Pulmonale sarcoïdose

Sarcoïdose (ziekte van Besnier-Beck-Schaumann) is een systemische ziekte die gekenmerkt wordt door de ontwikkeling van productieve ontstekingen met de vorming van epithelioïde celgranulomen zonder necrose, wat resulteert in resorptie of fibrose.

Sarcoïdose wordt gekenmerkt door de vorming van niet-caseuze granulomen in een of meer organen of weefsels; de etiologie is onbekend. De longen en het lymfestelsel worden het vaakst aangetast, maar sarcoïdose kan elk orgaan aantasten. De symptomen van pulmonale sarcoïdose variëren van geen (beperkte ziekte) tot kortademigheid bij inspanning en, zelden, ademhalingsfalen of falen van andere organen (gedissemineerde ziekte). De diagnose wordt meestal als eerste vermoed wanneer de longen zijn aangetast en wordt bevestigd door thoraxfoto, biopsie en uitsluiting van andere oorzaken van granulomateuze ontsteking. Glucocorticoïden vormen de eerstelijnsbehandeling. De prognose is zeer goed bij beperkte ziekte, maar slecht bij meer wijdverspreide ziekte.

Sarcoïdose treft voornamelijk mensen tussen de 20 en 40 jaar, maar komt af en toe ook voor bij kinderen en ouderen. Wereldwijd is de prevalentie het hoogst bij Afro-Amerikanen en Noord-Europeanen, met name Scandinaviërs. De wereldwijde prevalentie van sarcoïdose bedraagt gemiddeld 20 per 100.000 inwoners (met percentages variërend van 10 tot 40 in verschillende landen). De verschijnselen van de ziekte variëren sterk per ras en etnische achtergrond, waarbij Afro-Amerikanen en Puerto Ricanen vaker extrathoracale manifestaties hebben. Om onbekende redenen komt pulmonale sarcoïdose iets vaker voor bij vrouwen.

De incidentie neemt toe in de winter en het vroege voorjaar.

Pulmonale sarcoïdose is een systemische ziekte die de intrathoracale lymfeklieren, longen, bronchiën, sereuze vliezen, lever, milt, huid, botten en andere organen aantast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt pulmonale sarcoïdose?

Sarcoïdose wordt vermoedelijk veroorzaakt door een ontstekingsreactie op een omgevingsfactor bij genetisch gevoelige personen. Virale, bacteriële en mycobacteriële infecties en anorganische (bijv. aluminium, zirkonium, talk) of organische (bijv. dennenpollen, klei) stoffen zijn als triggers genoemd, maar deze zijn niet bewezen. Onbekende antigenen veroorzaken een cellulaire immuunreactie die wordt gekenmerkt door ophoping van T-cellen en macrofagen, afgifte van cytokinen en chemokinen en de vorming van granulomen. Soms wijst een familiegeschiedenis of een verhoogde incidentie in bepaalde gemeenschappen op genetische aanleg, bepaalde blootstellingen of, minder waarschijnlijk, overdracht van persoon op persoon.

Het ontstekingsproces resulteert in de vorming van niet-caseuze granulomen, een kenmerkend kenmerk van sarcoïdose. Granulomen zijn verzamelingen van mononucleaire cellen en macrofagen die zich hebben gedifferentieerd tot epithelioïde en meerkernige reuzencellen, omgeven door lymfocyten, plasmacellen, mestcellen, fibroblasten en collageen. Granulomen komen het meest voor in de longen en lymfeklieren, maar kunnen zich ook in vele andere organen ontwikkelen, waaronder de lever, milt, ogen, sinussen, huid, botten, gewrichten, skeletspieren, nieren, voortplantingsorganen, hart, speekselklieren en het zenuwstelsel. Granulomen in de longen bevinden zich langs de lymfevaten, meestal in de peribronchiolaire, subpleurale en perilobulaire gebieden.

Symptomen van pulmonale sarcoïdose

Symptomen van pulmonale sarcoïdose zijn afhankelijk van de locatie en omvang van de laesie en veranderen in de loop van de tijd, variërend van spontane remissie tot chronische asymptomatische ziekte. Regelmatig onderzoek is daarom noodzakelijk om nieuwe symptomen in verschillende organen op te sporen.

