Volledig hartblok

Van alle vormen van disfunctie van het geleidingssysteem van het hart, dat zorgt voor het ritme van de hartslag en de coronaire bloedstroom reguleert, is de meest ernstige de volledige hartblokkade – met een volledige stopzetting van de doorgang van elektrische impulsen tussen de atria en de ventrikels. [ 1 ]

Epidemiologie

De incidentie van een compleet hartblok wordt geschat op 0,02-0,04% van de algemene bevolking. Een derdegraads AV-blokkade wordt waargenomen bij 0,6% van de patiënten met hypertensie, bij ongeveer 5-10% van de patiënten met een onderwandinfarct en bij eenzelfde aantal mensen ouder dan 70 jaar met een voorgeschiedenis van hartafwijkingen.

Klinisch bewijs suggereert dat idiopathische fibrose en sclerose van het geleidingssysteem de oorzaak is van bijna de helft van de gevallen van volledige AV-blokkade.

Een aangeboren hartblokkade van de derde graad komt voor bij één op de 15.000 tot 20.000 geboorten.

Oorzaken volledig hartblok

Een volledig hartblok is wat cardiologen een atriaal-ventriculair of derdegraads atrioventriculair blok noemen.

Dit is een complete AV-hartblokkade of complete transversale hartblokkade, waarbij de actiepotentialen die door de sinusknoop (SA-knoop) worden gegenereerd, niet door de AV-knoop (atrioventriculair of atriaal-ventriculair) gaan als gevolg van een defect in het geleidingssysteem van het hart, ergens tussen de AV-knoop en de bundel van Guis, zijn takken (benen) en Purkinje-vezels. [ 2 ]

De belangrijkste oorzaken van hartritme- en geleidingsstoornissen, die leiden tot een volledig hartblok, zijn:

• Acute ischemische hartziekte;
• Complicaties van een hartinfarct, waarbij de onderwand van het hart wordt aangetast, en postinfarct cardiosclerose;
• Atherosclerose van de kransslagaders die bloed leveren aan de structuren van het geleidende systeem;
• Cardiomyopathieën, waaronder diabetische hypertrofische en idiopathische dilatatie;
• Aangeboren hartafwijking;
• Idiopathische degeneratie (fibrose en verkalking) van het geleidingssysteem (meestal het proximale been van de bundel van Hiss), wat seniele geleidingsdegeneratie of ziekte van Leva wordt genoemd;
• Langdurig gebruik van antiaritmica van alle klassen en carotitonische middelen van de groep van de hartglycosiden (digoxine, celanide, lanatosiet en andere vingerhoedskruidpreparaten);
• Elektrolytenonevenwicht - schending van de verhouding kalium en magnesium bij hypermagnesiëmie of hyperkaliëmie.

Bij kinderen kan een hooggradig AV-blok optreden in een volledig structureel normaal hart of in combinatie met een gelijktijdige aangeboren hartafwijking. Een aangeboren AV-blok (met een hoge neonatale sterfte) kan het gevolg zijn van een auto-immuunproces dat het zich ontwikkelende hart van de foetus aantast, met name door blootstelling aan antinucleaire anti-Ro/SSA-autoantilichamen, die geassocieerd worden met veel auto-immuunziekten.

Risicofactoren

Naast structurele hartaandoeningen, coronaire atherosclerose en andere hart- en vaatziekten zijn de volgende risicofactoren voor een compleet hartblok:

• Gevorderde leeftijd;
• Arteriële hypertensie;
• Suikerziekte;
• Verhoogde tonus van de nervus vagus;
• Endocarditis, ziekte van Lyme en reumatische koorts;
• Hartchirurgie en transdermale coronaire interventies;
• Systeemziekten zoals lupus erythematodes, sarcoïdose, amyloïdose.

Bovendien kunnen risicofactoren genetisch bepaald zijn, zoals bij het Brugada-syndroom, als gevolg van een mutatie in het SCN5A-gen, dat codeert voor de alfa-subeenheden van het integrale membraaneiwit van hartspiercellen dat potentiaalafhankelijke natriumkanalen (NaV1.5) vormt in de hartspier. Ongeveer een kwart van de mensen met dit syndroom heeft een familielid met deze mutatie.

