Chronische endometritis

Langdurige ontsteking van het binnenste slijmmembraan van de baarmoeder, het endometrium, wordt gedefinieerd als chronische endometritis.

Epidemiologie

Bij gevorderde cervicale ontsteking (cervicitis) wordt chronische endometritis gedetecteerd door endometriumbiopsie bij bijna 40% van de vrouwen; Gelijktijdige endometritis kan optreden bij 70-90% van de gerapporteerde gevallen van beurzenbuisontsteking.

Volgens klinische statistieken komt chronische endometritis voor bij 3-10% van de vrouwen die endometriumbiopsie ondergaan voor abnormale baarmoederbloeding; Patiënten met gonokokken- of chlamydiale infecties hebben chronische endometritis in 2735% van de gevallen. Studies hebben aangetoond dat de prevalentie van chronische endometritis ongeveer 10% tot 11% is op basis van biopsieën van patiënten die hysterectomie hebben ondergaan als gevolg van goedaardige gynaecologische ziekte. [1], [2]

De prevalentie van chronische endometriumontsteking bij onvruchtbare vrouwen wordt geschat op 45%; bij vrouwen met gebruikelijke spontane abortus, 60%; bij vrouwen die herhaalde abortussen hebben gehad, 68%; en bij vrouwen met terugkerende IVF (In vitro bemesting ) falen, 42%. [3], [4]

Na een keizersnede - vergeleken met een vaginale afgifte - treedt deze ziekte 15 keer vaker voor.

Oorzaken Chronische endometritis

De belangrijkste oorzaken van de meeste inflammatoire baarmoederziekten, inclusief acute of chronische endometritis, zijn infectie. Bij chronische endometritis kunnen infectieuze laesies van het baarmoederslijmvlies worden veroorzaakt door groep A en B streptokokken, bacteriën van het geslacht Staphylococcus; Escherichia Coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, mycoplasma genitalium en ueplasma urealyticum; Protozoal-infectie - flagellated protozoa trichomonas vaginalis (trichomonads), intracellulaire parasieten toxoplasma gondii (toxoplasma) en herpes simplex-virus.

Gynaecologen schrijven bekkenontstekingsziekten bij vrouwen toe aan het oplopen van infectie van de vrouwelijke genitale stukken veroorzaakt door de verspreiding van bacteriën-vaginale en endocervicale verontreiniging bij SOA's (seksueel overdraagbare aandoeningen), bacteriële vaginose >Of colpitis, en door de endocervicale kanaal (de cervicale kanaal (de cervicale kanaal (de cervicale kanaal). Endometritis en cervicitis (Cervicale ontsteking ) zijn etiologisch gerelateerd. [5], [6], [7]

Evenzo, ontsteking van de baarmoeder-aanhangsels (salpingoophoritis) of chronische adnexitis en endometritis zijn gerelateerd. In veel gevallen is er geen geïsoleerde ziekteverwekker en wordt de infectie als polymicrobieel beschouwd.

Bovendien kunnen obstetrische of postpartum endometritis -chronische endometritis na de bevalling optreden bij langdurige arbeid en na keizersnede. Chronische endometritis na hysteroscopie (diagnostisch of operatief) kan optreden als een besmettelijke complicatie.

Risicofactoren

Chronische endometritis kan worden geassocieerd met een aantal triggerende factoren, waaronder aanhoudende infecties (met name SOA's), frequente sprays, de aanwezigheid van een spiraaltje, herhaalde abortussen en geslachtsgemeenschap tijdens de menstruatie.

Pathogenese

Het gezonde endometrium, dat voortdurend veranderingen ondergaat tijdens de actieve reproductieve fase van het leven van een vrouw, bevat een aantal immunocompetente cellen, waaronder macrofagen, killercellen (NK-cellen of gedetailleerde lymfocyten), subpopulaties van B-lymfocyten en T-lymfocyten (T-helpercellen). Tijdens de cyclus, wanneer de functionele endometriumlaag tijdens de menstruatie afpakt, veranderen de samenstelling en dichtheid van deze endometriumafweercellen periodiek. [8]

In de chronische vorm van endometritis wordt de pathogenese verklaard door een chronische inflammatoire respons op bacteriële kolonisatie van het binnenste baarmoederslijmvlies en verstoring van de integriteit ervan-met secretie van pro-inflammatoire cytokines (inclusief interleukins IL-6 en IL-1β); expressie van chemotactische cytokines en extracellulaire adhesiemoleculen; Activering van macrofagen en instroom van neutrofielen (polymorfonucleaire leukocyten die direct weefsels kunnen binnendringen om binnenvallende bacteriën te vernietigen); en verhoogde secretie van immunoglobulinen (antilichamen). [9], [10] ]

Chronische endometritis geassocieerd met bekkeninfectieuze en inflammatoire ziekten wordt beschouwd als plasmacel-endometritis met de accumulatie van lymfocytaire plasmacyten, plasmacellen die een belangrijke rol spelen in de adaptieve immuunrespons, omdat ze in staat zijn om immunoglobulines af te scheiden, in het getroffen endometrium.

