Nefrocalcinose bij volwassenen en kinderen

Hypercalcemische nefropathie, nefrocalcinose, calcificatie of calcificatie van de nieren is een algemene afzetting in de nierweefsels van calcium in de vorm van zijn onoplosbare zouten (oxalaat en fosfaat).

Epidemiologie

Nefrocalcinose gevisualiseerd door microscopie verwijst naar een toevallige maar vrij frequente vondst van pathologen, en de klinische statistieken van in vivo detectie van nefrocalcinose is 0,1-6%. [1] Nefrocalcinose is gemeld bij tot 22% van de gevallen van primaire hyperparathyreoïdie. [2]

Volgens sommige rapporten bereikt de prevalentie van nefrocalcinose bij premature baby's 15-16%.

Bij volwassenen is 95-98% van de gevallen medullaire nefrocalcinose en 2-5% corticaal.

Oorzaken nefrocalcinose

De belangrijkste oorzaak van nefrocalcinose, die optreedt bij een aantal pathologieën en een van hun gevisualiseerde symptomen is, is een schending van het calciummetabolisme en de calcium-fosforbalans van systemische aard, wat leidt tot de afzetting van weefselverkalking (verkalking). In de meeste gevallen, wanneer deze complexe processen worden verstoord met de deelname van verschillende factoren, wordt bilaterale calcificatie opgemerkt, dat wil zeggen dat nefrocalcinose van beide nieren zich ontwikkelt. [3]

De afzetting van calcium in het nierweefsel kan dus het gevolg zijn van:

• hypercalciëmie  - een verhoogd niveau van bivalente calciumkationen in het bloed, wat mogelijk is, ook bij overmatig gebruik; [4]
• primaire hyperparathyreoïdie , waarbij overmatige productie van bijschildklierhormoon (bijschildklierhormoon) leidt tot botresorptie; [5]
• renale tubulaire acidose van het eerste type, als gevolg van het onvermogen van de nieren om een normale fysiologische pH-waarde van bloed en urine te verschaffen;
• necrose van de corticale laag van de nier (corticale necrose), die zich kan ontwikkelen bij ernstige infecties, pancreatitis, gecompliceerde bevalling, brandwonden, enz.;
• de aanwezigheid van een aangeboren afwijking -  medullaire sponsachtige nier ; [6]
• MEN I - type I  meervoudig endocrien neoplastisch syndroom ;
• idiopathische  hypomagnesiëmie , evenals de uitscheiding van magnesium bij diabetes of een verhoogd niveau van schildklierhormonen (thyreotoxicose);
• vernietiging (resorptie, osteolyse) van botweefsel bij osteoporose, primaire tumoren of metastasen;
• functionele insufficiëntie van de bijnierschors -  hypoaldosteronisme ; [7]

Lees ook:

• Verkalking: wat is het?
• Nierbeschadiging bij stofwisselingsziekten
• Oorzaken van verhoogd calcium in het bloed

Nefrocalcinose bij kinderen kan zijn:

• in geval van vroeggeboorte van een kind (bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken);
• met  hypercalciëmie bij pasgeborenen ;
• met ernstige neonatale hyperparathyreoïdie;
• als gevolg van  aangeboren tubulaire disfunctie , voornamelijk proximale tubulaire acidose en Bartter-syndroom; [8]
• een gevolg van  hemolytisch-uremisch syndroom ;
• met het  Williams-  syndroom of het Albright-syndroom;
• als gevolg van een onbalans van vitamine D en fosfaten bij kunstmatige voeding van een baby; [9][10]
• in gevallen van perinatale, infantiele of juveniele hypofosfatasie (X-gebonden stoornis van het fosformetabolisme) en autosomaal dominante hypofosfatemische rachitis;
• vanwege cystinose (onvermogen om het aminozuur L-cysteïne af te breken) met het syndroom van  Fanconi ;
• in aanwezigheid van erfelijke oxalose (primaire hyperoxalurie);
• als er sprake is van erfelijke intolerantie (malabsorptie) voor fructose. [11]

Lees meer in de publicatie -  Erfelijke en metabolische nefropathie bij kinderen .

Risicofactoren

Specialisten omvatten de volgende risicofactoren voor nefrocalcinose:

• - een geschiedenis van chronische glomerulonefritis van welke etiologie dan ook,  chronische pyelonefritis , polycystische nierziekte;
• een afname van de botdichtheid - osteoporose, wat een gevolg kan zijn van immobilisatie bij patiënten met langdurige bedrust, dystrofische veranderingen bij ouderen, een afname van het niveau van geslachtshormonen bij vrouwen tijdens de menopauze, een teveel aan vitamine A in het lichaam, langdurige behandeling met systemische corticosteroïden of het nemen van medicijnen tegen brandend maagzuur op basis van aluminiumverbindingen;
• sarcoïdose ;
• kwaadaardige neoplasmata, plasmacel- of  multipel myeloom , lymfoblastische leukemie, enz.;
• erfelijk Alport-syndroom;
• hypervitaminose van vitamine D; 
• langdurige inname van calciumpreparaten, thiazidediuretica, laxeermiddelen. [12]

Pathogenese

Calcium zit in botweefsel, terwijl extra-skeletaal Ca slechts 1% van deze macronutriënt in het lichaam uitmaakt. Calciumspiegels worden gecontroleerd door de regulerende mechanismen van het maagdarmkanaal, de nieren en osteogene cellen (osteoclasten).

