Azotemie

Een van de varianten van nefrotoxische laesies is azotemie - een aandoening die gepaard gaat met een verminderde nierfunctie tegen de achtergrond van een teveel aan stikstofverbindingen in de bloedbaan. Indien het beloop van een dergelijke pathologie ernstig is, is een snelle ontwikkeling van acuut nierfalen mogelijk.

Azotemie, vertaald uit het Latijn, betekent letterlijk "stikstof in de bloedbaan". Soms wordt deze aandoening uremie of "urine in de bloedbaan" genoemd, maar deze begrippen zijn niet helemaal hetzelfde: azotemie is meestal de basis van uremie.

De essentie van de pathologie is dat tijdens de eiwitafbraak stikstofverbindingen zoals urinezuur, ureum, creatinine, ammoniak, purines en indican vrijkomen. De aanwezigheid van dergelijke producten in het bloed veroorzaakt de ontwikkeling van azotemie.

Epidemiologie

Interessant genoeg blijven veel aspecten van azotemie onduidelijk. Azotemie komt echter vrij vaak voor, goed voor 8% tot 16% van de ziekenhuisopnames, en gaat bovendien gepaard met een significant hoger risico op overlijden. [ 1 ]

Azotemie is het enige betrouwbare criterium voor de ontwikkeling van nierfalen, inclusief de chronische vorm ervan, waarbij de serumcreatininespiegel hoger is dan 0,18 mmol/liter en de ureumspiegel hoger is dan 8 mmol/liter (de norm is respectievelijk 0,12 mmol/liter en 6 mmol/liter). Uremie wordt aangetoond door een afname van de massa van functionerende nefronen tot minder dan 20-25% van de benodigde hoeveelheid, en door ernstige azotemie (creatininespiegel hoger dan 0,45 mmol/liter, met ureumspiegel hoger dan 25-30 mmol/liter).

De incidentie van primaire detectie van azotemie bedraagt 5-20 gevallen per honderd inwoners per jaar. Meestal wordt de pathologie gediagnosticeerd bij patiënten tussen de 45 en 65 jaar. [ 2 ]

Oorzaken azotemie

Bloed wordt continu gefilterd door de nieren, wat nodig is om afvalstoffen te verwijderen en de elektrolytenbalans in de bloedsomloop te handhaven. Wanneer de bloedstroom naar de nieren afneemt, vertraagt de filtratie, wat leidt tot ophoping van stoffen die uit het lichaam verwijderd moeten worden. Deze aandoening kan leiden tot intoxicatie.

De ophoping van stikstofverbindingen (bijvoorbeeld ureum en creatinine) is kenmerkend voor de toestand van azotemie en kan het werk van het lichaam aanzienlijk compliceren. Een dergelijke pathologie wordt veroorzaakt door aandoeningen die de nierbloedcirculatie verslechteren - waaronder onvoldoende hartactiviteit, shock, uitdroging, ernstig bloedverlies, enz. [ 3 ]

In het algemeen hebben we het over de volgende oorzaken van azotemie:

• stoornis van de niercirculatie, verminderde perfusie als gevolg van een afname van het circulerende bloedvolume, congestieve hartfunctie, verzwakking van de systemische vaatweerstand, verminderd functioneel arterieel volume, wat kan worden veroorzaakt door sepsis, hepatorenaal syndroom en abnormale werking van de nierarterie;
• acuut of chronisch nierfalen, schade aan glomeruli, tubuli, capillairen;
• Bilaterale ureterobstructie door tumoren of stenen, retroperitoneale fibrose, neurogene blaas, obstructie van de blaashals als gevolg van prostaatvergroting of adenocarcinoom.

Azotemie kan gecombineerd voorkomen en zich manifesteren tegen de achtergrond van andere pathologieën.

Risicofactoren

Gevaarlijke factoren die belangrijk zijn bij de ontwikkeling van azotemie kunnen zijn:

• traumatische shocktoestand;
• crush-syndroom, beschadiging en afsterven van spierweefsel;
• elektrische verwondingen;
• thermische verwondingen (bevriezing, brandwonden);
• ernstig bloedverlies;
• anafylactische shock;
• peritonitis, pancreatitis, pancreasnecrose, cholecystitis;
• uitdroging, elektrolytenonevenwicht, wat gepaard kan gaan met slopend braken, diarree, enz.;
• ernstig verloop van infectieuze pathologieën;
• bacteriële shock;
• obstetrische pathologieën (sepsis, eclampsie, postpartum bloedverlies, nefropathie met premature placenta-abruptie, enz.);
• cardiogene shock;
• intens vochtverlies bij koorts, fysieke overbelasting, brandwonden;
• intensief vochtverlies via de nieren (bij diabetes insipidus, behandeling met diuretica, nierziekten met polyurie, gedecompenseerde diabetes mellitus, enz.);
• verminderde vochtopname in het lichaam.

Mensen met een verhoogd risico op azotemie zijn onder meer patiënten met hoge bloeddruk, diabetes en obesitas, maar ook mensen ouder dan 50 jaar, met diverse nierziekten (waaronder familiaire) en rokers. Mensen met een verhoogd risico wordt geadviseerd om regelmatig een arts te bezoeken voor preventieve onderzoeken en basale klinische tests. [ 4 ]

Pathogenese

Ureum is het eindproduct van de eiwitafbraak in het lichaam, gevormd in de lever. Tijdens de uitscheiding van ureum door de nieren worden de restanten van de "overtollige" stikstof uitgescheiden. Gedeeltelijk uitgescheiden door zweetklieren (wat de specifieke "geur" van zweet veroorzaakt).

