Pyo-inflammatoire ziekten van de bekkenorganen

Pio-inflammatoire ziekten van de bekkenorganen - infectie van de voortplantingsorganen van een vrouw. Voortplantingsorganen omvatten de baarmoeder, eileiders, eierstokken en de baarmoederhals. Infecties kunnen worden veroorzaakt door verschillende soorten bacteriën. Veel voorkomende symptomen zijn pijn in de onderbuik, vaginale afscheiding, koorts, brandend gevoel en pijn bij het urineren of verstoren van de menstruatiecyclus.

[1], [2]

Oorzaken pio-inflammatoire ziekten van de bekkenorganen

In het hart van de ontwikkeling en de vorming van etterende PID is de verzameling van onderling verbonden processen, variërend van acute ontsteking tot complexe destructieve veranderingen van de weefsels. Het belangrijkste trigger-mechanisme voor de ontwikkeling van ontstekingen wordt beschouwd als bacteriële invasie. En als in de pathogenese van ongecompliceerde acute etterige ontsteking (acute endomyometritis, salpingitis) speelt een belangrijke rol bacteriële invasie "seksuele infecties een nieuw type" (gonokok, chlamydia, mycoplasma, virussen, opportunistische stammen van aërobe en anaërobe), wanneer gecompliceerde vormen van etterende ontsteking en agressiever microflora bevat bonden volgende pathogenen: gram-negatieve anaerobe bacteriën asporogene (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, Prevotella disiens en Prevotella melaninogenica.), g olozhitelnye anaërobe streptococcen (Pep tostreptococcus spp.), aerobe gramnegatieve bacteriën van de familie Enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), Gram-positieve coccen (entero-, streptokokken en stafylokokken).

Momenteel is de belangrijkste oorzaak van destructieve, gecompliceerde vormen van etterige ontsteking, met inbegrip van algemene, rekening houden met de voortzetting van het gebruik van het spiraaltje, wat leidt tot het ontstaan van tubo-ovarieel, en in sommige gevallen - meerdere extragenitale abcessen met zeer ongunstige septische klinisch natuurlijk veroorzaakt door Actinomycetes Israëlische en anaerobe bacteriën.

Verder gaan, in dalende volgorde (in frequentie), ernstige purulente postpartumziekten door, gevolgd door suppuratieve complicaties tegen de achtergrond van exacerbatie van chronische langetermijnziekten, en vervolgens - postoperatieve complicaties. Zeldzame oorzaken: ettering van hematomen en foetale eieren met buitenbaarmoederlijke zwangerschap, ettering van tumoren, primaire destructieve appendicitis met bekkenflegmon en anderen.

[3],

Risicofactoren

In aanvulling op de invasie van bacteriën in de etiologie van etterende proces een belangrijke rol gespeeld door de zogenaamde triggers. Dit begrip omvat fysiologische (menstruatie, bevalling), of iatrogene (abortus, IUD, hysteroscopie, hysterosalpingografie operaties) losraken of beschadiging barrière mechanismen die bijdragen aan de vorming van de toegangspoort tot de pathogene microflora en de verdere verspreiding.

De belangrijkste factoren die bijdragen aan de progressie van de ziekte en de vorming van gecompliceerde vormen van etterende ontsteking:

• onredelijk langdurig conservatief management van etterende gynaecologische patiënten;
• gebruik om palliatieve interventies te behandelen die de focus van destructie niet elimineren (punctie, drainage).

[4], [5], [6], [7]

Symptomen pio-inflammatoire ziekten van de bekkenorganen

Eigenaardigheden van purulente PID-stroom op dit moment:

• Verhoogde virulentie en resistentie van microflora, voornamelijk associatief, waarbij anaërobe en gramnegatieve micro-organismen als de belangrijkste pathogenen worden beschouwd. Tegelijkertijd verloor gonococcus als een veroorzaker van het purulente proces niet alleen zijn betekenis, maar verhoogde ook zijn agressie ten koste van bijkomende microflora, in het bijzonder STI.
• Veranderingen in het klinisch beloop van etterende ziekten van de interne geslachtsorganen: in het huidige stadium gaan zij initieel door als primair chronisch en worden gekenmerkt door een langdurig, zich herhalend beloop met extreme ineffectiviteit van medicamenteuze therapie. Bij de meeste vrouwen die IUD gebruiken, treedt de manifestatie van de ziekte bijvoorbeeld op wanneer er al een ernstige infiltratieve laesie van de geslachtsorganen is.

Meestal etterende salpingitis begint sterk met toenemende temperatuur (soms vergezeld van koude rillingen), de verschijning van pijn in de onderbuik (typische lokalisatie van pijn - de linker en rechter hypogastric regio, in de aanwezigheid van gelijktijdige endomyometritis kijken naar de zogenaamde "mediaan" pijn), overvloedige purulent leucorrhea en rezey bij urineren. Binnenkort patiënten merkte symptomen van etterende intoxicatie (zwakte, hartkloppingen, spierpijn, gevoel van droogte in de mond), join dyspeptische, neurotische en emotionele en functionele stoornissen. Schending van het rectum functie vaker voorkomen in de vorm van symptomen van "irritable" gut (diarree). Een veelgehoorde klacht is de aanwezigheid van ernstige dyspareunie.

Wanneer vaginale onderzoek onthullen gevoeligheid verplaatsing van de cervix of de aanwezigheid van voelbare pastoznost vorming van kleine afmetingen met onduidelijke contouren in de aanhangsels alsook gevoeligheid voor palpatie zij- en achterkant bogen.

Laboratoriumtesten: patiënten met milde leukocytose identificeren leukocyt shift left (stab leukocyten 6-9%), verhoogde bezinkingssnelheid (20-40 mm / h), de aanwezigheid van scherpe positieve C-reactief proteïne, hyperfibrinogenemia.

Echografische tekenen van acute purulente salpingitis: de aanwezigheid van "uitgebreide, verdikte, langwerpige eileiders, gekenmerkt door verhoogde niveaus van geleiding, elke seconde patiënt in de Holte van Douglas point accumulatie van vrije vloeistof."

