Intestinale diverticulose

Diverticulose is een klinische aandoening waarbij zich in het hele spijsverteringskanaal talrijke zakvormige uitsteeksels (divertikels) ontwikkelen. Hoewel divertikels zich kunnen vormen op zwakke plekken in de wand van zowel de dunne als de dikke darm, komen de meeste voor in de dikke darm (meestal in het sigmoïd).

De meeste mensen met diverticulose zijn asymptomatisch. Diverticulitis treedt op wanneer er sprake is van symptomatische diverticulose (bijv. bloeding uit divertikels); diverticulitis (bijv. acute of chronische ontsteking die gecompliceerd kan worden door abces- en fistelvorming,[ 1 ] darmobstructie of perforatie); of geassocieerde segmentale colitis (bijv. ontsteking in de segmenten van het colonslijmvlies tussen de divertikels).[ 2 ],[ 3 ]

Het divertikel van Meckel is een aangeboren uitstulping in het terminale ileum, een overblijfsel van de embryonale dooier-darmgang.

Epidemiologie

De prevalentie van diverticulose is het hoogst in de westerse wereld. Diverticulose treft tussen de 5% en 45% van de bevolking in de westerse wereld. Over het algemeen neemt de prevalentie van diverticulose toe met de leeftijd van minder dan 20% op 40-jarige leeftijd tot 60% op 60-jarige leeftijd. Ongeveer 95% van de patiënten met diverticulose in de westerse wereld heeft divertikels in het sigmoïd. Van alle patiënten met diverticulose heeft 24% divertikels die voornamelijk het sigmoïd aantasten, 7% heeft divertikels die gelijkmatig verdeeld zijn over de gehele dikke darm en 4% heeft divertikels die zich alleen proximaal van het sigmoïd bevinden.[ 4 ],[ 5 ]

In Azië heeft diverticulose een prevalentie van ongeveer 13% tot 25%. Mensen met diverticulose in deze regio hebben ook voornamelijk rechtszijdige colondivertikels (in tegenstelling tot de westerse wereld, waar linkszijdige divertikels veel vaker voorkomen). Ongeveer 5% tot 15% van de patiënten met diverticulose ervaart bloedingen. Een derde van hen ervaart hevige bloedingen. Bij 50% tot 60% van de patiënten die divertikelbloedingen ervaren, is de bron rechtszijdige divertikels, mogelijk als gevolg van de dunnere wand van de rechter colon of de bredere nek en koepel van rechtszijdige divertikels (bijv. vergroot oppervlak voor beschadiging van de rectale vaten). [ 6 ]

Diverticulitis komt voor bij ongeveer 4% tot 15% van de patiënten met divertikels, en de incidentie neemt toe met de leeftijd. Gemiddeld zijn patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen met diverticulitis ongeveer 63 jaar oud. De totale incidentie van diverticulitis blijft toenemen, met een sprong van 26% tussen 1998 en 2005, met de grootste stijgingen bij patiënten van 18 tot 44 jaar. Diverticulose komt onder de 50 jaar vaker voor bij mannen, terwijl de ziekte tussen 50 en 70 jaar iets vaker voorkomt bij vrouwen. Na de leeftijd van 70 jaar is de incidentie van diverticulose aanzienlijk hoger bij vrouwen. [ 7 ]

Oorzaken intestinale diverticulose

Diverticulose wordt verondersteld te ontstaan door peristaltische stoornissen (bijv. darmkrampen), intestinale dyskinesie of hoge segmentale intraluminale druk. Hoewel de exacte oorzaak onbekend is, zijn verschillende omgevings- en levensstijlrisicofactoren in verband gebracht met deze aandoening.[ 8 ] Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat een vezelarm en rijk aan rood vlees geassocieerd kan worden met een verhoogd risico op diverticulose,[ 9 ] hoewel een vezelrijk dieet de symptomen van ongecompliceerde divertikelziekte niet vermindert. Bij patiënten met symptomatische gecompliceerde divertikelziekte (bijv. ontsteking of bloeding) kan een vezelrijk dieet gunstig zijn omdat het de algehele ontsteking vermindert en de darmflora gunstig verandert.

Het risico op diverticulitis en bloedingen is significant hoger bij patiënten met obesitas of een grote tailleomvang. Bij rokers is een verhoogde incidentie van diverticulaire abcessen of perforaties vastgesteld. Geneesmiddelen die in verband worden gebracht met een verhoogd risico op diverticulitis of bloedingen zijn onder andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), opioïden en steroïden.

