Hepatitis C

Hepatitis C (virale hepatitis C) is een antropotische infectieziekte met een contactmechanisme van overdracht van de ziekteverwekker, gekenmerkt door een mild of subklinisch beloop van de acute periode van de ziekte, frequente vorming van chronische hepatitis C, mogelijke ontwikkeling van levercirrose en hepatocellulair carcinoom.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Hepatitis C staat bovenaan de lijst van factoren die chronische leverziekten veroorzaken, vóór hepatitis B, alcohol en zelfs aids. Het hepatitis C-virus werd meer dan 20 jaar geleden geïsoleerd en geïdentificeerd en wordt geclassificeerd als een flavivirus (geel - van het Latijnse flavus).

De prevalentie van HCV (hepatitis C) bedraagt momenteel 1,5 tot 2% in alle ontwikkelde landen. Volgens experts zijn er wereldwijd tot 200 miljoen mensen besmet met het virus, en hun aantal groeit jaarlijks. De regionale kenmerken van de epidemiologie van hepatitis C hangen uiteraard samen met de levensstandaard van de bevolking en de kwaliteit van de sanitaire en epidemiologische surveillance. Over het algemeen zijn de statistieken als volgt:

1. De landen in het Midden-Oosten, waar Egypte helaas de macht pakt – tot wel 20% van de bevolking.
2. Landen met een hoge levensstandaard – West-Europa, de VS, Japan en Australië – 1,5-2%.
3. De Noord-Europese landen – Noorwegen, Denemarken, Zweden, Finland, Groenland, IJsland – slechts 0,1-0,8%.
4. Oost-Europese landen, evenals Noord-Afrika en Azië – van 5 tot 6,5%.

Het is duidelijk dat de dynamiek van de groei van hepatitis C-gevallen, de jaarlijkse toename van het aantal gedetecteerde chronische hepatitis C-gevallen en de toename van drugsverslaving erop wijzen dat het werkelijke aantal geïnfecteerden veel hoger ligt. Veel artsen spreken zich vandaag de dag bezorgd uit over de verborgen HCV-epidemie.

De incidentie van deze ziekte in Oekraïne in 2010 vergeleken met 1994 (het eerste jaar van officiële registratie) steeg bijna 7 keer: van 3,2 naar 20,7 per 100 duizend inwoners. Sinds 2001 begon de incidentie van acute hepatitis C te dalen en in 2006 bedroeg dit cijfer 4,5 per 100 duizend inwoners. Er moet rekening mee worden gehouden dat de officiële registratiegegevens waarschijnlijk onvolledig zijn, aangezien het onmogelijk is om rekening te houden met de gevallen van acute virale hepatitis die optreden zonder geelzucht (bij acute hepatitis C is het aandeel van dergelijke patiënten ongeveer 80%). De belangrijkste groep patiënten zijn mensen van 20-29 jaar en adolescenten. In Oekraïne is een sterke toename van de incidentie van acute virale hepatitis die werd waargenomen in 1996-1999 vervangen door een epidemie van chronische virale hepatitis. In de structuur van chronische leverlaesies bereikt het aandeel virale hepatitis C meer dan 40%.

Hoe kun je hepatitis C krijgen?

Virale hepatitis C is een antropomorfe aandoening: de enige bron (reservoir) van de ziekteverwekker is een persoon met acute of chronische hepatitis. Virale hepatitis C wordt geclassificeerd als een infectie waarbij de ziekteverwekker via contact (bloedcontact) wordt overgedragen. De overdracht vindt op natuurlijke wijze plaats (verticaal - wanneer het virus van moeder op kind wordt overgedragen, contact - bij gebruik van huishoudelijke artikelen en tijdens geslachtsgemeenschap) en kunstmatig (kunstmatig). Een kunstmatige infectieroute kan worden gerealiseerd via bloedtransfusies met besmet bloed of bloedpreparaten en parenterale manipulaties (medisch en niet-medisch), die gepaard gaan met een schending van de integriteit van de huid en slijmvliezen, indien de manipulaties zijn uitgevoerd met instrumenten die besmet zijn met HCV-houdend bloed.

Natuurlijke infectieroutes met virale hepatitis C komen minder vaak voor dan met virale hepatitis B, wat waarschijnlijk te wijten is aan de lagere concentratie HCV in biologische substraten. Het risico op infectie van een kind door een seropositieve moeder is gemiddeld 2%, stijgt tot 7% als HCV-RNA wordt aangetroffen in het bloed van een zwangere vrouw, tot 10% als de vrouw intraveneus drugs gebruikt en tot 20% als een zwangere vrouw geregistreerd staat als gecoïnfecteerd met HCV en hiv. Geïnfecteerde moeders zijn niet gecontra-indiceerd voor borstvoeding, maar bij tepelkloven moet borstvoeding volgens sommige onderzoekers worden vermeden. Infectie wordt zelden van kind op kind overgedragen, daarom zijn de schoolbezoeken en de communicatie van het kind met andere kinderen, inclusief het beoefenen van contactsporten, niet beperkt. Er is geen noodzaak om huiselijke contacten te beperken, behalve die waarbij contact met besmet bloed mogelijk is (het delen van een tandenborstel, scheermes, manicure-accessoires, enz.).