Zeer informatieve behandeling en diagnostische procedure voor purulente salpingitis (vooral wanneer het onmogelijk is om laparoscopie uit te voeren) wordt nog steeds beschouwd als de punctie van de achterste vaginale fornix. Manipulatie geeft u de mogelijkheid om een purulent exsudaat te krijgen voor microbiologisch onderzoek en een differentiële diagnose te stellen met een andere urgente situatie, zoals buitenbaarmoederlijke zwangerschap, eierstokkelpopopie.

. Volgens G. Strongalbi et al, klassieke tekenen van acute purulente salpingitis: de aanwezigheid van abdominale pijn, pijn tijdens beweging van de baarmoederhals en gevoeligheid in het gebied van de aanhangsels in combinatie met ten minste één van de volgende aanvullende kenmerken (temperatuur> 38 ° C leukocytose> 10,5 ⁹ / l en de aanwezigheid van pus verkregen uit punctie van de posterieure vaginale fornix).

Symptomen van complicaties bij patiënten met etterende salpingitis

• Verhoogde symptomen van purulente intoxicatie (het optreden van hectische koorts, misselijkheid, braken, een constant gevoel van droogheid in de mond, een scherpe spierzwakte).
• Verschijning voornamelijk in de onderbuik van symptomen van irritatie van het peritoneum (pelvioperitonitis). Vaginaal onderzoek bij patiënten met bekken peritonitis is slecht informatief vanwege ernstige pijn tijdens palpatie. Bepaal de gematigde overhang en de scherpe pijn in de bogen, vooral de posterior, die scherp toeneemt met de geringste beweging achter de cervix. Het is meestal niet mogelijk om kleine volumineuze formaties in een bekken te palperen.
• Het ontstaan van "een gevoel van hoge druk op het rectum," en defaecatiefrequentie (shows ontstaan tegen de achtergrond pelvioperitonita abces utero-rectale holte). Gynaecologisch onderzoek in de desbetreffende anatomische gebied signaleerde abnormale vorming van ongelijke consistentie zonder duidelijke contouren, prolaps door het postérieure fornix en de voorste wand van het rectum, scherp pijnlijk palpatie (zogenaamde "huilen Douglas").

Chronische (gecompliceerde) purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen

Omvat alle ingekapselde tumor inflammatoire pridatkovye - piosalpinks, piovar, tubo-ovariële pus vorming en verdere complicaties als gevolg van een aantal factoren: de duur van de ziekte, de fase van ontsteking, diepte van het vernietigingsproces en de aard van zieke organen en systemen. De voornaamste klinische symptoom bij deze patiëntengroep, naast pijn en temperatuur - de aanwezigheid van purulente aanvankelijk ernstige endogene intoxicatie. Purulente leucorrhoea waargenomen in post-natale, post-abortus patiënten en patiënten met ICH (purulent endomyometritis). Het is noodzakelijk om op te merken van de aanwezigheid van de patiënten uitgedrukt neurotische stoornissen, tijdens het rijden samen met symptomen (prikkelbaarheid) op een achtergrond van intoxicatie verschijnen, en CZS-depressie symptomen: zwakte, vermoeidheid, slaapstoornissen en eetlust.

[8]

Eigenaardigheden van purulent proces bij patiënten met verschillende etiologische factoren

De loop van purulent proces tegen de achtergrond van het dragen van spiraaltje is bijzonder ernstig, terwijl conservatieve, zelfs intensieve behandeling niet effectief is. Het verwijderen van het spiraaltje, zelfs in de vroegste stadia van de ontwikkeling van etterige ontsteking van de baarmoeder draagt niet bij aan verlichting van ontsteking, curettage na het verwijderen van het spiraaltje verergert dramatisch de ernst van het proces.

Voor patiënten met etterende postoperatieve complicaties worden gekenmerkt door kortstondige parese van de darmen, onderhouden, of verhoog de belangrijkste tekenen van intoxicatie op de achtergrond van de intensive care, evenals de verlenging ervan na een korte "lichte" periode.

Verloskundige patiënten de belangrijkste klinische symptoom - dat er een progressieve etterige (necrotisch) endomyometritis, niet bijgesneden zelfs wanneer adequate therapie: baarmoeder grootte niet overeenkomt met de voorwaarden van normale postpartum involutie, er geen neiging tot cervicale vorming: hals vrij als een "zeil" is opknoping in de vagina, passeert vrij een of twee vingers. Aanwezigheid van hematoom (infiltratie) in de parameters en / of weefsel retrovesical - ongunstige klinische symptomen, de kans op een gunstige uitkomst conservatieve behandeling bij deze patiënten drastisch verminderen.

Een van de onderscheidende kenmerken van het klinische beloop van chronische purulente PID wordt beschouwd als de golving van het proces. In het stadium van remissie van het ontstekingsproces worden de klinische manifestaties niet scherp uitgedrukt, van alle symptomen van intoxicatie van milde tot matige ernst. In de acute fase manifesteren zich de belangrijkste tekenen van acute purulente ontsteking en vaak ontstaan er nieuwe complicaties.

De meeste vaak gepaard met acute verergering van bekken ontsteking die wordt gekenmerkt door de verslechtering van de gezondheid en de algemene conditie van de patiënt, hyperthermie, verhoging van de intoxicatie, de komst van de pijn in de onderbuik en lage positieve symptomen van peritoneale irritatie. Acute bekken ontsteking bij patiënten met purulente tubo-ovarieel formaties kan op elk moment leiden tot meer ernstige complicaties, zoals perforatie van het abces in de naburige organen, bacteriële shock, diffuse purulent peritonitis.

Diffuse purulente peritonitis ontwikkelt zelden (3,1%) chronische purulente wordt in het algemeen beperkt tot buikholte door een groot aantal dichte verklevingen, peritoneale en bekken ligamenten, omentum en aangrenzende organen, d.w.z. Overheersend purulent-infiltratief, "conglomeraat" type ontsteking.