Systemische symptomen van sarcoïdose

Systeem	Frequentie van nederlaag	Reacties
Pleuropulmonaal (longen, pleura)	> 90%	Granulomen vormen zich in de alveolaire septa, bronchiolaire en bronchiale wanden, waardoor er diffuse longbetrokkenheid ontstaat; ook de longslagaders en -aders zijn betrokken. Vaak asymptomatisch. Verdwijnt spontaan bij veel patiënten, maar kan progressieve longfunctiestoornissen veroorzaken die bij enkele patiënten kunnen leiden tot beperkingen in de activiteit, ademhalingsfalen en overlijden. Leidt tot de ontwikkeling van lymfocytaire exsudatieve effusies, meestal bilateraal
Lymfatisch	90%	Hilaire of mediastinale betrokkenheid wordt bij de meeste patiënten toevallig ontdekt op een thoraxfoto. Anderen hebben milde perifere of cervicale lymfadenopathie.
Maag-darmkanaal Lever Milt Overige	40-75%	Meestal asymptomatisch; manifesteert zich als matige stijgingen in leverfunctietesten, verminderde medicijnaccumulatie op CT met contrastmiddel Leidt zelden tot klinisch significante cholestase, cirrose Het onderscheid tussen sarcoïdose en granulomateuze hepatitis, waarbij sarcoïdose alleen de lever aantast, is onduidelijk. Meestal asymptomatisch, gemanifesteerd door pijn in het linker bovenste kwadrant van de buik, trombocytopenie, een onverwachte bevinding op röntgenfoto of CT Zeldzame meldingen van maaggranulomen, zeldzame darmbetrokkenheid; mesenteriale lymfadenopathie kan buikpijn veroorzaken
Het orgaan van het zicht	25%	Meestal uveïtis met slechtziendheid, fotofobie en tranenvloed. Kan blindheid veroorzaken, maar verdwijnt meestal spontaan. Ook komen conjunctivitis, iridocyclitis, chorioretinitis, dacryocystitis en traanklierinfiltratie met als gevolg droge ogen, optische neuritis, glaucoom en cataract voor. Oculaire betrokkenheid komt vaker voor bij Afro-Amerikanen en Japanners Voor het vroegtijdig opsporen van oogafwijkingen wordt aanbevolen om het oog één- of tweemaal per jaar te laten onderzoeken.
Musculoskeletaal	50-80%	Asymptomatische ziekte met/zonder enzymverhoging bij de meeste patiënten; af en toe stille of acute myopathie met spierzwakte Enkel, knie, pols en elleboog zijn de meest voorkomende plaatsen van artritis; kan chronische artritis veroorzaken met Jaccoud-misvormingen of dactylitis Syndroom van Löfgren - een drietal symptomen, waaronder acute polyartritis, erythema nodosum en hilaire lymfadenopathie. Heeft wisselende kenmerken; komt vaker voor bij Scandinavische en Ierse vrouwen, reageert vaak op NSAID's en is vaak zelflimiterend; lage recidiefkans. Osteolytische of cystische laesies; osteopenie
Dermatologisch	25%	Erythema nodosum: rode, harde, gevoelige knobbeltjes aan de voorkant van de benen; vaker voorkomend bij blanken, Puerto Ricanen en Mexicanen; verdwijnt meestal binnen 1-2 maanden; omliggende gewrichten vaak artritisch (syndroom van Lofgren); kan een goed prognostisch teken zijn Niet-specifieke huidafwijkingen zoals maculae, maculae en papels, subcutane noduli en hypo- en hyperpigmentatie komen ook vaak voor. Lupus pernio: verheven plekken op neus, wangen, lippen en oren; komt vaker voor bij Afro-Amerikanen en Puerto Ricanen; wordt vaak geassocieerd met longfibrose; is een slecht prognoseteken
Neurologische	<10%	Neuropathie van de hersenzenuwen, met name de 7e (veroorzaakt aangezichtsverlamming) en de 8e (gehoorverlies). Perifere neuropathie en optische neuropathie komen ook vaak voor. Elk paar hersenzenuwen kan worden aangetast. Betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, met nodulaire laesies of diffuse hersenvliesontsteking, meestal in de kleine hersenen en de hersenstamregio Hypothalamische diabetes insipidus, polyfagie en obesitas, thermoregulatoire stoornissen en veranderingen in libido
Nier	10%	Asymptomatische hypercalciurie komt het meest voor; interstitiële nefritis; chronisch nierfalen veroorzaakt door nefrolithiasis en nefrocalcinose waarvoor bij sommige patiënten een niertransplantatie (dialyse of transplantatie) nodig is
Hartelijk	5%	Geleidingsblokkades en hartritmestoornissen komen het vaakst voor en kunnen een plotselinge dood veroorzaken. Ook hartfalen als gevolg van restrictieve cardiomyopathie (primair) of pulmonale arteriële hypertensie (secundair) is mogelijk. Tijdelijke disfunctie van papillaire spieren en zelden pericarditis Vaker voorkomend bij Japanners, waar cardiomyopathie de meest voorkomende doodsoorzaak is als gevolg van sarcoïdose
Voortplanting	Zelden	Er zijn meldingen van schade aan het baarmoederslijmvlies, de eierstokken, de bijbal en de testikels. De ziekte heeft geen invloed op de vruchtbaarheid. De ziekte kan tijdens de zwangerschap afnemen en na de bevalling weer terugkomen.
Mondholte	<5%	Asymptomatische zwelling van de parotisklieren komt het meest voor; bof met xerostomie is ook mogelijk; kan een onderdeel zijn van keratoconjunctivitis sicca Hereford-syndroom (ook wel uveoparotidekoorts genoemd): uveïtis, bilaterale zwelling van de parotisklieren, aangezichtsverlamming en chronische koorts Lupus pernio van de mondholte kan het harde gehemelte ontsieren en de wangen, tong en het tandvlees aantasten
Neusholtes	<10%	Acute en chronische granulomateuze ontsteking van het sinusslijmvlies veroorzaakt symptomen die niet te onderscheiden zijn van gewone allergische en infectieuze sinusitis. Een biopsie bevestigt de diagnose. Komt vaker voor bij patiënten met lupus pernio.
Endocriene	Zelden	Infiltratie van de hypothalamuszone en de hypofysesteel kan panhypopituïtarisme veroorzaken; kan schildklierinfiltratie zonder disfunctie veroorzaken; secundaire hypoparathyreoïdie als gevolg van hypercalciëmie
Mentaal	10%	Depressie komt vaak voor. Het is de vraag of dit de eerste manifestatie van sarcoïdose is, maar vaker een reactie op het lange beloop van de ziekte en de frequente terugvallen.
Hematologisch	<5-30%	Lymfopenie; bloedarmoede door chronische ziekte; bloedarmoede als gevolg van granulomateuze infiltratie van het beenmerg, soms leidend tot pancytopenie; miltsequestratie leidend tot trombocytopenie; leukopenie

