Chronische endometritis

Langdurige ontsteking van het binnenste slijmvlies van de baarmoeder, het endometrium, wordt gedefinieerd als chronische endometritis.

Epidemiologie

Bij gevorderde cervicale ontsteking (cervicitis) wordt bij bijna 40% van de vrouwen chronische endometritis gedetecteerd door endometriumbiopsie; gelijktijdige endometritis kan optreden bij 70-90% van de gemelde gevallen van eileiderontsteking.

Volgens klinische statistieken komt chronische endometritis voor bij 3-10% van de vrouwen die een endometriumbiopsie ondergaan vanwege abnormale baarmoederbloedingen; Patiënten met gonokokken- of chlamydia-infecties hebben in 2735% van de gevallen chronische endometritis. Studies hebben aangetoond dat de prevalentie van chronische endometritis ongeveer 10% tot 11% bedraagt, gebaseerd op biopsieën van patiënten die een hysterectomie hebben ondergaan vanwege een goedaardige gynaecologische ziekte. [1],[2]

De prevalentie van chronische endometriumontsteking bij onvruchtbare vrouwen wordt geschat op 45%; bij vrouwen met een gewone spontane abortus: 60%; bij vrouwen die herhaalde abortussen hebben ondergaan, 68%; en bij vrouwen met recidiverend falen van IVF ( in-vitrofertilisatie ), 42%. [3],[4]

Na een keizersnede komt deze ziekte – vergeleken met een vaginale bevalling – 15 keer vaker voor.

Oorzaken Chronische endometritis

De belangrijkste oorzaken van de meeste inflammatoire baarmoederziekten , waaronder acute of chronische endometritis , zijn infecties. Bij chronische endometritis kunnen infectieuze laesies van het baarmoederslijmvlies worden veroorzaakt door streptokokken van groep A en B, bacteriën van het geslacht Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium en Ureaplasma urealyticum; protozoaire infectie - flagellated protozoa Trichomonas vaginalis (trichomonads), intracellulaire parasieten Toxoplasma gondii (toxoplasma) en Herpes simplex-virus.

Gynaecologen schrijven bekkenontstekingsziekten bij vrouwen toe aan oplopende infecties van de vrouwelijke geslachtsorganen, veroorzaakt door de verspreiding van bacteriën – vaginale en endocervicale besmetting bij SOA’s (seksueel overdraagbare aandoeningen), bacteriële vaginose of colpitis, en via het endocervicale kanaal (het cervicale kanaal) wanneer het raakt ontstoken, zodat chronische endometritis en cervicitis ( cervicitis ) etiologisch verwant zijn. [5], [6],[7]

Op dezelfde manier zijn ontstekingen van de baarmoederaanhangsels (salpingoophoritis) of chronische adnexitis en endometritis gerelateerd. In veel gevallen is er geen geïsoleerde ziekteverwekker en wordt de infectie als polymicrobieel beschouwd.

Bovendien kan verloskundige of postpartum-endometritis - chronische endometritis na de bevalling optreden bij langdurige bevalling en na een keizersnede. Chronische endometritis na hysteroscopie (diagnostisch of operatief) kan optreden als een infectieuze complicatie.

Risicofactoren

Chronische endometritis kan in verband worden gebracht met een aantal uitlokkende factoren, waaronder aanhoudende infecties (vooral SOA's), frequente sprays, de aanwezigheid van een spiraaltje, herhaalde abortussen en geslachtsgemeenschap tijdens de menstruatie.

Pathogenese

Het gezonde endometrium, dat voortdurend veranderingen ondergaat tijdens de actieve reproductieve fase van het leven van een vrouw, bevat een aantal immuuncompetente cellen, waaronder macrofagen, killercellen (NK-cellen of granulaire lymfocyten), subpopulaties van B-lymfocyten en T-lymfocyten (T-lymfocyten). -helpercellen). Tijdens de cyclus, wanneer de functionele endometriumlaag tijdens de menstruatie loslaat, veranderen de samenstelling en dichtheid van deze endometriale afweercellen periodiek.[8]

In de chronische vorm van endometritis wordt de pathogenese verklaard door een chronische ontstekingsreactie op bacteriële kolonisatie van het binnenste baarmoederslijmvlies en verstoring van de integriteit ervan - met uitscheiding van pro-inflammatoire cytokines (waaronder interleukinen IL-6 en IL-1β); expressie van chemotactische cytokinen en extracellulaire adhesiemoleculen; activering van macrofagen en instroom van neutrofielen (polymorfonucleaire leukocyten die rechtstreeks weefsels kunnen binnendringen om binnendringende bacteriën te vernietigen); en verhoogde secretie van immunoglobulinen (antilichamen). [9],[10]

Chronische endometritis geassocieerd met infectie- en ontstekingsziekten van het bekken wordt beschouwd als plasmacel-endometritis met de accumulatie van lymfocytische plasmacyten, plasmacellen die een belangrijke rol spelen in de adaptieve immuunrespons, omdat ze immunoglobulinen kunnen uitscheiden in het aangetaste endometrium.

