Chronische endometritis

Langdurige ontsteking van het binnenste slijmvlies van de baarmoeder, het endometrium, wordt chronische endometritis genoemd.

Epidemiologie

Bij gevorderde baarmoederhalsontsteking (cervicitis) wordt chronische endometritis bij bijna 40% van de vrouwen vastgesteld door middel van een endometriumbiopsie; gelijktijdige endometritis kan voorkomen bij 70-90% van de gemelde gevallen van eileiderontsteking.

Volgens klinische statistieken komt chronische endometritis voor bij 3-10% van de vrouwen bij wie een endometriumbiopsie wordt uitgevoerd vanwege abnormaal uterien bloedverlies; patiënten met gonokokken- of chlamydia-infecties hebben in 27-35% van de gevallen chronische endometritis. Uit onderzoek is gebleken dat de prevalentie van chronische endometritis ongeveer 10% tot 11% bedraagt, gebaseerd op biopsieën van patiënten die een hysterectomie hebben ondergaan vanwege een goedaardige gynaecologische aandoening. [ 1 ], [ 2 ]

De prevalentie van chronische endometriumontsteking bij onvruchtbare vrouwen wordt geschat op 45%; bij vrouwen met een habituele spontane abortus op 60%; bij vrouwen die herhaaldelijk een abortus hebben gehad op 68%; en bij vrouwen met herhaalde IVF ( in-vitrofertilisatie )-mislukkingen op 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Na een keizersnede komt deze aandoening - vergeleken met een vaginale bevalling - 15 keer vaker voor.

Oorzaken chronische endometritis

De belangrijkste oorzaak van de meeste inflammatoire baarmoederziekten, waaronder acute of chronische endometritis, is infectie. Bij chronische endometritis kunnen infectieuze laesies van het baarmoederslijmvlies worden veroorzaakt door groep A- en B-streptokokken, bacteriën van het geslacht Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium en Ureaplasma urealyticum; protozoaire infectie - flagellaten van Trichomonas vaginalis (trichomonaden), intracellulaire parasieten Toxoplasma gondii (toxoplasma) en het herpes simplexvirus.

Gynaecologen schrijven bekkenontstekingen bij vrouwen toe aan opstijgende infecties van het vrouwelijke geslachtsorgaan, veroorzaakt door de verspreiding van bacteriën - vaginale en endocervicale besmetting bij seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's), bacteriële vaginose of colpitis, en via het endocervicale kanaal (het baarmoederhalskanaal) wanneer dit ontstoken raakt, zodat chronische endometritis en cervicitis ( cervicale ontsteking ) etiologisch verwant zijn. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Een ontsteking van de baarmoederaanhangsels (salpingoophoritis) of chronische adnexitis en endometritis zijn eveneens aan elkaar gerelateerd. In veel gevallen is er geen sprake van een geïsoleerde ziekteverwekker en wordt de infectie als polymicrobieel beschouwd.

Daarnaast kan obstetrische of postpartum endometritis - chronische endometritis na de bevalling - optreden bij langdurige weeën en na een keizersnede. Chronische endometritis na hysteroscopie (diagnostisch of operatief) kan optreden als een infectieuze complicatie.

Risicofactoren

Chronische endometritis kan gepaard gaan met een aantal uitlokkende factoren, waaronder aanhoudende infecties (vooral seksueel overdraagbare aandoeningen), veelvuldig sprayen, de aanwezigheid van een spiraaltje, herhaaldelijke abortussen en geslachtsgemeenschap tijdens de menstruatie.

Pathogenese

Het gezonde endometrium, dat voortdurend veranderingen ondergaat tijdens de actieve reproductieve fase van het leven van een vrouw, bevat een aantal immuuncompetente cellen, waaronder macrofagen, killercellen (NK-cellen of granulaire lymfocyten), subpopulaties van B-lymfocyten en T-lymfocyten (T-helpercellen). Tijdens de cyclus, wanneer de functionele endometriumlaag tijdens de menstruatie afbladdert, veranderen de samenstelling en dichtheid van deze endometriumverdedigingscellen periodiek. [ 8 ]

Bij de chronische vorm van endometritis wordt de pathogenese verklaard door een chronische ontstekingsreactie op de bacteriële kolonisatie van het binnenste baarmoederslijmvlies en de verstoring van de integriteit ervan, met secretie van pro-inflammatoire cytokinen (waaronder interleukinen IL-6 en IL-1β); expressie van chemotactische cytokinen en extracellulaire adhesiemoleculen; activering van macrofagen en instroom van neutrofielen (polymorfonucleaire leukocyten die direct in weefsels kunnen doordringen om binnendringende bacteriën te vernietigen); en verhoogde secretie van immunoglobulinen (antilichamen). [ 9 ], [ 10 ]

Chronische endometritis in verband met infectieuze en ontstekingsziekten in het bekken wordt beschouwd als plasmacelendometritis met de ophoping van lymfocytaire plasmacyten. Dit zijn plasmacellen die een belangrijke rol spelen in de adaptieve immuunreactie, omdat ze immunoglobulinen kunnen afscheiden, in het aangetaste endometrium.