Vaker met de progressie van de ziekte, zijn er complicaties van het etterende proces, zoals parametritis, intestinale abcessen, etterende fistels. De aanwezigheid van parametris bij patiënten met etterende tubo-thoracale formaties kan worden aangegeven door klinische symptomen:

• pijn bij het urineren, pyurie (voorste parameter);
• obstipatie, moeite met ontlasting (parameter aan de achterzijde);
• verminderde nierfunctie: het uiterlijk van urinair syndroom, oedeem, verminderde diurese (laterale parameters);
• het verschijnen van infiltratie en doorspoelen van de huid over het ligatuurbeen (anterieure parametrisme);
• verschijnselen van periphlebitis van de externe darmbeenader (oedeem en cyanose van de heup, verwijdende pijn in het been) - parameter aan de bovenkant;
• manifestaties van parainfritis (vroege manifestaties van de manifestatie psoyta: gedwongen positie van de patiënt met een gereduceerd been) - de bovenste laterale parametriet.

De opkomst van buikpijn mesogastric waarbij transiënte verschijnselen intestinale parese of gedeeltelijke darmobstructie (nausea, braken, vertraagd ontlasting), kan de vorming van abcessen interintestinal geven.

Het uiterlijk aan de zijkant van de laesie van pijn in de borst, pijn in de ribboog en nek bij de projectie van de diafragmatische
Zenuw kan indirect de vorming van een subdiaphragmatisch abces aangeven.

Perforatie van het bekkenabces (etterende tubo-ovariumvorming, abces utero-rectumruimte) in de holle organen wordt waargenomen bij patiënten met een langdurig en herhaald verloop van het purulente proces. Het wordt voorafgegaan door de zogenaamde "pre-perforatie" staat:

• verslechtering van de algemene toestand tegen de achtergrond van remissie van het bestaande etterende ontstekingsproces;
• stijging van de temperatuur tot 38-39 ° C, koude rillingen;
• het verschijnen van pijn in de onderbuik van een "pulserend", "trekkende" karakter;
• het uiterlijk van tenesmus, een vloeibare ontlasting (de dreiging van perforatie van de distale delen van de darm, en zelden tot de dunne darm grenzend aan het abces);
• het optreden van snel urineren, microhematurie of pyurie (dreiging van perforatie in de blaas);
• het verschijnen van infiltratie en pijn in het gebied van de postoperatieve hechtdraad.

Meervoudige perforatie in het aangrenzende darmkanaal leidt tot de vorming van genitale fistels. De meest voorkomende fistel wordt gevormd in verschillende delen van de dikke darm, vaker in de bovenste ampullarafdeling of rectosigmoidhoek, minder vaak in de blinde en sigmoïde colon. Pridatkov-cystische fistels komen veel minder vaak voor, omdat het peritoneum van de vesikel-baarmoederplooi en het pre-bubbelweefsel veel langzamer smelten. Fistels worden vaker gediagnosticeerd in het stadium van hun vorming in de kliniek van de zogenaamde dreiging van perforatie in de blaas.

Bij het uitvoeren van een vaginaal onderzoek, worden etterende tubo-ovariële formaties in het stadium van exacerbatie gekenmerkt door fuzzy contouren, ongelijkmatige consistentie, volledige onbeweeglijkheid en uitgesproken pijn. In dit geval bevinden ze zich altijd in een enkel conglomeraat met de baarmoeder, palpatie en de definitie daarvan is buitengewoon moeilijk. De afmetingen van etterende structuren van aanhangsels zijn zeer variabel, maar in het acute stadium van ontsteking zijn ze altijd iets meer dan waar. In de remissiefase heeft het conglomeraat duidelijker contouren, hoewel het de oneffenheid van de consistentie en de volledige onbeweeglijkheid ervan behoudt.

Wanneer de extra parameters bepaald bij patiënten infiltreert verschillende (afhankelijk van het stadium van een inflammatoire gebeurtenis) Consistentie - uit houtachtige dichtheid infiltratiestap onregelmatige, met gebieden van verzachtende suppuration. Inflammatoire infiltraten kunnen verschillende groottes hebben. In ernstige gevallen bereiken ze de bekkenbotten (laterale delen van het bekken, heiligbeen, boezem) en kunnen ze zich uitstrekken tot de voorste buikwand en zelfs de paranefrische vezel. Het verlies van de parameters, met name de achterzijde van de diensten, bijzonder goed gedetecteerd door rectovaginal onderzoek werd de mate van beschadiging indirect beoordelen het inflammatoire infiltraat van de endeldarm (mucosa mobile, beperkte mobiliteit, stationaire).

Vormen

In het buitenland wordt de classificatie van G. Monif (1982), die acute ontstekingsprocessen van interne geslachtsorganen omvat, hoofdzakelijk gebruikt:

• acute endometritis en salpingitis zonder tekenen van ontsteking van het bekken peritoneum;
• acute endometritis en salpingitis met tekenen van ontsteking van het peritoneum;
• acute salpingo-oophoritis met afsluiting van de eileiders en ontwikkeling van tuboventallige formaties;
• de afbraak van tubo-ovariumvorming.

De internationale statistische classificatie van ziekten, trauma en doodsoorzaken van Genève (WHO, 1980) heeft de volgende nosologische vormen van ontstekingsziekten van de inwendige genitaliën.

• Acute salpingitis en oophoritis:
  • abces: eileider, ovarium, tubo-ovarium;
  • oophoritis;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • ontsteking van de aanhangsels van de baarmoeder (adnecstumor).
• Acute parametritis en bekkenflegmon.
• Chronische of niet-gespecificeerde parameter en bekkenflegmon:
  • abces: een breed ligament van de baarmoeder, rectaal-uteriene holte, parameter, bekkenflegmon.
• Acute of niet-gespecificeerde bekken peritonitis.

Vanuit praktisch oogpunt is de classificatie voorgesteld door V.I. Krasnopolsky et al., Toelaten om de tactiek van het management en de prognose van de ontwikkeling en uitkomst van de ziekte te bepalen. Volgens het klinische verloop van de ziekte en op basis van pathomorfologische studies onderscheiden de auteurs twee klinische vormen van etterende ontstekingsziekten van de genitaliën: ongecompliceerd en gecompliceerd.