Ureum helpt vocht in het lichaam vast te houden en normaliseert de mineraalstofwisseling. Een teveel aan deze stof is echter schadelijk voor weefsels en organen. De concentratie ervan hangt af van de balans tussen de productie- en uitscheidingsprocessen in het lichaam. Een daling van de concentratie wordt waargenomen bij een eiwitarme voeding, uithongering, leveraandoeningen, chemische intoxicaties (arseen, fosforhoudende stoffen), zwangerschap of hemodialyse.

Azotemie veroorzaakt door de volgende redenen wordt als klinisch significant beschouwd:

• nierziekten waarbij de verwijdering van ureum uit de bloedsomloop verstoord is (pyelonefritis, glomerulonefritis, renale amyloïdose, acuut nierfalen, hydronefrose);
• voornamelijk eiwitvoeding, uitdroging, ontstekingspathologieën gepaard gaande met verhoogde eiwitafbraak;
• mechanische blokkade van de ureumuitscheiding door de nieren (steenvorming, tumoren).

Azotemie veroorzaakt een toename van de aanwezigheid van ureum, creatinine, urinezuur, methylguanidine, fosfaten, enz. in de bloedbaan. Ureum en creatinine zijn direct afhankelijk van de mate van nefrondisfunctie. Er is geen informatie over de toxische effecten van creatinine, maar een teveel aan ureum kan leiden tot hoofdpijn, apathie, myasthenie en artritis. Met de ontwikkeling van chronisch nierfalen raakt de tubulair-glomerulaire balans verstoord en neemt de eiwitkatabolisme toe. [ 5 ]

Symptomen azotemie

Het klinische beeld van azotemie ontwikkelt zich in toenemende mate, afhankelijk van de schade aan bepaalde organen en systemen en van de toename van het gehalte aan stikstofverbindingen in de bloedsomloop.

De volgende symptomen worden beschouwd als basissymptomen:

• een scherpe daling van de hoeveelheid uitgescheiden urine (oligurie), tot aan volledige stopzetting (anurie);
• dorst, droge slijmvliezen en huid;
• het optreden van verschillende soorten bloedingen, hemorragieën, hematomen, enz.;
• het ontstaan van oedeem, tot aan algemene zwelling van de zachte weefsels;
• schommelingen in de bloeddruk;
• verhoogde hartslag.

In het beginstadium klagen patiënten over zwakte, vermoeidheid, apathie en verlies van eetlust. Tekenen van bloedarmoede worden al vroeg opgemerkt, veroorzaakt door bloedverlies, ijzertekort en verminderde aanmaak van erytropoëtine. Na verloop van tijd nemen algemene zwakte en slaperigheid toe, treedt apathie (uremische encefalopathie), spierzwakte met convulsieve spiertrekkingen, jeukende huid, paresthesie en bloedingen op. Pseudojicht kan zich ontwikkelen. De symptomen kunnen snel of geleidelijk toenemen.

Het beeld van ernstige, onomkeerbare azotemie met dialyse omvat uitgesproken dyspeptische verschijnselen (oncontroleerbaar braken, diarree, anorexia), stomatogingivitis, cheilitis, bleekheid en vergeling van het gezicht, droge huid. De bloeddruk stijgt aanzienlijk, cardiomegalie, reginopathie en congestief hartfalen worden opgemerkt. Het skelet is aangetast in de vorm van osteoporose en osteomalacie. Neurologische symptomen worden vertegenwoordigd door myopathie en encefalopathie.

Bij oudere patiënten nemen de tekenen van coronaire atherosclerose toe.

Eerste tekenen

Een voldoende hoeveelheid stikstof in het bloed is gelijk aan 18-40 mg/liter. Als dit gehalte om de een of andere reden stijgt, spreken we van de ontwikkeling van een pathologie, namelijk azotemie.

Artsen benoemen de volgende belangrijke signalen voor de aanwezigheid van stikstof in het bloed:

• Aandoeningen die verband houden met het spijsverteringsstelsel: de geur van zuur of ammoniak uit de mond, darmklachten, misselijkheid met braken, hevige diarree (soms met bloedstrepen), tekenen van bloedarmoede.
• Verstoringen in de werking van het zenuwstelsel: trillen van de spieren van armen en benen, emotionele schommelingen (apathie gaat over in een staat van overmatige opwinding), slaperigheid, ademhalingsmoeilijkheden.
• Andere aandoeningen (bloedingen, droge huid, algemene jeuk).

Deze symptomen gaan meestal samen en wijzen op de ontwikkeling van nierfalen. Als er niet tijdig maatregelen worden genomen, verslechtert het beeld en neemt de kans op herstel af.

Veranderingen in de mondholte bij azotemie

Tijdens een doktersbezoek aan patiënten met azotemie kunnen de volgende symptomen worden opgemerkt:

• algemene bleekheid van de huid (‘anemische’ teint);
• verdonkering van de nagels;
• schaafwonden op de huid, krassen die gepaard gaan met hevige jeuk.

Patiënten klagen over een droge mond, pijnlijk tandvlees, bloedingen, smaakveranderingen, een metaalachtige smaak en een onaangename geur. Sommige patiënten ervaren pijn aan de tong of de binnenkant van de wangen. De frequentie van deze pathologische verschijnselen is inconsistent. Zo wordt een droge mond in 20-30% van de gevallen vastgesteld, bloedend tandvlees - in bijna één op de twee gevallen - smaakstoornissen in 25% van de gevallen, en kan een uremische geur uit de mond worden waargenomen bij bijna 80% van de patiënten.

