Schedelbasisfractuur

Bij een schedelbasisfractuur is er sprake van een breuk van de botten die de basis van het buitenste oppervlak vormen (basis cranii externa), maar ook van de structuren van het binnenste oppervlak van de schedelbasis (basis cranii interna). [ 1 ]

Volgens de ICD-10 heeft een schedelbasisfractuur de code S02.1 en omvat fracturen van de temporale, wigvormige en occipitale botten; schedelgroeven gevormd door delen van verschillende botten; de bovenste wand van de oogkas (orbitale plaat van het voorhoofdsbeen); sinussen van het zeefbeen en het voorhoofdsbeen. [ 2 ]

Epidemiologie

Volgens de statistieken ligt de frequentie van schedelbasisfracturen bij ernstig craniocerebraal trauma tussen de 3,5 en 24%, en zijn ze goed voor ongeveer 20% van de schedelbotfracturen. 70% van de fracturen ontstaat in de voorste schedelgroeve en 20% in het midden.

Volgens sommige gegevens bedraagt de incidentie van schedelbasisfracturen bij kinderen na hoofdletsel 11%. [ 3 ]

Bij geïsoleerde verwondingen aan de structuren van het buitenste en/of binnenste oppervlak van de schedelbasis bedraagt het sterftecijfer 29%; posttraumatische invaliditeit van verschillende gradaties wordt waargenomen bij 55-60% van de patiënten. Een gelijktijdige breuk van de botten van het gewelf en de schedelbasis leidt in bijna 45% van de gevallen tot de dood van de slachtoffers. [ 4 ]

Oorzaken schedelbasisfractuur

De oorzaken van schedelbasisfracturen, evenals risicofactoren voor schade aan de integriteit van de botstructuren van de buitenste of binnenste oppervlakken, zijn aanzienlijke craniocerebrale verwondingen en hoofd-/nekletsels. Deze kunnen worden opgelopen door bestuurders, passagiers en voetgangers bij verkeersongevallen; bij ongevallen op het werk en in veel sporten (vooral die welke gepaard gaan met snelheid en extreme belasting), evenals als gevolg van valpartijen, ernstige kneuzingen en directe klappen op het hoofd. [ 5 ]

Een schedelbasisfractuur bij baby's is in de etiologie het gevolg van hoofdletsel door een val. Bij pasgeborenen kan een dergelijke fractuur het gevolg zijn van schedelletsel tijdens de bevalling (als het hoofd niet op de juiste manier naar buiten wordt gebracht).

Zoals klinische ervaring aantoont, treffen deze fracturen het vaakst het rotsbeen (piramide), de kam en de uitsteeksels (styloid en mastoid) van het slaapbeen; schedelgroeven; gebieden van de wiggenbeensinus, het foramen magnum en de occipitale condylen. Dergelijke fracturen kunnen geïsoleerd voorkomen, maar bij TBI wordt vaak ook de schedelholte aangetast, dat wil zeggen dat er sprake is van een gecombineerde fractuur van de botten van de schedelholte en de schedelbasis. Zie – Schedelstructuur [ 6 ]

Bijna 10% van de schedelbasisfracturen (met name van de occipitale condylus) gaat gepaard met een fractuur van de cervicale wervelkolom (de bovenste twee wervels van de craniovertebrale zone).

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een gesloten schedelbasisfractuur bij een gesloten TBI, waarbij de huid die de fractuur bedekt niet beschadigd is, en een open schedelbasisfractuur bij een open TBI waarbij de huid scheurt en het bot blootligt.

Een breuk van de botten van de schedelbasis kan verbrijzeld zijn - als het bot in afzonderlijke fragmenten is verbrijzeld en de gebroken segmenten naar binnen zijn verschoven (richting de hersenvliezen en de hersenen), wordt de breuk een depressieve breuk genoemd. Een botbreuk waarbij geen verschuiving optreedt, wordt gedefinieerd als een lineaire breuk van de schedelbasis.

Er is sprake van een schedelfractuur met overgang naar de basis wanneer de scheur in het schedeldak doorloopt tot aan de botten van de basis.

