Milt abces

De vorming van een ingekapselde holte in het miltparenchym gevuld met etterig exsudaat wordt gedefinieerd als een miltabces (van het Latijnse abces - puistje, abces).

Epidemiologie

Miltabces is een zeldzame ziekte (de incidentie varieert van 0,2% tot 0,07%); ongeveer 70% van de gevallen ontwikkelt zich bij patiënten met gelijktijdige infecties; bij infectieuze endocarditis, bij minder dan 2% van de patiënten.[1]

Polymicrobiële abcessen zijn verantwoordelijk voor meer dan 50% van de gevallen, en schimmelabcessen zijn verantwoordelijk voor 7% tot 25% van de gevallen.

Bij volwassenen is ongeveer tweederde van de miltabcessen solitair (eenkamerig) en een derde meervoudig (meerkamerig).

Oorzaken Milt abces

Abces van de milt, een perifeer orgaan van het immuunsysteem en extramedullaire hematopoëse, is het gevolg van ontsteking van de weefsels, waarvan de oorzaken kunnen zijn:

• aanwezigheid van bacteriën in het bloed - bacteriëmie (veroorzaakt door chronische infecties van verschillende systemen en organen, waaronder de urinewegen en het maag-darmkanaal);
• Septisch (infectieus) infarct van de milt met verstoring van de bloedtoevoer, leidend tot ischemie (zuurstofgebrek) van een deel van de weefsels en hun necrose;
• parasitaire infectie van de milt - met infectie en ettering van echinococcus-cyste van de milt (gevormd door infectie met de lintwormparasiet Echinococcus granulosus);
• subacute infectieuze endocarditis van streptokokken of stafylokokken (abces is een complicatie bij bijna 5% van de patiënten met bacteriële ontsteking van de binnenwand van het hart);
• buiktyfus , veroorzaakt door de bacterie Salmonella typhi;
• Een systemische zoönotische infectieziekte veroorzaakt door gramnegatieve bacillen van de Brucellaceae-familie - brucellose ;
• verspreiding van infectie vanuit aangrenzende buikorganen, bijvoorbeeld vanuit de ontstoken pancreas bij acute pancreatitis (etiologisch geassocieerd met bacteriële infectie of parasitaire invasie) of ontsteking van het peritoneale membraan van de pancreas met betrokkenheid van de miltpoort.

Miltabces kan zowel polymicrobieel als schimmelachtig zijn en veroorzaakt worden door Candida-soorten (meestal Candida albicans).[2]

Risicofactoren

Factoren die het risico op miltabcessen vergroten zijn stomp trauma aan de milt; diabetes mellitus en extrapulmonale vormen van tuberculose; [3] auto-immuun hemolytische anemie en chronische hemoglobinopathieën zoals sikkelcelanemie (met structurele veranderingen in rode bloedcellen); verzwakking van het immuunsysteem - immunosuppressie [4](inclusief HIV); Felty-syndroom (een vorm van reumatoïde artritis); amyloïdose ; neoplasmata en cytostatische chemotherapie voor kanker; gebruik van steroïden; intraveneuze medicijnen.[5]

Pathogenese

Elk abces moet worden gezien als een weefselverdedigingsreactie om de verspreiding van infecties te voorkomen.

Infecties die betrokken zijn bij de vorming van miltabces omvatten: Gram-positieve β-hemolytische groep A Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (blauwe bacil); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) van de Enterobacteriaceae-familie; [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilisbacteroides.[8]

Micro-organismen gebruiken hun enzymen om cellen te vernietigen en een cascade van oxidatieve processen op gang te brengen, wat leidt tot de uitscheiding en afgifte van pro-inflammatoire cytokines. De door cytokine geïnduceerde ontstekingsreactie leidt tot een toename van de regionale bloedstroom en vasculaire endotheliale permeabiliteit, rekrutering van grote aantallen leukocyten in het geïnfecteerde gebied en activering van weefselimmuuncellen - mononucleaire fagocyten (macrofagen).

Als resultaat van het ontstekingsproces wordt een etterig exsudaat gevormd, bestaande uit het vloeibare deel van het bloed zonder vormingselementen - plasma, actieve en dode neutrofiele granulocyten (vernietigende bacteriën leukocyten-neutrofielen), plasma-eiwit fibrinogeen en overblijfselen van niet-levensvatbare cellen van het miltparenchym die necrose hebben ondergaan.

In dit geval wordt de pus ingesloten in een capsule die wordt gevormd door aangrenzende gezonde cellen om de infectie te lokaliseren en de verspreiding ervan zoveel mogelijk te beperken.