Pathogenese

Divertikels ontstaan op zwakke plekken in de darmwand, waar de vasa recta de muscularis annularis binnendringen. De overgrote meerderheid van de colondivertikels zijn meestal "valse" divertikels, bestaande uit mucosa en submucosa die uitsteken door een defect of zwakte in de muscularis, en aan de buitenkant alleen bedekt zijn met serosa. Echte divertikels komen veel minder vaak voor (bijv. het divertikel van Meckel) en omvatten uitsteeksels van alle lagen van de darmwand (bijv. mucosa, muscularis en serosa).[ 10 ]

De belangrijkste predisponerende factor voor de vorming van colondivertikels is abnormale colonmotiliteit (bijv. darmspasmen of dyskinesie), resulterend in verhoogde segmentale spiercontracties, verhoogde intraluminale druk en verdeling van het darmlumen in afzonderlijke kamers. Omdat het sigmoïdgebied van de dikke darm de kleinste diameter heeft, is dit ook het segment met de hoogste intraluminale druk. Weefselaandoeningen van ligamenten, zoals het syndroom van Marfan, het syndroom van Ehlers-Danlos of erfelijke polycysteuze nierziekte, kunnen ook predisponeren voor de vorming van colondivertikels, aangezien deze ziekten vaak structurele veranderingen (bijv. zwakte) in de darmwand met zich meebrengen.

Divertikels zijn gevoelig voor bloedingen vanwege de nabijheid van de vasa recta tot het darmlumen, dankzij het slijmvlies en de submucosa die door de muscularis propria heen steken. Bij de vorming van divertikels worden de vasa recta slechts door de mucosale laag van het darmlumen gescheiden en is er een groter risico op letsel. Dit resulteert in excentrische intimaverdikking, mediale liquefactie en uiteindelijk segmentale zwaktes langs deze slagaders, waardoor de vasa recta vatbaarder wordt voor ruptuur en bloeding in het darmlumen. Divertikelbloedingen treden meestal op zonder ontsteking of infectie van de divertikels (d.w.z. diverticulitis).

Diverticulitis is meestal het gevolg van microscopische of macroscopische perforatie van een divertikel, al dan niet veroorzaakt door een obstructie (bijv. fecalitis). Verhoogde intracolondruk of geïnsicideerd (verdikt en verdicht) voedselmateriaal, met daaropvolgende ontsteking en focale necrose, leiden uiteindelijk tot perforatie van het divertikel. De bijbehorende ontsteking is meestal mild en pericolisch vet en omentum neigen ertoe de divertikelperforaties van elkaar te scheiden. Dit kan al dan niet leiden tot abces- of fistelvorming, of tot darmobstructie. In zeldzame gevallen kunnen de perforaties groot en onbegrensd zijn en leiden tot peritonitis.

Histopathologie. Het slijmvlies van het divertikel en het omliggende colongebied vertonen veranderingen op histologisch en weefselniveau. Het slijmvlies van het divertikel ondergaat expansie van de lamina propria door accumulatie van lymfoplasmacytaire infiltraten. Histologische veranderingen omvatten ook slijmdepletie, ontwikkeling van lymfoglandulaire complexen en focale Paneth-celmetaplasie. Acute ontsteking manifesteert zich in de vorm van cryptitis en cryptabcessen. Bloedingen kunnen worden waargenomen in de divertikels en het omliggende weefsel. In het gebied van het slijmvlies rondom de divertikelopeningen zien we aanvullende veranderingen, waaronder pseudohypertrofie van de musculus orbicularis, wat leidt tot toegenomen slijmplooien en musculatuur van de lamina propria, glandulaire hyperplasie en hemosiderine-afzettingen die zichtbaar zijn in de submucosa. Deze kenmerken zijn meestal niet te onderscheiden van die van inflammatoire darmziekten.

Symptomen intestinale diverticulose

De meeste mensen met diverticulose hebben geen symptomen en de aandoening zelf is niet gevaarlijk. Sommige patiënten kunnen echter onverklaarbare buikpijn of -krampen, veranderingen in de darmfunctie of bloed in de ontlasting ervaren. Bloedingen die gepaard gaan met diverticulose zijn asymptomatisch. Diverticulose wordt vermoed als een patiënt een voorgeschiedenis heeft van ongekende rectale bloedingen, onverklaarbare buikpijn of -krampen, of veranderingen in de darmfunctie.

Acute diverticulitis (bijv. ontsteking, infectie of perforatie) wordt meestal vermoed wanneer een patiënt zich presenteert met pijn in de onderbuik (vooral aan de linkerkant). Patiënten kunnen zich ook presenteren met buikpijn en een verhoogd aantal witte bloedcellen (leukocytose). Een CT-scan van de buik kan in deze situatie helpen bij het onderscheiden van gecompliceerde van ongecompliceerde aandoeningen.

Vormen

Classificatie van intestinale divertikels

• Aangeboren (bijv. divertikel van Meckel) en verworven divertikels.
• Echte en valse divertikels.
• Volgens lokalisatie: divertikels van de dunne darm; divertikels van de dikke darm.

Complicaties en gevolgen

• acute (chronische) diverticulitis ontstaat als gevolg van microperforatie van de divertikelwand en de toevoeging van een infectieus proces, en ontwikkelt zich bij 10-25% van de patiënten met divertikelziekte;
• peridiverticulitis - een gelokaliseerd ontstekingsproces, een tussenstadium tussen diverticulitis en abcesvorming; [ 11 ]
• abces (een intramuraal microabces is mogelijk); darmstenose en darmobstructie (het verklevingsproces rond het divertikel ontwikkelt zich, in tegenstelling tot andere complicaties, geleidelijk);
• perforatie van het divertikel met ontwikkeling van peritonitis; darmbloedingen; fistels; bacterieel overgroeisyndroom.