Een fractuur van de schedelbasis van het slaapbeen komt vaak voor, omdat het onderste deel ervan is opgenomen in de schedelbasis, het plaveiselgedeelte de laterale wand van het schedeldak is, en de voorste en achterste oppervlakken (samen met delen van andere botten) de middelste en achterste schedelgroeven van de interne schedelbasis vormen. Bovendien is het slaapbeen een luchtdragend bot, het is dunner dan andere botten van de schedel (het voorhoofdsbeen is 1,4 keer dunner en het achterhoofdsbeen is 1,8 keer dunner), heeft twee uitsteeksels (styloideus en mammillair) en wordt ook gepenetreerd door verschillende kanalen, kanalen, groeven en fissuren. Lees meer - Fractuur van het slaapbeen [ 7 ]

Pathogenese

Zoals bekend, wordt de pathogenese van botbreuken veroorzaakt door een zware mechanische (hoogenergetische) impact, waarbij het bot vervormd en vernietigd wordt als gevolg van de overschrijding van de grenswaarden van de biomechanische eigenschappen van het botweefsel (dat een gelaagde kristallijne lamellaire structuur heeft): de weerstand tegen de toegepaste kracht (elasticiteit) en de sterkte.

Meer informatie in het materiaal - Structuur en chemische samenstelling van botten

Symptomen schedelbasisfractuur

De eerste tekenen van een schedelbasisfractuur worden bepaald door de locatie en de aard van de schade aan de botstructuren. Hoe dan ook, het slachtoffer voelt hevige pijn, wordt duizelig en verliest het bewustzijn; braken kan optreden en er wordt een instabiliteit van de bloeddruk en het hartritme (tachycardie of bradycardie) opgemerkt.

Als de breuk het rotsbeen (pars petrosa) van het slaapbeen aantast, hoopt er zich bloed op in de trommelholte van de oren (hemotympanum) en kan er bloed uit de uitwendige gehoorgangen ontstaan.

Een breuk van een deel van het hersenvlies bij een schedelbasisfractuur gaat gepaard met lekkage van hersenvocht uit de neus of oren – liquorroe – die in de meeste gevallen pas enkele uren na het letsel wordt waargenomen. [ 8 ]

Kenmerkende symptomen van een dergelijke fractuur zijn bovendien retroauriculaire bloeduitstortingen - intradermale bloedingen achter de oren - in het gebied van het mastoïdeus uitsteeksel van het slaapbeen (symptoom of teken van Battle), evenals rond de ogen - periorbitale bloeduitstortingen (ook wel "wasbeeroog" genoemd). Bloeduitstortingen in de retroauriculaire regio en otoliquoroe (lekkage van hersenvocht uit de oren) worden waargenomen bij een fractuur van de middelste schedelgroeve (fossa cranii media), dat wil zeggen de delen van het wiggenbeen en het slaapbeen die deze vormen. Andere manifestaties hiervan zijn verlies van gevoeligheid in het middelste deel van het gezicht, verminderde kokhalsreflex, oorsuizen en geleidingsdoofheid.

Bij patiënten met een fractuur gelokaliseerd in de achterste schedelgroeve (fossa cranii posterior) en het foramen occipitale magnum gelegen in het achterhoofdsbeen, worden braken, lekkage van cerebrospinaal vocht uit de neus, bloedingen uit de neus en oren, het teken van Battle en bloeduitstortingen in de periorbitale regio waargenomen.

Bloedingen in het ooggebied kunnen duiden op een breuk van de botten aan de binnenkant van de schedelbasis, waardoor de voorste schedelgroeve (fossa cranii anterior) ontstaat, wat ook gepaard gaat met anosmie (verlies van reukvermogen), bloedneuzen, bloedingen onder het bindvlies en hoornvliesoedeem, ernstige oftalmoplegie (verminderde oogbeweging) en een hangend bovenste ooglid - ptosis. [ 9 ]

Complicaties en gevolgen

Bij fracturen van de schedelbasis (geïsoleerd of met een fractuur van de botten van het schedeldak) kunnen er ernstige complicaties optreden en kunnen de gevolgen onomkeerbaar zijn.

Fracturen aan de basis van de schedel kunnen gecompliceerd worden door meningitis vanwege de verhoogde kans dat bacteriën via de bijholten, de neusholte en de gehoorgang binnendringen (aangezien de fractuur in veel gevallen de piramide van het slaapbeen, het trommelvlies en de gehoorgang aantast).

Vaak wordt de integriteit van de inwendige halsslagader verstoord in het caverneuze deel van dit bloedvat, wat resulteert in de vorming van een arterioveneuze fistel - een directe carotis-caverneuze anastomose tussen de slagader en de sinus cavernosus van de dura mater.

De gevolgen zijn onder meer:

• pneumocephalus (intracraniële luchtophoping);
• hersenoedeem met ontwikkeling van intracraniële hypertensie;
• compressie van de hersenen door botfragmenten of subduraal hematoom (gevormd als gevolg van subarachnoïdale bloeding);
• dissectie, pseudoaneurysma of trombose van de halsslagader;
• schade aan de hersenzenuwen (oculomotorische, aangezichts-, vestibulocochleaire zenuwen), leidend tot neurologische verschijnselen in de vorm van parese en verlamming;
• hersencoma.

