Glomerulonefritis - Overzicht van informatie

Glomerulonefritis is een groep ziekten die gekenmerkt worden door ontstekingsveranderingen, voornamelijk in de glomeruli van de nieren, en de bijbehorende symptomen van glomerulonefritis - proteïnurie, hematurie, vaak natrium- en waterretentie, oedeem, arteriële hypertensie, verminderde nierfunctie.

Glomerulaire schade gaat gepaard met wisselende mate van tubulo-interstitiële veranderingen, vooral bij langdurige, massale proteïnurie. Dit verergert de klinische manifestaties (voornamelijk arteriële hypertensie) en versnelt de progressie van nierfalen.

Glomerulonefritis kan primair (idiopathisch) zijn, waarbij de klinische verschijnselen beperkt blijven tot de nieren, of secundair, wat onderdeel is van een systemische ziekte (meestal systemische lupus erythematodes of vasculitis).

Opgemerkt dient te worden dat glomerulonefritis weliswaar vermoed kan worden op basis van klinische en laboratoriumgegevens, maar dat een definitieve diagnose pas mogelijk is na histologisch onderzoek van het nierweefsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt glomerulonefritis?

De oorzaken van glomerulonefritis zijn onbekend. De rol van infectie is vastgesteld bij de ontwikkeling van sommige vormen van glomerulonefritis: bacteriële, met name nefritogene stammen van bèta-hemolytische streptokokken groep A (epidemieën van acute post-streptokokken glomerulonefritis komen nog steeds voor), virale, met name hepatitis B- en C-virussen, hiv-infectie; geneesmiddelen (goud, D-penicillamine); tumoren en andere factoren van exogene en endogene oorsprong.

Infectieuze en andere stimuli induceren glomerulonefritis door een immuunreactie op te wekken met de vorming en afzetting van antilichamen en immuuncomplexen in de glomeruli van de nieren en/of door de celgemedieerde immuunreactie te versterken. Na het initiële letsel vindt activering van het complement plaats, rekrutering van circulerende leukocyten, synthese van verschillende chemokines, cytokines en groeifactoren, afgifte van proteolytische enzymen, activering van de stollingscascade en vorming van lipide-medierende stoffen.

Wat veroorzaakt glomerulonefritis?

Histopathologie van glomerulonefritis

Een volledig diagnostisch onderzoek van een nierbiopsie omvat lichtmicroscopie, elektronenmicroscopie en onderzoek van immuunafzettingen gekleurd met immunofluorescentie of immunoperoxidase.

Glomerulonefritis: lichtmicroscopie

Bij glomerulonefritis is de dominante, maar niet de enige, histologische laesie gelokaliseerd in de glomeruli. Glomerulonefritis wordt gekarakteriseerd als focaal (wanneer slechts enkele glomeruli zijn aangedaan) of diffuus. In elke glomerulus kan de laesie segmentaal zijn (slechts een deel van de glomerulus aantastend) of volledig.

Bij het onderzoek van een nierbiopsie kunnen fouten optreden:

• in verband met de grootte van het weefselmonster: bij kleine biopsieën kan de omvang van het proces verkeerd worden bepaald;
• In delen die de glomerulus doorkruisen, kunnen segmentale laesies gemist worden.

Laesies kunnen hypercellulair zijn als gevolg van proliferatie van endogene endotheel- of mesangiale cellen (ook wel "proliferatief" genoemd) en/of infiltratie door inflammatoire leukocyten (ook wel "exsudatief" genoemd). Ernstige acute ontsteking veroorzaakt necrose in de glomeruli, vaak focaal.

Verdikking van de glomerulaire capillaire wand treedt op als gevolg van een verhoogde productie van het materiaal waaruit de glomerulaire basaalmembraan (GBM) bestaat en de ophoping van immuunafzettingen. Zilverkleuring van het biopsiemonster is nuttig voor de detectie ervan, omdat zilver de basaalmembranen en andere matrix zwart kleurt. Kleuring onthult bijvoorbeeld de dubbele contour van de glomerulaire basaalmembraan als gevolg van celinterpositie of een toename van de mesangiale matrix, die niet met andere methoden kan worden gedetecteerd.

Segmentale sclerose wordt gekenmerkt door een segmentale instorting van de haarvaten met ophoping van hyaline materiaal en mesangiale matrix, vaak met hechting van de haarvatwand aan het Shumlyansky-Bowmankapsel (vorming van adhesie of "synechiae").

Crescents (ophopingen van ontstekingscellen in de holte van de kapsel van Bowman) ontstaan wanneer ernstige glomerulaire schade leidt tot rupturen van de capillaire wand of het kapsel van Bowman, waardoor plasma-eiwitten en ontstekingscellen de ruimte van de kapsel van Bowman kunnen binnendringen en zich daar kunnen ophopen. Crescents bestaan uit prolifererende pariëtale epitheelcellen, infiltrerende monocyten/macrofagen, fibroblasten en lymfocyten, vaak met focale fibrineafzetting.

De maantjes danken hun naam aan de verschijning die ze hebben op delen van de nierglomerulus. De maantjes veroorzaken vernietiging van de glomeruli, nemen snel in omvang toe en comprimeren de haarvatenbundel totdat deze volledig is afgesloten. Nadat het acute letsel is gestopt, worden de maantjes fibrotisch, wat leidt tot onomkeerbaar verlies van nierfunctie. De maantjes zijn een pathologisch kenmerk van snel progressieve glomerulonefritis, die zich meestal ontwikkelt met necrotiserende vasculitis, de ziekte van Goodpasture, cryoglobulinemie en systemische lupus erythematodes als gevolg van infecties.

