Goodpasture Syndrome: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Goodpasture-syndroom is een auto-immuunsyndroom dat alveolaire  pulmonaire hemorragie en glomerulonefritis omvat, veroorzaakt door circulerende anti-GBM-antilichamen. Goodpasture-syndroom ontwikkelt zich het vaakst bij mensen met erfelijke aanleg, die sigaretten roken, maar mogelijke aanvullende factoren zijn de inademing van koolwaterstof- en virale infecties van de luchtwegen. Symptomen van het syndroom van Goodpasture zijn kortademigheid, hoesten, vermoeidheid, bloedspuwing en / of hematurie. Het syndroom van Goodpasture wordt vermoed bij patiënten met hemoptoë of hematurie en wordt bevestigd door de aanwezigheid van anti-GVM-antilichamen in het bloed. Behandeling Het Goodpacers-syndroom omvat plasmaferese, glucocorticoïden en immunosuppressiva zoals cyclofosfamide. De prognose is gunstig als de behandeling wordt gestart vóór de ontwikkeling van respiratoire of nierinsufficiëntie.

Het Goodpasture Syndroom werd voor het eerst beschreven door Goodpasther in 1919. Goodpasture-syndroom is een combinatie van glomerulonefritis en alveolaire bloeding in de aanwezigheid van anti-GVM-antilichamen. Goodpasture-syndroom komt meestal tot uiting in een combinatie van diffuse alveolaire bloeding en glomerulonefritis, maar veroorzaakt soms geïsoleerde glomerulonefritis (10-20%) of longschade (10%). Mannen zijn vaker ziek dan vrouwen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Wat is de oorzaak van het Goodpasture-syndroom?

De oorzaak van de ziekte is niet precies vastgesteld. De genetische aanleg voor het syndroom van Goodpasture wordt verondersteld, de marker wordt beschouwd als de aanwezigheid van HLA-DRW2. Er is een mening over de mogelijke rol van de overgedragen virusinfectie (hepatitis-A-virus en andere virale ziekten), productiegevaren, medicijnen (met name D-penicillamine).

De basis van de pathogenese van het Goodpasture-syndroom is de vorming van auto-antilichamen tegen de basale membranen van capillairen van de glomeruli van de nieren en alveoli. Deze antilichamen behoren tot de IgG-klasse, ze binden aan de antilichamen van de basale membranen in aanwezigheid van de complement C3-component, gevolgd door de ontwikkeling van immuunontsteking van de nieren en longblaasjes.

Anti-GVM-antilichamen gericht tegen de niet-collagene (NC-1) domein oS ketens van collageen type IV, waarbij de hoogste concentratie in het basaalmembraan van renale en pulmonaire capillairen. Blootstelling aan milieufactoren - roken, virale ARI en inhalatie bicarbonaat slurries (vaker) - en, minder vaak, longontsteking activeert antigeenpresentatie alveolaire haarvaten circulerende antilichamen bij patiënten met een erfelijke aanleg (meestal dragers HLA-DRwl5, - DR4 en - DRB1 allelen ). Circulerende anti-GVM-antilichamen binden aan het basaalmembraan, aan complement en induceren cellulaire ontstekingsreactie resulteert in de ontwikkeling van glomerulonefritis en / of pulmonaire kapillyarita.

Waarschijnlijk bestaat er een duidelijke algemeenheid van auto-antigenen van het basale membraan van capillairen van de glomeruli van de nieren en alveoli. Het autoantigeen wordt gevormd onder de invloed van het schadelijke effect van de etiologische factor. Een onbekende etiologische factor beschadigt en modificeert de structuur van de basale membranen van de nieren en longen. De uitscheiding van afbraakproducten gevormd basaalmembranen nier glomeruli in hun verlies vertraagt en af, hetgeen uiteraard een vereiste voor de ontwikkeling van een auto-immuun vernietiging van de nieren en de longen niet bekend zijn welk onderdeel van de basale membraan wordt auto-antigeen. Momenteel wordt aangenomen dat dit een interne structurele component is van het basale membraan van de glomerulus van de nier a3-keten van type 4 collageen.

