Hemorragische cystitis

Wat is het verschil tussen hemorragische cystitis en gewone blaasontsteking? Het belangrijkste verschil is hematurie – de aanwezigheid van bloed in de urine tijdens het plassen. Dit wijst op een aanzienlijke diepte van beschadiging van het meerlagige epitheel (urotheel) van het slijmvlies van de binnenwand van de blaas, evenals op de uitbreiding van het destructieve proces naar het endotheel van de haarvaten van de microcirculatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Jaarlijks hebben ongeveer 150 miljoen mensen last van blaas- en urineweginfecties.

Volgens onderzoek komt infectieuze hemorragische cystitis veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Vooral bij vrouwen in de overgang, omdat de beschermende eigenschappen van de vaginale flora afnemen door een daling van de oestrogeenspiegel.

In twee derde van de gevallen wordt hemorragische cystitis bij pasgeborenen in verband gebracht met de aanwezigheid van onbehandelde urogenitale infecties bij de moeder.

Hemorragische cystitis ontstaat ook bij bijna 6% van de patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan en hoge doses cyclofosfamide of ifosfamide krijgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken hemorragische cystitis

Tegenwoordig worden de oorzaken van hemorragische cystitis, die het type ervan bepalen, onderverdeeld in infectieus en niet-infectieus.

In de meeste gevallen ontstaat bacteriële acute hemorragische cystitis door een infectie van de blaas met uropathogene stammen van Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, de opportunistische bacterie Klebsiella oxytoca en saprofytische staphylococcus (Staphylococcus saprophyticus).

De pathogenese van UPEC-laesies wordt geassocieerd met het vermogen van Escherichia coli (een synantropische darmflora, maar te vinden in de urinewegen) om te fungeren als opportunistische intracellulaire pathogenen. Met behulp van adhesieve organellen dringen de bacteriën cellen binnen en koloniseren ze het slijmvlies van de urethra en blaas; hier voeden ze zich met ijzerverbindingen die uit cellen worden gewonnen en produceren ze toxines: hemolysine, dat erytrocyten vernietigt, en cytotoxische necrotiserende factor 1 (CNF1), die receptor-gemedieerde endocytose katalyseert, wat een reactie van urotheliale effectorcellen en ontstekingsreacties veroorzaakt.

Infectieuze hemorragische cystitis bij vrouwen wordt vaak veroorzaakt door ureaplasma, mycoplasma, chlamydia, gardnerella, gonokokken en trichomonas. Primaire schimmelcystitis is echter zeldzaam en wordt doorgaans behandeld met de behandeling van bacteriële cystitis: onderdrukking van de commensale vaginale microflora met antibiotica zorgt ervoor dat Candida-schimmels en lactobacillen zich ongehinderd kunnen vermenigvuldigen.

Tegen de achtergrond van een prostaatontsteking kan bij oudere mannen een hemorragische cystitis ontstaan. Deze wordt vaak veroorzaakt door een mislukte blaaskatheterisatie en een daaropvolgende infectie.

Virale hemorragische cystitis bij kinderen, evenals hemorragische cystitis bij pasgeborenen, wordt meestal geassocieerd met adenovirussen - serotype 11 en 21 subgroep B. Hoewel deze ziekte het gevolg kan zijn van activering van het latente polyomavirus BK (humaan polyomavirus 1). Volgens de nieuwste editie van de Virus Taxonomy infecteert het BK-virus de meeste mensen en initieert het in de kindertijd luchtwegaandoeningen en acute cystitis. Overigens blijft dit virus in latente vorm het hele leven bestaan (in de weefsels van de urogenitale organen en de keelamandelen).

Reactivatie van het "slapende" polyomavirus BK treedt op als gevolg van een of andere vorm van immunosuppressie: op oudere leeftijd, bij aangeboren immuundeficiëntie bij kinderen, bij het verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) bij volwassenen, bij vrouwen - tijdens de zwangerschap, wat gepaard kan gaan met hemorragische cystitis tijdens de zwangerschap. Het virus wordt ook geactiveerd tijdens beenmergtransplantatie en allogene stamceltransplantatie, wanneer medicijnen worden gebruikt om het immuunsysteem te onderdrukken. Studies hebben aangetoond dat na beenmergtransplantatie viraal geïnduceerde hemorragische cystitis bij kinderen en adolescenten de meest voorkomende complicatie is.