Symptomen chronische endometritis

Hoewel chronische endometritis abnormale baarmoederbloedingen en intermenstrueel bloedverlies kan veroorzaken, hebben patiënten in bijna een derde van de gevallen geen symptomen. [ 11 ]

De eerste indirecte tekenen van chronische endometritis kunnen ook afwezig zijn of zich manifesteren in algemeen ongemak in het bekken en verslechtering van het welbevinden, waar patiënten zich niet op richten.

Deze ziekte kan een opgeblazen gevoel in de buik en dyspareunie (pijnlijke sensaties tijdens de geslachtsgemeenschap) veroorzaken.

Afscheiding bij chronische endometritis in de vorm van leucorrhea (witte afscheiding), in ernstige gevallen van etterige vaginale afscheiding. En pijn bij chronische endometritis van trekkende of zeurende aard, in de onderbuik of het bekken.

Als er sprake is van een verergering van chronische endometritis, worden de symptomatologie duidelijker: er kan sprake zijn van een verhoging van de temperatuur in de vorm van koorts, toegenomen pijn en afscheiding (die sereus-purulent kan zijn).

De intensiteit van het ontstekingsproces kan variëren en de mate ervan (bepaald door endoscopische diagnose of door histologisch onderzoek van een monster van beschadigd weefsel) wordt als volgt beschreven:

• Chronische inactieve endometritis;
• Minimale chronische endometritis;
• Chronische endometritis van zwakke activiteit, trage of chronische zwakke endometritis;
• Matig actieve chronische endometritis;
• Chronische actieve endometritis of ernstige chronische endometritis.

Chronische endometritis en zwangerschap

Volgens deskundigen is het problematisch om een kind te baren met chronische endometritis, omdat deze ziekte leidt tot een ongewenste zwangerschap. Dit komt doordat het immuunsysteem van de moeder minder goed in staat is om de zygote en het embryo te accepteren. Bij chronische ontsteking van het endometrium in het slijmvlies is de balans van NK-cellen (natural killer cellen) namelijk verstoord: tegen de achtergrond van een afname van CD56-lymfocyten die immuunregulerende cytokinen produceren, is er een toename van cytotoxische CD16-lymfocyten. Een andere factor zijn morfologische veranderingen in de structuur van het endometrium, waardoor de mechanismen voor de inplanting van de bevruchte eicel daarin verstoord raken.

Zwangerschap na chronische endometritis - dat wil zeggen na een effectieve behandeling - is mogelijk en als de normale voortplantingsfunctie van het endometrium wordt hersteld, leidt de pregravidaire voorbereiding van de vrouw tot een bevalling.

Overigens moet chronische endometritis vóór IVF behandeld worden: onbehandelde ontstekingsziekten van de baarmoeder verminderen de kans op succes van deze procedure en kunnen ook leiden tot intra-uteriene infecties van de foetus en vroeggeboorte. [ 12 ]

Vormen

Hoewel er geen eenduidige classificatie bestaat voor deze ontstekingsziekte van de baarmoeder, onderscheiden gynaecologen verschillende typen chronische ontstekingen van het baarmoederslijmvlies.

Afhankelijk van de mate waarin het binnenste slijmvlies van de baarmoeder bij het ontstekingsproces betrokken is, wordt onderscheid gemaakt tussen focale chronische endometritis (beperkt of gelokaliseerd) en wijdverspreide of chronische diffuse endometritis.

Wanneer de verwekker een lichte ontsteking veroorzaakt en de meeste patiënten geen significante symptomen of niet-specifieke klinische manifestaties hebben, wordt gesproken van chronische niet-specifieke endometritis.

Een verhoogde deling van plasmacellen met een toename in hun aantal wordt gekenmerkt door chronische proliferatieve endometritis. Door het ontstekingsproces raakt het proliferatieve endometrium bij chronische endometritis echter beschadigd. Men spreekt van proliferatief endometrium wanneer het gezonde slijmvlies van de baarmoeder zich in een bepaalde periode van de menstruatiecyclus voorbereidt op de innesteling van een bevruchte eicel. Bij endometritis is de proliferatieve functie van het endometrium verstoord, wat leidt tot bloedingen en de omstandigheden waaronder een zwangerschap kan optreden, verstoort.