De gevormde immuuncomplexen worden afgezet langs de basale membranen van de glomerulaire capillairen, wat leidt tot de ontwikkeling van een immuno-inflammatoir proces in de renale glomerulus (glomerulonefritis) en alveoli (alveolitis). De belangrijkste cellen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van deze immuunontsteking zijn T-lymfocyten, monocyten, endotheliocyten, polymorfonucleaire leukocyten, alveolaire macrofagen. Interactie tussen hen wordt geleverd door moleculaire bemiddelaars, cytokines (groeifactoren - bloedplaatjes, insuline-achtig, b-transformerend, interleukine-1, tumornecrosefactor, etc.). Een belangrijke rol in de ontwikkeling van immuunontsteking wordt gespeeld door de metabolieten van arachidonzuur, vrije zuurstofradicalen, proteolytische enzymen, adhesiemoleculen.

Bij de ontwikkeling van alveolitis bij het syndroom van Goodpasture is de activering van alveolaire macrofagen van groot belang. In de geactiveerde toestand geven ze ongeveer 40 cytokinen af. Cytokinen van groep I (chemotaxinen, leukotriënen, interleukine-8) verhogen de stroom van polymorfonucleaire leukocyten in de longen. Cytokinen van groep II (groeifactoren - bloedplaatjes, macrofagen) bevorderen de beweging van fibroblasten in de longen. Alveolaire macrofagen produceren ook actieve vormen van zuurstof, proteasen die het longweefsel beschadigen.

Pathomorfologie van het syndroom van Goodpasture

De belangrijkste pathomorfologische manifestaties van het Goodpasture-syndroom zijn:

• de primaire laesie van het microcirculatiebed van de nieren en longen. In de longen is er een afbeelding van venulen, arteriolieten, capillaritis met duidelijke vernietiging en proliferatie; de nederlaag van capillairen wordt voornamelijk waargenomen in interalveolaire septa, de alveolitis met hemorragisch exsudaat ontwikkelt zich in de longblaasjes. Nierbeschadiging wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van extracapillaire proliferatieve glomerulonefritis gevolgd door de vorming van hyalinose en fibrose, wat leidt tot de ontwikkeling van nierfalen;
• ernstige intra-alveolaire bloeding;
• ontwikkeling van hemosiderosis van de longen en pneumosclerose van verschillende ernst, als gevolg van de evolutie van de alveolitis.

Symptomen van Goodpasture-syndroom

De ziekte begint meestal met klinische manifestaties van pulmonale pathologie. Hemoptysis is het meest prominente symptoom; hemoptysis maar kan afwezig zijn in de aanwezigheid van hemorragische manifestaties zijn, en de patiënt kan worden gedetecteerd alleen infiltrative veranderingen in de borst van X-ray of infiltreren en respiratory distress syndrome en / of falen. Vaak ontwikkelt zich dyspneu (voornamelijk met lichamelijke activiteit), hoesten, malaise, invaliditeit, pijn op de borst, koorts en gewichtsverlies. Tot 40% van de patiënten heeft macrohematurie, hoewel longbloedingen al weken en jaren kunnen voorafgaan aan renale manifestaties.

Dyspneu kan toenemen tijdens bloedspuwing. Zorgen zijn ook zwakte, handicap.

Symptomen van het Goodpasture-syndroom variëren over een lange tijdsperiode, variërend van zuivere longen tot auscultatie tot knetteren en droge piepende ademhaling. Sommige patiënten ervaren perifeer oedeem en bleekheid als gevolg van bloedarmoede.

Bij onderzoek wordt de aandacht gevestigd op de bleekheid van de huid, cyanose van de slijmvliezen, verledenheid of uitgesproken oedemen in het gezicht, vermindering van spierkracht, verlies van lichaamsgewicht. De lichaamstemperatuur is meestal verhoogd tot koortsachtige cijfers.

