Nefrocalcinose bij volwassenen en kinderen

Hypercalciëmische nefropathie, nefrocalcinose, verkalking of verkalking van de nieren is een algemene afzetting van calcium in het nierweefsel in de vorm van onoplosbare zouten (oxalaat en fosfaat).

Epidemiologie

Met microscopie detecteerbare nefrocalcinose is een incidentele maar vrij algemene bevinding door pathologen, en de klinische statistieken voor levenslange detectie van nefrocalcinose bedragen 0,1-6%. [ 1 ] Nefrocalcinose is gerapporteerd bij maximaal 22% van de gevallen van primaire hyperparathyreoïdie. [ 2 ]

Volgens sommige gegevens bedraagt de prevalentie van nefrocalcinose bij prematuren 15-16%.

Bij volwassenen is er in 95-98% van de gevallen sprake van medullaire nefrocalcinose en in 2-5% van corticaal nefrocalcinose.

Oorzaken nefrocalcinose

De belangrijkste oorzaak van nefrocalcinose, die voorkomt bij een aantal pathologieën en een van hun zichtbare symptomen is, is een systemische stoornis van het calciummetabolisme en de fosfor-calciumbalans, die leidt tot de afzetting van weefselverkalkingen (calcificaties). In de meeste gevallen, wanneer deze complexe processen verstoord raken door de deelname van verschillende factoren, wordt bilaterale verkalking waargenomen, dat wil zeggen dat er nefrocalcinose van beide nieren ontstaat. [ 3 ]

Calciumafzetting in nierweefsel kan dus veroorzaakt worden door:

• hypercalciëmie – een verhoogd niveau van tweewaardige calciumkationen in het bloed, wat mogelijk is, ook bij overmatige consumptie; [ 4 ]
• primaire hyperparathyreoïdie, waarbij een overmatige productie van parathyroïdhormoon (een hormoon van de bijschildklieren) leidt tot botresorptie; [ 5 ]
• renale tubulaire acidose type I, die optreedt als gevolg van het onvermogen van de nieren om een normale fysiologische pH-waarde in het bloed en de urine te handhaven;
• necrose van de niercortex (corticale necrose), die zich kan ontwikkelen bij ernstige infecties, pancreatitis, gecompliceerde bevallingen, brandwonden, enz.;
• de aanwezigheid van een aangeboren afwijking - medullaire sponsachtige nier; [ 6 ]
• MEN I – multipel endocrien neoplastisch syndroom type I;
• idiopathische hypomagnesiëmie, evenals magnesiumverlies als gevolg van diabetes of verhoogde schildklierhormoonspiegels (thyrotoxicose);
• vernietiging (resorptie, osteolyse) van botweefsel bij osteoporose, primaire tumoren of metastasen;
• functionele insufficiëntie van de bijnierschors - hypoaldosteronisme; [ 7 ]

Lees ook:

• Calcinose: wat is het?
• Nierschade bij stofwisselingsziekten
• Oorzaken van verhoogd calciumgehalte in het bloed

Nefrocalcinose bij kinderen kan zijn:

• bij vroeggeboorte van een kind (bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken);
• bij hypercalciëmie bij pasgeborenen;
• bij ernstige neonatale hyperparathyreoïdie;
• als gevolg van aangeboren tubulaire disfuncties, voornamelijk proximale tubulaire acidose en het Bartter-syndroom; [ 8 ]
• een gevolg van het hemolytisch-uremisch syndroom;
• bij het syndroom van Williams of het syndroom van Albright;
• als gevolg van een onevenwicht tussen vitamine D en fosfaten tijdens de kunstmatige voeding van de zuigeling; [ 9 ], [ 10 ]
• bij perinatale, infantiele of juveniele hypofosfatasie (X-gebonden stoornis van het fosformetabolisme) en autosomaal dominante hypofosfatemische rachitis;
• als gevolg van cystinose (onvermogen om het aminozuur L-cysteïne af te breken) met Fanconi-syndroom;
• bij aanwezigheid van erfelijke oxalose (primaire hyperoxalurie);
• als er sprake is van een erfelijke intolerantie (malabsorptie) voor fructose. [ 11 ]

Lees meer in de publicatie – Erfelijke en metabole nefropathie bij kinderen.