Pathogenese

Specialisten verklaren de pathogenese van een volledig AV-hartblok door het ontbreken van een elektrische verbinding tussen de atria en de ventrikels via de atrioventriculaire (AV) knoop en hun volledige dissociatie.

Om de contractiecyclus in de atria te voltooien vóór de aanvang van de contractie in de ventrikels, moet de impuls die van de sinusknoop (SA-knoop) wordt ontvangen, worden vertraagd in de AV-knoop. Bij een derdegraads blokkade kan de atrioventriculaire knoop echter geen signalen geleiden. Een verstoring van deze route leidt tot een verminderde activering van de atria en ventrikels via het Gis-Purkinje-systeem, waardoor hun coördinatie (synchronisatie) verloren gaat.

In dit geval – aangezien de CA-knoop de hartslag niet kan regelen zonder adequate geleiding via de AV-knoop – beginnen de atria en ventrikels onafhankelijk van elkaar te contraheren. Omdat de impulsen niet naar de ventrikels gaan, vindt hun contractie plaats door een vervangend of zogenaamd ectopisch slipritme, dat kan worden gemedieerd door de AV-knoop, een van de Gis-bundels (indien er een retourgeleidingslus is gevormd) of door de ventriculaire cardiomyocyten zelf (en zo'n ritme wordt idioventriculair genoemd).

Als gevolg hiervan daalt de ventriculaire contractiefrequentie tot 40-45 slagen per minuut, wat resulteert in een verminderd hartminuutvolume en hemodynamische instabiliteit. [ 3 ]

Symptomen volledig hartblok

Bij een volledige AV-blokkade kunnen de eerste tekenen zich manifesteren door een gevoel van zwakte, algemene vermoeidheid, duizeligheid.

Daarnaast kunnen de klinische verschijnselen van een volledige blokkade van de hartgeleiding bestaan uit: kortademigheid, een gevoel van druk of pijn op de borst (als de blokkade gepaard gaat met een acuut myocardinfarct), veranderingen in de hartslag (in de vorm van pauzes en trillingen), pre-syncope of plotseling bewustzijnsverlies (syncope).

Hoewel bij volledige AV-dissociatie het atriale ritme hoger is dan het ventriculaire ritme en er sprake is van supraventriculaire tachycardie, wijst lichamelijk onderzoek meestal bradycardie uit. Bij een hartslag < 40 slagen per minuut kunnen patiënten tekenen vertonen die kenmerkend zijn voor gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen en systemische hypoperfusie: zweten, een verlaagde huidtemperatuur, snelle, oppervlakkige ademhaling, perifeer oedeem en mentale veranderingen (tot aan delirium).

Een volledig hartblok kan verschillen in lokalisatie, en specialisten onderscheiden proximale en distale typen. Bij het proximale type wordt een substitutief slippend ritme bepaald door de AV-knoop, is het ventrikelcomplex (QRS) op het elektrocardiogram niet verwijd en trekken de ventrikels samen met een frequentie van ongeveer 50 keer per minuut.

Van een distale blokkade is sprake wanneer de bron van het ectopische slippende ritme de bundel van Hiss (atrioventriculaire bundel van myocardgeleidende cellen in de spier van het interventriculaire septum) met benen wordt. In dit geval daalt de frequentie van ventriculaire contracties binnen één minuut tot 30 en wordt het QRS-complex op het ECG gedilateerd.

Bij een AV-blokkade van de derde graad is er sprake van volledige rechterbundeltakblokkade - rechterbundeltakblokkade, en volledige linkerbundeltakblokkade - linkerbundeltakblokkade.