Met percussie van de longen kan verkorting van het percussiegeluid over de enorme foci van pulmonaire bloeding worden vastgesteld, maar dit is zeldzaam, er is meestal geen verandering in het percussiegeluid.

Een kenmerkend auscultatief teken van het Goodpasture-syndroom is droog en nat piepen, het aantal neemt aanzienlijk toe tijdens of na de bloedspuwing.

In de studie van het cardiovasculair systeem gedetecteerd hypertensie kan de grenzen van de relatieve saaiheid van het hart naar links te verhogen, gedempt hart geluiden, een zacht systolisch geruis, met de ontwikkeling van ernstige nierinsufficiëntie verschijnt pericardiale wrijving. Met progressieve nierziekte op de achtergrond van significante hypertensie kan acuut linker ventrikel falen te ontwikkelen met een beeld van astma cardiale en longoedeem. Meestal ontwikkelt deze situatie zich in het terminale stadium van de ziekte.

In de regel manifesteert nierbeschadiging zich later, na een bepaalde tijd na de ontwikkeling van pulmonaire symptomen. Karakteristieke klinische tekenen van nierpathologie zijn hematurie (soms macrohematurie), snel voortschrijdend nierfalen, oligoanurie, arteriële hypertensie.

In 10-15% van de gevallen, Goodpasture syndroom begint met klinische tekenen van renale pathologie - er kliniek glomerulonefritis (oligurie, oedeem, hypertensie, gemarkeerd bleekheid) en vervolgens samengevoegd long laesie symptomen. Veel patiënten hebben myalgie, artralgie.

Ongeacht de opties is het syndroom van Goodpasture in de meeste gevallen moeilijk, de ziekte vordert gestaag, ernstige pulmonaire en nierinsufficiëntie ontwikkelt zich. De levensverwachting van patiënten vanaf het begin van de ziekte varieert van enkele maanden tot 1-3 jaar. Meestal overlijden patiënten aan uremie of pulmonaire bloeding.

Diagnose van Goodpasture-syndroom

Diagnose vereist identificatie van Goodpasture syndroom serum anti-GVM-antilichamen door indirecte immunofluorescentie of, indien beschikbaar, door directe enzymgekoppelde immunosorbent assay (ELISA) met recombinant humaan NC-1 aS. Andere serologische tests zoals testen van antinucleaire antilichamen (ANA), worden gebruikt voor SLE titer antistreptolisin-O detecteren - post-streptokokken glomerulonefritis, waarvan de oorzaak van veel gevallen van pulmonale-niersyndroom kan worden gesteld. ANCA is positief (in perifere patronen) in 25% van de gevallen van het Goodpasture-syndroom. In aanwezigheid van glomerulonefritis (hematurie, proteïnurie, slib erytrocyten in de bepaling van urine en / of nierfalen) kan nierbiopsie worden toegewezen. Snel progressieve focale segmentale necrotiserende glomerulonefritis met progressieve door biopsie aangetroffen bij het syndroom van Goodpasture en alle andere oorzaken van pulmonale-renale syndroom. Immunofluorescentiekleuring van nier- of longweefsel onthult klassiek lineaire afzetting van IgG langs glomerulaire of alveolaire capillairen. Het komt ook bij diabetische nieren fibrillaire glomerulonefritis - een zeldzame ziekte veroorzaakt long-renaal syndroom, maar GBM fixerende antilichamen bij deze ziekten niet specifiek.

Longfunctietesten en bronchoalveolaire lavage zijn niet diagnostisch voor het syndroom van Goodpasture, maar kan worden gebruikt om de aanwezigheid van diffuse alveolaire bloeding bij patiënten met glomerulonefritis en longinfiltraten maar zonder hemoptysis bevestigen. Lavage vloeistof die na herhaaldelijk wassen hemorragische blijft laat bevestigen diffuse hemorragisch syndroom, vooral met de gelijktijdige verlaging van hematocriet.