Een vrij veel voorkomende bijkomende aandoening met azotemie is uremische stomatitis. De aandoening ontwikkelt zich wanneer de ureumspiegel in het serum met meer dan 150 mg/ml stijgt, maar het volledige beeld van de aandoening is nog niet opgehelderd. Pathologische elementen worden meestal aangetroffen aan de binnenkant van de tong en het mondslijmvlies. Stomatitis reageert slecht op behandeling totdat de ureumspiegel in het bloed is genormaliseerd, waarna de aandoening binnen enkele weken vanzelf geneest.

Stages

Het beloop van chronische azotemie wordt onderverdeeld in behandelbare en terminale stadia. Het behandelbare stadium is volledig omkeerbaar met tijdige behandeling en eliminatie van de oorzaak van de pathologie. In een ernstig geval, wanneer de anurie enkele dagen aanhoudt, kan de ziekte fataal aflopen als gevolg van hyperkaliëmie, acidose en een verstoorde water-elektrolytenbalans.

Het terminale stadium wordt gekenmerkt door een sterke afname van de glomerulaire filtratie met een verstoring van de adaptieve mechanismen van de nieren. De situatie wordt verergerd door hoge bloeddruk, pericarditis en circulatiestoornissen.

In de terminale fase neemt het risico op overlijden van de patiënt sterk toe. Regelmatige dialyse wordt gebruikt om het leven van de patiënt te verlengen. Een fatale afloop kan optreden als gevolg van cardiovasculaire aandoeningen, hyperkaliëmie, infectieuze complicaties, sepsis, bloedingen en ook als gevolg van het ontstaan van uremisch coma.

Vormen

Azotemie kent verschillende classificaties, afhankelijk van de veroorzakende factor van de aandoening. Alle vormen van azotemie bij nierfalen hebben echter een aantal gemeenschappelijke kenmerken: ze worden gekenmerkt door een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid van de nieren en een toename van ureumstikstof in de bloedbaan en creatininegehaltes in het serum. De ureumstikstof-creatinine-ratio-index wordt gebruikt: deze indicator is noodzakelijk om het type azotemie te beoordelen. De normaalwaarde wordt beschouwd als <15.

• Prerenale azotemie wordt veroorzaakt door een afname van het hartminuutvolume en ontwikkelt zich als gevolg van een tekort aan bloedtoevoer naar de nieren. Een dergelijke aandoening kan optreden als gevolg van shock, bloeding, een verminderd circulerend bloedvolume, hartfalen, enz. De stikstof/creatinine-index bij prerenale azotemie is hoger dan 15. De reden hiervoor is het falen van de stikstof- en creatininefiltratie. De glomerulaire filtratiesnelheid neemt af als gevolg van hypoperfusie, wat leidt tot een algehele toename van het stikstof- en creatininegehalte. Door de stikstofreabsorptie in de proximale tubuli neemt de stikstofconcentratie in de bloedbaan echter snel toe.
• Nierazotemie, in de meeste gevallen veroorzaakt nierazotemie de ontwikkeling van uremie. Deze pathologie treedt op bij diverse nierfunctiestoornissen, met eventuele paraenzymatische laesies. De belangrijkste oorzaken zijn glomerulonefritis, nierfalen, acute tubulaire necrose, enz. De stikstof/creatinine-indexverhouding bij nierazotemie ligt binnen het normale bereik. De glomerulaire filtratiesnelheid is verlaagd en de stikstof- en creatininespiegels in de bloedbaan zijn verhoogd (hoewel er als gevolg van beschadiging van de proximale tubuli geen stikstofreabsorptie wordt waargenomen). Het blijkt dat stikstof met creatinine met de urine wordt uitgescheiden, wat de normale indexwaarde bepaalt. Nierretentieazotemie gaat gepaard met onvoldoende uitscheiding van ureum met de urine met een normale bloedstroom, wat gepaard gaat met een zwakke nierfunctie.
• Postrenale azotemie wordt verklaard door een belemmering van de adequate urinestroom onder het nierniveau. De oorzaak van de aandoening kan een aangeboren ontwikkelingsstoornis zijn (bijvoorbeeld vesico-ureterale reflux), een verstopping van de urineleider door een steen, een vergroting van de baarmoeder tijdens de zwangerschap, een tumor of een vergroting van de prostaat. Een verhoogde weerstand tegen de urinestroom kan hydronefrose veroorzaken. Bij postrenale azotemie is de stikstof/creatinine-index hoger dan 15. Een verhoogde nefrondruk veroorzaakt een verhoogde stikstofreabsorptie, waardoor de verhouding ervan in de indexindicator toeneemt.
• Productieve azotemie (ook wel adrenale azotemie genoemd) wordt gekenmerkt door een overmatige vorming van slakkenstoffen, wat mogelijk is bij overmatige inname van eiwitrijk voedsel, uitdroging en ontstekingsprocessen die gepaard gaan met ernstige eiwitvernietiging. In deze situaties zou ureum snel via de nieren moeten worden uitgescheiden, maar wanneer de concentratie meer dan 8,3 mmol/liter bedraagt, spreekt men van nierfalen.
• Subrenale azotemie is een gevolg van mechanische blokkering van de ureumuitscheiding door de nieren, waardoor het weer in de bloedbaan wordt opgenomen. De primaire oorzaak van de aandoening kan stenen of tumoren zijn (met name prostaatkanker).
• Voorbijgaande azotemie is een reeks zelfbeperkende aandoeningen die kunnen worden veroorzaakt door diverse factoren die een tijdelijke verhoging van het stikstofgehalte in het bloed veroorzaken. Voorbijgaande azotemie kan functioneel zijn (bij een gezond persoon onder invloed van tijdelijke oorzaken) en organisch, veroorzaakt door pathologische aandoeningen (acute intoxicaties, infecties, spijsverteringsstoornissen, het gebruik van bepaalde medicijnen, enz.).

