Eigenaardigheden van ECG bij kinderen

Een ECG bij kinderen is belangrijk voor de diagnose van hartaandoeningen. De techniek van het maken van een ECG, het leadsysteem en de theoretische basis van de methode zijn voor alle leeftijdsgroepen hetzelfde. De interpretatie van ECG-resultaten bij kinderen is echter complexer vanwege leeftijdsverschillen in individuele ECG-indicatoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ECG-golven en -intervallen bij kinderen

De P-golf weerspiegelt de spreiding van de excitatie in het atriale myocard. De eerste helft van de golf tot aan de apex komt overeen met excitatie van het rechter atrium, de tweede met die van het linker atrium. De duur van de P-golf bij gezonde kinderen is maximaal 0,1 s. In de III-standaardafleiding kan de golf negatief, bifasisch of afgevlakt zijn.

Het PQ- of PR-interval omvat de P-golf en de isoelektrische lijn van P naar de Q- of R-golf. Het interval verandert met de polsslag en de normale waarden worden geschat aan de hand van tabellen.

PQ-interval en QRS-complex bij kinderen (duur in seconden in afleiding II), volgens Yu. M. Belozerov

Leeftijd, jaren	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Bij pasgeborenen is het interval 0,08-0,14 s, bij zuigelingen - 0,08-0,16 s, bij oudere kinderen - van 0,10 tot 0,18 s. De Q-golf is het meest inconstante element van het ECG van kinderen. Vaak hebben gezonde kinderen een diepe Q-golf in afleiding III. De R-golf is altijd opwaarts gericht. Pasgeborenen worden gekenmerkt door fluctuaties in de hoogte van de golf binnen dezelfde afleiding - elektrische alternans. De S-golf is inconstant negatief. Op jonge leeftijd is deze vaak diep in standaardafleiding I. Het ventriculaire QRS-complex en de T-golf, die de spreiding van excitatie in het ventriculaire myocardium (depolarisatie) en het vervagen van deze excitatie (repolarisatie) weerspiegelen, hebben bij kinderen een totale duur die niet langer is dan 0,35-0,40 s en is nauw gerelateerd aan de hartslag.

Deze hele periode wordt beschouwd als de elektrische systole van het hart, of preciezer gezegd, van de hartkamers. MK Oskolkova identificeert en beveelt aan om de excitatiefase – het interval tussen het begin van de Q-golf en het begin van de T-golf – en de fase van beëindiging van de excitatie – van het begin van de T-golf tot het einde ervan – afzonderlijk te berekenen.

In de thoraxdraden veranderen de verhoudingen van de R- en S-golven aanzienlijk met de leeftijd. Deze, evenals veranderingen in de elektrische as van het hart, worden veroorzaakt door de anatomische en, dienovereenkomstig, elektrofysiologische overheersing van de rechterkamer bij pasgeborenen en kleine kinderen, die met de leeftijd afneemt. Als de anatomische overheersing echter al in de eerste levensweken verdwijnt, verdwijnt de elektrische overheersing in de verhoudingen in de hoofddraden en verschuivingen in de elektrische as van het hart in de eerste 6 maanden. Vervolgens kan de herstructurering van de ventriculaire activiteitsverhoudingen, afhankelijk van de thoraxdraden, tot 5-6 jaar duren. Mogelijk komt dit door de rotatie van het hart en veranderingen in de mate van hechting van de rechterkamer aan de thoraxwand die optreden in de eerste levensjaren. De zone met gelijke amplitude van de R- en S-golven in de thoraxdraden wordt de overgangszone genoemd. Bij pasgeborenen valt deze op afleiding V5, die de dominante overheersing van de rechterkamer kenmerkt. Op de leeftijd van 1 maand verschuift de overgangszone naar afleidingen V3-4. Op de leeftijd van 1 jaar bevindt de overgangszone zich in het V2-V3-gebied. Dit is al de periode waarin de dominantie van de rechterkamer is verdwenen, maar er ook geen dominantie van de linkerkamer is. Soms kunnen dergelijke relaties aanhouden bij kinderen tot 5-6 jaar. Maar vaker verschuift de overgangszone rond de leeftijd van 6 jaar naar afleiding V2 en domineren de R-golven in alle thoraxafleidingen, met uitzondering van V1. Tegelijkertijd verdiepen de R-golven zich, wat de dominantie van de linkerventrikelpotentialen bevestigt.

