Acute cholecystitis

Acute cholecystitis is een acute ontsteking van de wand van de galblaas, die zich enkele uren ontwikkelt, meestal als gevolg van obstructie van de cystische buis met een galsteen. Symptomen van cholecystitis zijn onder meer pijn in het rechter bovenste kwadrant en zwakte, soms gepaard gaande met koorts, koude rillingen, misselijkheid en braken. Detectie van stenen en bijbehorende ontsteking wordt uitgevoerd met behulp van echografie van de buikholte. De behandeling omvat meestal antibiotische therapie en cholecystectomie.

In de overgrote meerderheid van de gevallen ontwikkelt zich acute cholecystitis wanneer het kanaal van de blaas wordt belemmerd door een steen, wat een verhoging van de intravesicale druk veroorzaakt. Daarom is acute cholecystitis de meest voorkomende complicatie van cholelithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie van acute cholecystitis

Meestal zijn vrouwen ouder dan 40 die aan obesitas lijden ziek. Zuurvrije cholecystitis ontwikkelt zich vaak bij mannen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Wat veroorzaakt acute cholecystitis?

Acute cholecystitis is de meest voorkomende complicatie van cholelithiasis. Omgekeerd heeft> 95% van de patiënten met acute cholecystitis cholelithiasis. Acute ontsteking is het gevolg van het vastklemmen van de steen in het kanaal van de blaas, waardoor deze volledig wordt geblokkeerd. Galstasis provoceert de productie van ontstekingsenzymen (fosfolipase A transformeert bijvoorbeeld lecithine in lysolecithine, dat ontstekingen veroorzaakt). Beschadigde slijmvliezen onthullen meer vocht in de galblaas. Als gevolg van de dilatatie van de blaas, treedt een nog grotere output van ontstekingsmediatoren (bijvoorbeeld prostaglandinen) op, die meer schade aan het slijmvlies en ischemie veroorzaken, wat bijdraagt aan chronische ontsteking. In het geval van bacteriële infectie kunnen necrose en perforatie optreden. Als het proces wordt opgelost, ontwikkelt zich de fibrose van de wand van de galblaas, de concentrerende en samentrekkende functies ervan worden geschonden, wat leidt tot onvolledige lediging.

Van 5 tot 10% van cholecystectomies uitgevoerd met acute cholecystitis worden uitgevoerd voor acute acalculeuze cholecystitis (d.w.z. Cholecystitis zonder stenen). Risicofactoren zijn de kritische omstandigheden (frequente operaties, brandwonden, sepsis of ernstige trauma's), langdurig vasten of RFP (vatbaar maken voor stasis gal), shock en vasculitis (bijvoorbeeld SLE, polyartritis nodosa). Het mechanisme is hoogstwaarschijnlijk geassocieerd met de afgifte van inflammatoire mediatoren als reactie op ischemie, infectie of galcongestie. Soms kan een gelijktijdige infectie (bijv. Salmonella of cytomegalovirus bij immuungecompromiteerde patiënten) worden opgespoord . Bij kinderen kan acute acalculeuze cholecystitis optreden na ziekten die gepaard gaan met koorts, zonder verificatie van een bepaalde infectie.

Wat veroorzaakt acute cholecystitis?

Symptomen van acute cholecystitis

De meeste patiënten hebben een voorgeschiedenis van galkoliek of acute cholecystitis. Door de aard en lokalisatie van pijn lijkt cholecystitis op galkoliek, maar deze is meer uitgesproken en verlengd (d.w.z. Meer dan 6 uur). Meestal is er braken, evenals pijn aan de rechterkant en in het kwadrant rechtsboven van de buik. Binnen een paar uur verschijnt het symptoom van Murphy (met palpatiepijn in het rechter bovenste kwadrant met diepe inademings- en uitademvertraging) met de spanning van de buikspieren aan de rechterkant. In de regel is er koorts, maar deze komt meestal niet tot uitdrukking. Bij ouderen is koorts mogelijk niet aanwezig of kunnen de manifestaties van de ziekte alleen algemeen en onbepaald zijn (bijv. Anorexia, braken, malaise, zwakte, koorts).