[6], [7]

Laboratoriumdiagnostiek van het Goodpasture Syndroom

1. Algemene bloedtest. Kenmerkende ijzerdeficiëntie hypochrome anemie, hypochromie, anisocytose, poikilocytose van erythrocyten. Er is ook leukocytose, een verschuiving van de leukocytenformule naar links, een significante toename van de ESR.
2. Algemene analyse van urine. In de urine wordt een eiwit gedetecteerd (de mate van proteïnurie kan significant zijn), cilinders (korrelig, hyaline, erythrocyten), erythrocyten (mogelijk macrohematurie). Naarmate de progressie van chronisch nierfalen afneemt, de relatieve dichtheid van urine, in de steekproef ontwikkelt Zimnitsky isohypostenurie.
3. Biochemische bloedtest. Er is een toename van de ureum-, creatinine-, haptoglobine-, seromucoïde-, a2- en gamma-globuline niveaus in het bloed , een afname van het ijzergehalte.
4. Immunologisch onderzoek. Er kan een afname van het aantal T-lymfocytenonderdrukkers zijn, circulerende immuuncomplexen worden onthuld . Antilichamen tegen het basale membraan van de haarvaten van de glomeruli en alveoli worden gedetecteerd door indirecte immunofluorescentie of door radioimmunoassay.
5. Sputum-analyse. Er zijn veel rode bloedcellen in het sputum, hemosiderine, siderofagen zijn te vinden.

Instrumentele diagnose van Goodpasture-syndroom

1. Röntgenonderzoek van de longen. Typische radiologische tekenen van pulmonale infiltraten in de wortelzone van de verspreiding van de onderste en middelste delen van de longen, alsmede progressieve, symmetrische cloud-bilaterale infiltraten.
2. Onderzoek van de functie van externe ademhaling. Spirografie onthult een beperkend type ademhalingsinsufficiëntie (een afname van GEL), naarmate de ziekte vordert, wordt een obstructieve vorm van ademhalingsinsufficiëntie (vermindering van FEV1, Tiffno-index) toegevoegd.
3. ECG. Er zijn tekenen van uitgesproken myocarddystrofie van anemische en hypoxische genese (een afname van de amplitude van de T-golf en ST-interval in veel leads, vaker in de linker thoracale). Bij ernstige arteriële hypertensie zijn er tekenen van myocardiale hypertrofie van de linker hartkamer.
4. Onderzoek naar de gassamenstelling van bloed. Arteriële hypoxemie wordt onthuld.
5. Onderzoek van long- en nierbiopsiemonsters. Een biopsie van het longweefsel (open biopsie) en nieren wordt gedaan voor de laatste verificatie van de diagnose, als het onmogelijk is om de ziekte nauwkeurig te diagnosticeren met niet-invasieve methoden. Histologisch en immunologisch onderzoek van biopsiespecimens wordt uitgevoerd. Typerend voor het syndroom van Goodpasture zijn de volgende symptomen:
   • aanwezigheid van morfologische tekenen van glomerulonefritis (meestal extracapillair), hemorrhagische alveolitis, hemosiderosis en interstitiële fibrose;
   • detectie door de immunofluorescentiemethode van lineaire depositie van IgG- en C3-complementcomponenten op basale membranen van longblaasblaasjes en renale glomeruli.

Diagnostische criteria voor Goodpasture-syndroom

Bij het stellen van de diagnose van het syndroom van Goodpasture is het raadzaam om de volgende criteria te gebruiken.