Risicofactoren

Deskundigen beschouwen de volgende risicofactoren voor nefrocalcinose:

• - voorgeschiedenis van chronische glomerulonefritis van welke etiologie dan ook, chronische pyelonefritis, polycysteuze nierziekte;
• verminderde botdichtheid – osteoporose, wat een gevolg kan zijn van immobilisatie bij patiënten met langdurige bedrust, degeneratieve veranderingen bij ouderen, verlaagde niveaus van geslachtshormonen bij vrouwen tijdens de menopauze, teveel vitamine A in het lichaam, langdurige behandeling met systemische corticosteroïden of het nemen van maagzuurmedicijnen op basis van aluminiumverbindingen;
• sarcoïdose;
• kwaadaardige neoplasmata, plasmacel- of multipel myeloom, lymfatische leukemie, enz.;
• erfelijk syndroom van Alport;
• hypervitaminose van vitamine D;
• langdurig gebruik van calciumsupplementen, thiazidediuretica, laxeermiddelen. [ 12 ]

Pathogenese

Calcium bevindt zich in botweefsel en extraskeletaal calcium vormt slechts 1% van dit macro-element in het lichaam. De calciumspiegel wordt gereguleerd door regulatiemechanismen van het maag-darmkanaal, de nieren en osteogene cellen (osteoclasten).

Overdag filteren de glomeruli in de nieren 250 mmol Ca-ionen en ongeveer 2% van het gefilterde calcium wordt via de urine uitgescheiden.

Bij hypercalciëmische nefropathie ligt de pathogenese van verkalkte afzettingen in nierweefsel in de verstoring van de mechanismen van biochemische regulatie van de calcium- en fosforspiegels, maar ook in stoornissen van de stofwisseling van botweefsel, veroorzaakt door het bijschildklierhormoon (PTH), vitamine D, het schildklierstimulerend hormoon calcitonine (dat de synthese van PTH beïnvloedt) en het peptidehormoon FGF23, een fibroblastgroeifactor 23 die door botweefselcellen wordt geproduceerd.

Zo vertraagt de calciumuitscheiding bij een toename van de PTH-synthese, en door een gebrek aan calcitonine neemt de botafbraak toe,

Ook in bloedplasma en extracellulaire vloeistoffen stijgt de hoeveelheid geïoniseerd calcium als het gehalte aan fosforionen onvoldoende is – door een verhoogde uitscheiding uit het lichaam. De uitscheiding kan ook overmatig zijn door een verminderde niertubulifunctie of een verhoogde productie van het hormoon FGF23.

Bovendien speelt de hyperactiviteit van het intracellulaire enzym 1-α-hydroxylase, dat zorgt voor de omzetting van vitamine D in calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D3), een belangrijke rol bij het verhogen van de calciumconcentratie in het plasma – met daaropvolgende kristallisatie en afzetting van de zouten ervan in de nieren. In combinatie met een hoog gehalte aan parathyroïdhormoon stimuleert calcitriol de heropname van calcium in de darm. [ 13 ]

Symptomen nefrocalcinose

Volgens nefrologen verloopt het proces van nierverkalking zelf asymptomatisch en zijn vroege of eerste tekenen van nefrocalcinose afwezig, behalve in gevallen waarin de gevolgen van causale factoren die de verslechtering van de glomerulaire filtratie van de nieren veroorzaken en een afname van de snelheid ervan, zich beginnen te manifesteren.

De symptomen variëren afhankelijk van de etiologie en kunnen bestaan uit: hypertensie; verhoogde urineproductie – polyurie en frequent urineren; polydipsie (onlesbare dorst).