Bij afwezigheid van behandeling ontwikkelt 10% van de patiënten een beperkte perforatie en 1% perforatie in de vrije buikholte en peritonitis. Versterking buikpijn, een aanzienlijke verhoging van de lichaamstemperatuur, rillingen, spierstijfheid, peritoneale symptomen van intestinale obstructie geven de ontwikkeling van empyeem (pus in de galblaas), gangreen of perforatie van de blaas. Als acute cholecystitis gepaard gaat met geelzucht of cholestase, is gedeeltelijke obturatie van het gemeenschappelijke galkanaal door concrement of als een gevolg van een ontsteking mogelijk. Choledocha-stenen die uit de galblaas migreren, kunnen blokkeren, vernauwing of ontsteking van de ductus pancreaticus veroorzaken en leiden tot pancreatitis (biliaire pancreatitis). Het Mirizzi-syndroom is een zeldzame complicatie waarbij de galcalculus in het blaaskanaal of de zak van Hartmann wordt samengedrukt en het gemeenschappelijke galkanaal blokkeert. Soms vernietigt een grote steen de wand van de galblaas en vormt een vesicouterale fistel; de steen kan falen en een obstructie van de dunne darm veroorzaken (cholelithiasis intestinale obstructie). Acute cholecystitis neemt gewoonlijk binnen 2-3 dagen af en is binnen 1 week verdwenen.

Acute galopperende cholecystitis manifesteert zich door dezelfde symptomen als calculeuze cholecystitis, maar de symptomen kunnen bij ernstige patiënten worden gemaskeerd, waarbij contact moeilijk is. Het enige teken is een opgeblazen gevoel of een onverklaarde koorts. Zonder behandeling kan de ziekte snel leiden tot gangreen en perforatie van de galblaas, wat leidt tot sepsis, shock en peritonitis met een sterftecijfer van ongeveer 65%. Choledocholithiasis en cholangitis kunnen zich ook ontwikkelen.

Acute cholecystitis - Symptomen

Classificatie van acute cholecystitis

Gascholecystitis komt vaak voor bij mannen met diabetes mellitus en manifesteert zich door een foto van ernstige acute cholecystitis met toxemie, soms wordt een voelbare vorming in de buikholte gedetecteerd.

Acute cholecystitis - classificatie

[15], [16], [17]

Complicaties van acute cholecystitis

1. Het empyeem van de galblaas is een purulente ontsteking van de galblaas, vergezeld van de accumulatie van een aanzienlijke hoeveelheid pus in zijn holte;
2. Aubianus abces.
3. Perforatie van de galblaas. Acute calculous cholecystitis kan leiden tot transmurale necrose van de wand van de galblaas en de perforatie ervan. Perforatie treedt op vanwege de druk van de steen op de necrotische muur of de breuk van verwijde geïnfecteerde Rokitansky-Ashot-sinussen.

Acute cholecystitis - Complicaties

[18], [19], [20], [21],

Diagnose van acute cholecystitis

Vermoeden van acute cholecystitis treedt op bij patiënten met kenmerkende symptomen. De diagnose is meestal gebaseerd op echografie, waarbij galstenen kunnen worden geïdentificeerd, lokale gevoeligheid bij de projectie van de galblaas (Murphy's echografisch teken). Peripuzyrnoe vochtophoping of verdikking van de wand van de galblaas duidt op acute ontsteking. Als de resultaten twijfelachtig zijn, wordt cholescintigrafie gebruikt; de afwezigheid van radioactiviteit met een toename van de galblaas suggereert een obstructie van de cystische ductus. Valse positieve symptomen kunnen voorkomen bij ernstige patiënten of patiënten met vasten die PPP krijgen, bij patiënten met ernstige leveraandoeningen of bij patiënten die een sfincterotomie hebben ondergaan. CT van de buikholte kan cholecystitis onthullen, evenals perforatie van de galblaas of pancreatitis. Magnetische resonantie cholangiografie is een informatieve, maar duurdere studie dan echografie. Meestal wordt een algemene bloedtest uitgevoerd, functionele levertesten uitgevoerd, het niveau van amylase en lipase bepaald, maar ze helpen zelden bij de diagnose. Gekenmerkt door leukocytose met een verschuiving van de formule naar links. Bij acute ongecompliceerde cholecystitis worden in de regel geen specifieke biochemische afwijkingen van de leverfunctie of een verhoging van het niveau van lipase waargenomen.