Chronische hyperplastische endometritis gaat gepaard met hyperplasie van de endometriumpolyposis en hypertrofische overgroei van het slijmvliesepitheel van de baarmoederwand. Chronische ontsteking van het endometrium, veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, wordt chronische granulomateuze endometritis genoemd.

Aangezien de oorzaak van chronische endometritis in bijna 15% van de gevallen onbekend blijft, wordt ook chronische auto-immuun endometritis herkend, wat mogelijk het gevolg is van de transformatie van chronische ontsteking naar een auto-immuunziekte. Eén versie van deze transformatie is gebaseerd op het feit dat T-lymfocyt-gemedieerde ontstekingsreacties een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van auto-immuunziekten via de reacties van T-helper (Th)-cellen van het adaptieve immuunsysteem, waaronder Th1-, Th2- en Th17-lymfocyten.

Complicaties en gevolgen

Chronische endometritis en onvruchtbaarheid vormen een ernstig probleem: ontstekingen leiden niet alleen tot veranderingen in de structuur van het endometrium, maar ook tot een disfunctie van het endocriene systeem, wat een negatieve invloed heeft op de innesteling van het embryo en de oorzaak kan zijn van onvruchtbaarheid of het herhaaldelijk uitblijven van zwangerschap. [ 13 ]

Tot de complicaties van chronische ontsteking van het baarmoederslijmvlies behoren ook: stoornissen in de bloedsomloop van de bloedvaten in de baarmoeder en het vaatreservoir in de bekkenstreek, menstruatiestoornissen, chronische bekkenpijn, ontsteking van de eierstokken en eileiders, de ontwikkeling van mucosale fibrose en de vorming van intra-uteriene synechiae (verklevingen).

In ernstige gevallen kunnen er bekkenperitonitis (gegeneraliseerde infectie van de bekkenorganen) en baarmoeder- of bekkenabcessen ontstaan, en kan er sepsis optreden.

Diagnostics chronische endometritis

Laboratoriumonderzoek voor de diagnose van chronische endometriumontsteking omvat bloedonderzoek (totaal, op C-reactief proteïne, op antilichamen), bacteriologische analyse van vaginale uitstrijkjes en microscopisch onderzoek van vaginale afscheiding. Verificatie van opstijgende pathogenen wordt echter als problematisch beschouwd vanwege de aanzienlijke hoeveelheid vaginale micro-organismen.

De standaard voor de diagnose is een biopsie van het endometrium: histologie van het biopsiemonster bepaalt de dikte van het binnenste slijmvlies van de baarmoeder in een bepaald stadium van de ovariële-menstruatiecyclus en onthult indirecte tekenen van ontsteking ervan in de vorm van de aanwezigheid van ten minste één plasmacel (gedifferentieerde leukocytaire B-lymfocyt) en meer dan vijf neutrofielen in het gezichtsveld in het oppervlakkige epitheel van het endometrium. [ 14 ]

Immunohistochemische diagnostiek van chronische endometritis wordt ook uitgevoerd, wat in het kader van de reproductiegeneeskunde wordt gedefinieerd als IHC-onderzoek voor chronische endometritis. Deze methode maakt het mogelijk om specifieke immunohistochemische markers van chronische endometritis te detecteren: de aanwezigheid van plasmacellen CD 138 en natural killer cellen - NK-cellen CD 56 in het baarmoederslijmvlies. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentele diagnostiek is noodzakelijk. Het is moeilijk om chronische endometritis te diagnosticeren met behulp van echografie van het bekken en de baarmoeder, en ook met transvaginale echografie. Experts wijzen echter wel op de volgende echografische tekenen van chronische endometritis: hyperechogene endometriumvlekken, een afname van de dikte van het oppervlakkige slijmvlies of een asynchrone verdikking van het endometrium, asynchroon met de menstruatiecyclus, het syndroom van Asherman - intra-uteriene synechiae (verklevingen), de aanwezigheid van exsudaat en bloedophoping in de baarmoederholte.

In de proliferatieve fase van de menstruatiecyclus, diagnostische hysteroscopie, die het mogelijk maakt morfologische tekenen van chronische endometritis te detecteren: oppervlakkige oedeemveranderingen van het endometrium; focale hyperemie; met het endometrium bedekte enkele of diffuse gevasculariseerde mucosale uitstulpingen (die micropoliepen worden genoemd) - met accumulatie van ontstekingscellen (lymfocyten, plasmacellen, eosinofielen); verhoogde stromadichtheid met spoelvormige cellen en ontstekingsinfiltratie door plasmacyten. [ 17 ], [ 18 ] Zelfs vergeleken met de histologische diagnose van chronische endometritis vertoonde vloeistofhysteroscopie een zeer hoge diagnostische nauwkeurigheid (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

De differentiële diagnose maakt onderscheid tussen:

• Endometriumhyperplasie en chronische endometritis;
• Endometriumpoliep en chronische endometritis;
• Uterusadenomyose en chronische endometritis;
• Chronische endometritis en endometriose (endometrioïde ziekte).