Hypercalciëmie en azotemie

Hypercalciëmie is een verhoging van het calciumgehalte in het bloed tot meer dan 2,5 mmol/liter. Veelvoorkomende oorzaken van deze aandoening zijn tumoren (luchtwegen, melkklieren), endocrinopathieën, acuut nierfalen, het gebruik van bepaalde medicijnen (retinol, thiaziden, calciumpreparaten), sarcoïdose, langdurige immobilisatie en erfelijke aandoeningen.

Bij acuut nierfalen ontwikkelt zich de vroege diuretische fase van hypercalciëmie als gevolg van de resorptie van calciumafzettingen in de zachte weefsels en een versnelde productie van de vitamine D-metaboliet door het nierweefsel.

Hypercalciëmie leidt tot spasmen van de afferente arteriolen, vertraagt de bloedcirculatie in de nieren (vooral in de cortex), remt de glomerulaire filtratie en de tubulaire reabsorptie van magnesium, kalium en natrium, verhoogt de reabsorptie van bicarbonaat en de uitscheiding van calcium- en waterstofionen.

Bij langdurige hypercalciëmie worden tekenen van interstitiële fibrose en minimale glomerulaire veranderingen in de nieren waargenomen. Omdat de intrarenale calciumspiegel stijgt van de cortex naar de papil, slaan bij deze aandoening calciumkristallen voornamelijk neer in de medulla, wat leidt tot nefrocalcinose en nierstenen. Naast andere klinische verschijnselen worden meestal urinewegsyndroom in de vorm van matige proteïnurie, erytrocyturie en prerenale azotemie als gevolg van dehydratie, acuut nierfalen of chronisch nierfalen dat zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van obstructieve pyelonefritis waargenomen.

Complicaties en gevolgen

Ongeacht hoe acuut de azotemie zich ontwikkelt, de pathologie heeft een negatieve invloed op alle organen en systemen van het lichaam. Ten eerste hebben de hersenen, het centrale zenuwstelsel en ook de spijsverteringsorganen eronder te lijden.

De terminale aandoening, die het gevolg is van zowel acute als chronische azotemie, kan een azotemisch (uremisch) coma zijn. Het ontstaan ervan wordt allereerst verklaard door de ophoping van een grote hoeveelheid stikstofstofwisselingsproducten in de bloedbaan, wat leidt tot een toename van de intoxicatie.

Acuut nierfalen leidt tot hyperazotemie als gevolg van een verminderde nierfunctie en een verhoogd eiwitkatabolisme. Het magnesium- en kaliumgehalte in de bloedsomloop neemt toe, terwijl het calcium- en natriumgehalte afneemt. Deze aandoeningen uiten zich in hartritmestoornissen, algemene zwakte, slaperigheid en een verminderd bewustzijn. De hartactiviteit is ernstig verlaagd en het bewustzijn kan volledig verloren gaan, wat kan worden veroorzaakt door een verhoogde magnesiumconcentratie in het bloedserum of een verlaagd natriumgehalte.

Bij chronisch nierfalen ontwikkelt zich een comateuze toestand tegen de achtergrond van ernstige oligurie (anurie), azotemie, ammoniakmie en metabole acidose. Bij azotemie is de stikstofuitscheiding via de nieren verstoord, wat leidt tot een verhoogde uitscheiding van ureum via de huid, het borstvlies en de spijsverteringsorganen. Uitscheiding van ureum via de darmen gaat gepaard met de vorming van toxische ammoniumderivaten, die als bijzonder gevaarlijk worden beschouwd. Ernstige intoxicatie wordt opgemerkt, met als tekenen bewustzijnsverlies, dorst, misselijkheid en braken. De huid wordt droog, grijs, bedekt met kleine bloederige uitslag en lijkt te poederen, wat gepaard gaat met de afzetting van ureumkristallen erop. Het slijmvlies van de mondholte raakt beschadigd door ulceratieve-necrotische haarden. Ademhalen wordt moeilijk. Toxische pneumonie en hepatitis kunnen ontstaan.

Diagnostics azotemie

Vroege diagnose van azotemie kan bepaalde problemen opleveren. Ten eerste is een asymptomatisch beloop van de vroege stadia van azotemie bij chronisch nierfalen niet uitgesloten, wat typisch is voor patiënten met chronische pyelonefritis, latente nefritis en polycysteuze ziekte. Ten tweede kunnen door polymorfisme van de schade aan inwendige organen niet-specifieke symptomen optreden: bloedarmoede, hypertensie, asthenie, jicht en osteopathie.

De arts moet alert zijn op de combinatie van normochrome anemie met urinewegaandoeningen en arteriële hypertensie. Vroege diagnose is echter voornamelijk gebaseerd op laboratorium- en biochemische studies.

De volgende analyses worden uitgevoerd:

• algemeen bloedonderzoek;
• algemene urineanalyse;
• bloedureumstikstof (BUN)-test;
• creatininegehaltetest of dagelijkse urineanalyse.

De belangrijkste indicatoren voor de nierfunctie zijn creatinine en ureum. Creatinine wordt gevormd in de spieren en komt vervolgens in de bloedbaan terecht. Creatinine is betrokken bij de energiehuishouding in weefsels. Het wordt uitgescheiden door de nieren, dus de indicator voor de aanwezigheid van dit product in het bloed is belangrijk voor de diagnose. [ 6 ]

Ureum is een afvalproduct van het lichaam. Het wordt gevormd als gevolg van de afbraak van eiwitten in de lever en wordt door de nieren uit het bloed uitgescheiden. Ureumaccumulatie treedt op bij aandoeningen, voornamelijk van de urinewegen.