• Ongecompliceerde vormen omvatten acute purulente salpingitis. Met tijdige diagnose en gerichte therapie kan het proces worden beperkt tot de endosalpinx-laesie gevolgd door een regressie van ontstekingsveranderingen en herstel. Bij vertraagde of inadequate therapie van acute purulente salpingitis assen bemoeilijkt door de afbakening pelvioperitonitom gedeeltelijke pus in utero-rectale uitsparing (Douglas abces) of chronisch of gecompliceerde vorm - piosalpinks of purulent tubo-ovariële formatie. In deze gevallen veranderingen in alle segmenten van de eileider en eierstok stroma onomkeerbaar, hetgeen wordt bevestigd door de resultaten van de morfologische onderzoek van de.
• Complicaties omvatten alle vormen van ingekapselde tumor inflammatoire pridatkovye: piosalpinks, piovar, purulente tubo-ovariële Education, met verschiet een bevalling drastisch verminderd of problematisch en herstel patiënt na chirurgische behandeling komen. Wanneer late ingreep en verdere voortgang van het proces te ontwikkelen ernstige septische complicaties die het leven van de patiënt bedreigen: eenvoudige en complexe genitale fistels, microperforatie van een abces in de buikholte te interintestinal subdiaphragmatic en abcessen, etterende-omentit infiltratieve vormen. Het uiteindelijke resultaat van het purulente proces is sepsis.

[9]

Diagnostics pio-inflammatoire ziekten van de bekkenorganen

Zelfs met de mogelijkheid van het gebruik van de meest moderne methoden van onderzoek de belangrijkste methode voor de diagnose, het definiëren van professionele vaardigheden en klinische beoordeling arts klinische. Alle etterende ziekten hebben specifieke symptomen, weerspiegeld in subjectieve klachten of objectieve onderzoeksgegevens. Ontwikkeling van complicaties ook "passeert" de opeenvolgende fasen en duidelijk beeld van alle patiënten in het verzamelen van informatie over de geschiedenis van de ziekte, op voorwaarde dat de kennis van artsen om de ziekte en de enscenering gerichte vragen. Zelfs als de ziekte ten dele een soortgelijk ziektebeeld (bijvoorbeeld etterige salpingitis en tubo-ovariële pus formatie in de acute fase) altijd klinische verschijnselen (initiatie van de ziekte, de duur, de graad van intoxicatie symptomen) waarmee de primaire klinische diagnose specificeren.

Bij patiënten met etterende ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen is een driestaps onderzoekssysteem aan te bevelen.

• In ongecompliceerde vormen:
  • de eerste fase - klinisch onderzoek, inclusief bimanueel onderzoek, bacteriologische en laboratoriumdiagnostiek;
  • de tweede fase - transvaginale echografie van de bekkenorganen;
  • De derde fase is laparoscopie voor gynaecologische patiënten (hysteroscopie voor postpartumpatiënten).
•  Met gecompliceerde vormen:
  • de eerste fase - klinisch onderzoek, inclusief bimanuele en rectovaginale studie, bacteriologische en laboratoriumdiagnostiek;
  • tweede stap - transvaginale en transabdominale echografie bekken, buik, nier, lever en milt, echocardiografie, ultrasoon contrastmiddel met een extra rectum;
  • de derde fase - radiografisch onderzoek van de longen, aanvullende invasieve onderzoeksmethoden: cysto- en colonoscopie, fistulografie.

Laboratoriumdiagnostiek

Momenteel wordt, zelfs in de aanwezigheid van ernstige vormen van purulente ontsteking, vaak een "versleten" laboratoriumsymptomatologie waargenomen, onder meer vanwege het gebruik van massale antibacteriële therapie en lokale sanitaire voorzieningen. Daarom is het ongepast om de nadruk te leggen op leukocytose als de belangrijkste marker voor etterende processen (waargenomen bij slechts 1/3 van de patiënten). Bovendien wordt leukopenie vastgesteld bij 11,4% van de patiënten met ernstige vormen van etulente PID bij vrouwen. Het wordt geassocieerd met een persistentie in het bloed van pathologische autoantilichamen tegen neutrofielen.

In het algemeen, voor deze patiënten, de meest typische toename van ESR, de aanwezigheid van lymfopenie en bloedarmoede. Bloedarmoede wordt beschouwd als bedwelmend en de mate ervan komt overeen met de ernst van de toestand van de patiënten.

De parameters van perifeer bloed weerspiegelen het stadium van het purulente proces. In het stadium van exacerbatie, leukocytose, een toename van de ESR (tot 60-70 mm / uur), wordt een C-reactief eiwit vaker gedetecteerd. Met de remissie van het purulente proces werd een afname van het aantal erytrocyten en hemoglobine, lymfopenie en verhoogde ESR waargenomen.

Langdurige loop van purulente proces gaat gepaard met een overtreding van eiwit (hypo- en disproteinemia), mineralen, lipidenmetabolisme en enzymatische leverfunctie.

De tot expressie gebrachte stoornissen van hemostase (met een overwicht van werkwijzen hypercoagulabele) opgemerkt in 35,7% van de patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking, aandoeningen van de bloedsomloop - in 69,4% (hypokinetisch type bloedcirculatie in 22% van de patiënten verminderde myocardiale contractiliteit in 13% en overtredingen snelheid van cerebrale doorbloeding bij 52% van de patiënten).

De belangrijkste aanvullende diagnostische methode is echografie. Voor etterende tubo-ovariale formaties wordt gekenmerkt door:

• hun vorm is vaak verkeerd, maar benadert nog steeds eivormig;
• de interne structuur verschilt van polymorfisme: het is niet-uniform en wordt in de regel vertegenwoordigd door een gemiddelde gedispergeerde echopositieve suspensie tegen de achtergrond van een verhoogd niveau van geluidgeleidbaarheid;
• contouren van purulente tuboventallige formatie kunnen worden weergegeven door: echopositieve dikke capsule met duidelijke contouren, capsule met gebieden met ongelijke dikte en gebieden met scherpe dunner worden, en ook vorming zonder precieze contouren; terwijl het onthullen van de afwezigheid van een vasculair netwerk binnen het onderwijs.

[10], [11]

Differentiële diagnose

Acute salpingitis is gedifferentieerd.

