HAV "ziekte van vuile handen" werd genoemd. Net als bij andere darmziekten omvatten preventieve maatregelen het verwerken van voedselproducten, het zuiveren of koken van water en het volgen van de eenvoudigste regels van sanitaire en hygiënische normen. In die zin zijn niet alleen persoonlijke preventieve maatregelen effectief, maar ook systematische tests, de behandeling van drinkwater en de beoordeling van de zuiverheid en veiligheid van voedselproducten door sanitaire en epidemiologische diensten op het niveau van overheidsprogramma's.

Preventie van hepatitis A bestaat bovendien uit medisch onderzoek van de bevolking en observatie van personen die in contact komen met patiënten die besmet zijn met het HAV-virus. De toestand van de contacten wordt gedurende 30-35 dagen gemonitord met verplichte wekelijkse registratie van klinische symptomen, controle van de ALT-activiteit (biochemische bloedtest) en detectie van antistoffen tegen het virus (immuno-enzymtest). Als de contacten zwangere vrouwen en kinderen jonger dan 12-14 jaar zijn, is de introductie van een profylactische dosis immunoglobuline geïndiceerd. De meest effectieve preventiemethode wereldwijd wordt beschouwd als tijdige vaccinatie tegen hepatitis A, met name in gebieden met een verhoogd epidemiologisch infectieniveau.

Andere preventieve aanbevelingen zijn niet moeilijk te implementeren:

• Was uw handen grondig, bij voorkeur met zeep, na elk bezoek aan een privé- of openbaar toilet.
• Was rauwe groenten en fruit grondig, bij voorkeur met gekookt water of, in extreme gevallen, langdurig onder stromend water.
• Indien mogelijk is het raadzaam om kokend water over groente en fruit te gieten, vooral als deze voor kinderen bestemd zijn.
• Gebruik alleen ongezuiverd water uit schone bronnen die door de relevante diensten zijn getest. Bij twijfel over de bron van het water, moet het water 3-5 minuten worden gekookt.
• Was uw handen elke keer voordat u eten klaarmaakt, en ook voordat u gaat eten.
• Was uw handen na een bezoek aan openbare plaatsen of na een reis met het openbaar vervoer.
• Leer kinderen dat ze zich aan de regels voor persoonlijke hygiëne moeten houden.
• Probeer geen fruit en bessen op spontane markten.
• Eet geen voedsel dat er verdacht uitziet.
• Controleer regelmatig de hygiënecertificaten en de houdbaarheidsdata van producten die u in winkels en supermarkten koopt.
• Gebruik geen bestek of persoonlijke hygiëneproducten van mensen die besmet zijn met hepatitis.

Hepatitis A-vaccinatie

Tegenwoordig wordt vaccinatie tegen hepatitis A beschouwd als de basis van preventieve maatregelen die helpen infectie van de bevolking met het HAV-virus te voorkomen. Het vaccin is een geneutraliseerd virus dat wordt gekenmerkt door een hoge immunogeniciteit. Vaccinatie vindt tweemaal plaats met een interval van zes maanden en een jaar. Immuunantistoffen tegen het toegediende vaccin verschijnen na 1,5 tot 2 weken in het lichaam; de immuunbescherming na vaccinatie houdt minimaal zes jaar aan, maximaal tien jaar.

Er wordt aangenomen dat vaccinatie tegen hepatitis A al op zeer jonge leeftijd effectief is, maar meestal wordt het pas vanaf drie jaar gegeven. Vaccinaties zijn ook geïndiceerd voor volwassenen die nog geen HIV hebben gehad en voor mensen in risicogroepen.

Categorieën van mensen die risico lopen op hepatitis A:

• Medisch personeel van verpleeghuizen dat contact heeft met groepen patiënten, en personeel van ziekenhuizen voor infectieziekten.
• Alle medewerkers van scholen voor kinderen en voorschoolse instellingen, zonder uitzondering.
• Werknemers die werkzaam zijn in de horeca, alsmede personen die werkzaam zijn in de watervoorziening van dichtbevolkte gebieden.
• Mensen met een voorgeschiedenis van leverziekte.
• Mensen die een reis plannen naar landen met een hoge epidemiologische incidentie van hepatitisinfecties.
• Personen die in contact komen met patiënten/dragers van hepatitis A (gezinsleden, verwanten).
• Personen die seksueel contact hebben met besmette partners.

Vaccinatie tegen hepatitis A is ook aan te raden voor mensen die drugs injecteren en de voorkeur geven aan homoseksuele seksuele contacten.

Tegenwoordig is de farmaceutische industrie begonnen met de productie van vaccins die geschikt zijn voor kinderen vanaf één jaar.

[ 30 ]

Prognose

Van alle vormen van hepatitis wordt HAV als relatief veilig voor de lever beschouwd. De ziekte kan zichzelf binnen 5-6 weken na het begin van de infectie genezen, wat met name kenmerkend is voor de acute vorm van hepatitis. In die zin is de prognose voor hepatitis A gunstig en worden ernstige complicaties eerder als uitzondering dan als een typisch gevolg beschouwd. Transformatie van HAV naar een fulminante (snelle) vorm, met de dood van de patiënt tot gevolg, is uiterst zeldzaam.

Dergelijke gevallen worden gediagnosticeerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van hepatitis B en C. De fatale afloop bij dergelijke patiënten is te wijten aan algemene intoxicatie van het lichaam, acuut leverfalen en uitgebreide necrose van leverweefsel. Het risico op een ongunstige afloop van de ziekte is laag en bedraagt:

• Kinderen jonger dan 10 jaar – 0,1%.
• Kinderen van 10 tot 15 jaar – 0,3%.
• Volwassenen jonger dan 40 jaar – 0,3%.
• Personen ouder dan 40 jaar – 2,1-2,2%.

Bovendien hangt de prognose van hepatitis A af van regionale epidemiologische omstandigheden, de toestand van het immuunsysteem en de leverfunctie van een persoon ten tijde van de infectie met het virus. HAV leidt echter in de meeste gevallen tot volledig herstel.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]