Symptomen Chronische endometritis

Hoewel chronische endometritis abnormale baarmoederbloeding en intermenstruele bloedingen kan veroorzaken, hebben patiënten in bijna een derde van de gevallen geen symptomen. [11]

De eerste indirecte tekenen van chronische endometritis kunnen ook afwezig zijn of gemanifesteren door algemeen ongemak in het bekken en verslechtering van welzijn, waarop patiënten zich niet concentreren.

Deze ziekte kan buik in een opgeblazen gevoel veroorzaken, dyspareunie (pijnlijke sensaties tijdens geslachtsgemeenschap).

Afvoer bij chronische endometritis in de vorm van leucorroe (blanken), in ernstige gevallen van vaginale ontladingspulent. En pijn bij chronische endometritis van trekkende of pijnlijke aard, in de onderbuik of het bekken.

Als er een verergering is van chronische endometritis, wordt de symptomatologie meer uitgesproken: er kan een toename van de temperatuur zijn in de vorm van koorts, verhoogde pijn en ontlading (die sereus-purulent kan zijn).

De intensiteit van het ontstekingsproces kan variëren, en de graden ervan (bepaald door endoscopische diagnose of door histologisch onderzoek van een monster van gewond weefsel) worden als volgt beschreven:

• Chronische inactieve endometritis;
• Minimale chronische endometritis;
• Chronische endometritis van zwakke activiteit, trage of chronische zwakke endometritis;
• Matig actieve chronische endometritis;
• Chronische actieve endometritis of ernstige chronische endometritis.

Chronische endometritis en zwangerschap

Volgens experts is het problematisch om een kind te dragen met chronische endometritis, omdat deze ziekte leidt tot een onbedoelde zwangerschap. This is due to the fact that the ability of the immune system of the maternal body to accept the zygote and embryo is reduced, because with chronic inflammation of the endometrium in its mucous epithelium, the balance of NK-cells (natural killer cells) is disturbed: against the background of a decrease in CD56-lymphocytes producing immunoregulatory cytokines, there is an increase in cytotoxic CD16-lymfocyten. Een andere factor is morfologische veranderingen in de structuur van het endometrium, waardoor de mechanismen van de introductie van het bevruchte ei erin worden verstoord.

Zwangerschap na chronische endometritis - dat wil zeggen na de effectieve behandeling - is mogelijk, en als de normale reproductieve functie van het endometrium wordt hersteld in het proces van pregravidar voorbereiding van vrouwen leidt tot de bevalling.

Trouwens, chronische endometritis moeten worden behandeld vóór IVF: onbehandelde ontstekingsziekten van de baarmoeder vermindert de kans op succes van deze procedure en kan ook leiden tot intra-uteriene infecties van de foetus en voortijdige arbeid. [12] ]

Vormen

Hoewel er geen enkele classificatie is van deze inflammatoire ziekte van de baarmoeder, onderscheiden gynaecologen verschillende soorten chronische ontsteking van het endometrium.

Volgens de mate van betrokkenheid van het binnenste slijmmembraan van de baarmoeder in het inflammatoire proces onderscheidt focale chronische endometritis (beperkt of gelokaliseerd) en wijdverbreide of chronische diffuse endometritis.

Wanneer de oorzakelijke middel lichte ontsteking veroorzaakt en de meeste patiënten geen significante symptomen hebben of niet-specifieke klinische manifestaties hebben, wordt chronische niet-specifieke endometritis gedefinieerd.

Verhoogde verdeling van plasmacellen met een toename van hun aantal wordt gekenmerkt door chronische proliferatieve endometritis. Maar vanwege het ontstekingsproces is proliferatief endometrium bij chronische endometritis beschadigd. Proliferatief endometrium wordt genoemd wanneer het gezonde binnenste slijmmembraan van de baarmoeder in een bepaalde periode van de menstruatiecyclus zich voorbereidt op de bevestiging van een bevruchte ei. Bij endometritis is de proliferatieve functie van het endometrium aangetast, wat resulteert in bloedingen en de aandoeningen te verstoren waaronder zwangerschap kan optreden.