Veranderingen in ECG-golven en -intervallen

Een verandering in de richting van de P-golf kan pathologisch zijn, d.w.z. de overgang naar negatief in afleidingen I, II, V of de overgang naar positief in afleiding aVR.

Een toename van de hoogte van de P-golf met een puntige apex duidt op hypertrofie van het rechteratrium, en de expansie ervan in combinatie met splitsing duidt op hypertrofie van het linkeratrium. Een toename van het PQ-interval duidt op een verstoring van de atrioventriculaire geleiding, oftewel een blokkade, en de verkorting ervan is een belangrijk teken van het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW) of varianten daarvan. Deze syndromen kenmerken aangeboren afwijkingen van het geleidingssysteem, die ten grondslag liggen aan het optreden van ritmestoornissen bij kinderen.

Verlenging van het ventriculaire QRS-complex treedt op bij atrioventriculair bundeltakblok, ventriculaire extrasystolen, ventriculaire paroxysmale tachycardie en ventriculaire hypertrofie.

Hypertrofie kan ook gepaard gaan met een verhoogde spanning van de tanden van het complex.

Een daling van de spanning van het complex kan van myocardiale oorsprong zijn en worden veroorzaakt door myocardiale dystrofie of ontstekingsveranderingen in het myocardium, evenals een schending van de geleidbaarheid van elektrische potentialen als gevolg van de grote dikte van de onderhuidse vetlaag van het kind, het optreden van ontstekingsoedeem van het pericardium of hydropericardium.

Verdikkingen, kartels en splijtingen van de tanden van het ventriculaire complex worden vaak bij kinderen aangetroffen en hebben alleen diagnostische waarde als ze niet in één, maar in twee of drie afleidingen worden waargenomen en zich dicht bij de bovenrand van de tanden bevinden met een voldoende hoge amplitude. In dergelijke gevallen kan men spreken van verstoringen in de excitatiespreiding door het ventriculaire myocard.

De aanwezigheid van een Q-golf in de rechterborstkasleidingen, vaak in combinatie met een hoge R-golf, duidt op rechterventrikelhypertrofie.

Veranderingen in de Q-golf zijn van groot belang in de elektrocardiografische diagnostiek. De combinatie van een diepe, vaak verbrede Q-golf met een gereduceerde R-golf en opeenvolgende veranderingen in het ST-interval en de T-golf vormt een symptoomcomplex van focale myocardschade. Het ST-interval stijgt eerst boven de isoelektrische lijn, daalt later en de T-golf wordt negatief. Op basis van de lokalisatie van dit symptoomcomplex in verschillende afleidingen kan de locatie van de laesie globaal worden beoordeeld.

• Achterwand van het linkerventrikel - afleidingen II, III en aVF, gelijktijdige verbreding van de R-golf in afleiding V1-2.
• Voorwand - afleidingen V3-4.
• Harttussenschot - afleidingen V1-2.
• Anteroseptale regio - leidt V1-4.
• Zijwand - leidt I, aVR, V5-6.
• Anterolaterale wand - afleidingen I, aVR, V3-6.
• Onderwand - afleidingen II, III, aVF.