• Acute appendicitis. Onafhankelijke verbinding van de ziekte met de eerder genoemde risicofactoren; ziekte plotseling optreedt, een vroeg teken van - paroxysmale pijn, aanvankelijk gelokaliseerd in de navel of de overbuikheid, dan in de blindedarm. Cruciaal bij de diagnose van acute appendicitis - identificeren symptomen Sitkovskiy (verhoogde pijn in de rechter iliacale gebied wanneer de positie van de patiënt aan de linkerzijde) en Rovsinga (verhoogde pijn in het gebied van de blindedarm met schokkerige indrukken van de linker iliacale regio). Een acute blindedarmontsteking wordt ook gekenmerkt door een toename van het aantal leukocyten per uur in een bloedtest bij testen in de dynamica.
• Buitenbaarmoederlijke zwangerschap, vooral in het geval van vorming en suppuratie van verstopte hematomen, wanneer secundaire secundaire inflammatoire veranderingen de onderliggende ziekte maskeren. Voor ectopische zwangerschap wordt gekenmerkt door onregelmatige menstruatie (gewoonlijk gemiste punt gevolgd door continu bloederige afscheiding smeerbaar karakter), de aanwezigheid van uitstralende pijn in het rectum, korte perioden Rushen bewustzijn (duizeligheid, flauwvallen, etc.). Differentiële diagnose wordt ondersteund door de bepaling van CGT in bloed en urine (in het laboratorium of door snelle tests). In moeilijke gevallen lost het uitvoeren van een punctie van de posterior fornix of laparoscopie een diagnostisch probleem op.

Purulente tubo-ovariële formaties moeten worden onderscheiden:

• met rechtszijdige lokalisatie - met appendiculair infiltraat;
• met overwegend linkszijdige lokalisatie van het proces - met diverticulitis;
• met het primaire carcinoom van de buis;
• met eierstokkanker;
• met infiltratieve vormen van endometriose.

Raadpleging van specialisten

In sommige gevallen zijn er aanwijzingen voor consultatie van een chirurg, uroloog, nefroloog, vaatchirurg (zie de 3e fase van het onderzoek met gecompliceerde formulieren).

[12],

Behandeling pio-inflammatoire ziekten van de bekkenorganen

Het doel van de behandeling van ontstekingsziekten van de bekkenorganen - vereffening van purulente werkwijze (kachel) in de buikholte: het behoud van het leven, gezondheid, voor zover mogelijk - vruchtbaarheid, menstruele en hormonale specifieke vrouwelijke functies. De afwezigheid van behandeling bij alle patiënten met etterende PID leidt tot ernstige complicaties (purulente peritonitis, sepsis) en letaliteit.

Indicaties voor hospitalisatie

Absolute. Alle patiënten met etterende PID of verdacht van het hebben van deze ziekten (zie risicogroepen en kliniek) moeten in het ziekenhuis worden opgenomen. Vertraging met ziekenhuisopname, poliklinische behandeling, gebrek aan tijdige chirurgische interventie verergert alleen de toestand van patiënten en beperkt verdere orgaansparende behandeling.

Niet-medicamenteuze behandeling

Bij deze patiënten vanwege de ernst van de pathologie is niet kritisch.

Medische en chirurgische behandeling

Gezien de ernst van de algemene en lokale veranderingen bij patiënten met purulente ziekten van de bekkenorganen en Ernstig generalisatieproces overweeg de volgende belangrijke tactische situatie: de behandeling, worden geïntegreerd met elke vorm van etterige ontsteking, conservatieve chirurgie, bestaande uit:

• pathogenetisch gerichte pre-operatieve voorbereiding;
• tijdig en adequaat volume van chirurgische ingrepen gericht op het verwijderen van de focus van vernietiging;
• intensief en rationeel beheer van de postoperatieve periode, en de eerdere chirurgische sanering van de focus werd uitgevoerd, hoe beter de uitkomst van de ziekte.

Tactiek van het management van patiënten met ongecompliceerde vormen van etterende ontsteking

Pre-operatieve voorbereiding bij patiënten met purulente salpingitis is gericht op het stoppen van acute manifestaties van ontsteking en het remmen van de agressie van de microbiële pathogeen. Voor de behandeling van patiënten met acute purulente salpingitis doelmatig antibiotica (of combinaties daarvan) intraoperatieve binding (tijdens laparoscopie) intraveneuze toediening van antibiotica en postoperatief gedurende 5-7 dagen gebruiken.

• Inhibitor-beschermde penicillines, bijvoorbeeld amoxicilline + clavulaanzuur (clavulanaat). Een enkele dosis van 1,2 g IV, een dagelijkse dosis van 4,8 g, een kuurdosis van 24 g met intraoperatieve (met laparoscopie) intraveneuze injectie van 1,2 g van het geneesmiddel.
• Fluorchinolonen (II generatie chinolonen) bij nitroimidazool (metronidazol), bijvoorbeeld ciprofloxacine of ofloxacine in een dosis van 0,2 g / infuus (0,4 g dagelijkse dosis, natuurlijk dosis 2,4 g) met intra-operatieve intraveneuze injectie van 0, 2 g van het medicijn.
• Derde generatie cefalosporinen in combinatie met nitroimidazolen (metronidazol).

Ook getoond:

• het uitvoeren van infusietherapie (kristalloïden, elektrolytuitwisselingscorrectors, plasmovervangende en eiwitbereidingen) in het transfusievolume van 1000-1500 ml / dag. De duur van de behandeling is individueel (gemiddeld 3-5 dagen);
• de benoeming van desensitiserende en antihistaminica;
• toepassing van NSAID's met ontstekingsremmende, analgetische en anti-aggregatie-effecten (geneesmiddelen worden voorgeschreven na terugtrekking van antibiotica);
• gebruik immunocorrectors vanaf de eerste dag van de behandeling. Voor dit doel is het raadzaam om natriumaminodihydroftaalazinedione te gebruiken volgens het volgende schema: op de eerste dag 0,2 g IM, daarna 3 dagen dagelijks 0,1 g IM, vanaf 5 dagen van behandeling 0,1 g 5 injecties om de andere dag (voor een kuur van 10 injecties van het geneesmiddel). Alle patiënten die geen immunocorrectiebehandeling in het ziekenhuis ontvingen, zouden moeten worden aanbevolen om deze poliklinisch uit te voeren om herhaling van een etterig proces te voorkomen.

Tegen conservatieve behandeling in de eerste 2-3 dagen is het noodzakelijk om purulent exsudaat (chirurgische component van de behandeling) te evacueren. De meest effectieve methode voor chirurgische behandeling van purulente salpingitis in het huidige stadium is laparoscopie, vooral bij jonge, nulliparous patiënten.