Bij medullaire nefrocalcinose kunnen zich focale calciumafzettingen vormen in de nierkelken, wat leidt tot urinesteenvorming. Dit kan leiden tot terugkerende urineweginfecties, buik- en lendenpijn (zelfs tot nierkolieken), misselijkheid en braken en bloed in de urine (hematurie).

Bij kinderen in het eerste levensjaar remt nefrocalcinose – naast urinewegproblemen en een neiging tot infectieuze ontstekingen van de urinewegen – de fysieke en psychomotorische ontwikkeling.

Gevolgen en complicaties

Onder de gevolgen van nefrocalcinose valt de ontwikkeling van focale kalkdystrofie van de nieren op te merken, wat leidt tot acuut en chronisch nierfalen met mogelijke vergiftiging van het lichaam (uremie) met chemische verbindingen in het bloed (ureum en creatinine).

Een complicatie in de vorm van obstructieve uropathie is mogelijk, wat leidt tot nieroedeem en hydronefrose.

Verkalking van de toppen van de nierpiramides (papillen) leidt tot chronische tubulo-interstitiële nefritis.

Medullaire nefrocalcinose, vooral bij patiënten met hyperparathyreoïdie, wordt vaak gecompliceerd door urolithiasis, dat begint met de afzetting van microscopisch kleine calciumoxalaatkristallen in de nierkelken. [ 14 ]

Vormen

Bij nefrocalcinose kunnen er drie soorten neerslag en ophoping van calcium optreden:

• moleculaire nefrocalcinose (of chemische) is een toename van intracellulair calcium in de nieren zonder de vorming van kristallen en kan niet worden gevisualiseerd;
• microscopische nefrocalcinose, waarbij calciumkristallen met behulp van lichtmicroscopie zichtbaar zijn, maar niet zichtbaar zijn op een röntgenfoto van de nieren;
• Macroscopische nefrocalcinose is zichtbaar op röntgenfoto's en echografie.

Afzettingen kunnen zich ophopen in het interstitium van het merg, in de basale membranen en in de bochten van de lis van Henle, in de cortex en zelfs in de lumina van de tubuli. Afhankelijk van de lokalisatie wordt nefrocalcinose onderverdeeld in medullair en corticaal.

Medullaire nefrocalcinose wordt gekenmerkt door interstitiële (intercellulaire) afzetting van calciumoxalaat en fosfaat in het niermerg - rond de nierpiramiden.

Als er verkalking optreedt in het weefsel van de corticale laag van het nierparenchym (in de vorm van één of twee strepen afgezette Ca-zouten langs de zone van beschadigd corticaal weefsel of van vele kleine afzettingen verspreid in de niercortex), dan wordt er gesproken van corticale nefrocalcinose.

Diagnostics nefrocalcinose

De diagnose van nefrocalcinose vereist een volledig onderzoek van de nieren. De pathologie wordt meestal gediagnosticeerd met behulp van visualisatiemethoden, aangezien alleen instrumentele diagnostiek Ca-afzettingen kan detecteren met behulp van: echografie van de nieren en urineleiders; [ 15 ] echografie Dopplerografie van de nieren, CT of MRI.

Als de uitslagen van de radiologische methoden voor de diagnose van de nieren niet voldoende overtuigend zijn, kan een nierbiopsie nodig zijn om nefrocalcinose te bevestigen.

Noodzakelijke laboratoriumtests omvatten urineonderzoek: algemeen, Zimnitsky-test, totaal calcium in de urine, evenals de uitscheiding van fosfaat, oxalaat, citraat en creatinine. Er worden tests afgenomen voor totaal en geïoniseerd calcium in het bloed, en voor het gehalte aan alkalische fosfase, bijschildklierhormoon en calcitonine in het bloedplasma.

