Miltabces

De vorming van een ingekapselde holte in het miltparenchym, gevuld met etterend exsudaat, wordt gedefinieerd als een miltabces (van het Latijnse abscessus - puist, abces).

Epidemiologie

Miltabces is een zeldzame ziekte (de incidentie varieert van 0,2% tot 0,07%); ongeveer 70% van de gevallen ontwikkelt zich bij patiënten met gelijktijdige infecties; bij infectieuze endocarditis bij minder dan 2% van de patiënten. [ 1 ]

Polymicrobiële abcessen vormen meer dan 50% van de gevallen, en schimmelabcessen 7% tot 25% van de gevallen.

Bij volwassenen zijn ongeveer twee derde van de miltabcessen solitair (één kamer) en één derde meervoudig (meer kamer).

Oorzaken miltabces

Een abces van de milt, een perifeer orgaan van het immuunsysteem en extramedullaire hematopoëse, is het gevolg van een ontsteking van de weefsels, waarvan de oorzaken kunnen zijn:

• Aanwezigheid van bacteriën in het bloed - bacteriëmie (veroorzaakt door chronische infecties van verschillende systemen en organen, waaronder de urinewegen en het maag-darmkanaal);
• Septisch (infectieus) infarct van de milt met verstoring van de bloedtoevoer, wat leidt tot ischemie (zuurstofgebrek) van een deel van de weefsels en hun necrose;
• Parasitaire infectie van de milt - met infectie en ettervorming van de echinococcus cyste van de milt (gevormd door infectie met de lintwormparasiet Echinococcus granulosus);
• Subacute infectieuze endocarditis van strepto- of stafylokokkenoorsprong (abces is een complicatie bij bijna 5% van de patiënten met bacteriële ontsteking van de binnenwand van het hart);
• Tyfus, veroorzaakt door de bacterie Salmonella typhi;
• Een systemische zoönotische infectieziekte veroorzaakt door gramnegatieve bacillen van de familie Brucellaceae - brucellose;
• Verspreiding van de infectie vanuit aangrenzende buikorganen, bijvoorbeeld vanuit de ontstoken alvleesklier bij acute pancreatitis (etiologisch geassocieerd met een bacteriële infectie of parasitaire invasie) of ontsteking van het peritoneale membraan van de alvleesklier waarbij de miltpoort betrokken is.

Een miltabces kan zowel polymicrobieel als schimmelachtig zijn, en wordt veroorzaakt door Candida-soorten (meestal Candida albicans). [ 2 ]

Risicofactoren

Factoren die het risico op miltabcessen vergroten zijn stomp trauma aan de milt; diabetes mellitus en extrapulmonale vormen van tuberculose; [ 3 ] auto-immuun hemolytische anemie en chronische hemoglobinopathieën zoals sikkelcelanemie (met structurele veranderingen in rode bloedcellen); immuunverzwakking - immunosuppressie [ 4 ] (inclusief HIV); syndroom van Felty (een vorm van reumatoïde artritis); amyloïdose; neoplasmata en cytostatische chemotherapie bij kanker; steroïdengebruik; intraveneuze medicijnen. [ 5 ]

Pathogenese

Elk abces moet worden gezien als een verdedigingsreactie van het weefsel om te voorkomen dat de infectie zich verspreidt.

Infecties die een rol spelen bij de vorming van miltabcessen zijn onder meer: Gram-positieve β-hemolytische groep A Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (blauwe bacillus); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) van de familie Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Micro-organismen gebruiken hun enzymen om cellen te vernietigen en een cascade van oxidatieve processen op gang te brengen, wat leidt tot de secretie en afgifte van pro-inflammatoire cytokinen. De cytokine-geïnduceerde ontstekingsreactie leidt tot een toename van de regionale bloedstroom en de permeabiliteit van het vasculaire endotheel, waardoor grote aantallen leukocyten het geïnfecteerde gebied binnendringen en weefselimmuuncellen worden geactiveerd - mononucleaire fagocyten (macrofagen).

Als gevolg van het ontstekingsproces wordt een purulent exsudaat gevormd, bestaande uit het vloeibare deel van het bloed zonder de vormingselementen - plasma, actieve en dode neutrofiele granulocyten (vernietigende bacteriën leukocyten-neutrofielen), plasma-eiwit fibrinogeen en resten van niet-levensvatbare cellen van het miltparenchym die necrose hebben ondergaan.

In dit geval wordt de pus omhuld door een kapsel dat wordt gevormd door aangrenzende gezonde cellen om de infectie te lokaliseren en verspreiding ervan zoveel mogelijk te beperken.