Wanneer purulente salpingitis adequaat volume van de interventie - adhesiolyse, borstelen en transvaginale (kolpotomnoe doorgangsopening) afvoeren van het bekken. In gevallen purulente salpingoophoritis en pelvioperitonita om ingekapselde abces in de Holte van Douglas vormen wordt beschouwd als een geschikt middel om de baarmoeder te mobiliseren, drainage het abces, sanitaire en actieve afzuigingsspuisysteem tot kolpotomnoe gat. Eventueel het gevormde piosalpinks verwijderen eileider of pijp. Wanneer piovare klein formaat (tot 6-8 cm in diameter) en het behoud van intacte eierstokweefsel doelmatig doppen pus vorming maken. Bij ovariële abcessen wordt de eierstok verwijderd. De indicatie voor verwijdering van de baarmoeder is de aanwezigheid daarin van irreversibele necrotische veranderingen. Alle handelingen moeten worden herhaald om een grondig wassen met bekken- en herziening van de suprarenale ruimte vullen om opzuigen van pus en bloed voorkomen. Om gunstige voorwaarden voor de herstelling en actieve exsudaat evacuatie maakt met voordeel uitgevoerd onder toepassing van actieve aspiratie OP-1-inrichting [19]. Dit is vooral belangrijk bij patiënten met acute purulente-necrotische veranderingen wanneer na het losmaken van de gevormde adhesies grote wondoppervlakken die leidt tot de productie van aanzienlijke hoeveelheden wondvocht en bevordert de vorming van purulent of sereuze holten, d.w.z. Een langdurig verloop van de ziekte en zijn recidieven.

Aspiratie-wash drain (ADF) een of twee dubbele lumen buis van siliconen rubber met een diameter van 11 mm wordt toegevoerd aan zones van de grootste afbraak in het kleine bekken als buiten uitgevoerd via kolpotomnoe opening (of, in afwezigheid van de voorwaarden voor colpotomy door extra counteropening in hypogastric diensten) verricht . Chirurgische afzuiging is aangesloten (OP-O1). ADF wordt uitgevoerd door het inbrengen furatsilina oplossing (1: 5000) op het smalle lumen van de buis met een snelheid van 20 druppels per minuut en de aanzuigdruk van 30 cm waterkolom 2-3 dagen afhankelijk van de ernst van het proces met periodieke wassen straalbuizen in aanwezigheid van purulent "slugging".

Deze methode is een methode voor pathogenetische therapie, die de primaire focus beïnvloedt. In dit geval:

1. actieve erosie en mechanische verwijdering van de geïnfecteerde en toxische inhoud van de buikholte;
2. hypothermische effect gekoeld furatsilina opschort verdere groei van microben, helpt het verlichten zwelling in het aangetaste orgaan en het omliggende weefsel, verhindert de afgifte van giftige stoffen en micro-organismen in het bloed en lymfestelsel;
3. betrouwbare afvoer van spoelvloeistof onder onderdruk elimineert de mogelijkheid van accumulatie van de oplossing in de peritoneale holte, maakt het peritoneum van fibrine en necrotisch afval te verminderen oedeem en weefselinfiltratie reinigen;

Een alternatief is de methode van dynamische laparoscopie, beginnend vanaf 2 dagen postoperatieve periode met een periodiciteit van 2 dagen. Met deze techniek kunt u de dynamiek van het ontstekingsproces volgen, de gevormde spikes splitsen, de medicijnen direct in de focus van de infectie brengen, een geprogrammeerde sanering van de buikholte uitvoeren.

In de postoperatieve periode (tot 7 dagen), wordt het aanbevolen om antibacteriële, infusie en resorptieve therapie uit te voeren. Benadrukt moet worden dat patiënten met etterende salpingitis na acute verlichting van ontsteking een langetermijnrevalidatie nodig hebben om herhaling van de ziekte te voorkomen en de vruchtbaarheid te herstellen.

Tactiek van het management van patiënten met gecompliceerde vormen van etterende ziekten

De basiscomponent is chirurgische behandeling. De "toepassingspunten" van antibacteriële therapie bij patiënten met gecompliceerde vormen van etterende PID worden bepaald door speciale tijdsintervallen van een complex en langdurig verloop van de ziekte. Het gebruik van antibiotica is raadzaam in de volgende klinische situaties:

• bij alle patiënten met acute purulente infectie (manifestatie van de ziekte);
• met klinische manifestaties van activering van subacute of chronische purulente infectie en het optreden van een dreiging van perforatie van het abces of de generalisatie van de infectie;
• intraoperatief bij alle patiënten met het oog op peri-operatieve bescherming en preventie van septische shock (het geneesmiddel wordt toegediend met de maximale enkele dosis);
• in de postoperatieve periode bij alle patiënten.

Bij gegeneraliseerde vormen van infectie (peritonitis, sepsis) wordt antibacteriële therapie onmiddellijk voorgeschreven, duur in intraoperatief (preventie van bacteriële shock en postoperatieve complicaties) en in de postoperatieve periode.

Ondanks een belangrijke doorbraak in de microbiologische diagnose in de afgelopen 10-15 jaar, blijft de initiële keuze van antibiotische therapie empirisch. Afhankelijk van de ernst van de ziekte worden geneesmiddelen voorgeschreven in de gemiddelde of maximale enkele en dagelijkse dosis. Voor de behandeling van deze patiënten is het raadzaam om de volgende geneesmiddelen te gebruiken.