Symptomen Chronische endometritis

Hoewel chronische endometritis abnormale baarmoederbloedingen en intermenstruele bloedingen kan veroorzaken, hebben patiënten in bijna een derde van de gevallen geen symptomen.[11]

De eerste indirecte tekenen van chronische endometritis kunnen ook ontbreken of zich manifesteren door algemeen ongemak in het bekken en verslechtering van het welzijn, waar patiënten zich niet op concentreren.

Deze ziekte kan een opgeblazen gevoel in de buik en dyspareunie (pijnlijke gevoelens tijdens geslachtsgemeenschap) veroorzaken.

Afscheiding bij chronische endometritis in de vorm van leukorroe (wit), in ernstige gevallen van etterende vaginale afscheiding. En pijn bij chronische endometritis van trekkende of pijnlijke aard, in de onderbuik of het bekken.

Als er sprake is van een exacerbatie van chronische endometritis, wordt de symptomatologie duidelijker: er kan een temperatuurstijging optreden in de vorm van koorts, verhoogde pijn en afscheiding (die sereus-etterig kan zijn).

De intensiteit van het ontstekingsproces kan variëren, en de gradaties ervan (bepaald door endoscopische diagnose of door histologisch onderzoek van een monster beschadigd weefsel) worden als volgt beschreven:

• chronische inactieve endometritis;
• minimale chronische endometritis;
• chronische endometritis met zwakke activiteit, trage of chronische zwakke endometritis;
• matig actieve chronische endometritis;
• Chronische actieve endometritis of ernstige chronische endometritis.

Chronische endometritis en zwangerschap

Volgens deskundigen is het problematisch om een ​​kind met chronische endometritis te krijgen, omdat deze ziekte tot een onbedoelde zwangerschap leidt. Dit komt door het feit dat het vermogen van het immuunsysteem van het moederlichaam om de zygote en het embryo te accepteren wordt verminderd, omdat bij chronische ontsteking van het endometrium in het slijmepitheel het evenwicht van NK-cellen (natural killer-cellen) wordt verstoord. Verstoord: tegen de achtergrond van een afname van CD56-lymfocyten die immuunregulerende cytokines produceren, is er een toename van cytotoxische CD16-lymfocyten. Een andere factor zijn morfologische veranderingen in de structuur van het endometrium, waardoor de mechanismen van introductie van het bevruchte ei erin worden verstoord.

Zwangerschap na chronische endometritis - dat wil zeggen na de effectieve behandeling ervan - is mogelijk, en als de normale reproductieve functie van het endometrium wordt hersteld tijdens het pregravidar-voorbereidingsproces van vrouwen, leidt dit tot de bevalling.

Overigens moet chronische endometritis vóór IVF worden behandeld: onbehandelde ontstekingsziekten van de baarmoeder verminderen de kans op succes van deze procedure en kunnen ook leiden tot intra-uteriene infecties van de foetus en vroegtijdige bevalling.[12]

Vormen

Hoewel er geen enkele classificatie bestaat voor deze ontstekingsziekte van de baarmoeder, onderscheiden gynaecologen verschillende soorten chronische ontstekingen van het endometrium.

Afhankelijk van de mate van betrokkenheid van het binnenste slijmvlies van de baarmoeder bij het ontstekingsproces, wordt focale chronische endometritis (beperkt of gelokaliseerd) en wijdverspreide of chronische diffuse endometritis onderscheiden.

Wanneer de veroorzaker een lichte ontsteking veroorzaakt en de meeste patiënten geen significante symptomen hebben of niet-specifieke klinische manifestaties hebben, wordt chronische niet-specifieke endometritis gedefinieerd.

Verhoogde deling van plasmacellen met een toename van hun aantal wordt gekenmerkt door chronische proliferatieve endometritis. Maar als gevolg van het ontstekingsproces wordt het proliferatieve endometrium bij chronische endometritis beschadigd. Proliferatief endometrium wordt genoemd wanneer het gezonde binnenste slijmvlies van de baarmoeder zich in een bepaalde periode van de menstruatiecyclus voorbereidt op de aanhechting van een bevruchte eicel. Bij endometritis is de proliferatieve functie van het endometrium verstoord, wat resulteert in bloedingen en het verstoren van de omstandigheden waaronder zwangerschap kan optreden.