De meeste gevallen zijn waarschijnlijk asymptomatisch en blijven daarom ongediagnosticeerd. Bij meer dan 90% van de volwassen patiënten met sarcoïdose is er sprake van longbetrokkenheid.

Stadia van pulmonale sarcoïdose

Fase	Definitie	Spontane remissiepercentage
0	Normale röntgenfoto van de borstkas	Remissie komt vaak voor; geen correlatie met prognose
1	Bilaterale lymfadenopathie van de wortels, paratracheale en mediastinale lymfeklieren zonder parenchymateuze infiltraten	60-80%
2	Bilaterale hilar/mediastinale lymfadenopathie met interstitiële infiltraten (meestal bovenste longvelden)	50-65%
3	Diffuse interstitiële infiltraten zonder worteladenopathie	< 30%
4	Diffuse fibrose, vaak geassocieerd met vezelachtige samenvloeiingen, tractieverwijding van de bronchiën, tractiecysten	0%

Symptomen van pulmonale sarcoïdose kunnen zijn: kortademigheid, hoesten, ongemak op de borst en piepende ademhaling. Vermoeidheid, malaise, zwakte, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies en lichte koorts komen ook vaak voor; sarcoïdose is een veelvoorkomende oorzaak van koorts van onbekende oorsprong. Vaak is het enige teken lymfadenopathie, wat vergrote maar niet-gevoelige lymfeklieren zijn. Systemische manifestaties veroorzaken een verscheidenheid aan symptomen van sarcoïdose, die variëren afhankelijk van ras, geslacht en leeftijd. Zwarte mensen hebben vaker last van aantasting van de ogen, lever, beenmerg, perifere lymfeklieren en huid (maar geen erythema nodosum). Vrouwen hebben vaker last van erythema nodosum en van aantasting van het zenuwstelsel of de ogen. Mannen en oudere patiënten hebben vaker last van hypercalciëmie. Bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn artritis, huiduitslag en uveïtis de meest voorkomende verschijnselen. In deze leeftijdsgroep kan sarcoïdose worden verward met juveniele reumatoïde artritis.