Bij azotemie toont urineonderzoek een laag natriumgehalte, een hoge creatinine-serumcreatinineverhouding in de urine, een hoge ureum-serumureumverhouding in de urine en een verhoogde concentratie in de urine (osmolariteit en soortelijk gewicht). Deze waarden zijn echter weinig behulpzaam bij de diagnose: prerenale en postrenale vormen kunnen worden vastgesteld op basis van de stikstof/creatinine-index.

Onder instrumentele diagnostiek vallen de volgende onderzoeken:

• echografie van de nieren en de buikorganen (maakt het mogelijk een vergroting van het niervolume, stenen in het nierbekken of de urinewegen, tumorprocessen op te sporen);
• radio-isotopenscan van de nieren (helpt bij het beoordelen van de nierperfusie en het identificeren van obstructies);
• computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming;
• röntgenfoto van de borstkas (om vochtophoping in de pleuraholte en longoedeem uit te sluiten);
• excretie-urografie (indien er een vermoeden bestaat van een obstructie van de nierveneuze vaten);
• nierangiografie (om vasculaire oorzaken van de pathologie uit te sluiten - bijvoorbeeld nierarteriestenose, dissectie van een abdominaal aorta-aneurysma, opstijgende trombose van de vena cava inferior), nefrobiopsie (bij onduidelijke etiologie van de ziekte, bij langdurige anurie, bij moeilijke diagnostische gevallen);
• elektrocardiografie, elektro-encefalografie, echografie van het hart;
• fundusonderzoek.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt verricht bij uremisch coma, diabetisch coma en hepatisch coma. De volgende specialistische consulten zijn geïndiceerd:

• reumatoloog (bij symptomen van systemische pathologie);
• hematoloog (om bloedziekten uit te sluiten);
• toxicoloog (bij ernstige intoxicatie);
• reanimatieapparaat (in geval van shock en noodsituaties);
• oogarts (om veranderingen in de fundus van het oog vast te stellen);
• cardioloog (bij sterke bloeddrukstijging, ECG-afwijkingen);
• specialist in infectieziekten (voor virale hepatitis en andere infectieziekten).

Azotemie moet ook worden onderscheiden van de volgende ziekten:

• nierstenen;
• tuberculose van de nieren;
• nierkoliek;
• polycysteuze nierziekte;
• pyelitis, pyelonefritis;
• hydronefrose, amyloïdose.

Verschillen tussen uremie en azotemie

Azotemie is een cardiaal teken van acuut nierfalen, dat de ernst van het beloop bepaalt. Voor een acuut proces (niet chronisch) is een verhoogde snelheid van azotemietoename kenmerkend: een stijging van de creatininespiegel in het bloed kan 5 mg/liter/dag bedragen, en van ureumstikstof 100 mg/liter/dag. Tijdens de verergering van azotemie, acidose en stoornissen in de elektrolytenstofwisseling ervaart de patiënt spiertrekkingen, slaperigheid, bewustzijnsverlies, kortademigheid geassocieerd met nefrogene longoedeem en nieracidose. De samenstelling van het plasma verandert:

• de niveaus van creatinine, ureum, reststikstof, fosfaten, sulfaten, kalium en magnesium stijgen;
• het gehalte aan calcium, chloor en natrium neemt af.

Azotemie is de basis van uremie, een specifiek klinisch syndroom van progressie van nierfalen. Als azotemie wordt besproken bij acuut nierfalen of in de vroege stadia van chronische pathologie, dan komt uremie overeen met het terminale stadium van chronische nierinsufficiëntie.

Zowel azotemie als uremie zijn geen afzonderlijke pathologieën, maar slechts een gevolg van nierschade of een complicatie van andere ziekten.

Behandeling azotemie

Conservatieve behandeling van azotemie houdt in dat de voortgang van het pathologische proces wordt gestopt, dat factoren die het verloop van de azotemie kunnen verergeren (infecties, een onevenwicht tussen water en elektrolyten, door medicijnen veroorzaakte nefrotoxiciteit, enz.) worden geëlimineerd en dat metabolische en hormonale stoornissen worden gecorrigeerd. [ 7 ]

Het is uiterst belangrijk om een eiwitarm dieet te volgen en de nierhypertensie onder controle te houden om azotemie te voorkomen.

Met een goed aangepaste voeding worden een significante afname van de intensiteit van azotemie, verbetering van de mineraalmetabolisme-indicatoren en behoud van de resterende nierfunctie waargenomen. De effectiviteit van het dieet wordt beoordeeld aan de hand van een afname van de tekenen van azotemische intoxicatie, een daling van de fosfaat- en ureumspiegels in het bloed en een stabilisatie van de pH- en serumbicarbonaatspiegels.

In het vroege stadium van azotemie wordt pathogenetische therapie toegepast, waarvan de kenmerken worden bepaald afhankelijk van de oorzaak van de aandoening. Plasmaferese wordt voorgeschreven op basis van de toestand van de patiënt en de mate van intoxicatie. Het verwijderde plasma wordt vervangen door albumine of vers ingevroren plasma. Bij hemodynamische stoornissen worden antishockmaatregelen toegepast - bijvoorbeeld bloedtransfusie, infuustoediening van 0,2% noradrenaline (1 ml per 200 ml zoutoplossing). Als de primaire oorzaak van azotemie een bacteriële shock is, wordt naast antishockmaatregelen ook antibiotische therapie voorgeschreven. [ 8 ]

In het beginstadium van de ziekte wordt intraveneus furosemide (200 mg 4 keer per dag) of 10% mannitol (1 g per kilogram lichaamsgewicht) toegediend. Verdere behandeling is gericht op het reguleren van de homeostase.