Chronische hyperplastische endometritis gaat gepaard met hyperplasie van de vorm van endometriumpolyposis en hypertrofische overgroei van het slijmvliesepitheel van de binnenste baarmoederslijmvlies. Chronische ontsteking van het endometrium veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis wordt chronische granulomateuze endometritis genoemd.

Gezien het feit dat de oorzaak van chronische endometritis in bijna 15% van de gevallen onbekend blijft, wordt ook chronische auto-immuunendometritis erkend, die het gevolg kan zijn van de transformatie van chronische ontsteking in een auto-immuunziekte. Eén versie van deze transformatie is gebaseerd op het feit dat door T-lymfocyten gemedieerde ontstekingsreacties een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van auto-immuunziekten door de reacties van T-helpercellen (Th) van het adaptieve immuunsysteem, waaronder Th1, Th2. En Th17-lymfocyten.

Complicaties en gevolgen

Chronische endometritis en onvruchtbaarheid zijn een ernstig probleem: ontstekingen leiden niet alleen tot veranderingen in de structuur van het endometrium, maar ook tot de endocriene disfunctie ervan, die de implantatie van het embryo negatief beïnvloedt en de oorzaak kan zijn van onvruchtbaarheid of gewone niet-zwangerschap .[13]

Onder de complicaties van chronische ontsteking van het endometrium worden ook opgemerkt: stoornissen in de bloedsomloop in de baarmoedervaten en het bekkenvasculaire zwembad, menstruatiestoornissen, chronische bekkenpijn, ontsteking van de eierstokken en eileiders, de ontwikkeling van slijmvliesfibrose en de vorming van intra-uteriene synechiae. (verklevingen).

In ernstige gevallen, bekkenperitonitis (gegeneraliseerde infectie van de bekkenorganen), vorming van baarmoeder- of bekkenabces, bloedvergiftiging .

Diagnostics Chronische endometritis

Laboratoriumtests voor de diagnose van chronische endometriumontsteking omvatten bloedonderzoek (totaal, voor C-reactief proteïne, voor antilichamen), bacteriologische analyse van vaginaal uitstrijkje en microscopisch onderzoek van vaginale afscheiding. Hoewel de verificatie van opstijgende pathogenen als problematisch wordt beschouwd vanwege de aanzienlijke massa vaginale micro-organismen.

De standaard voor de diagnose is een endometriumbiopsie : de histologie van het biopsiemonster bepaalt de dikte van het slijmvlies van de baarmoeder in een bepaalde fase van de ovarium-menstruatiecyclus en onthult indirecte tekenen van ontsteking in de vorm van de aanwezigheid van ten minste één plasmacel. (gedifferentieerde leukocytische B-lymfocyt) en meer dan vijf neutrofielen in het gezichtsveld in het oppervlakkige epitheel van het endometrium.[14]

Er wordt ook een immunohistochemische diagnose van chronische endometritis uitgevoerd, die in het kader van de reproductieve geneeskunde wordt gedefinieerd als IHC-onderzoek voor chronische endometritis. Deze methode maakt het mogelijk om specifieke immunohistochemische markers van chronische endometritis te detecteren: de aanwezigheid van plasmacellen CD 138 en natural killer-cellen - NK-cellen CD 56 in het baarmoederslijmvlies. [15],[16]

Instrumentele diagnostiek is noodzakelijk. Het is moeilijk om chronische endometritis te diagnosticeren op echografie van het bekken en de baarmoeder , evenals met transvaginale echografie, hoewel deskundigen dergelijke echosignalen van chronische endometritis opmerken als: hyperechogene endometriumvlekken, een afname van de dikte van het oppervlakkige slijmepitheel of asynchroon met de fase van de menstruatiecyclus verdikking van het endometrium, Asherman-syndroom - intra-uteriene synechiae (adhesies), de aanwezigheid van exsudaat en bloedophoping in de baarmoederholte.

In de proliferatieve fase van de menstruatiecyclus, diagnostische hysteroscopie , waarmee morfologische tekenen van chronische endometritis kunnen worden gedetecteerd:oppervlakkige oedemateuze veranderingen van het endometrium; focale hyperemie; endometrium bedekte enkele of diffuse gevasculariseerde mucosale uitstulpingen (die micropoliepen worden genoemd) - met ophoping van ontstekingscellen (lymfocyten, plasmacellen, eosinofielen); verhoogde stromale dichtheid met spoelvormige cellen en inflammatoire infiltratie door plasmacyten. [17]Zelfs [18]vergeleken met de histologische diagnose van chronische endometritis vertoonde vloeibare hysteroscopie een zeer hoge diagnostische nauwkeurigheid (93,4%). [19],[20]

De differentiële diagnose maakt onderscheid tussen:

• Endometriale hyperplasie en chronische endometritis;
• Endometriale poliep en chronische endometritis;
• Uteriene adenomyose en chronische endometritis;
• chronische endometritis en endometriose (endometrioïde ziekte) .