Niet-infectieuze oorzaken van hemorragische cystitis

Volgens urologen kan chronische hemorragische cystitis van niet-bacteriële oorsprong ontstaan door de aanwezigheid van stenen in de blaas – met name uraatstenen bij urinezuurdiathese – wanneer het blaasslijmvlies beschadigd raakt en de schade dieper wordt onder invloed van te zure urine. Veel huisartsen noemen dit hemorragische cystitis ulcerosa.

Ook vormen van hemorragische cystitis zoals bestraling (straling) of chemisch geïnduceerde cystitis gaan niet gepaard met een infectie. Bestralingshemorragische ontsteking van het blaasslijmvlies ontstaat na behandeling van kwaadaardige neoplasmata gelokaliseerd in het kleine bekken. In dit geval is de pathogenese te wijten aan het feit dat straling breuken in DNA-ketens veroorzaakt, wat leidt tot de activering van genen voor DNA-herstel en apoptose. Bovendien dringt straling door tot in de diepere lagen van de blaasspieren, waardoor de ondoordringbaarheid van de vaatwanden afneemt.

Chemisch geïnduceerde hemorragische cystitis is het gevolg van intraveneuze toediening van cytostatica tegen kanker, met name Ifosfamide (Holoxan), Cyclofosfamide (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen, enz.) en in mindere mate Bleomycine en Doxorubicine.

De stofwisseling van cyclofosfamide in de lever leidt tot de vorming van acroleïne, een toxine die het weefsel van de blaaswand vernietigt. Ernstige blaasontsteking, die optreedt als complicatie van chemotherapie bij kankerpatiënten, wordt refractaire (moeilijk te genezen) hemorragische cystitis genoemd.

Hemorragische cystitis bij vrouwen – met name chemische – kan ontstaan wanneer intravaginale middelen via de plasbuis in de blaas terechtkomen. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij vaginale spoelingen met het antiseptische methylviolet (gentiaanviolet) ter behandeling van vaginale candidiasis of zaaddodende middelen, zoals nonoxynol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van hemorragische cystitis houden verband met een afname van de immuunafweer van het lichaam; de aanwezigheid van latente urogenitale infecties en oncologische ziekten; urinestagnatie en urolithiasis; trombocytopenie (laag aantal bloedplaatjes in het bloed); slechte hygiëne van de genitale en urinewegorganen en het niet naleven van aseptische normen tijdens gynaecologische en urologische manipulaties.

Het risico op urineweg- en blaasontsteking bij kinderen hangt samen met vesico-ureterale reflux (abnormale urinestroom) en constipatie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomen hemorragische cystitis

Meestal manifesteren de eerste tekenen van hemorragische cystitis zich door pollakisurie – frequenter urineren met een gelijktijdige afname van de hoeveelheid uitgescheiden urine. Vrijwel gelijktijdig komen daar nog meer kenmerkende symptomen van de eerste fase van ontsteking bij, zoals herhaaldelijke, valse aandrang om de blaas te legen (ook 's nachts), en brandende en acute pijn aan het einde van het urineren.

Daarnaast worden de volgende klinische symptomen van hemorragische cystitis opgemerkt: ongemak in de schaamstreek; pijn in het bekken die uitstraalt naar de onderrug en de lies; troebelheid van de urine, verandering van kleur (van roze naar alle tinten rood) en geur. Vaak is er sprake van verlies van controle over de blaas (er kan urine-incontinentie optreden).

Het algemene welbevinden verslechtert: er is sprake van zwakte, verlies van eetlust, verhoogde temperatuur en koorts.

Als de patiënt in een bepaald stadium van de ziekte moeite heeft met urineren, wijst dit erop dat de uitgang van de blaas geblokkeerd is door bloedstolsels (tamponade).