Intramusculaire injectie met testosteronpropionaat wordt uitgevoerd in een dosis van 50 mg per dag, of retabolil in een dosis van 100 mg per week. Indien antibioticatherapie geïndiceerd is, wordt de dosering van de antibiotica gehalveerd, wat gepaard gaat met een beperkte uitscheidingsfunctie van de nieren. Bij azotemie is toediening van ototoxische middelen ongewenst, met name streptomycine, monomycine en neomycine.

Acidose wordt verholpen door intraveneuze toediening van 100-200 ml van een 5% natriumbicarbonaatoplossing.

Indien de oligurie aanhoudt en de tekenen van uremie toenemen, wordt de patiënt overgeplaatst naar de hemodialyseafdeling voor extracorporale reiniging met behulp van een kunstnier of peritoneale dialyse.

Indicaties voor hemodialyse:

• toenemende mate van azotemie met verminderde diurese;
• plasma-ureumgehalte is meer dan 2 g/liter, kalium – 6,5 mmol/liter;
• niet-gecompenseerde metabole acidose;
• tekenen van het ontwikkelen van acute uremie.

Contra-indicaties voor hemodialyse:

• hersenbloedingen;
• inwendige bloedingen;
• ernstige vorm van hemodynamische stoornissen, gepaard gaande met collaps.

Sorberende preparaten worden samen met dieetvoeding gebruikt. Dergelijke middelen adsorberen ammoniak en andere giftige stoffen in het spijsverteringsstelsel op hun oppervlak. Adsorbix, Enterodez en Karbolen kunnen als sorptiemiddelen worden gebruikt. [ 9 ]

Antiazotemische geneesmiddelen hebben de eigenschap de uitscheiding van ureum te verhogen. Een van de meest voorkomende geneesmiddelen in deze groep is Hofitol - een gezuiverd artisjokextract, verkrijgbaar in de vorm van tabletten en ampullen voor intraveneuze en intramusculaire injecties. Een vergelijkbaar antiazotemisch effect heeft het geneesmiddel Lespenefril, waarvan Lespedeza capitata de plantaardige basis is. Lespenefril wordt meestal oraal ingenomen, beginnend met een paar theelepels per dag. Daarnaast is intraveneuze of intramusculaire toediening van het geneesmiddel mogelijk.

Geneesmiddelen

Medicijnen worden voorgeschreven door een arts, afhankelijk van de ernst van de azotemie, de ernst van de klinische verschijnselen en de aanwezigheid van andere pathologische symptomen. De volgende medicijnen kunnen worden voorgeschreven:

• Furosemide 40 mg 's ochtends, onder controle van de dagelijkse urineproductie, tot driemaal per week. Mogelijke bijwerkingen: bloeddrukverlaging, tachyarrhythmie, duizeligheid, hoofdpijn, tinnitus.
• Adsorbix 1 capsule driemaal daags, onder controle van de creatininespiegel. Mogelijke bijwerkingen: constipatie, misselijkheid, diarree, dysbacteriose.
• Als kaliumantagonist wordt calciumchloride of gluconaat 10% 20 ml intraveneus toegediend gedurende 3 minuten, met herhaalde toediening van dezelfde dosering als er geen veranderingen in het elektrocardiogram zijn.
• Glucose 20% 500 ml in combinatie met insuline (oplosbare menselijke kortwerkende insuline) 50 IE intraveneus via een infuus, 15-30 IE om de drie uur gedurende twee dagen, totdat het kaliumgehalte in de bloedbaan stabiliseert.
• Natriumbicarbonaat 5% intraveneus via infuus. Houd er rekening mee dat bij langdurig gebruik van het medicijn alkalose kan ontstaan, wat gepaard gaat met verlies van eetlust, misselijkheid, maagpijn en winderigheid.
• Dextrose 5% 500 ml intraveneus via infuus toedienen totdat het tekort aan circulerend bloed is aangevuld. Een volledigere en snellere absorptie van dextrose vindt plaats tegen de achtergrond van insulinetoediening (3 U per 1 g droog preparaat).
• Furosemide 200 mg intraveneus onder controle van de urineproductie per uur.
• Dopamine in een hoeveelheid van 3 mg/kg/minuut intraveneus toegediend via een infuus gedurende zes uur, onder controle van de bloeddruk en hartslag. Bijwerkingen van de toediening van een cardiotonisch middel: veranderingen in bloeddruk en hartslag, vasospasmen, bronchospasme, tremor, motorische onrust, angstgevoelens en lokale reacties.

De volgende medicijnen kunnen als aanvullende medicatie worden voorgeschreven:

• noradrenaline, mesoton, infesol, albumine, colloïdale en kristallijne oplossingen, vers bevroren plasma, antibiotica, bloedtransfusiemedicijnen, enz.;
• methylprednisolon (4 of 16 mg in tabletten);
• cyclofosfamide (intraveneuze toediening);
• torasemide (in tabletten van 5, 10 of 20 mg);
• rituximab (intraveneuze infusies 100 mg, 500 mg);
• normaal humaan immunoglobuline (10% oplossing 100 ml).

Als noodbehandeling kunnen medicijnen worden gebruikt om longoedeem te elimineren, anti-epileptica en bloeddrukverlagende medicijnen.