Chronische hyperplastische endometritis gaat vergezeld van hyperplasie van het endometrium polyposis vorm en hypertrofisch-overgroei van het slijmvliesepitheel van de binnenste baarmoederwedstrijd. Chronische ontsteking van het endometrium veroorzaakt door Mycobacterium tuberculose wordt chronische granulomateuze endometritis genoemd.

Gezien het feit dat de oorzaak van chronische endometritis in bijna 15% van de gevallen niet wordt geïdentificeerd, wordt ook chronische auto-immuun endometritis erkend, wat het gevolg kan zijn van transformatie van chronische ontsteking in een auto-immuunziekte. Eén versie van deze transformatie is gebaseerd op het feit dat door T-lymfocyten gemedieerde ontstekingsreacties een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van auto-immuunziekten door de reacties van T-helper (TH) cellen van het adaptieve immuunsysteem, waaronder Th1, Th2 en Th17 lymfocyten.

Complicaties en gevolgen

Chronic endometritis and infertility is a serious problem: inflammation leads not only to changes in the structure of the endometrium, but also to its endocrine dysfunction, which negatively affects the implantation of the embryo and may be the cause of infertility or habitual non-pregnancy. [13]

Onder de complicaties van chronische ontsteking van het endometrium worden ook opgemerkt: bloedsomloopstoornissen in de baarmoeders en bekken vasculaire pool, menstruatie, menstruatie, chronische bekkenpijn, ontsteking van de eierstokken en fallopische buizen, de ontwikkeling van mucosale fibrose en de vorming van intrekerijnsynchië (adhesies).

In ernstige gevallen, bekkenperitonitis (gegeneraliseerde infectie van de bekkenorganen), vorming van baarmoeder of bekkenabces, septikemie.

Diagnostics Chronische endometritis

Laboratoriumtests bij de diagnose van chronische endometriumontsteking omvatten bloedtesten (totaal, voor C-reactief eiwit, voor antilichamen) bacteriologische analyse van vaginaal uitstrijkje en microscopisch onderzoek van vaginale ontlading. Hoewel verificatie van oplopende pathogenen als problematisch wordt beschouwd vanwege de significante massa van vaginale micro-organismen.

De standaard van diagnose is endometriumbiopsie: Histologie van het biopsiemonster bepaalt de dikte van het binnenste baarmoedermucosa in een bepaalde fase van de ovarium-menstruatiecyclus en onthult indirecte tekenen van zijn ontsteking van de aanwezigheid van de aanwezigheid van de aanwezigheid van ten minste één plasma-cel (gedifferentieerde lukocytische B-lynlymphocyte-befocie (gedifferentieerde lukocytische b-lynlymphocyte. Neutrofielen in het gezichtsveld in het oppervlakkige epitheel van het endometrium. [14]

Immunohistochemische diagnose van chronische endometritis wordt ook uitgevoerd, die in het kader van reproductieve geneeskunde wordt gedefinieerd als IHC-onderzoek voor chronische endometritis. Deze methode maakt het mogelijk om specifieke immunohistochemische markers van chronische endometritis te detecteren: de aanwezigheid van plasmacellen CD 138 en natuurlijke moordenaarcellen - NK-cellen CD 56 in het baarmoederslijmvlies. [15], [16]

Instrumentale diagnostiek is noodzakelijk. Het is moeilijk om chronische endometritis te diagnosticeren op bekken en baarmoeder-echografie, evenals met transvaginale echografie, hoewel experts dergelijke echo-tekenen van chronische endometritis opmerken als: hyperechogene endometriale spoten, een afname van de fase van de fase van de fase van de fase van de fase. Cyclusverdikking van het endometrium, het syndroom van Ashherman - intra-uteriene synchiae (verklevingen), de aanwezigheid van exsudaat en bloedaccumulatie in de baarmoederholte.

In de proliferatieve fase van de menstruatiecyclus, diagnostische hysteroscopie, waardoor morfologische tekenen van chronische endometritis kunnen detecteren: oppervlakkige oedemateuze veranderingen van het endometrium; focale hyperemie; Endometrium-bedekte afzonderlijke of diffuse gevasculariseerde slijmvliesbollen (die micolyps worden genoemd) - met accumulatie van inflammatoire cellen (lymfocyten, plasmacellen. Eosinofielen); Verhoogde stromale dichtheid met spindelvormige cellen en inflammatoire infiltratie door plasmacyten. [17], [18] zelfs vergeleken met histologische diagnose van chronische endometritis, vertoonde vloeibare hysteroscopie een zeer hoge diagnostische nauwkeurigheid (93,4%). [19], [20] ]

De differentiële diagnose onderscheidt zich tussen:

• Endometriumhyperplasie en chronische endometritis;
• Endometriumpoliep en chronische endometritis;
• Baarmoeder adenomyose en chronische endometritis;
• Chronische endometritis en endometriose (endometrioïde ziekte).