• Inhibitor-beschermde penicillines, bijvoorbeeld ticarcilline + clavulaanzuur (timentin), piperacilline + tazobactam (tazocine). Het voordeel van deze geneesmiddelen ligt in hun hoge activiteit tegen aerobe en anaerobe bacteriën, waaronder enterokokken en micro-organismen die P-lactamase produceren.
• Derde generatie cefalosporinen in combinatie met nitroimidazolen (metronidazol). Ze hebben een hoge activiteit tegen gram-negatieve bacteriën, evenals stafylokokken, maar ze hebben een lage antianaërobe activiteit, waarvoor hun combinatie met antineaerobe geneesmiddelen nodig is.
• Inhibitor-beschermde cefalosporines van de derde generatie (cefoperazon + sulbactam). Een breed-spectrummedicijn met, onder andere, hoge antianaerobe activiteit.
• De combinatie van aminoglycosiden en lincosamiden, bijvoorbeeld clindamycine + aminoglycoside combinatie. Lincosamiden zeer actief tegen anaerobe gram-positieve coccus plantensoorten, aminoglycosiden - tegen Gram-negatieve bacteriën, de "pulse therapie" aminoglycosiden (toediening van dagelijkse doses tegelijkertijd) een voordeel boven de traditionele doel circuits (2-3 maal daags), zowel wat klinische werkzaamheid en lagere nefro- en ototoxiciteit.
• Carbapenems: imipenem cilastatine + (thienyl) of meropenem (Meron) - middelen met breed spectrum van antimicrobiële activiteit, ook tegen stammen van gramnegatieve bacteriën tegen cefalosporines. Ontgifting en ontgiftingstherapie is van het grootste belang bij het uitvoeren van pre-operatieve voorbereiding. Ontgiftende werking en het voorbereiden van patiënten voor de operatie is veel hoger wanneer de evacuatie van pus.

Indicaties voor drainage palliatieve verrichtingen (punctie of colpotomie) bij patiënten met gecompliceerde vormen van etterende ontsteking:

• dreiging van perforatie van het abces in de buikholte of het holle orgaan (om peritonitis of fistelvorming te voorkomen);
• de aanwezigheid van acute pelvioperitonitis, waartegen chirurgische behandeling het minst gunstig is;
• ernstige mate van intoxicatie.

Na het bereiken van remissie, moeten patiënten worden geopereerd. Het uitvoeren van herhaalde puncties van de posterior fornix en colpotomy is niet raadzaam, omdat dit de vorming van een adnexa-vaginale fistel vergemakkelijkt. De duur van de pre-operatieve voorbereiding wordt individueel bepaald. Optimaal voor de operatie is het stadium van remissie van het purulente proces.

Intensieve conservatieve behandeling zou niet langer dan 5 dagen moeten duren en met de ontwikkeling van klinische manifestaties van de dreiging van perforatie - niet meer dan 12-24 uur, als het onmogelijk is om palliatieve interventie uit te voeren om de dreiging van perforatie te elimineren.

In noodgevallen indicaties voor verrichtingen gedurende 1,5-2 uur preoperatieve preparaat omvattende subclavia katheterisatie en transfusietherapie onder besturing van CVP in een minimaal volume van 1200 ml colloïden kristalloïde eiwitten in een volume van 1 uitgevoerd: 1: 1.

Indicaties voor noodinterventie:

• perforatie van het abces in de buikholte met de ontwikkeling van diffuse purulente peritonitis;
• perforatie van het abces in de blaas of de dreiging ervan;
• septische shock.

De aard van chirurgische behandeling verschilt van de tactiek van het omgaan met patiënten met ongecompliceerde vormen. Alleen patiënten met laparotomie zijn geïndiceerd.

De chirurgische ingreep is individueel en afhankelijk van de volgende hoofdpunten: de aard van het proces, comorbiditeit geslachtsdelen en leeftijd van de patiënt. Representaties van schermverrichting wordt gevouwen voor de operatie na ontvangst van de inspectiegegevens en bepalen de mate van lesies van de baarmoeder, appendages, bepalen van de aard en de aanwezigheid van complicaties extragenitale septische foci. Indicaties voor reconstructieve chirurgie met behoud van de baarmoeder in de eerste plaats - het ontbreken van etterige of panmetrita endomyometritis, multiple extragenitale septische brandpunten in het bekken en de buik, evenals gelijktijdige ernstige genitale pathologie (adenomyose, vleesbomen). In aanwezigheid van bilaterale purulente tubo-ovarieel abces, gecompliceerd door genitale fistels expressie uitgebreide purulente-destructief proces in het bekken met meerdere abcessen en infiltreert bekken- en parametrium weefsel moet bevestigd purulente endomyometritis of panmetrita worden uitgevoerd hysterectomie met behoudt, indien mogelijk ten minste een deel van de ongewijzigde eierstok.

Het belangrijkste principe van drainage is het creëren van drains langs de hoofdroutes van vloeistofmigratie in de buikholte en het bekken, d.w.z. Het grootste deel van de drainage moet in de zijkanalen en de voorste ruimte zijn, waardoor het pathologische substraat volledig wordt verwijderd. Het is raadzaam om aspiratie-spoelende drainage te gebruiken met de introductie van drainageslangen met dubbel lumen:

• transvaginaal door de open koepel van de vagina na uitroeiing van de baarmoeder (drains met een diameter van 11 mm);
• door achterwaartse colpotomy met de bewaarde baarmoeder (het is raadzaam om drainage te gebruiken met een diameter van 11 mm of twee drains met een diameter van 8 mm);
• transabdominal (in aanvulling op de transvaginale) door de tegenhangers in de meso- of epigastrische regio's in de aanwezigheid van subhepatische of intercigminale abcessen - drains 8 mm in diameter.

De optimale wijze van ontlading in de inrichting voor het afvoeren van de buikholte is 30-40 cm water. De gemiddelde duur van de drainage is 3 dagen. Criteria voor de beëindiging van drainage wordt verbeterd conditie van de patiënt, het herstel van darmfunctie, behandeling van ontsteking in de buikholte, de neiging tot normalisatie van klinische bloed en lichaamstemperatuur.