De amplitude van de R-golf in verschillende afleidingen wordt voornamelijk bepaald door de positie van de elektrische as van het hart, maar is meestal maximaal in afleiding II. Als de amplitude van de R-golf in afleiding V5 groter is dan in afleiding V6, kan men aannemen dat er veranderingen in de positie van het hart aanwezig zijn. Veranderingen in de magnitude van de R-golf in standaardafleidingen, waar ze gelijk kunnen zijn aan de R-golven of zelfs hoger, worden aangetroffen bij sommige gezonde kinderen met een uitgesproken asthenische constitutie, met het zogenaamde hangende hart met een sterk naar rechts gedevieerde elektrische as. Een soortgelijk beeld wordt waargenomen bij patiënten met verhoogde druk in de longcirculatie, wat een gevolg kan zijn van chronische longziekten of aangeboren hartafwijkingen met overloop van de longcirculatie. Veranderingen in de positie van het ST-segment (boven of onder de isoelektrische lijn), evenals de T-golf (de expansie, inversie of bifasiciteit, afname of toename ervan) worden meestal samen beschouwd en duiden op verstoringen in de repolarisatiefase. Er zijn vele oorzaken voor het optreden van deze stoornissen. In de kindertijd zijn de meest voorkomende oorzaken extracardiaal, met name elektrolytenonevenwichtigheid. De afbeelding van het terminale deel van het ventriculaire complex wordt vaak gebruikt om hypo- en hyperkaliëmie, hypo- en hypercalciëmie bij kinderen te diagnosticeren en te monitoren. Veranderingen in dit deel kunnen myocardiale hypoxie, ontsteking van de hartspier en ontsteking van het pericard kenmerken. Secundaire stoornissen van dit deel van het ECG gaan gepaard met ventriculaire hypertrofie, atrioventriculair bundeltakblok, ventriculaire extrasystolen en paroxysmale tachycardie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Veranderingen in het elektrocardiogram ontdekt tijdens massascreening van kinderen en adolescenten

Elektrocardiografische onderzoeken, gebruikt in een complex van massaal preventief onderzoek, maken het mogelijk om met hoge frequentie verschillende kenmerken en ECG-syndromen op te sporen die geen duidelijk verband houden met ziekten van het cardiovasculaire systeem, d.w.z. bij absoluut of praktisch gezonde kinderen en adolescenten. Enerzijds kenmerkt dit elektrocardiografie als een methode met een zeer hoge gevoeligheid, die een breed scala aan functionele en metabole veranderingen in de toestand van het kind detecteert. Anderzijds bestaat er vertrouwen dat er zich onder de elektrofysiologische bevindingen die tijdens dergelijke onderzoeken worden onthuld, verschijnselen van verschillende klinische betekenis kunnen voordoen. Gezien de complexiteit van de processen van puur leeftijdsgebonden ontwikkeling en differentiatie van hartstructuren, en de deelname van zowel puur groei- en accumulatieprocessen als resorptief-destructieve processen aan deze processen, kan worden aangenomen dat sommige ECG-veranderingen bij praktisch gezonde kinderen juist de tegenstrijdigheden en herstructureringen van de normale groei en ontwikkeling van het hart kunnen weerspiegelen. Het kan niet worden uitgesloten dat sommige van de gedetecteerde tekenen of symptomen een weerspiegeling zijn van vroege en subklinisch voortschrijdende pathologische processen in het myocard - dystrofisch, dysplastisch, inflammatoir of immuun. Ook restveranderingen in het hart na eerdere ziekten van de hartvliezen en bloedvaten kunnen worden vastgesteld. De arts dient zeer attent te zijn op dergelijke minimale tekenen of tekenen die een voorbode zijn van een ziekte.

De opgedane ervaring maakt het mogelijk om relatief frequente en minimale ECG-veranderingen in twee groepen te verdelen.

1. ECG-syndromen die kunnen worden geclassificeerd als leeftijdsnormale varianten of voorbijgaande verschijnselen van leeftijdsgebonden aard:
   • matige sinustachycardie en bradycardie;
   • gemiddeld rechter atrium ritme;
   • migratie van de pacemaker door de atria tussen de sinusknoop en het mid-atriale en automatismecentrum (bij kinderen van 14-15 jaar);
   • ademhalingsalternatieven van ECG-tanden;
   • "falen" van de R-golf in afleiding V3;
   • ridgesyndroom - vertraagde excitatie van de rechter supraventriculaire kam - verbreding van de S-golf in afleidingen V1 en/of V2.
2. ECG-syndromen die een tussenpositie innemen tussen normaal en pathologisch, of borderline-syndromen die een verplicht aanvullend diepgaand onderzoek van het kind vereisen, zijn observatie en het volgen van de evolutie van ECG-veranderingen:
   • sinustachycardie met een hartslag van meer dan 100 slagen/min;
   • sinusbradycardie met een hartslag van minder dan 55 slagen/min;
   • gemiddeld rechteratriumritme en migratie van de pacemaker tussen de sinusknoop en het mid-atriale centrum van automatisme bij kinderen van 16 tot 18 jaar;
   • lager atriumritme;
   • supraventriculaire extrasystole;
   • sinoatriale blokkade van de tweede graad, atrioventriculair blokkade van de eerste graad, onvolledige blokkades van de anterior-superior of postero-inferior takken van het linkerbeen van de atrioventriculaire bundel;
   • verkort PQ-interval fenomeen;
   • premature ventriculair repolarisatiesyndroom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS-complex ECG bij kinderen van verschillende leeftijden