De eigenaardigheid van het pathofysiologische mechanisme van de vorming van een miltabces bij hematogene verspreiding van een bacteriële infectie, wordt door experts beschouwd als de primaire functie van de rode pulpa (die ongeveer 80% van het parenchym uitmaakt): het filtreren van bloed tegen antigenen, micro-organismen en defecte of verbruikte erytrocyten. Bovendien is de rode pulpa van de milt een reservoir voor witte bloedcellen, bloedplaatjes en monocyten. In de milt overtreft de populatie monocyten (waaruit macrofagen worden gevormd) hun totale aantal in het circulerende bloed. Daarom mobiliseren monocyten in de rode pulpa zich zeer snel om infecties te bestrijden.

Symptomen miltabces

De eerste tekenen van een miltabces zijn koorts met koorts (met een lichaamstemperatuur tot +38-39 °C) en toenemende algemene zwakte.

Het klinische beeld wordt aangevuld door pijn in de linker subcostale en ribvertebrale regio (die toeneemt met de ademhaling). Bij palpatie van het bovenste linker kwadrant van de buikholte wordt de spierbescherming (spierspanning) geactiveerd en zijn de bovenliggende zachte weefsels oedeem. [ 9 ]

Complicaties en gevolgen

Een miltabces kan complicaties veroorzaken in de vorm van: ophoping van lucht in de pleuraholte (pneumothorax); pleuravocht aan de linkerkant; instorting van longweefsel (atelectase); vorming van een subdiafragmatisch abces of pancreasfistel; perforatie van de maag of dunne darm.

Het gevolg van een spontane breuk van het abceskapsel is het binnendringen van purulent exsudaat in de buikholte, met de ontwikkeling van peritonitis.

Diagnostics miltabces

De diagnose van een miltabces wordt gezien als een klinische uitdaging, en instrumentele diagnose – beeldvorming met behulp van milt-echografie en/of computertomografie, en een röntgenfoto van de borstkas – speelt hierbij een sleutelrol. [ 10 ]

Een miltabces toont op echografie meestal een hypo-echogene of een anechogene zone (dat wil zeggen, zonder echogeniciteit) en vergroting van het orgaan. [ 11 ], [ 12 ]

Een betrouwbaardere methode is computertomografie (CT) van de buikholte, waarvan de sensitiviteit bij de diagnose van een miltabces 94-95% bedraagt. Een miltabces op CT-scan ziet eruit als een hypodense (lage dichtheid) zone, wat overeenkomt met een met pus gevulde holte in het orgaanparenchym.

Algemene en biochemische bloedonderzoeken, analyse van ontstekingsmarkers (COE, C-reactief proteïne), bacteriologische bloedkweken, Coombs-test (op zoek naar anti-erytrocytaire antistoffen in het bloed), enz. zijn noodzakelijk.

Bij de differentiële diagnose moet rekening worden gehouden met de verscheidenheid aan bacteriële infecties en moet ook onderscheid worden gemaakt tussen andere aandoeningen die een abces kunnen nabootsen: miltinfarct, hematoom, lymfangioom en miltlymfogranulomatose. [ 13 ]

Behandeling miltabces

Alle patiënten met een miltabces moeten in het ziekenhuis worden opgenomen. De behandeling wordt uitgevoerd met hoge doses parenterale breedspectrumantibiotica (Vancomycine, Ceftriaxon, enz.) en transdermale aspiratie van pus onder echografische controle (als het abces een- of tweekamerig is, met een voldoende dikke wand) of open (abdominaal intraperitoneaal) drainage van purulent exsudaat. [ 14 ] Zie voor meer informatie. - behandeling van een abces met antibiotica

Patiënten met schimmelabcessen worden behandeld met antischimmelmedicijnen (amfotericine B) en glucocorticoïden (corticosteroïden).

Als er geen respons is op antibiotica met drainage, is de methode van laatste keus een chirurgische behandeling - splenectomie (verwijdering van de milt), die bij veel patiënten laparoscopisch kan worden uitgevoerd. [ 15 ]

Bovendien moet de behandeling gericht zijn op de onderliggende oorzaak van het abces, bijvoorbeeld bacteriële endocarditis.

Het voorkomen

Het is onmogelijk om de vorming van een miltabces volledig te voorkomen, maar om de kans erop te verkleinen is het noodzakelijk om alle infectieziekten tijdig te identificeren en te behandelen en om het immuunsysteem te versterken.

Prognose

Een onontdekt en onbehandeld miltabces is bijna altijd fataal; het sterftecijfer is hoog (meer dan 70% van de gevallen) en varieert afhankelijk van het type abces en de immuunstatus van de patiënt. Maar met de juiste behandeling overschrijdt het sterftecijfer niet de 1-1,5%. [ 16 ]