Beginselen van het uitvoeren van de postoperatieve periode

• Toepassing van adequate analgesie. De optimale methode is het gebruik van langdurige epidurale anesthesie. Als om welke reden dan ook die geen verband houdt met de aanwezigheid van contra-indicaties, er geen gecombineerde anesthesie was tijdens de operatie, dan moet deze methode van anesthesie en behandeling worden toegepast in de postoperatieve periode. Als er contra-indicaties zijn voor het gebruik van de DEA-methode gedurende de eerste 3 dagen, moet de anesthesie worden uitgevoerd met narcotische analgetica. Om de effecten te versterken, moeten ze worden gecombineerd met antihistaminica en sedativa.
• Infuustherapie. Om schendingen in de postoperatieve periode te corrigeren, zijn zowel de kwaliteit van infusiemedia als het infuusvolume belangrijk. De introductie van colloïden (400-800 ml / dag), eiwitpreparaten met een snelheid van 1-1,5 g natieve proteïne per 1 kg lichaamsgewicht wordt getoond (in het geval van een ernstig proces kan de proteïnedosis worden verhoogd tot 150-200 g / dag); Het resterende volume wordt vervangen door kristalloïden. De hoeveelheid toegediende vloeistof, op voorwaarde dat de nierfunctie wordt behouden, is 35-40 ml / kg / dag. Bij ernstige vormen van complicaties (peritonitis, sepsis) kan de hoeveelheid geïnjecteerde vloeistof worden verhoogd tot 4-6 l (hypervolemie) met regulatie van urineren (geforceerde diurese). Bij septische shock mag de hoeveelheid toegediende vloeistof niet groter zijn dan de hoeveelheid urine die met meer dan 800-1000 ml wordt uitgescheiden.
• intestinale stimulatie. Voldoende "zacht", de fysiologische stimulering van darm door toepassing voornamelijk epidurale blok, de tweede - adequate vloeistofresuscitatie volume normo- of verwaarloosbare volumeoverbelasting de derde - vanwege het voorkeursgebruik van het geneesmiddel metoclopramide heeft een regulerende werking op de motiliteit van het maagdarmkanaal. Correctie van hypokaliëmie speelt ook een belangrijke rol bij de behandeling van intestinale parese. Het invoeren van kaliumpreparaten is noodzakelijk onder controle van het gehalte ervan in het serum, langzaam, in een verdunde vorm, beter in een afzonderlijke ader. De gemiddelde daags 6-8 g kalium gezien haar inhoud in andere oplossingen (vers bevroren plasma, gemodez en anderen).
• Het is raadzaam om proteaseremmers te gebruiken.
• Alle patiënten bij afwezigheid van contra raadzaam laag molecuulgewicht heparine - nadroparine calcium in een dosis van 0,3 ml (ME 285 anti-Xa-activiteit, respectievelijk) onder de buikhuid 5-7 dagen, en de middelen verbeteren van de rheologische eigenschappen van het bloed. Het is noodzakelijk om compressiekousen (elastische verbanden) te gebruiken, evenals pneumatische manchetcompressie vanaf de eerste dag van de postoperatieve periode.
• Behandeling met glucocorticoïden. Het is raadzaam om prednisolon te gebruiken in een dagelijkse dosis van 90-120 mg / dag (afhankelijk van het lichaamsgewicht) met een geleidelijke afname en annulering van het geneesmiddel na 5-7 dagen.
• Het gebruik van NSAID's is geïndiceerd (voorschrijven na de afschaffing van antibiotica).
• Door indicaties uitgevoerde therapie van orgaanaandoeningen hepatotropische [fosfolipiden + multivitaminen (Essentiale)], en cardiale middelen, spasmolytica gebruikt, extracorporale detoxificatiemethodes (plasmaferese).
• Immunotherapie. Het is raadzaam om de bereiding van aminodihydroftaalazione-natrium te gebruiken, dat ook een uitgesproken ontstekingsremmend en antioxiderend effect heeft. Het geneesmiddel wordt volgens het volgende schema gebruikt: op de eerste dag 0,2 g IM, vervolgens 3 dagen dagelijks voor 0,1 g IM, vervolgens een dag later 5 injecties; vervolgens 2 keer per week voor 0,1 g IM (behandelingskuur - 20 injecties).

Verder management

Alle patiënten die purulent-inflammatoire ziekten van bekkenorganen hebben ondergaan, moeten langdurig worden gerehabiliteerd.

Het voorkomen

• Uitzondering of scherpe beperking van IUD-gebruik, extractie van IUD zonder de baarmoederholte op de achtergrond van antibacteriële therapie af te schrapen.
• Uitbreiding van het gebruik van anticonceptiemethoden voor barrières.
• Tijdige ziekenhuisopname van patiënten met acute bekken ontstekingsziekte, een uitzondering op de praktijk van de ambulante behandeling van patiënten met postpartum, postabortion, postoperatieve infectieuze complicaties, evenals patiënten met complicaties van spiraaltje (behalve fase van de revalidatie).
• Theoretische training van personeel, fase-voor-fase training in chirurgische technieken.
• Gebruik van optimale chirurgische techniek en adequaat hechtmateriaal, uitvoeren van chirurgische ingrepen met minimaal operationeel trauma en bloedverlies.
• Het gebruik van rationele antibioticumprofylaxe en antibioticumtherapie bij gynaecologische patiënten.
• Tijdige toepassing van een complex van actieve medische en diagnostische maatregelen bij patiënten met een gecompliceerd verloop van de postpartum- of postoperatieve periode.
• Actieve tactiek van het behandelen van patiënten met etterende ontstekingsziekten van inwendige geslachtsorganen, en in de eerste plaats - tijdige operatieve behandeling.

[13], [14], [15], [16]

Prognose

Bij goed uitgevoerde revalidatie is het resultaat van ongecompliceerde vormen van etterende ontsteking klinisch herstel, wat reproductieve problemen bij patiënten niet uitsluit. De gevolgen ernstig etterige salpingitis: ziekteprogressie (20%), herhaling van purulente werkwijze (20-43%), onvruchtbaarheid (18-40%), chronisch bekkenpijnsyndroom (24%), ectopische zwangerschap (33-56%).

Bij patiënten met gecompliceerde vormen van etterige ontsteking van de afwezigheid van overlijden en invaliditeit als een prioriteit in de uitkomst van de ziekte in de toekomst (in het geval van orgel-operation) is het mogelijk om kunstmatige voortplantingstechnieken technologieën te gebruiken, met behoud van alleen de hormonale functie - draagmoederschap.

Erkend moet worden dat op korte termijn geen afname van het aantal etterende ziekten van de geslachtsorganen en postoperatieve etterende complicaties mag worden verwacht. Dit is niet alleen het gevolg van een toename van het aantal patiënten met immuno- en extragenitale pathologieën (obesitas, anemie, diabetes mellitus), maar ook van een significante toename in operatieve activiteit in de verloskunde en gynaecologie. Het is in het bijzonder een significante toename van het aantal abdominale geboorten, endoscopische en algemene chirurgische operaties.