De eigenaardigheid van het pathofysiologische mechanisme van de vorming van miltabces bij hematogene verspreiding van bacteriële infecties. Experts beschouwen de initiële functies van de rode pulp (die ongeveer 80% van het parenchym uitmaakt) - filtratie van bloed uit antigenen, micro-organismen en defecte of verbruikte erytrocyten. Bovendien is de rode pulpa van de milt een reservoir voor witte bloedcellen, bloedplaatjes en monocyten. En in de milt overschrijdt de populatie monocyten (waaruit macrofagen worden gevormd) hun totale aantal in het circulerende bloed. Daarom mobiliseren monocyten in de rode pulpa zeer snel om met infecties om te gaan.

Symptomen Milt abces

De eerste tekenen van een miltabces zijn koorts (met lichaamstemperatuur tot +38-39 ° C) en toenemende algemene zwakte.

Het klinische beeld wordt aangevuld door pijn in het linker subcostale en ribwervelgebied (die toeneemt bij ademhaling). Bij het palperen van het kwadrant linksboven van de buikholte wordt spierbescherming (spierspanning) geactiveerd en zijn de bovenliggende zachte weefsels oedemateus.[9]

Complicaties en gevolgen

Miltabces geeft complicaties in de vorm van: ophoping van lucht in de pleuraholte (pneumothorax); linkszijdige pleurale effusie ; ineenstorting van longweefsel (atelectase); vorming van een subdiafragmatisch abces of pancreasfistel; perforatie van de maag of dunne darm.

Het gevolg van een spontane breuk van de abcescapsule is het binnendringen van etterig exsudaat in de buikholte met de ontwikkeling van peritonitis .

Diagnostics Milt abces

De diagnose van een miltabces wordt als een klinische uitdaging beschouwd, en instrumentele diagnose - beeldvorming met behulp van echografie van de milt en/of computertomografie en röntgenfoto's van de thorax - speelt een sleutelrol.[10]

Een miltabces op echografie vertoont meestal een hypo-echogeen gebied of een anechogeen gebied (dat wil zeggen zonder echogeniciteit) en vergroting van het orgaan. [11],[12]

Een betrouwbaardere methode is computertomografie (CT) van de buikholte, waarvan de gevoeligheid bij de diagnose van miltabces 94-95% is. Een miltabces op CT ziet eruit als een hypodense zone (lage dichtheid), die overeenkomt met een met pus gevulde holte in het orgaanparenchym.

Algemeen en biochemisch bloedonderzoek, analyse op ontstekingsmarkers (COE, C-reactief proteïne), bacteriologische bloedkweek, Coombs-test (voor anti-erytrocytaire antilichamen in het bloed), enz. Zijn noodzakelijk.

Bij de differentiële diagnose moet rekening worden gehouden met de verscheidenheid aan bacteriële infecties en moet ook onderscheid worden gemaakt tussen andere aandoeningen die op een abces kunnen lijken: miltinfarct, hematoom, lymfangioom en milt-lymfogranulomatose.[13]

Behandeling Milt abces

Alle patiënten met een miltabces hebben een ziekenhuisopname nodig. De behandeling wordt uitgevoerd met hoge doses parenterale breedspectrumantibiotica (Vancomycine, Ceftriaxon, enz.) en transdermale aspiratie van pus onder echografie (als het abces een- of tweekamerig is, met een voldoende dikke wand) of open (abdominaal). Intraperitoneale) drainage van etterig exsudaat. [14]Voor meer details zie. - Behandeling van abcessen met antibiotica

Patiënten met schimmelabcessen worden behandeld met antischimmelmiddelen (Amfotericine B) en glucocorticoïden (corticosteroïden).

Als er geen reactie is op antibiotica met drainage, is de laatste keuze een chirurgische behandeling - splenectomie (verwijdering van de milt), die bij veel patiënten laparoscopisch kan worden uitgevoerd.[15]

Bovendien moet de therapie zich richten op de onderliggende oorzaak van het abces, zoals bacteriële endocarditis.

Het voorkomen

Het is onmogelijk om de vorming van een miltabces volledig te vermijden, maar om de waarschijnlijkheid ervan te verkleinen is het noodzakelijk om alle infectieziekten tijdig te identificeren en te behandelen, en om het immuunsysteem te versterken.

Prognose

Een niet-gedetecteerd en onbehandeld miltabces is bijna altijd fataal; het sterftecijfer is hoog (meer dan 70% van de gevallen) en varieert afhankelijk van het type abces en de immuunstatus van de patiënt. Maar met de juiste behandeling bedraagt ​​het sterftecijfer niet meer dan 1-1,5%.[16]