Classificatie van pulmonale sarcoïdose

De meest voorkomende en toegankelijke classificatie van pulmonale sarcoïdose is de classificatie van K. Wurm.

Helaas weerspiegelt de classificatie van K. Wurn niet alle klinische aspecten van sarcoïdose. Met name zijn er geen aanwijzingen voor de mogelijkheid van een combinatie van pulmonale en extrapulmonale manifestaties van sarcoïdose, en de activiteit van het pathologische proces wordt niet weergegeven. In dit opzicht verdient de classificatie van AG Khomenko veel aandacht.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Classificatie van respiratoire sarcoïdose (K. Wurm, 1958)

• I Geïsoleerde vergroting van de intrathoracale lymfeklieren (mediastinale lymfadenopathie)
• II Gecombineerde laesie van intrathoracale lymfeklieren en longen
  • II-A Vergroot longpatroon, de vervorming ervan (overmatig lusvormig patroon in de wortel en de onderste delen van de longen)
  • II-B Uitgebreide bilaterale kleine focale schaduwen in de longen (miliaire type)
  • II-B Brede bilaterale mid-focale schaduwen (3-5 mm in diameter) in de longen
  • II-G Brede bilaterale grote focale schaduwen (diameter 9 mm of meer) in de longen
• III Combinatie van mediastinale lymfadenopathie met uitgesproken wijdverspreide fibrose en grote samenvloeiende formaties:
  • III-A in de onderste delen van de longen
  • III-B in de bovenste en middelste delen van de longen

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose van pulmonale sarcoïdose

Pulmonale sarcoïdose wordt meestal vermoed wanneer hilaire lymfadenopathie toevallig wordt vastgesteld op een thoraxfoto. Deze veranderingen zijn de meest voorkomende radiografische kenmerken van de ziekte en voorspellen tevens spontane remissie bij patiënten met longaandoeningen. Daarom dient een thoraxfoto de eerste test te zijn bij patiënten met verdenking op sarcoïdose, indien deze nog niet is uitgevoerd.

Omdat longbetrokkenheid zo vaak voorkomt, sluit een normale thoraxfoto de diagnose doorgaans uit. In gevallen waarin de ziekte ondanks een normale thoraxfoto nog steeds wordt vermoed, dient een CT-scan van de thorax met hoge resolutie te worden gemaakt. Deze is gevoeliger voor het detecteren van hilus- en mediastinale lymfadenopathie. CT-bevindingen in latere stadia (II-IV) omvatten verdikking van de bronchovasculaire verbindingen en bronchiale wanden; nodulaire verandering van de interlobulaire septa; matglasinfiltratie; parenchymale noduli, cysten of holtes; en/of tractiebronchiale dilatatie.

Wanneer beeldvormend onderzoek sarcoïdose suggereert, wordt de diagnose bevestigd door niet-caseuze granulomen in een biopsie te identificeren en alternatieve oorzaken van granulomateuze ziekte uit te sluiten. De diagnose vereist een juiste selectie van de biopsielocatie, uitsluiting van andere oorzaken van granulomateuze ziekte en bepaling van de ernst en omvang van de ziekte om de noodzaak van therapie te beoordelen.