Endometritis moet ook worden gedifferentieerd met myometritis en endomyometritis (verspreiding van ontsteking naar de spierlaag van de baarmoederwand); Endoparametritis - infectieuze ontsteking waarbij de omringende baarmoederweefsels betrokken zijn; precancereuze hyperplastische polypose van de baarmoeder. [21]

Behandeling Chronische endometritis

Antibiotica voor chronische endometritis zijn de belangrijkste medicijnen voor de behandeling van infectieuze laesies van het baarmoederslijmvlies. [22]

Het therapieregime of protocol voor de behandeling van chronische endometritis omvat een vrij langdurig gebruik van verschillende soorten antibacteriële geneesmiddelen in geschikte doseringen.

Eerste lijntherapie: het nemen van een antibioticum van de tetracycline-groep doxycycline - 0,1 g tweemaal per dag gedurende twee weken). [23] ]

In tweedelijnse therapie, waarvan het verloop 14 dagen duurt, combineer een antibioticum van de fluorochinolongroep vanloxacine (twee keer per dag voor 0,4 g) en nitroimidazol antibioticum metronidazol (oraal gedurende 0,5 g tweemaal per dag).

Als deze geneesmiddelen niet het verwachte resultaat geven, worden op basis van bacteriologisch onderzoek van een monster van endometriumweefsel met een relatief antibiogram gebruikt:

• In de detectie van gram-negatieve bacteriën-fluorochinolon antibioticum ciprofloxacine (C-flox ) 0,5 g tweemaal per dag gedurende 10 dagen; cephalosporine antibiotica ceftriaxon (cefotaxime, cefaxone, cerroxime) 0,25 g intramusculair eenmaal + doxycycline (0,1 g tweemaal per dag gedurende 14 dagen);
• Voor gram-positieve bacteriën - amoxiclav (gedurende 8 dagen, 1 g tweemaal per dag);
• Voor Mycoplasma en Ureaplasma - een antibioticum van de macrolidegroep Josamycin of Vilprafen (twee keer per dag, 1 g gedurende 12 dagen).

Goed effect wordt gegeven door intra-uteriene instillaties bij chronische endometritis-introductie van ciprofloxacine-oplossing in de baarmoederholte (in concentratie 200 mg/100 ml om de 3 dagen, 10 procedures) of oplossing chlorophyllin.

In gevallen van chronische granulomateuze endometritis wordt antituberculose-therapie uitgevoerd: Isoniazid + rifampicine + Ethambutol + pyrazinamide.

Als de baarmoederoplossingen aanwezig zijn, worden vaginale zetpillen aanbevolen longidase.

Bovendien kan systemische enzymtherapie met Vobenzyme of flogenzyme worden uitgevoerd; Immunomodulerende middelen zoals inflamertin of pyrogenaal kunnen ook worden voorgeschreven.

Synthetische progesteron, dat wil zeggen een middel voor hormoonvervangingstherapie - het medicijn duphaston bij chronische endometritis kan alleen worden gebruikt in gevallen van endometriumhyperplasie.

Tijdens remissie kan fysiotherapie voor chronische endometritis worden gebruikt: UHF, elektroforese, diagnynische therapie en magnetotherapie, die de vasculaire hemodynamica in het bekkenbekken verbeteren en ontstekingen kunnen verminderen. Cavitatie van de baarmoeder bij chronische endometritis kan worden uitgevoerd - blootstelling aan laagfrequente echografie-golven in combinatie met geneesmiddeloplossingen.

Chirurgische behandeling omvat curettage (schrapen) van de baarmoederholte en verwijdering van intra-uteriene synechiae.

Het voorkomen

Om besmettelijke laesies van het baarmoederslijmvlies te voorkomen, moet men zich beschermen tegen SOA's door barrière-anticonceptiva te gebruiken; Behandel seksueel overdraagbare infecties zo vroeg mogelijk, evenals ziekten van de organen van het vrouwelijke voortplantingssysteem.

Prognose

In de meeste gevallen (60% tot 99%) wordt chronische endometritis genezen met antibiotica, maar als de endometriumontsteking wordt verlengd, kan de mogelijkheid van malignisatie niet worden uitgesloten. Kepende sectie leidt tot een 25-voudige toename van endometritis-gerelateerde mortaliteit. [24]