Bij acute acalculeuze cholecystitis zijn laboratoriumafwijkingen niet-specifiek. Typisch worden leukocytose en veranderingen in biochemische parameters die de leverfunctie kenmerken waargenomen. Manifestaties van cholestase kunnen een gevolg zijn van directe sepsis, choledocholithiasis of cholangitis. Echografie kan rechtstreeks in de afdeling worden uitgevoerd. Galstenen worden niet gevisualiseerd. Murphy en echografische teken peripuzyrnoy vochtophoping suggereren galblaas, terwijl gerekte galblaas, gal slib en verdikte galblaaswand (door lage gehalte aan albumine of ascites) louter het gevolg van de ernstige aandoening van de patiënt kan zijn. CT is ook informatief en kan bijkomende aandoeningen aan het licht brengen. Cholescintigrafie is een nuttiger onderzoek; het gebrek aan vulling van de blaas kan wijzen op het blaaskanaalblok als gevolg van zwelling. Congestie in de galblaas zelf kan echter de oorzaak zijn van een schending van de vulling ervan. Het gebruik van morfine verhoogt de tonus van de sfincter van Oddi, verhoogt het vullen en aldus vals positief resultaat differentiëren.

Acute cholecystitis - Diagnose

[22], [23], [24]

Screening van acute cholecystitis

Specifieke activiteiten zijn niet ontwikkeld. Niettemin, als er ongemak in het bovenste rechter kwadrant of epigastrische gewenst echografie van de buik uit te voeren voor de vroege opsporing van stenen in de galblaas en / of zholchevyvodyaschih manieren.

Behandeling van acute cholecystitis

De behandeling omvat ziekenhuisopname, intraveneuze vloeistoftransfusie en opiaten. Voedselinname is uitgesloten, nasogastrische sondering en aspiratie zijn geïndiceerd in geval van braken. Parenteraal worden antibiotica voorgeschreven voor de preventie van een mogelijke infectie, maar er is geen sluitend bewijs voor de effectiviteit van antibiotische therapie. Proefbehandeling heeft betrekking op gram-negatieve enterische bacteriën zoals Escherichia coli Enterococcus Klebsiella en Enterobacter, kan dit worden bereikt met verschillende geneesmiddelcombinaties, bijvoorbeeld piperacilline / tazobactam 4 g intraveneus elke 6 uur ampicilline / sulbactam 3 g intraveneus elke 6 uur of ticarcilline / clavulanaat 4 g intraveneus om de 6 uur.

Cholecystectomie is een methode voor de behandeling van acute cholecystitis en elimineert biliaire pijn. Als de diagnose is gesteld en het operatierisico voor de patiënt klein is, kan een cholecystectomie het best binnen de eerste 24-48 uur worden uitgevoerd. Patiënten met een hoog risico op ernstige chronische pathologie (b.v. Cardiopulmonaire) cholecystectomie moet worden uitgesteld medicamenteuze behandeling uitgevoerd om de patiënt aandoening of regressie manifestaties cholecystitis stabiliseren. Als cholecystitis regressie, kan cholecystectomie worden uitgevoerd na meer dan 6 weken. Empyema, gangreen, perforatie en acuminate cholecystitis vereisen een urgente chirurgische behandeling. Bij patiënten met zeer hoog chirurgisch risico kan percutane cholecystostomie worden uitgevoerd als een alternatief voor cholecystectomie.

Acute cholecystitis - behandeling

Preventie van acute cholecystitis

Met de ontwikkeling van de klinische manifestaties in verband met de aanwezigheid van stenen in de galblaas, is het noodzakelijk om de mogelijkheid van cholecystectomie overwegen (optimaal gebruik van endoscopische technieken) in een geplande manier om de ontwikkeling zholchnoy koliek en acute cholecystitis voorkomen.

Prognose van acute cholecystitis

Tijdens het natuurlijke verloop van acute cholecystitis, calculus door de aanwezigheid (stenen) in de galblaas in 85% van de gevallen optreden onafhankelijk herstel, maar in 1/3 patiënten binnen 3 maanden ontwikkelen nieuwe aanval. Bij 15% van de patiënten ontwikkelt de ziekte zich en leidt vaak tot ernstige complicaties, wat de noodzaak dicteert voor een snelle oplossing van het vraagstuk van de chirurgische behandeling in elk geval van acute cholecystitis. Mogelijke snelle progressie van cholecystitis tot gangreen of empyeem van de galblaas, de vorming van fistels, intrahepatische abcessen, de ontwikkeling van peritonitis. Sterfte met gecompliceerde cholecystitis bereikt 50-60%. Lethaliteit bij afwezigheid van cholecystitis is 2 keer hoger dan bij calculosa en gangreen en perforatie ontwikkelen zich vaker.