Infectie bij regelmatige sekspartners die HCV-drager zijn, vindt zelden plaats via seksueel contact. Bij de aanbeveling dat HCV-dragers hun sekspartners over de infectie informeren, moet daarom worden benadrukt dat het risico op overdracht tijdens seksueel contact zo laag is dat sommige deskundigen het gebruik van condooms overbodig achten. Bij een groot aantal sekspartners neemt de kans op infectie toe.

Een bijzonder gevaar bij de verspreiding van HCV is de intraveneuze toediening van drugs zonder inachtneming van de regels voor veilige injectiepraktijken. De meeste nieuw geregistreerde patiënten met acute hepatitis C (70-85%) hebben indicaties van intraveneus drugsgebruik. De stijging van de incidentie van virale hepatitis C in Oekraïne in de jaren 90 is te wijten aan de groei van drugsverslaving. Volgens experts zijn er meer dan 3 miljoen mensen in Oekraïne die verdovende en psychotrope middelen gebruiken, onder hen is het aantal anti-HCV-positieve personen de afgelopen jaren 3-4 keer toegenomen, daarom is deze categorie mensen bijzonder gevaarlijk als bron van virale hepatitis C. De risicogroep omvat ook patiënten die hemodialyse ondergaan, patiënten met oncologische en hematologische pathologie en anderen die langdurige en herhaalde klinische behandeling ondergaan, evenals gezondheidswerkers die contact hebben met bloed en donoren. Het is ook mogelijk om besmet te raken met HCV door transfusie van geïnfecteerde bloedproducten, hoewel de laatste jaren, vanwege de verplichte bepaling van anti-HCV bij donoren, het aantal mensen dat besmet raakt na bloedtransfusies sterk is afgenomen en 1-2% van alle infectiegevallen bedraagt. Echter, zelfs het gebruik van een zeer gevoelige ELISA-methode voor het testen van donorbloed sluit de mogelijkheid van overdracht van deze infectie niet volledig uit, daarom is de laatste jaren een methode voor het in quarantaine plaatsen van bloedproducten geïntroduceerd in de transfusiedienst. In sommige landen wordt donorbloed getest op de aanwezigheid van HCV-RNA met behulp van de PCR-methode. De ziekteverwekker kan niet alleen worden overgedragen tijdens parenterale medische procedures (injecties, tandheelkundige en gynaecologische procedures, gastro-, colonoscopie, enz.), maar ook tijdens tatoeages, rituele incisies, piercings, manicure, pedicure, enz. in het geval van het gebruik van instrumenten die besmet zijn met geïnfecteerd bloed.

De natuurlijke vatbaarheid van mensen voor HCV is hoog. De kans op infectie wordt grotendeels bepaald door de infectiedosis. De antilichamen die in het lichaam van een geïnfecteerde persoon worden aangetroffen, hebben geen beschermende eigenschappen en hun detectie wijst niet op de vorming van immuniteit (de mogelijkheid van herhaalde infectie met HCV door zowel een andere als een homologe stam is aangetoond).

Ongeveer 3% van de wereldbevolking (170 miljoen mensen) is besmet met HCV, en ongeveer 80% van de mensen die de acute vorm van de ziekte hebben gehad, ontwikkelt chronische hepatitis. Chronische HCV-infectie is een van de belangrijkste oorzaken van levercirrose en de meest voorkomende indicatie voor orthotope levertransplantatie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken hepatitis C

De veroorzaker van hepatitis C is het hepatitis C-virus (HCV). Het behoort tot de familie Flaviviridae, heeft een lipidemembraan, is bolvormig, heeft een gemiddelde diameter van 50 nm en bevat enkelstrengs lineair RNA. Het genoom bestaat uit ongeveer 9600 nucleotiden. In het HCV-genoom worden twee regio's onderscheiden, waarvan de ene (de kernlocus, El en E2/NS1) codeert voor structurele eiwitten die deel uitmaken van het virion (nucleocapside, membraaneiwitten), en de andere (de NS2-locus, NS3, NS4A, NS4B, NS5A en NS5B) voor niet-structurele (functionele) eiwitten die geen deel uitmaken van het virion, maar enzymatische activiteit hebben en essentieel zijn voor de virusreplicatie (protease, helicase, RNA-afhankelijke RNA-polymerase). Het bestuderen van de functionele rol van eiwitten die gecodeerd zijn in het niet-structurele deel van het HCV-genoom en die betrokken zijn bij virale replicatie, is van het grootste belang voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen die virale replicatie kunnen blokkeren.