Fysiotherapiebehandeling

Fysiotherapie is een gespecialiseerd gebied binnen de klinische geneeskunde dat gebruik maakt van natuurlijke en kunstmatige effecten op het lichaam:

• klimaattherapie;
• zoet- en mineraalwater;
• therapeutische modder;
• ozokeriet;
• elektromagnetisch veld, elektrische stroom, laser, enz.

Bij azotemie wordt gebruik gemaakt van mechanische, elektromagnetische en thermische effecten die pijnverlichting, stimulatie van stofwisselingsprocessen, trofisme, bloedsomloop en een hoogwaardige urine-uitscheiding bevorderen.

Magneettherapie heeft een sedatieve, bloeddrukverlagende, ontstekingsremmende, anti-oedeem, pijnstillende, trofisch-regeneratieve werking en activeert de cellulaire en humorale immuniteit.

Laserbehandeling helpt de microcirculatie te optimaliseren, herstelprocessen op gang te brengen en de glucocorticoïdefunctie van de bijnieren te stimuleren.

Kruidenbehandeling

Azotemie is een vrij ernstige pathologische aandoening, waarbij het nauwelijks zin heeft om te hopen op een traditionele behandeling. Het is belangrijk om de aanbevelingen van de arts op te volgen en een strikt dieet te volgen.

Geneeskrachtige planten kunnen als aanvulling worden gebruikt, indien de behandelend arts hier geen bezwaar tegen heeft.

• Lijnzaad normaliseert de nierdoorbloeding en verhoogt de elasticiteit van de vaatwanden, wat een positief effect heeft op de nierfunctie. Het wordt aanbevolen om dagelijks ongeveer 25-30 g lijnzaad te consumeren - in de vorm van een afkooksel, infusie of als toevoeging aan salades, pap en gelei.
• Rode bosbessenbladeren hebben antibacteriële eigenschappen, voorkomen de ontwikkeling van bacteriële infecties in de nieren en voorkomen niersteenvorming. Het is het beste om een aftreksel (thee) van de bladeren te maken, met een beetje honing.
• Vlierbessen versterken de bloedvaten, hebben een antibacteriële en diuretische werking, versterken de bescherming van de urinewegen en verhogen de weerstand tegen infectieziekten. De bessen worden met honing vermalen en dagelijks ingenomen, 2 eetlepels. Als supplement kunt u een aftreksel van de bloemen van de plant drinken.
• Rozenbottels staan bekend om hun ontstekingsremmende, vochtafdrijvende en krampstillende eigenschappen. Ze reinigen de nieren en bevorderen zo hun nierfunctie. Van rozenbottels wordt een aftreksel met honing gemaakt, dat overdag wordt gedronken in plaats van thee.

Naast de genoemde geneeskrachtige planten heeft de kruidenapotheekcollectie Fitonefrol een goede therapeutische werking. Deze bevat berendruifblad, calendulabloemen, dillezaad, eleutherococcuswortel en muntblad. Deze collectie verbetert het urineren, verlicht spasmen en vertraagt de ontwikkeling van het ontstekingsproces. Om complicaties te voorkomen, kan een volksbehandeling alleen worden gestart na onderzoek en overleg met een arts.

Dieet

Het dieet voor azotemie moet ongeveer vijf maaltijden in kleine porties bevatten.

In de eerste dagen van de ziekte (minimaal drie dagen) moet zout vrijwel volledig worden uitgesloten van de maaltijden. Het is optimaal om contrastdagen in te plannen (appel, banaan, watermeloen, pompoen, enz.). Vanaf de vierde dag wordt een dieet voorgeschreven met een beperking van eiwitproducten tot 20-40 g/dag, afhankelijk van de mate van nierfalen (0,6-1 g per kilogram lichaamsgewicht). Het is eveneens belangrijk om de inname van essentiële aminozuren en vitamines te garanderen.

Het is noodzakelijk om de dagelijkse calorie-inname correct te berekenen: ongeveer 35 kcal/kg lichaamsgewicht.

Het dieet voor azotemie moet producten bevatten met een laag eiwitgehalte en voldoende calorieën. Daarnaast is het noodzakelijk om producten te beperken die veel kalium bevatten (rozijnen en aardappelen, gedroogde abrikozen, enz.), fosfaten (zuivelproducten) en magnesium (vis en kwark). Alcohol, koffie en thee, chocolade en cacao zijn uitgesloten. Keukenzout wordt beperkt tot 3 gram per dag. Pikante specerijen, zuring en spinazie, en gerookte producten zijn eveneens uitgesloten.

Gerechten worden gestoomd, gekookt of gebakken. De hoeveelheid vrij vocht kan 1,5-2 liter bedragen.

Aanbevolen producten voor azotemie:

• eiwitvrij of zemelenbrood (zonder zout);
• eieren (niet meer dan één per dag);
• boter of plantaardige olie;
• kool, wortelen, bieten, uien en bosuitjes;
• groene erwten, radijzen, verse komkommers;
• peterselie;
• tomatenpuree;
• pompoen, watermeloen, meloen;
• sago;
• maïszetmeel.

Als drank worden natuurlijke vruchten- en groentesappen en rozenbottelinfusie gebruikt.

Voorbeeldmenu voor de dag:

• Eerste ontbijt: gebakken appels, toast, abrikozensap.
• Tweede ontbijt: bessen, yoghurt.
• Lunch: groentesoep, kool- en wortelsalade, pompoenstoofpot, gelei.
• Middagsnack: rozenbottelthee, toast.
• Diner: groentepilaf, komkommer- en groene uiensalade met plantaardige olie.