Biopsieplaatsen kunnen worden geïdentificeerd door lichamelijk onderzoek en palpatie; perifere lymfeklieren,
huidlaesies en conjunctiva zijn gemakkelijk toegankelijk voor biopsie. Bij patiënten met intrathoracale lymfadenopathie heeft een bronchoscopische transbronchiale biopsie echter de voorkeur, omdat de sensitiviteit 90% benadert wanneer deze wordt uitgevoerd door een ervaren arts. Video-geassisteerde thoracoscopie kan toegang bieden tot longweefsel wanneer een bronchoscopische transbronchiale biopsie niet-diagnostisch is. Mediastinoscopie wordt soms uitgevoerd als er sprake is van hilaire of mediastinale lymfadenopathie bij afwezigheid van longinfiltraat, met name als lymfoom een differentiële diagnose is. Echter, zelfs bij patiënten met mediastinale lymfadenopathie alleen op röntgenfoto of CT, zijn transbronchiale biopsieën vaak diagnostisch. Een open longbiopsie is een andere optie voor het verkrijgen van weefsel, maar vereist algehele anesthesie en wordt tegenwoordig zelden uitgevoerd. Klinische en radiografische bevindingen kunnen nauwkeurig genoeg zijn om stadium I of II van de ziekte te diagnosticeren wanneer een biopsie niet mogelijk is.

Uitsluiting van andere diagnoses is verplicht, vooral wanneer de symptomen van pulmonale sarcoïdose en de radiologische tekenen minimaal zijn, aangezien granulomateuze ontsteking door vele andere ziekten kan worden veroorzaakt. Biopsieweefsel moet worden gekweekt op schimmels en mycobacteriën. Een anamnese van beroepsrisico's (silicaten, beryllium) en omgevingsfactoren (gemalen hooi, vogels en andere antigeentriggers van overgevoeligheidspneumonitis) moet worden geanalyseerd; tests op infectieuze antigenen (tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose) moeten worden uitgevoerd. Tuberculinehuidtesten met anergiecontrole moeten zo vroeg mogelijk worden uitgevoerd.

De ernst van de ziekte wordt beoordeeld aan de hand van longfunctie en pulsoximetrie. Longfunctietests zijn vaak normaal in de vroege stadia, maar tonen een beperking en verminderd diffusievermogen voor koolmonoxide (DL^) in een vergevorderd stadium. Soms wordt ook een luchtwegobstructie waargenomen, wat kan wijzen op aantasting van het bronchiale slijmvlies. Pulsoximetrie is vaak normaal in rust, maar kan desaturatie vertonen bij inspanning als de longaantasting uitgebreider is. Arteriële bloedgasanalyse in rust en inspanning is gevoeliger dan pulsoximetrie.

Aanbevolen screeningstests voor extrapulmonale aandoeningen zijn onder andere een ECG, oogheelkundig onderzoek met een spleetlamp en routinematige nier- en leverfunctietests. Echocardiografie, beeldvorming van de hersenen, lumbaalpunctie, bot- of MRI-scans en elektromyografie kunnen nuttig zijn wanneer symptomen wijzen op betrokkenheid van het hart, het zenuwstelsel of reuma. Een CT-scan van de buik met radiocontrast wordt meestal niet aanbevolen, maar kan wel aanwijzingen geven voor betrokkenheid van de lever of milt, zoals vergrote organen en hyperintensieve laesies.

Laboratoriumtests spelen een extra rol bij het vaststellen van de diagnose en de mate van orgaanbetrokkenheid. Een bloedbeeld, elektrolyten (inclusief calcium ), bloedureumstikstof, creatinine en leverfunctietesten zijn meestal nuttig bij het identificeren van extrathoracale laesies. Een bloedbeeld kan bloedarmoede, eosinofilie of leukopenie aantonen. Serumcalcium kan verhoogd zijn vanwege de productie van vitamine D- analogen door geactiveerde macrofagen. Bloedureumstikstof, creatinine en leverfunctietesten kunnen verhoogd zijn bij nier- en leversarcoïdose. Totaal eiwit kan verhoogd zijn vanwege hypergammaglobulinemie. Een verhoogde ESR is niet-specifiek. Een24-uurs urinecalciumcollectie wordt aanbevolen om hypercalciurie uit te sluiten, zelfs bij patiënten met normale serumwaarden. Verhoogde serumangiotensineconverterend enzym (ACE)-waarden suggereren ook sarcoïdose, maar zijn niet specifiek; De ACE-waarden kunnen verlaagd zijn bij patiënten die ACE-remmers gebruiken, of verhoogd bij diverse andere aandoeningen (bijv. hyperthyreoïdie, de ziekte van Gaucher, silicose, mycobacteriële infectie, overgevoeligheidspneumonitis). ACE-testen kunnen nuttig zijn bij het monitoren van de ziekteactiviteit en de respons op therapie bij patiënten met bevestigde sarcoïdose. Verhoogde ACE-waarden in cerebrospinaalvocht kunnen helpen bij de diagnose van sarcoïdose in het centrale zenuwstelsel.