Endometritis moet ook worden onderscheiden van myometritis en endomyometritis (verspreiding van ontsteking naar de spierlaag van de baarmoederwand); endoparametritis - infectieuze ontsteking waarbij het omliggende baarmoederweefsel betrokken is; precancereuze hyperplastische polyposis van de baarmoeder.[21]

Behandeling Chronische endometritis

Antibiotica voor chronische endometritis zijn de belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van infectieuze laesies van het baarmoederslijmvlies.[22]

Het therapieregime of protocol voor de behandeling van chronische endometritis omvat een vrij langdurig gebruik van verschillende soorten antibacteriële geneesmiddelen in geschikte doseringen.

Eerstelijnsbehandeling: het nemen van een antibioticum uit de tetracyclinegroep (Doxycycline - 0,1 g tweemaal daags gedurende twee weken).[23]

Combineer in de tweedelijnstherapie, waarvan de loop 14 dagen duurt, een antibioticum uit de fluorochinolongroep Ofloxacine (tweemaal daags voor 0,4 g) en nitroimidazol-antibioticum Metronidazol (oraal voor 0,5 g tweemaal daags).

Als deze medicijnen niet het verwachte resultaat opleveren, worden op basis van bacteriologisch onderzoek van een monster endometriumweefsel met een relatief antibiogram gebruikt:

• bij de detectie van gramnegatieve bacteriën - fluorochinolon-antibioticum Ciprofloxacine ( C-flox ) 0,5 g tweemaal daags gedurende 10 dagen; cefalosporine-antibiotica Ceftriaxon (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g eenmaal intramusculair + Doxycycline (0,1 g tweemaal daags gedurende 14 dagen);
• voor Gram-positieve bacteriën - Amoxiclav (gedurende 8 dagen, 1 g tweemaal daags);
• voor mycoplasma en ureaplasma - een antibioticum uit de macrolidegroep Josamycin of Vilprafen (tweemaal daags, 1 g gedurende 12 dagen).

Een goed effect wordt gegeven door intra-uteriene instillaties bij chronische endometritis - introductie van Ciprofloxacine-oplossing in de baarmoederholte (in concentratie 200 mg/100 ml elke 3 dagen, 10 procedures) of oplossing Chlorophyllin .

In gevallen van chronische granulomateuze endometritis wordt antituberculosetherapie uitgevoerd: Isoniazid + Rifampicine + Ethambutol + Pyrazinamide.

Als er sprake is van verklevingen van de baarmoeder, worden vaginale zetpillen Longidase aanbevolen .

Bovendien kan systemische enzymtherapie met Vobenzyme of Flogenzyme worden uitgevoerd; immunomodulerende middelen zoals Inflamafertin of Pyrogenal kunnen ook worden voorgeschreven.

Synthetisch progesteron, dat wil zeggen een middel voor hormoonsubstitutietherapie - het medicijn Duphaston bij chronische endometritis kan alleen worden gebruikt in gevallen van endometriale hyperplasie.

Tijdens remissie kan fysiotherapie voor chronische endometritis worden gebruikt: UHF, elektroforese, diadynamische therapie en magneettherapie, die de vasculaire hemodynamiek in het bekkenbekken verbeteren en ontstekingen kunnen verminderen. Cavitatie van de baarmoeder bij chronische endometritis kan worden uitgevoerd - blootstelling aan laagfrequente ultrasone golven in combinatie met medicijnoplossingen.

Chirurgische behandeling omvat curettage (schrapen) van de baarmoederholte en verwijdering van intra-uteriene synechiae.

Het voorkomen

Om infectieuze laesies van het baarmoederslijmvlies te voorkomen, moet men zichzelf tegen SOA's beschermen door barrière-anticonceptiva te gebruiken; behandel seksueel overdraagbare infecties zo vroeg mogelijk, evenals ziekten van de organen van het vrouwelijke voortplantingssysteem.

Prognose

In de meeste gevallen (60% tot 99%) wordt chronische endometritis genezen met antibiotica, maar als de endometriumontsteking aanhoudt, kan de mogelijkheid van maligniteit niet worden uitgesloten. Een keizersnede leidt tot een 25-voudige toename van de aan endometritis gerelateerde sterfte.[24]