Overdag worden de glomeruli van de nieren gefilterd met 250 mmol Ca-ionen en wordt ongeveer 2% van het gefilterde calcium uitgescheiden in de urine.

Bij hypercalcemische nefropathie ligt de pathogenese van de afzetting van calcificaties in nierweefsels in de schending van de mechanismen van biochemische regulatie van het calcium- en fosforgehalte, evenals aandoeningen van het botweefselmetabolisme veroorzaakt door het bijschildklierhormoon (PTH), vitamine D, schildklierstimulerend hormoon calcitonine (beïnvloedt de synthese van PTH), peptidehormoon FGF23 is een fibroblastgroeifactor 23 geproduceerd door botweefsel.

De calciumuitscheiding vertraagt dus met een toename van de PTH-synthese, en door een gebrek aan calcitonine neemt de botresorptie toe,

Ook in bloedplasma en in extracellulaire vloeistoffen neemt het niveau van geïoniseerd Ca toe als het gehalte aan fosforionen onvoldoende is - vanwege de verhoogde uitscheiding uit het lichaam. En de uitscheiding ervan kan overmatig zijn als gevolg van een verminderde niertubulaire functie of een verhoogde productie van het hormoon FGF23.

Daarnaast speelt de hyperactiviteit van het intracellulaire enzym 1-α-hydroxylase, dat zorgt voor de omzetting van vitamine D in calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D3), een belangrijke rol bij de verhoging van de calciumconcentratie in het plasma, gevolgd door kristallisatie en afzetting van zijn zouten in de nieren. Samen met een hoog gehalte aan bijschildklierhormoon stimuleert calcitriol de Ca-reabsorptie in de darm. [13]

Symptomen nefrocalcinose

Volgens nefrologen is het proces van nierverkalking zelf asymptomatisch en zijn vroege of eerste tekenen van nefrocalcinose afwezig, behalve wanneer de effecten van oorzakelijke factoren zich manifesteren, waardoor de renale glomerulaire filtratie verslechtert en de snelheid afneemt.

Symptomen variëren per etiologie en kunnen zijn: hypertensie; meer plassen -  polyurie en frequent urineren ; polydipsie (onbedwingbare dorst).

In het geval van medullaire nefrocalcinose kunnen zich focale calciumafzettingen vormen in de kelk van de nieren met de vorming van urinewegstenen, die leiden tot terugkerende urineweginfecties; tot buik- en lumbale pijn (tot nierkoliek); misselijkheid en overgeven; het verschijnen van bloed in de urine (hematurie).

Bij kinderen van het eerste levensjaar remt nefrocalcinose - naast urinewegaandoeningen en een neiging tot infectieuze ontsteking van de urinewegen - de fysieke en psychomotorische ontwikkeling.

Gevolgen en complicaties

Een van de gevolgen van nefrocalcinose is de ontwikkeling van focale kalkdystrofie van de nieren, leidend tot acuut en  chronisch nierfalen  met mogelijke intoxicatie van het lichaam (uremie) met chemische verbindingen in het bloed (ureum en creatinine). 

Een complicatie is mogelijk in de vorm van obstructieve uropathie, leidend tot nieroedeem en hydronefrose.

Verkalking van de apexen van de nierpiramiden (papillen) leidt tot chronische tubulo-interstitiële nefritis.

Medullaire nefrocalcinose - vooral als patiënten hyperparathyreoïdie hebben - wordt vaak gecompliceerd door urolithiasis, die begint met de afzetting van microscopisch kleine calciumoxalaatkristallen in de nierkelk. [14]

Vormen

De afzetting en accumulatie van calcium bij nefrocalcinose kan van drie soorten zijn:

• moleculaire nefrocalcinose (of chemisch) is een toename van intracellulair calcium in de nieren zonder de vorming van kristallen, en het kan niet worden gevisualiseerd;
• microscopisch kleine nefrocalcinose, waarbij kristallen van calciumzouten te zien zijn met behulp van lichtmicroscopie, maar die niet zichtbaar zijn op röntgenfoto's van de nieren;
• macroscopische nefrocalcinose is zichtbaar op röntgenfoto's en echografie.

Afzettingen kunnen zich ophopen in het interne medullaire interstitium, in de basale membranen en in de bochten van de Henle-lussen, in de cortex en zelfs in het lumen van de tubuli. En afhankelijk van de lokalisatie is nefrocalcinose verdeeld in medullair en corticaal.

Medullaire nefrocalcinose wordt gekenmerkt door interstitiële (intercellulaire) afzetting van calciumoxalaat en calciumfosfaat in het niermerg - rond de nierpiramiden.