Andere aanvullende studies omvatten bronchoalveolaire lavage en galliumscanning. De resultaten van bronchoalveolaire lavage lopen sterk uiteen, maar lymfocytose (lymfocyten > 10%) en/of een CD4+/CD8+-ratio van de lavagevloeistof hoger dan 3,5 zijn diagnostisch in de juiste klinische context. De afwezigheid van deze veranderingen sluit sarcoïdose echter niet uit.

Galliumscanning van het hele lichaam kan nuttige informatie opleveren bij gebrek aan weefselbevestiging. Symmetrisch verhoogde opname in de mediastinale en hilaire lymfeklieren (lambda-teken) en in de traan-, parotis- en speekselklieren (panda-teken) is met name kenmerkend voor sarcoïdose. Een negatieve uitslag bij patiënten die prednisolon krijgen, is niet informatief.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandeling van pulmonale sarcoïdose

Omdat pulmonale sarcoïdose vaak spontaan verdwijnt, behoeven asymptomatische patiënten en patiënten met milde symptomen geen behandeling, hoewel ze wel regelmatig gecontroleerd dienen te worden op verergering van de ziekte. Monitoring van deze patiënten kan bestaan uit periodieke röntgenfoto's, longfunctietesten (inclusief diffusiecapaciteit) en markers van extrathoracale ziekte (bijv. routinematige nier- en leverfunctietesten). Ongeacht het stadium van de ziekte is behandeling vereist bij patiënten met verergerende symptomen, activiteitsbeperking, een duidelijk abnormale of verslechterende longfunctie, zorgwekkende veranderingen op röntgenfoto's (cavitatie, fibrose, gegroepeerde laesies, tekenen van pulmonale arteriële hypertensie), cardiale, neurologische of oculaire betrokkenheid, nier- of leverinsufficiëntie, of ontsierende huid- of gewrichtsletsels.

De behandeling van pulmonale sarcoïdose vindt plaats met glucocorticoïden. Het standaardprotocol is prednisolon in een dosis van 0,3 tot 1 mg/kg oraal eenmaal daags, afhankelijk van de symptomen en de ernst van de veranderingen. Afwisselende doseringsschema's (bijv. prednisolon 40 tot 60 mg oraal eenmaal daags of om de dag) worden ook gebruikt. In zeldzame gevallen is de dosis hoger dan 40 mg per dag; hogere doses kunnen echter nodig zijn om complicaties te behandelen bij patiënten met oculaire, cardiale of neurologische betrokkenheid. Respons op de behandeling wordt meestal binnen 2 tot 4 weken waargenomen, dus symptomen van pulmonale sarcoïdose, thoraxfoto's en longfunctietesten kunnen na 4 en 12 weken opnieuw worden beoordeeld. Chronische, stille gevallen kunnen trager reageren. De dosering wordt na respons afgebouwd naar een onderhoudsdosis (bijv. prednisolon < 10 mg om de dag indien mogelijk) en de behandeling wordt gedurende ten minste 12 maanden voortgezet indien herstel optreedt. De optimale behandelingsduur is onbekend. Voortijdige dosisverlaging kan leiden tot recidief. Het geneesmiddel wordt geleidelijk stopgezet als de respons uitblijft of twijfelachtig is. Glucocorticoïden kunnen uiteindelijk bij de meeste patiënten worden stopgezet, maar omdat recidief in 50% van de gevallen voorkomt, dienen vervolgonderzoeken te worden uitgevoerd, meestal elke 3 tot 6 maanden. De behandeling met glucocorticoïden bij pulmonale sarcoïdose dient te worden hervat als de symptomen en verschijnselen terugkeren, waaronder kortademigheid, artralgie, koorts, leverfalen, hartritmestoornissen, symptomen van het centrale zenuwstelsel, hypercalciëmie, oogaandoeningen, het niet reageren op topische middelen en ontsierende huidlaesies.