Gezien de multifactoriële etiologie van nierverkalking kan het scala aan diagnostische tests veel breder zijn. Om bijvoorbeeld osteoporose op te sporen, worden CT-scans van sponsachtig botweefsel, röntgenabsorptiometrie en echografie-densitometrie uitgevoerd; er zijn meer tests nodig om het MEN type I-syndroom vast te stellen, enz. [ 16 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is verplicht: bij papillaire necrose van de nier, niertuberculose, pneumocystis of mycobacteriële extrapulmonale infectie bij patiënten met AIDS, enz.

Nefrocalcinose mag niet worden verward met nierstenen (nefrolithiasis), hoewel bij sommige patiënten beide aandoeningen tegelijkertijd aanwezig zijn.

Behandeling nefrocalcinose

Bij nefrocalcinose richt de behandeling zich niet alleen op de etiologisch gerelateerde pathologie en het verminderen van de bestaande klachten, maar ook op het verlagen van het calciumgehalte in het bloed.

De behandeling van hypercalciëmie bestaat uit het verhogen van de vochtinname en hydratatie met een isotone natriumchlorideoplossing. Daarnaast worden calcimimetica (Cinacalcet, enz.) ingenomen.

De behandeling van macroscopische nefrocalcinose kan bestaan uit thiazidediuretica en citraatmedicijnen (kaliumcitraat, enz.), die de oplosbaarheid van calcium in de urine bevorderen.

Als nefrocalcinose gepaard gaat met osteoporose en verhoogde botafbraak, worden antiresorptieve middelen (botafbraakremmers) gebruikt – bisfosfonaten en andere geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van osteoporose.

Fosfaatbindende medicijnen (Sevelamer of Renvela) worden voorgeschreven voor de behandeling van hyperfosfatemie. Medicamenteuze therapie voor hypoaldosteronisme wordt uitgevoerd met mineralocorticoïden (trimethylacetaat, Florinef, enz.).

Patiënten met chronische hypoparathyreoïdie kunnen recombinant humaan parathyroïdhormoon (Teriparatide) krijgen.

Nefrocalcinose, een ziekte die ontstaat in de niercortex tijdens de necrose ervan, vereist systemische antibiotische therapie, herstel van de water-elektrolytenbalans door intraveneuze toediening van vloeistoffen en hemodialyse.

Om de inname van bepaalde macronutriënten te beperken, wordt een dieet voor nefrocalcinose voorgeschreven, meer details:

• Dieet #6 en 7 voor de nieren
• Dieet nr. 7
• Therapeutisch dieet voor de nieren

Chirurgische behandeling houdt niet in dat calciumafzettingen uit het nierweefsel worden verwijderd: alleen gevormde stenen kunnen worden verwijderd. Chirurgische interventie is mogelijk bij primaire hyperparathyreoïdie, omdat door verwijdering van de bijschildklier de negatieve invloed van het hormoon op de nieren kan worden gestopt. [ 17 ]

Het voorkomen

Tot de maatregelen die de ontwikkeling van hypercalciëmische nefropathie kunnen voorkomen, behoren volgens deskundigen het drinken van voldoende water en het beperken van de consumptie van zout en voedingsmiddelen die veel calcium en oxalaten bevatten.

En uiteraard tijdige behandeling van ziektes die tot nefrocalcinose leiden.

Prognose

De etiologie van calciumafzetting in de nieren en de aard van de complicaties van dit proces zullen de prognose van nefrocalcinose in elk specifiek geval bepalen. Specifieke oorzaken van nefrocalcinose, zoals de ziekte van Dent, primaire hyperoxalurie en hypomagnesemische hypercalciurische nefrocalcinose, kunnen bij gebrek aan effectieve behandeling evolueren tot chronisch nierfalen, [ 18 ] eindstadium nierfalen. Radiologisch gedetecteerde nefrocalcinose is zelden reversibel. De pathologie vordert zelden, maar de geneeskunde is nog niet in staat de mate van verkalking te verminderen.