De schade bij glomerulonefritis beperkt zich niet tot de glomeruli. Er ontstaat vaak tubulo-interstitiële ontsteking, die sterker aanwezig is bij actieve en ernstige glomerulonefritis. Naarmate glomerulonefritis vordert en de glomeruli afsterven, atrofiëren de bijbehorende tubuli en ontstaat interstitiële fibrose – een beeld dat kenmerkend is voor alle chronische progressieve nierziekten.

Glomerulonefritis: Immunofluorescentiemicroscopie

Immunofluorescentie en immunoperoxidasekleuring worden gebruikt om immuunreactanten in nierweefsel te detecteren. Dit is een routinematige methode voor het zoeken naar immunoglobulinen (IgG, IgM, IgA), componenten van de klassieke en alternatieve complementactiveringsroutes (meestal C3, C4 en Clq), en fibrine, dat zich afzet in de crescents en capillairen bij trombotische aandoeningen (hemolytisch-uremische en antifosfolipidensyndromen). Immuunafzettingen bevinden zich langs capillaire lussen of in het mesangiale gebied. Ze kunnen continu (lineair) of discontinu (granulair) zijn.

Granulaire afzettingen in de glomeruli worden vaak "immuuncomplexen" genoemd, wat duidt op de afzetting of lokale vorming van antigeen-antilichaamcomplexen in de glomeruli. De term "immuuncomplexen" is afkomstig uit studies met experimentele modellen van glomerulonefritis, waar er sterke aanwijzingen zijn voor de inductie van glomerulaire schade door antigeen-antilichaamcomplexen met een bekende samenstelling. Bij menselijke nefritis is het echter slechts zeer zelden mogelijk om een potentieel antigeen te detecteren, en nog zeldzamer is het mogelijk om de afzetting van een antigeen samen met de bijbehorende antilichamen aan te tonen. Daarom wordt de bredere term "immuunafzettingen" geprefereerd.

Glomerulonefritis: elektronenmicroscopie

Elektronenmicroscopie is essentieel voor het beoordelen van de anatomische structuur van de basale membranen (bij sommige erfelijke nefropathieën, zoals het syndroom van Alport en dunne-basale-membraannefropathie) en voor het lokaliseren van immuunafzettingen, die er meestal homogeen en elektronendicht uitzien. Elektronendichte afzettingen worden gezien in het mesangium of langs de capillaire wand aan de subendotheliale of subepitheliale zijde van de glomerulaire basale membraan. Zelden bevindt elektronendicht materiaal zich lineair in de glomerulaire basale membraan. De locatie van immuunafzettingen binnen de glomeruli is een van de belangrijkste kenmerken bij de classificatie van de verschillende typen glomerulonefritis.

Glomerulonefritis, waarbij het aantal cellen in de glomerulus toeneemt (hypercellulariteit), wordt proliferatief genoemd: het kan endocapillair zijn (samen met ontstekingscellen die uit de bloedsomloop zijn gemigreerd, neemt het aantal endotheel- en mesangiale cellen toe) en extracapillair (het aantal pariëtale epitheelcellen neemt toe, die samen met macrofagen karakteristieke boogvormige verdikkingen van het glomerulaire kapsel vormen - halve manen).

Glomerulonefritis die niet ouder is dan enkele weken, wordt acuut genoemd. Als de ziekte een jaar of langer aanhoudt, wordt het chronische glomerulonefritis genoemd. Glomerulonefritis met maantjes leidt binnen enkele weken of maanden tot nierfalen, d.w.z. het is een snel progressieve glomerulonefritis.

Vormen van glomerulonefritis

Tegenwoordig is de classificatie van glomerulonefritis, net als voorheen, gebaseerd op de kenmerken van het morfologische beeld. Er bestaan verschillende vormen (varianten) van histologische schade, die worden waargenomen tijdens onderzoek van de nierbiopsie met behulp van licht-, immunofluorescentie- en elektronenmicroscopie. Deze classificatie van glomerulonefritis lijkt niet ideaal, omdat er geen eenduidig verband is tussen het morfologische beeld, het klinische beeld, de etiologie en de pathogenese van glomerulonefritis: dezelfde histologische variant kan een verschillende etiologie en een verschillend klinisch beeld hebben. Bovendien kan dezelfde oorzaak meerdere histologische varianten van glomerulonefritis veroorzaken (bijvoorbeeld meerdere histologische vormen die worden waargenomen bij virale hepatitis of systemische lupus erythematodes).

Vormen van glomerulonefritis

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van glomerulonefritis

De behandeling van glomerulonefritis heeft de volgende doelstellingen:

• om te beoordelen hoe groot de activiteit en de waarschijnlijkheid van progressie van nefritis zijn en of deze het risico van het gebruik van bepaalde therapeutische interventies rechtvaardigen;
• het herstellen van de nierschade (idealiter volledig herstel);
• de voortgang van nefritis stoppen of op zijn minst de snelheid waarmee nierfalen toeneemt, vertragen.

Behandeling van glomerulonefritis