Gegevens over het gebruik van geïnhaleerde glucocorticoïden bij pulmonale sarcoïdose zijn gemengd, maar sommige studies suggereren dat deze toedieningsweg hoest kan verminderen bij patiënten met endobronchiale betrokkenheid. Topische glucocorticoïden kunnen nuttig zijn in sommige gevallen van dermatologische en oculaire betrokkenheid.

Ongeveer 10% van de patiënten die therapie nodig hebben, is resistent tegen getolereerde doses glucocorticoïden en vereist een proefperiode van 6 maanden met methotrexaat, beginnend met 2,5 mg oraal per week en vervolgens verhoogd tot 10-15 mg per week, waarbij een witbloedcelaantal van > 3000/μl wordt gehandhaafd. Methotrexaat en glucocorticoïden worden aanvankelijk gelijktijdig gegeven; na 8 weken kan de dosis glucocorticoïd worden verlaagd en in veel gevallen worden stopgezet. De maximale respons op methotrexaat kan echter 6-12 maanden duren. In dergelijke gevallen moet de prednisolondosis langzamer worden afgebouwd. Seriële bloedtellingen en leverenzymtests moeten aanvankelijk elke 1-2 weken worden uitgevoerd en vervolgens elke 4-6 weken zodra een stabiele dosis is bereikt. Foliumzuur (1 mg oraal eenmaal daags) wordt aanbevolen voor patiënten die methotrexaat gebruiken.

Andere geneesmiddelen zijn effectief gebleken bij een klein aantal patiënten die resistent zijn tegen glucocorticoïden of die bijwerkingen ervaren. Deze geneesmiddelen omvatten azathioprine, cyclofosfamide, chloorambucil, chloroquine of hydroxychloroquine, thalidomide, pentoxifylline en infliximab.

Hydroxychloroquine 200 mg oraal driemaal daags kan even effectief zijn als glucocorticoïden bij de behandeling van ontsierende huidlaesies bij sarcoïdose en bij hypercalciurie. Hoewel immunosuppressiva vaak effectiever zijn bij resistente gevallen, treedt er vaak een terugval op na het staken van de behandeling.

Er zijn geen medicijnen beschikbaar die longfibrose consequent voorkomen.

Longtransplantatie is een optie voor patiënten met longziekte in het eindstadium, hoewel de ziekte in het getransplanteerde orgaan kan terugkeren.

Wat is de prognose van pulmonale sarcoïdose?

Hoewel spontaan herstel vaak voorkomt, zijn de ernst en de manifestaties van de ziekte zeer variabel en hebben veel patiënten herhaalde kuren met glucocorticoïden nodig. Regelmatige controle op recidief is daarom essentieel. Ongeveer 90% van de patiënten die spontaan herstellen, doet dit binnen de eerste 2 jaar na de diagnose; minder dan 10% van deze patiënten hervalt na 2 jaar. Patiënten die binnen 2 jaar geen remissie bereiken, hebben waarschijnlijk een chronische ziekte.

Pulmonale sarcoïdose wordt bij 30% van de patiënten als chronisch beschouwd en bij 10-20% is de ziekte aanhoudend. Sarcoïdose is fataal bij 1-5% van de patiënten. Pulmonale fibrose met respiratoir falen is wereldwijd de meest voorkomende doodsoorzaak, gevolgd door longbloeding als gevolg van aspergilloom. In Japan is de meest voorkomende doodsoorzaak echter infiltratieve cardiomyopathie, wat hartfalen en hartritmestoornissen veroorzaakt.

De prognose is slechter voor patiënten met extrapulmonale sarcoïdose en voor zwarten. Herstel treedt op bij 89% van de blanken en 76% van de zwarten zonder extrathoracale ziekte en bij 70% van de blanken en 46% van de zwarten met extrathoracale manifestaties. De aanwezigheid van erythema nodosum en acute artritis zijn gunstige prognostische kenmerken. Uveïtis, lupus pernio, chronische hypercalciëmie, neurosarcoïdose, nefrocalcinose, myocardaandoeningen en uitgebreide longaandoeningen zijn ongunstige prognostische kenmerken van pulmonale sarcoïdose. Er is echter weinig verschil in de langetermijnuitkomst gevonden tussen behandelde en onbehandelde patiënten, en recidief komt vaak voor na voltooiing van de behandeling.