1. De combinatie van pulmonale pathologie en nierpathologie, d.w.z. Hemoptysis (vaak pulmonale hemorragie), dyspnoe en symptomen van glomerulonefritis.
2. Een gestaag vorderend verloop van de ziekte met de ontwikkeling van ademhalings- en nierfalen.
3. Ontwikkeling van bloedarmoede door ijzertekort.
4. Identificatie van meerdere bilaterale wolkachtige infiltraten in het röntgenonderzoek van de longen tegen de achtergrond van een netwerkdeformatie van het pulmonaire patroon.
5. Detectie in het bloed van hoge titers van circulerende antilichamen tegen het basale membraan van renale glomeruli en alveoli.
6. Detectie van lineaire afzettingen van de IgG- en C3-complementcomponenten op de basale membranen van de glomerulaire capillairen en alveoli.
7. Afwezigheid van andere systemische (behalve pulmonaire en renale) manifestaties.

[8], [9], [10], [11], [12]

Differentiële diagnose van het Goodpasture-syndroom

Het syndroom van Goodpasture moet worden gedifferentieerd met een aantal ziekten die zich manifesteren door hemoptysis of pulmonaire bloeding. Er moet kanker van de bronchiën en longen, tuberculose, longabces, bronchiëctasie, hartaandoeningen en bloedvaten (leidend tot stasis en hypertensie in een kleine cirkel), systemische vasculitis, hemorragische diathese sluiten.

[13], [14], [15], [16], [17]

Het inspectieprogramma bij het syndroom van Goodpasture

1. Gemeenschappelijke bloedonderzoeken, urinetesten.
2. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van het gehalte aan totale eiwit- en eiwitfracties, creatinine en ureum, transaminasen, seromucoïde, haptoglobine, fibrine, ijzer.
3. Sputum-analyse: cytologisch onderzoek, definitie van siderofagen.
4. Immunologische studies: bepaling van B- en T-lymfocyt subpopulaties van T-lymfocyten, immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen, antilichamen tegen basaalmembraan en alveolaire knoppen glomerulaire.
5. Röntgenonderzoek van de longen.
6. ECG.
7. Spirography.
8. Onderzoek van long- en nierbiopsiemonsters.

Behandeling van het Goodpasture-syndroom

Behandeling Goodpasture syndroom zijn dagelijks of om de dag plasmaferese gehouden gedurende 2-3 weken (plazmozameschenie 4 L) aan aHTH-GBM-antilichaam te verwijderen samen met intraveneuze toediening van glucocorticoïden (methylprednisolon gewoonlijk 1 g gedurende tenminste 20 minuten per dag driemaal met prednisolon 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag) en cyclofosfamide (2 mg / kg eenmaal daags) gedurende 6-12 maanden om de vorming van nieuwe antilichamen te voorkomen. De therapie kan worden verminderd als de verbetering van de long- en nierfunctie ophoudt. Langdurige sterfte is geassocieerd met de mate van verminderde nierfunctie bij het begin van de ziekte; dialysepatiënten in het begin, maar ook degenen die meer dan 50% van de nefronen met crescents op biopsie gehad, hebben een overlevingskans van minder dan 2 jaar en vaak dialyse nodig als links niertransplantatie. Hemoptysis kan een goed prognostisch teken zijn, omdat het leidt tot een eerdere detectie van de ziekte; Een minderheid van de ANCA-positieve patiënten reageert beter op de behandeling van het Goodpasture-syndroom. Terugval komt voor in een klein percentage van de gevallen en is geassocieerd met de voortzetting van roken en luchtweginfectie. Bij patiënten met terminale fase van nierfalen die een niertransplantatie ondergingen, kan de ziekte terugkeren in de transplantatie.

Wat is het syndroom van Goodpasture?

Het syndroom van Goodpasture gaat vaak snel en kan fataal zijn als een snelle diagnose en behandeling van het Goodpasture-syndroom niet worden uitgevoerd; de prognose is gunstig wanneer de behandeling begint vóór de ontwikkeling van respiratoir of nierfalen.

Onmiddellijke overleving op het moment van pulmonaire bloeding en respiratoir falen is geassocieerd met het waarborgen van de doorgankelijkheid van de luchtwegen; Endotracheale sonde en kunstmatige beademing worden aanbevolen voor patiënten met een borderline niveau van arteriële bloedgassen en respiratoir falen.