[ 22 ], [ 23 ]

Complicaties en gevolgen

De belangrijkste gevolgen en complicaties van hemorragische cystitis, ongeacht de oorzaak, zijn:

• obstructie van de urineafvoer (als gevolg van de hierboven genoemde tamponade door een bloedstolsel) kan leiden tot urosepsis, ruptuur van de blaas en nierfalen;
• verstoring van de integriteit van de bloedvaten van het microcirculatiebed van de blaas bedreigt bloedverlies en de ontwikkeling van ijzergebreksanemie, vooral als patiënten chronische hemorragische cystitis hebben;
• beschadigde delen van het urotheel kunnen ‘toegangspunten’ worden voor infecties en ervoor zorgen dat bacteriën in de systemische bloedbaan terechtkomen;
• Open zweren aan de binnenkant van de blaas veroorzaken vaak blijvende littekens op het slijmvlies en sclerotische veranderingen in de wanden, met een afname van de omvang en vervorming van de vorm van de blaas tot gevolg.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostics hemorragische cystitis

De diagnose van hemorragische cystitis wordt gesteld door urologen, maar de deelname van gynaecologen kan nodig zijn wanneer hemorragische cystitis bij vrouwen optreedt.

De volgende tests zijn vereist:

• algemene urineanalyse;
• microbiologische analyse van urine (met behulp van PCR-sequencing van urine – om het type infectieuze agens en de resistentie ervan tegen antibacteriële geneesmiddelen te identificeren);
• klinische bloedtest;
• bloedtest op seksueel overdraagbare aandoeningen;
• vaginale en cervicale uitstrijkjes (bij vrouwen);
• urethrale uitstrijk (bij mannen);

Er wordt gebruik gemaakt van instrumentele diagnostiek: echografie van de blaas en alle bekkenorganen, cystoscopie, urethroscopie.

Om de functionele toestand van de spierlaag van de blaas bij chronische hemorragische cystitis te verduidelijken, kunnen specialisten de urodynamica onderzoeken met behulp van uroflowmetrie of elektromyografie van de blaas.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek is gericht op het onderscheiden van hemorragische cystitis van hematurie, die kan gepaard gaan met een ontsteking van de plasbuis (urethritis); tumoren van de blaas of urinewegen; prostaatkankeradenoom (bij mannen) of endometriose (bij vrouwen); pyelonefritis, focale proliferatieve glomerulonefritis, polycysteuze nierziekte, etc.

Behandeling hemorragische cystitis

De complexe behandeling van hemorragische cystitis richt zich op het aanpakken van de oorzaken van de ziekte en het verlichten van de symptomen.

Als de ziekte een bacteriële oorzaak heeft, worden antibiotica voorgeschreven bij hemorragische cystitis. De meest werkzame zijn fluorochinolonen, bijvoorbeeld norfloxacine (andere merknamen: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) en ciprofloxacine (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet, enz.).

Norfloxacine (400 mg tabletten) wordt aanbevolen om één tablet tweemaal daags in te nemen gedurende één tot twee weken. Het medicijn kan misselijkheid, verlies van eetlust, diarree en algehele zwakte veroorzaken. Norfloxacine is gecontra-indiceerd bij nierproblemen, epilepsie, kinderen jonger dan 15 jaar en zwangere vrouwen.

De bacteriedodende werking van ciprofloxacine (in tabletten van 0,25-0,5 g en in de vorm van een infuusoplossing) is sterker. De aanbevolen dosering is 0,25-0,5 g tweemaal daags (in ernstige gevallen wordt het geneesmiddel parenteraal toegediend). Ciprofloxacine heeft vergelijkbare contra-indicaties en de bijwerkingen zijn onder andere huidallergieën, buikpijn, dyspepsie, een afname van leukocyten en bloedplaatjes en een verhoogde gevoeligheid van de huid voor uv-straling.

Fosfomycine, een antibioticum dat fosfomycinetrometamol bevat, en de synoniemen Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecoformural of Monural zijn ook effectief bij hemorragische cystitis vanwege hun overheersende concentratie in nierweefsel. Het geneesmiddel wordt voorgeschreven in een dosis van 300 mg eenmaal daags (granulaat opgelost in 100 ml water) - twee uur voor de maaltijd. Fosfomycine kan worden gebruikt voor kinderen ouder dan vijf jaar: één dosis van 200 mg. Bijwerkingen kunnen zijn: urticaria, brandend maagzuur, misselijkheid en diarree.

Zie ook - Blaasontstekingtabletten

Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van hemorragische cystitis is het verwijderen van het bloedstolsel uit de blaas. Dit gebeurt door een katheter in de blaas te brengen en de blaasholte continu te irrigeren met steriel water of zoutoplossing (urologen geven aan dat water de voorkeur heeft boven natriumchloride-oplossing, omdat het stolsels beter oplost).