Tekenen van azotemie verdwijnen sneller bij gebruik van dieet nr. 7A. Naarmate de toestand van de patiënt verbetert, wordt overgestapt op dieet nr. 7B. Dieet nr. 7A wordt maximaal 20-25 dagen gebruikt, aangezien een dergelijk dieet vaak gewichtsverlies en een toename van het hongergevoel bij patiënten veroorzaakt. Periodieke afwisseling van de bovengenoemde behandelschema's is mogelijk.

Chirurgische behandeling

De moderne geneeskunde adviseert drie methoden voor de actieve behandeling van ernstige azotemie en uremie: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie.

Hemodialyse wordt uitgevoerd door een arterioveneuze fistel aan te sluiten op een "kunstnier". Elektrolyten en stikstofhoudende afvalstoffen dringen door het semipermeabele membraan en vocht wordt verwijderd onder invloed van de hydrostatische druk van het bloed (ultrafiltratie). De standaard hemodialyse wordt om de dag (dialyseperiode van 12 tot 15 uur per week) intermitterend uitgevoerd met acetaat- of bicarbonaatbuffer.

Peritoneale dialyse wordt uitgevoerd door middel van katheterisatie en toediening van een speciale dialyseoplossing in de buikholte. Het semi-permeabele membraan dat stikstofhoudende afvalstoffen en elektrolyten vasthoudt, wordt in deze situatie gevormd door het peritoneale mesotheel. Vocht wordt verwijderd door middel van ultrafiltratie onder invloed van een osmotische drukgradiënt, die wordt bereikt door het gebruik van vloeistoffen met een verhoogd glucosegehalte (dextrose).

Een niertransplantatie is een chirurgische ingreep waarbij een gezonde nier, verwijderd bij een ander persoon, wordt getransplanteerd naar een patiënt met chronisch nierfalen. De niertransplantatie is meestal afkomstig van een levende donor (vaak een familielid) of van een overleden persoon.

Het voorkomen

Azotemie kan soms zeer sluipend zijn en asymptomatisch verlopen tot het moment dat de pathologie ernstig wordt. Preventieve diagnostiek en routinematig bloed- en urineonderzoek kunnen helpen om nierfunctiestoornissen tijdig op te sporen en met behandeling te beginnen voordat er onomkeerbare gevolgen voor het lichaam ontstaan. Er zijn een aantal basisregels voor preventie, waarvan naleving helpt om de ontwikkeling van azotemie te voorkomen.

1. Beweging en matige lichaamsbeweging helpen de bloeddruk te stabiliseren, de bloedsomloop te optimaliseren en de belasting van de urinewegen te verminderen. Regelmatige lichaamsbeweging helpt bloedstagnatie in het bekken en het optreden van ontstekingsreacties in de urogenitale organen te voorkomen.
2. Een gezonde, evenwichtige voeding en het behoud van een normaal gewicht zijn belangrijke preventieve maatregelen die de ontwikkeling van diabetes, hart- en vaatziekten en chronische nierziekten voorkomen. Voor een normale nierfunctie is het belangrijk om de organen niet te overbelasten, dus is het noodzakelijk om zowel de voeding als het drinkpatroon aan te passen. Voedsel moet gelijkmatig in het spijsverteringsstelsel terechtkomen, zonder overeten of uithongering. Producten mogen slechts een minimale hoeveelheid zout en kruiden bevatten. Drinkwater moet schoon zijn: koolzuurhoudende dranken en kant-en-klare sappen moeten worden beperkt.
3. Roken en alcoholgebruik verslechteren de bloedstroom in de nieren, waardoor hun werking verstoord raakt. Ook meerokers lopen risico.
4. Preventief een arts bezoeken is altijd belangrijk, vooral als iemand risico loopt op het ontwikkelen van een nierziekte.
5. Het controleren van de bloeddruk is een andere belangrijke preventieve stap om zowel azotemie als andere genitale en cardiovasculaire aandoeningen te voorkomen.

Prognose

Als de oorzaak van azotemie snel en volledig wordt weggenomen, kan de prognose op korte termijn voor patiënten die geen andere ziekten hebben, gunstig worden genoemd. De serumcreatininespiegels normaliseren in de meeste gevallen (of bijna) binnen 1-3 weken. Bij patiënten met gelijktijdige pathologieën, zelfs tegen de achtergrond van een mild beloop van acuut nierfalen, verslechtert de prognose. [ 10 ]

De uitkomst van azotemie is gunstiger voor patiënten bij wie de aandoening geen intensive care vereist. De sterftecijfers stijgen aanzienlijk:

• bij de ontwikkeling van anurie of ernstige oligurie;
• bij ernstige bijkomende pathologieën.

Patiënten die ernstige azotemie en acuut nierfalen overleven, hebben een verhoogd risico om chronische nierziekte te ontwikkelen.

Een hoogwaardige behandeling van de onderliggende ziekte die tot de ontwikkeling van azotemie heeft geleid, heeft een positief effect op de prognose. Eliminatie van ontstekingsprocessen in de urinewegen vermindert de ernst van de tekenen van nierfalen.

Om negatieve gevolgen te voorkomen, moeten patiënten onderkoeling, overmatige fysieke en stressvolle belasting vermijden. Patiënten hebben behoefte aan een gemakkelijker leven en professionele omstandigheden. Na de behandeling kan een lange rustperiode raadzaam zijn.

Als er te laat medische hulp wordt gezocht en er geen behandeling plaatsvindt, heeft azotemie een ongunstige prognose. De ziekte ontwikkelt zich, wordt chronisch en complicaties treden pas later op.