Diagnostics intestinale diverticulose

Diverticulose wordt vermoed op basis van de klinische presentatie (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van rectaal bloedverlies of onverklaarbare buikpijn en krampen, veranderingen in de darmfunctie) en kan worden bevestigd door middel van een coloscopie [ 12 ] of een röntgenfoto na een bariumklysma [13 ]. Als de patiënt echter ernstige buikpijn heeft, verdient een CT-scan van de buik de voorkeur om het risico op darmperforatie te vermijden in het geval van een darminfectie of -ontsteking.

Een coloscopie in een geprepareerde darm blijft het beste onderzoek om de bron van een bloeding te identificeren wanneer er bloed in de ontlasting aanwezig is. Als een coloscopie geen uitsluitsel geeft, zoals bij acuut of ernstig bloedverlies, kunnen angiografie, CTA of radionuclidenscanning worden overwogen om de bron te identificeren. [ 14 ]

Patiënten met acute diverticulitis kunnen aanvullende behandeling nodig hebben. Ongecompliceerde diverticulitis wordt conservatief behandeld met intraveneuze of orale antibiotica. Gecompliceerde diverticulitis (bijvoorbeeld met een geassocieerde fistel, abces, obstructie of perforatie) kan ziekenhuisopname en/of een operatie vereisen om complicaties te behandelen naast de antibiotische therapie. Evenzo kunnen patiënten met sepsis, immunosuppressie, gevorderde leeftijd, significante comorbiditeit, hoge koorts (hoger dan 39,2 °C), significante leukocytose, onvermogen om orale inname te verdragen, non-compliance of falen van poliklinische behandeling ziekenhuisopname vereisen voor een passende behandeling.[ 15 ]

Differentiële diagnose

Diverticulose uit zich in bloedingen uit het rectum, en meestal is dit het enige symptoom. Differentiële diagnose omvat:

• Aambeien.
• Zweren in de darmwand.
• Inflammatoire darmziekte.
• Anale kloof.
• Anale abces of fistel.
• Poliepen van de dikke darm.
• Darmkanker.
• Constipatie.
• Radiotherapie.
• Angiodysplasie.
• Colitis.
• Proctitis.

Behandeling intestinale diverticulose

De behandeling is meestal gericht op het verminderen van darmkrampen, wat kan worden bereikt door de inname van voedingsvezels en vocht te verhogen. De dikke darm vermindert het aantal spasmen en verlaagt daardoor de darmdruk. Studies hebben geen positieve of negatieve associaties aangetoond tussen diverticulose en de consumptie van noten, granen, kalium, β-caroteen, vitamine C en magnesium. Het bewijs met betrekking tot het verband tussen diverticulose en alcohol- en roodvleesconsumptie is controversieel. De meeste bloedingen die gepaard gaan met diverticulose zijn zelflimiterend en vereisen geen interventie. In sommige gevallen kan echter endoscopische, radiologische of chirurgische ingreep nodig zijn om aanhoudende bloedingen te stoppen (bijv. injectie, coagulatie (cauterisatie, argonplasmacoagulatie) of mechanische hulpmiddelen (klemmen, banden, slings)). Als de bron niet kan worden geïdentificeerd bij terugkerende bloedingen, kan een operatie om delen van de zieke darm te verwijderen (bijv. coectomie) worden overwogen. Op dezelfde manier is in het geval van een gigantisch divertikel, met een verhoogd risico op infectie en ruptuur, een chirurgische ingreep waarschijnlijker.[ 16 ],[ 17 ]

Het voorkomen

Diverticulose van de darm kan worden voorkomen door preventieve maatregelen te nemen tegen constipatie: voldoende voedingsvezels, therapeutische oefeningen, massage.

Prognose

Intestinale diverticulose heeft in de meeste gevallen een gunstige prognose, maar kan in sommige gevallen leiden tot ernstige en levensbedreigende complicaties. Dit kan niet alleen worden verklaard door de ernst van de complicaties zelf, maar ook door de overheersende laesie bij ouderen, die vaak al bijkomende aandoeningen hebben.

Acute diverticulitis komt voor bij 10-25% van de patiënten met divertikelziekte. Het succespercentage van conservatieve therapie voor acute diverticulitis is 70% voor de eerste episode en slechts 6% voor de derde episode.

Gemiddeld ervaart 20-30% van de patiënten met divertikelziekte, gecompliceerd door bloedingen, na enkele maanden of jaren terugkerende bloedingen. Preventieve symptomatische behandeling van ongecompliceerde aandoeningen met een verhoogde inname van voedingsvezels vermindert in sommige gevallen (5-10%) de incidentie van complicaties en verbetert het beloop van de ziekte.