Analyse van het ventriculaire complex is belangrijk voor het karakteriseren van de elektrische activiteit van het myocard. Deze wordt beschreven door de duur van de elektrische systole, de waarde van de systolische index (de verhouding tussen de duur van de elektrische systole en de totale duur van de RR-cyclus), en door de verhouding tussen de excitatietijd en het tijdstip van beëindiging van de excitatie. Een verandering in de duur van de elektrische systole duidt op een verstoring van de functionele toestand van het myocard.

De elektrische as van het hart wordt bepaald door de mate van unilaterale overheersing van de elektrische activiteit van de ventrikels en de positie van het hart in de borstholte. Het wordt gemeten door de verhouding van de R- en S-golven in twee standaardafleidingen - I en III - en de afzetting van deze waarden op de corresponderende coördinaten van de Einthoven-driehoek. Bij pasgeborenen wordt een scherpe afwijking van de elektrische as van het hart naar rechts opgemerkt, met hoekwaarden van gemiddeld +135 ° tot +150 °. Een dergelijke afwijking houdt niet lang aan en neemt in het interval van 3 maanden tot 1 jaar af tot 90-75 °, en bij oudere kinderen kan deze gemiddeld ongeveer 35 ° bedragen. De leeftijdsspecifieke positie van de elektrische as kan aanzienlijk veranderen wanneer blokkades of hypertrofie van een van de ventrikels van het hart optreden.

De elektrische as van de T-vector vormt een aanliggende hoek met de elektrische as van het hart (QRS), die maximaal is bij pasgeborenen. Hier bereikt de waarde 75-85°. Later neemt de waarde van deze hoek aanzienlijk af.

ECG-bewaking bij kinderen

In de laatste 1-2 decennia is de methode van continue registratie en automatische analyse van elektrocardiografische gegevens steeds wijdverbreider geworden.

Draagbare opnameapparaten met de mogelijkheid om continu of met tussenpozen ECG's op te nemen, zijn hiervoor ontwikkeld. Het apparaat hindert een kind van 3-4 jaar niet bij het uitvoeren van alle noodzakelijke huishoudelijke en speelactiviteiten. De grootste interesse en informatie wordt verkregen door een elektrocardiogram te maken tijdens de nachtelijke slaap. Holter-monitoring wordt gebruikt:

• om hartritmestoornissen te identificeren bij groepen patiënten met een hoog risico op het optreden ervan ( aangeboren hartafwijkingen, cardiomyopathie, primaire pulmonale hypertensie, enz.);
• om het aritmogene karakter van regelmatig of terugkerende verstoringen in het welzijn van het kind te bevestigen ( hartpijn, aanvallen van zwakte, duizeligheid of flauwvallen );
• om de frequentie, structuur en cycliciteit van reeds geïdentificeerde hartritmestoornissen bij kinderen te beoordelen;
• om de doeltreffendheid van de genomen behandelingsmaatregelen te beoordelen.

Het gebruik van Holter ECG-monitoring bij ogenschijnlijk gezonde kinderen heeft ons volledig nieuwe inzichten opgeleverd over de frequentie van hartritmestoornissen, het effect van nachtrust op verschillende ritme- en ECG-indices, en het bestaan van hartritmepauzes van 1 tot 1,4 seconde bij 100% van de gezonde kinderen tijdens de slaap. Het is noodzakelijk geworden om aanvullende criteria te creëren voor het beoordelen van een normaal en pathologisch hartritme.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]