Als de hematurie aanhoudt na het verwijderen van het stolsel, kan irrigatie worden uitgevoerd met carboprost of zilvernitraatoplossing. In ernstige gevallen kan intravesicaal een 3-4% formalineoplossing (die onder anesthesie en cystoscopische controle wordt toegediend) worden toegediend, gevolgd door grondige irrigatie van de blaasholte.

Voor de behandeling van hemorragische cystitis worden hemostatische geneesmiddelen gebruikt: aminocapronzuur en tranexamilzuur, dicynone (oraal), etamsylaat (parenteraal). Vitaminen worden noodzakelijkerwijs voorgeschreven - ascorbinezuur (C) en fyllochinon (K).

Een acceptabele fysiotherapeutische behandeling voor bestralingshemorragische cystitis is hyperbare oxygenatie (zuurstoftherapie). Dit stimuleert de cellulaire immuniteit, activeert de angiogenese en de regeneratie van het weefsel dat de blaas bekleedt. Daarnaast zorgt het voor vasoconstrictie en helpt het bloeden te verminderen.

Chirurgische behandeling

Wanneer het niet mogelijk is om de blaasholte met een katheter te vullen, wordt endoscopische verwijdering van het bloedstolsel (cystoscopie) toegepast – onder narcose, gevolgd door antibiotica. Tegelijkertijd kan cauterisatie van bloedingsgebieden (elektrocoagulatie of argoncoagulatie) worden uitgevoerd om het bloeden te stoppen.

Chirurgische behandeling is meestal vereist bij refractaire hemorragische cystitis. Naast cystoscopie met elektrocoagulatie is selectieve embolisatie van de hypogastrische tak van de arterie mogelijk. In extreme gevallen (met uitgebreide littekenvorming van de blaaswand en deformatie ervan) is cystectomie (verwijdering van de blaas) geïndiceerd met urinedrainage via het ileum (nabij de ileocaecale klep), het sigmoïd, of via percutane ureterostomie.

Volgens deskundigen brengt cystectomie een aanzienlijk risico op postoperatieve complicaties en sterfte met zich mee, omdat patiënten al bestraling of chemotherapie hebben ondergaan.

Volksremedies

Een beperkte volksbehandeling van hemorragische cystitis (die in de meeste gevallen ziekenhuisopname vereist) is alleen van toepassing op de bacteriële vorm van de ziekte.

Dit is een behandeling met kruiden die diurese bevorderen en ontstekingen verlichten. Het wordt aanbevolen om afkooksels te nemen van diuretische geneeskrachtige planten: driedelige Bidens, heermoes, moerasspirea, akkerruit, rode klaver, kruipgras, brandnetel, berendruif, maïszijde. Afkooksels worden bereid met een dosering van anderhalve eetlepel droog gras per 500 ml water (10-12 minuten koken); het afkooksel wordt 3-4 keer per dag ingenomen in een hoeveelheid van 100 ml.

Van de ontstekingsremmende geneeskrachtige planten in de urologie zijn jeneverbessen, berendruif, rode bosbessenblad en witte dovenetel de meest gebruikte. Je kunt alle planten in gelijke verhoudingen mengen en een eetlepel van het mengsel met drie glazen kokend water zetten om een medicinale kruidenthee te maken. Het wordt aanbevolen om driemaal daags 200 ml te drinken, gedurende 8-10 dagen.

Dieet bij hemorragische cystitis - zie de publicatie Dieet bij cystitis

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Het voorkomen

Het voorkomen van urogenitale infecties en het tijdig opsporen en behandelen van latente urogenitale infecties, het versterken van het immuunsysteem en het vermijden van slechte gewoonten zullen helpen beschermen tegen hemorragische cystitis, maar garanderen geen 100% bescherming en zullen niet beschermen tegen ziekten van niet-infectieuze oorsprong.

Het is mogelijk om de ontwikkeling van hemorragische cystitis tijdens chemotherapie te voorkomen door Mesna te gebruiken vóór aanvang van de behandeling. Mesna zal echter geen reeds begonnen refractaire hemorragische cystitis verhelpen. De toxiciteit van de in dit artikel genoemde antitumormiddelen kan ook worden geminimaliseerd door gelijktijdig gebruik van amifostine (Etiol).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognose

De prognose voor de afloop van blaasontsteking gepaard gaande met hematurie hangt af van de oorzaak, de juiste diagnose, een adequate behandeling en de algemene conditie van het lichaam.

[ 44 ]