Als de weefsels van de corticale laag van het nierparenchym verkalkt zijn - in de vorm van een of twee stroken afgezette Ca-zouten langs de zone van beschadigde corticale weefsels of veel kleine afzettingen verspreid in de niercortex - dan wordt corticale nefrocalcinose bepaald.

Diagnostics nefrocalcinose

Diagnose van nefrocalcinose vereist een volledig  onderzoek van de nieren . Pathologie wordt in de regel gediagnosticeerd door beeldvormingsmethoden, aangezien Ca-afzettingen alleen kunnen worden gedetecteerd door instrumentele diagnostiek met behulp van:  echografie van de nieren en urineleiders ; [15] echografie van de nieren , CT of MRI.

Als de resultaten van radiologische methoden bij de diagnose van de nieren niet overtuigend genoeg zijn   , kan een nierbiopsie nodig zijn om nefrocalcinose te bevestigen  .

Noodzakelijke laboratoriumtests omvatten urinetests: algemeen,  Zimnitsky-test ,  totaal calcium in urine , evenals uitscheiding van fosfaat, oxalaat, citraat en creatinine. Tests voor  totaal en geïoniseerd calcium in het bloed , voor het gehalte aan alkalische fosfase, parathyroïdhormoon en calcitonine in het bloedplasma.

Gezien de multifactoriële etiologie van nierverkalking, kan het bereik van diagnostische onderzoeken veel groter zijn. CT, röntgenabsorptiometrie en ultrasone densitometrie worden bijvoorbeeld uitgevoerd om osteoporose te detecteren; er zijn meer analyses nodig om het type I MEN-syndroom te bepalen, enz. [16]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is verplicht: met papillaire necrose van de nier, tuberculose van de nier, pneumocystis of mycobacteriële extrapulmonale infectie bij patiënten met aids, enz.

Nefrocalcinose moet niet worden verward met nefrolithiasis, dat wil zeggen de vorming van nierstenen, hoewel bij sommige patiënten beide pathologieën tegelijkertijd aanwezig zijn.

Behandeling nefrocalcinose

In het geval van nefrocalcinose is de behandeling niet alleen gericht op etiologisch gerelateerde pathologie en een afname van bestaande symptomen, maar ook op een afname van het calciumgehalte in het bloed.

Behandeling van hypercalciëmie vereist een verhoogde vochtopname en hydratatie met isotone natriumchloride-oplossing, en calcimimetica worden ook ingenomen (Tsinacalcet, enz.).

Behandeling van macroscopische nefrocalcinose kan thiazidediuretica en citraatgeneesmiddelen omvatten die een betere calciumoplosbaarheid in de urine bevorderen (kaliumcitraat, enz.).

Als nefrocalcinose wordt geassocieerd met osteoporose en verhoogde botresorptie, worden antiresorptieve middelen (botresorptieremmers) gebruikt - bisfosfonaten en andere  geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van osteoporose .

Fosfaatbindende middelen (Sevelamer of Renvela) worden voorgeschreven om hyperfosfatemie te behandelen. Medicamenteuze therapie voor hypoaldosteronisme wordt uitgevoerd met mineralocorticoïden (trimethylacetaat, Florinef, enz.).

Recombinant humaan bijschildklierhormoon (Teriparatide) kan worden toegediend aan patiënten met chronische hypoparathyreoïdie.

Nefrocalcinose, die optreedt in de corticale laag van de nier met zijn necrose, vereist systemische antibiotische therapie, herstel van de water-elektrolytenbalans in / bij de introductie van vocht en hemodialyse.

Om de opname van sommige macronutriënten te beperken, wordt een dieet voorgeschreven voor nefrocalcinose, in meer detail:

• Dieet nummer 6 en 7 voor de nieren
• Dieet nummer 7
• Nier Dieet

Chirurgische behandeling houdt niet in dat kalkaanslag uit het nierweefsel wordt verwijderd: alleen de gevormde stenen kunnen worden verwijderd. Chirurgische ingreep is mogelijk met primaire hyperparathyreoïdie, omdat het door het verwijderen van de bijschildklier mogelijk is om het negatieve effect van het hormoon op de nieren te stoppen. [17]

Het voorkomen

Onder de maatregelen die de ontwikkeling van hypercalcemische nefropathie kunnen voorkomen, zeggen experts dat ze voldoende water drinken en de inname van zout en voedsel met veel calcium en oxalaten verminderen.

En natuurlijk tijdige behandeling van ziekten die tot nefrocalcinose leiden.

Prognose

De etiologie van calciumafzetting in de nieren en de aard van complicaties van dit proces zullen in elk geval de prognose van nefrocalcinose bepalen. Specifieke oorzaken van nefrocalcinose, zoals de ziekte van Dent, primaire hyperoxalurie en hypomagnesiëmische hypercalciurische nefrocalcinose, kunnen bij gebrek aan effectieve behandeling evolueren tot chronisch nierfalen,  [18]nierziekte in het eindstadium. Radiologisch gedetecteerde nefrocalcinose is zelden omkeerbaar. Pathologie vordert zelden, maar de geneeskunde kan de mate van verkalking nog niet verminderen.