Endometritis moet ook worden gedifferentieerd met myometritis en endomyometritis (uitbreiding van de ontsteking naar de spierlaag van de baarmoederwand); endoparametritis - infectieuze ontsteking die het omliggende baarmoederweefsel aantast; precancereuze hyperplastische polyposis van de baarmoeder. [ 21 ]

Behandeling chronische endometritis

Antibiotica voor chronische endometritis zijn de belangrijkste medicijnen voor de behandeling van infectieuze laesies van het baarmoederslijmvlies. [ 22 ]

Het therapieschema of protocol voor de behandeling van chronische endometritis omvat het langdurig gebruik van verschillende soorten antibacteriële geneesmiddelen in de juiste doseringen.

Eerstelijnsbehandeling: inname van een antibioticum uit de tetracyclinegroep (doxycycline – 0,1 g tweemaal daags gedurende twee weken). [ 23 ]

Bij de tweedelijnsbehandeling, die 14 dagen duurt, worden een antibioticum uit de fluorochinolongroep ofloxacine (tweemaal daags 0,4 g) en het nitroimidazolantibioticum metronidazol (oraal 0,5 g tweemaal daags) gecombineerd.

Indien deze medicijnen niet het verwachte resultaat geven, worden op basis van bacteriologisch onderzoek van een monster van baarmoederslijmvlies met een relatief antibiogram de volgende middelen gebruikt:

• Bij de detectie van gramnegatieve bacteriën - fluorochinolon-antibioticum Ciprofloxacine ( C-flox ) 0,5 g tweemaal daags gedurende 10 dagen; cefalosporine-antibiotica ceftriaxon (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g eenmaal intramusculair + Doxycycline (0,1 g tweemaal daags gedurende 14 dagen);
• Voor grampositieve bacteriën - Amoxiclav (gedurende 8 dagen, 1 g tweemaal daags);
• Voor mycoplasma en ureaplasma - een antibioticum van de macrolide groep Josamycine of Vilprafen (tweemaal daags 1 g gedurende 12 dagen).

Een goed effect wordt bereikt door intra-uteriene toediening van ciprofloxacine in de baarmoederholte (in een concentratie van 200 mg/100 ml om de 3 dagen, 10 ingrepen) of een chlorofylline -oplossing.

Bij chronische granulomateuze endometritis wordt een antituberculosetherapie toegepast: Isoniazide + Rifampicine + Ethambutol + Pyrazinamide.

Indien er sprake is van verklevingen in de baarmoeder, worden vaginale zetpillen (longidase) aanbevolen.

Daarnaast kan systemische enzymtherapie met Vobenzyme of Flogenzyme worden toegepast; ook kunnen immunomodulerende middelen zoals Inflamafertin of Pyrogenal worden voorgeschreven.

Synthetisch progesteron, dat wil zeggen een middel voor hormoonvervangingstherapie - het medicijn Duphaston bij chronische endometritis kan alleen worden gebruikt in gevallen van endometriumhyperplasie.

Tijdens remissie kan fysiotherapie voor chronische endometritis worden toegepast: UHF, elektroforese, diadynamische therapie en magnetotherapie, die de vasculaire hemodynamiek in het bekken verbeteren en ontstekingen kunnen verminderen. Cavitatie van de baarmoeder bij chronische endometritis kan worden toegepast - blootstelling aan laagfrequente ultrageluidsgolven in combinatie met medicamenteuze oplossingen.

De chirurgische behandeling bestaat uit curettage (schrapen) van de baarmoederholte en verwijdering van de intra-uteriene synechieën.

Het voorkomen

Om infectieuze letsels van het baarmoederslijmvlies te voorkomen, moet men zich beschermen tegen seksueel overdraagbare aandoeningen door barrièremiddelen te gebruiken. Ook seksueel overdraagbare aandoeningen moeten zo vroeg mogelijk worden behandeld, evenals ziekten van de vrouwelijke voortplantingsorganen.

Prognose

In de meeste gevallen (60% tot 99%) wordt chronische endometritis genezen met antibiotica, maar als de endometriumontsteking aanhoudt, kan de mogelijkheid van maligniteit niet worden uitgesloten. Een keizersnede leidt tot een 25-voudige toename van de endometritis-gerelateerde sterfte. [ 24 ]