Diagnostics schedelbasisfractuur

De diagnose van een fractuur van de schedelbasis en het schedeldak is hoofdzakelijk klinisch en wordt uitgevoerd volgens hetzelfde algoritme als de diagnose van traumatisch hersenletsel, met een verplichte beoordeling van de ernst van het letsel.

Om antibacteriële therapie te kunnen uitvoeren, zijn bloedonderzoeken (algemeen onderzoek, elektrolyt- en zuurstofgehalte), onderzoek van het hersenvocht en een bacteriologische kweek nodig.

Tot de instrumentele diagnostiek behoren röntgenfoto's van de schedel en de nekwervelkolom, CT-scans van de schedel, Magnetic Resonance Imaging (MRI) van de hersenen en elektro-encefalografie.

Differentiële diagnose

Bij pasgeborenen omvat de differentiële diagnose aangeboren onderontwikkeling van de schedelbeenderen, intracraniële bloeding (die kan optreden als gevolg van geboorteletsels) en encefalocele, die gepaard kan gaan met lekkage van hersenvocht.

Behandeling schedelbasisfractuur

Hoe de eerste hulp (prehospitaal) wordt verleend op de plaats van het letsel vóór de aankomst van het medische team, en wat er moet gebeuren, wordt gedetailleerd beschreven in de publicatie - Hulp bij traumatisch hersenletsel [ 10 ]

Na de ziekenhuisopname van de slachtoffers vindt de behandeling plaats op de intensive care en bestaat uit anti-shockmaatregelen, het stoppen van bloedingen, het ondersteunen van de ademhalingsfunctie, het stabiliseren van de bloeddruk en het hartritme (met behulp van geschikte medicijnen). [ 11 ]

Om hersenoedeem te verlichten, wordt uitdroging uitgevoerd met diuretische injecties. Om de ontwikkeling van meningitis te voorkomen wanneer de infectie de hersenvliezen binnendringt, worden profylactische antibacteriële middelen gebruikt (hoewel de effectiviteit van antibiotica voor profylactische doeleinden al lang in twijfel wordt getrokken). Lees ook - Behandeling van traumatisch hersenletsel

Bij aanhoudende lekkage van hersenvocht, en bij gevallen die gecompliceerd worden door vaatschade en intracraniële bloedingen, indrukking van gebroken segmenten in de schedel, compressie van de hersenen, aanzienlijke schade aan de hersenzenuwen, is chirurgische behandeling noodzakelijk – neurochirurgische interventie met craniotomie. [ 12 ]

Hoe lang duurt het voordat een schedelbasisfractuur geneest? Het genezingsproces kan enkele maanden duren (een lineaire fractuur geneest veel sneller). Tegelijkertijd kan de snelheid van de herstellende regeneratie, waardoor botfracturen genezen, afhangen van de individuele kenmerken van de patiënt en zijn of haar groei. Dit heeft betrekking op het botmetabolisme, de regeneratieve activiteit van osteoblasten in de cambiale laag van het periost, en de intensiteit van de botweefselvernietiging door osteoclasten. [ 13 ]

Revalidatie na een schedelbasisfractuur verloopt, net als revalidatie na een traumatisch hersenletsel, volgens een individueel plan, afhankelijk van de aard van de neurologische, oogheelkundige en andere aandoeningen die de patiënt heeft. Fysiotherapie, oefentherapie, massage, logopedie, enz. worden gebruikt om verloren functies te herstellen en de conditie te verbeteren. [ 14 ]

Het voorkomen

Alleen preventie van traumatisch hersenletsel bij alle verkeersdeelnemers, tijdens de sportbeoefening, in de industrie en thuis, kan een schedelbasisfractuur voorkomen.

Prognose

Bij patiënten met een schedelbasisfractuur hangt de prognose af van de vraag of de fractuur gedisloceerd is. Geïsoleerde, niet-gedisloceerde fracturen hebben een gunstige prognose. Over het algemeen zullen de meeste patiënten met deze fracturen echter functionele of neurologische problemen hebben.

De meeste CSF-lekken verdwijnen spontaan binnen 5 tot 10 dagen, maar sommige kunnen maanden aanhouden. Meningitis kan bij minder dan 5% van de patiënten voorkomen, maar het risico neemt toe met de duur van de CSF-lekkage. Geleidingsgehoorverlies verdwijnt gewoonlijk binnen 7 tot 21 dagen.[ 15 ],[ 16 ]

Na een fractuur van de schedelbasis (rekening houdend met de ernst ervan) bedraagt de overlevingskans 48-71%, na een fractuur van de botten van het gewelf en de schedelbasis maximaal 55%.