Aandoeningen waarbij zowel de rechter bundeltak als de linker voorste of linker achterste bundel geblokkeerd zijn, worden bifasiculaire blokkades genoemd. En wanneer de rechter tak van de Gis bundel, de linker voorste bundel en de linker achterste bundel geblokkeerd zijn, wordt de blokkade trifasiculaire (driebundel) genoemd. Dit is een volledige Gis bundel blokkade of een volledige trifasiculaire transversale blokkade van het distale type. [ 4 ]

Complicaties en gevolgen

Wat is het gevaar van een volledige hartblokkade? Het is op zichzelf al gevaarlijk omdat het een plotselinge volledige hartstilstand kan veroorzaken – asystolie. [ 5 ]

Ook complicaties van een volledige AV-hartblokkade lopen risico, waaronder:

• Verslechtering van de bloedtoevoer naar alle systemen en organen, inclusief cerebrale ischemie met Morgagni-Adams-Stokes-syndroom;
• Ontwikkeling van gedilateerde cardiopathie;
• Ventrikelfibrilleren;
• Ventriculaire tachycardie;
• Verergering van hartfalen en verergering van angina pectoris;
• Cardiovasculaire collaps.
• Aritmische cardiogene shock.

Diagnostics volledig hartblok

De eerste diagnose van een volledig hartblok wordt vaak gesteld door een spoedeisende hulp-arts of een arts op de spoedeisende hulp.

Alleen instrumentele diagnostiek kan de initiële diagnose bevestigen of weerleggen: ECG (elektrocardiografie) in 12 afleidingen of Holter-bewaking.

Nadat de toestand is gestabiliseerd, kunnen een röntgenfoto van de borstkas en een echografie, maar ook bloedonderzoek (algemeen en biochemisch, naar de niveaus van elektrolyten, C-reactief proteïne en creatinekinase, myoglobine en troponinen) worden uitgevoerd om de grondoorzaak van deze toestand te achterhalen en de daarmee samenhangende ziekten te identificeren.

Lees meer in de publicatie - hartonderzoek

Differentiële diagnose is noodzakelijk om onderscheid te kunnen maken tussen andere soorten hartgeleidingsstoornissen en pathologieën met vergelijkbare symptomatologie.

Behandeling volledig hartblok

Patiënten met een derdegraads AV-blokkade moeten dringend in het ziekenhuis worden opgenomen. Volgens het behandelprotocol wordt intraveneuze atropine als eerstelijnsbehandeling gebruikt (bij aanwezigheid van een nauw QRS-complex, d.w.z. nodale slipritme). Bèta-adrenomimetica (adrenaline, dopamine, orciprenalinesulfaat, isoproterenol, isoprenalinehydrochloride) worden ook gebruikt, die door hun positieve chronotrope effect de hartslag kunnen verhogen.

In noodsituaties, bijvoorbeeld bij acute hemodynamische instabiliteit van patiënten, moet tijdelijk percutane hartstimulatie worden toegepast. Indien dit niet effectief is, kan een transveneuze pacemaker nodig zijn.

Tijdelijke percutane of transveneuze pacing is nodig als de door AV-blokkade veroorzaakte vertraging van de hartslag (of asystolie) correctie vereist en permanente pacing niet onmiddellijk geïndiceerd is of niet beschikbaar is.

Permanente elektrocardiostimulatie, d.w.z. pacemakerchirurgie, is de therapie van keuze voor patiënten met een symptomatische volledige AV-blokkade vergezeld van bradycardie.

Het voorkomen

De mogelijkheid om de ontwikkeling van een volledige hartblokkade te voorkomen, kan worden gerealiseerd door de ziekten die de blokkade veroorzaken te behandelen.

Prognose

Cardiologen relateren de prognose van een volledig hartblok aan de onderliggende ziekten die de ernst van de ritme- en geleidingsstoornissen veroorzaken en aan de ernst van de klinische verschijnselen bij patiënten.

Door de coronaire perfusie bij een acuut myocardinfarct te herstellen, kan een volledige transversale hartblokkade omkeerbaar zijn. Het risico op plotselinge hartdood blijft echter groot.

Gebruikte literatuur

1. "Hartblok: oorzaken, symptomen en behandeling" - Charles M. McFadden (2018).
2. "Complete Heart Block: Management en casusrapporten" - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. "Heart Block: een medisch woordenboek, bibliografie en geannoteerde onderzoeksgids voor internetreferenties" - Icon Health Publications (2004).
4. "Volledige hartblokkade en aangeboren hartafwijking" - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).