Het is vastgesteld dat het hepatitis C-virus in het menselijk lichaam circuleert als een mengsel van mutante stammen die genetisch van elkaar verschillen en "quasispecies" worden genoemd. De eigenaardigheid van de HCV-genoomstructuur is de hoge mutatievariabiliteit, het vermogen om constant van antigeenstructuur te veranderen, waardoor het virus immuun-eliminatie kan vermijden en langdurig in het menselijk lichaam kan blijven. Volgens de meest gangbare classificatie zijn er zes genotypes en meer dan honderd subtypes van HCV. Verschillende genotypes van het virus circuleren in verschillende delen van de wereld. Zo komen in Oekraïne genotype 1b en 3a het meest voor. Het genotype heeft geen invloed op de uitkomst van de infectie, maar het maakt het mogelijk om de effectiviteit van de behandeling te voorspellen en bepaalt in veel gevallen de duur ervan. Patiënten die geïnfecteerd zijn met genotype 1 en 4 reageren slechter op antivirale therapie. Alleen chimpansees kunnen dienen als experimenteel model voor het bestuderen van HCV.

[ 12 ], [ 13 ]

Risicofactoren

Er worden de volgende risicogroepen onderscheiden, die ook voor anderen een bron van besmetting vormen. Het gaat om mensen die lijden aan een drugsverslaving. Statistieken geven informatie over de volgende besmettingspercentages:

• Hemotransfusie (bloedtransfusie) en orgaantransplantatie – meer dan 55%.
• Injecterend drugsgebruik – 20-22%.
• Hemodialyse (extrarenale bloedzuivering) – 10-12%.
• Seksuele contacten – 5-7%.
• Beroepsmatige besmettingsroute (artsen, medisch personeel die in contact komen met bloed – 5-6%.

Tot de risicogroepen behoren alle mensen die in verband worden gebracht met het gebruik van drugsinjecties. Daarnaast vallen de volgende personen in de risicocategorie voor infectie:

• Patiënten die vanwege vitale indicaties systematische bloedtransfusieprocedures nodig hebben.
• Patiënten die hemodialyse ondergaan.
• Patiënten van oncologieklinieken met tumoren van de hematopoëtische organen.
• Medisch personeel dat in contact komt met bloed.
• Donoren, inclusief personen die plasma doneren.
• Mensen die geen bescherming gebruiken tijdens de geslachtsgemeenschap en meerdere partners hebben.
• HIV-geïnfecteerd.
• Personen met een niet-traditionele seksuele geaardheid (homoseksualiteit).
• Sekspartners van mensen met hepatitis.
• Zwangere vrouwen die besmet zijn met het HCV-virus, wat betreft de overdracht van hepatitis op de foetus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenese

Na infectie dringt HCV de hepatocyten hematogenetisch binnen, waar het zich voornamelijk vermenigvuldigt. Levercelschade wordt veroorzaakt door het directe cytopathische effect van viruscomponenten of virusspecifieke producten op celmembranen en hepatocytstructuren, en door immunologisch gemedieerde (waaronder auto-immuun) schade gericht tegen intracellulaire HCV-antigenen. Het verloop en de uitkomst van een HCV-infectie (eliminatie of persistentie van het virus) worden voornamelijk bepaald door de effectiviteit van de immuunrespons van het macro-organisme. In de acute fase van de infectie bereikt het HCV-RNA-niveau in het bloedserum al in de eerste week na infectie hoge concentraties. Bij acute hepatitis C (zowel bij mensen als in experimenten) is de specifieke cellulaire immuunrespons met minstens één maand vertraagd, de humorale respons met twee maanden; het virus "overtreft" de adaptieve immuunrespons. De ontwikkeling van geelzucht (een gevolg van T-celleverschade) wordt zelden waargenomen bij acute hepatitis C. Ongeveer 8-12 weken na infectie, wanneer de maximale stijging van de ALT-spiegel in het bloed optreedt, treedt een daling van de HCV-RNA-titer op. Antilichamen tegen HCV worden iets later bepaald en kunnen volledig afwezig zijn, en hun aanwezigheid betekent niet het einde van de infectie. De meeste patiënten ontwikkelen chronische hepatitis C met een relatief stabiele viral load, die 2-3 ordes van grootte lager is dan in de acute fase van infectie. Slechts een klein deel van de patiënten (ongeveer 20%) herstelt. HCV-RNA wordt niet meer gedetecteerd met standaard diagnostische tests. Het verdwijnen van het virus uit de lever en mogelijk ook uit andere organen vindt later plaats dan uit het bloed, aangezien bij sommige patiënten en proefdieren, zelfs 4-5 maanden nadat HCV-RNA niet meer in het bloed is gedetecteerd, een terugkeer van viremie wordt vastgesteld. Het is nog onbekend of het virus volledig uit het lichaam verdwijnt. Bijna alle patiënten die spontaan herstellen van acute hepatitis C hebben een sterke polyklonale specifieke T-celrespons, wat overtuigend de relatie aantoont tussen de duur en sterkte van de specifieke cellulaire immuunrespons en een gunstige prognose van de ziekte. Daarentegen is de cellulaire immuunrespons bij patiënten met een chronische HCV-infectie meestal zwak, beperkt gefocust en/of kortdurend. Virale en gastheerfactoren die het onvermogen van de immuunrespons om de HCV-infectie te controleren bepalen, zijn nog niet adequaat onderzocht. Het fenomeen van ontsnapping aan de controle van de gastheerimmuunrespons is bekend, wat te wijten is aan de hoge mutatievariabiliteit van het HCV-genoom. Hierdoor kan het virus lange tijd (mogelijk levenslang) in het menselijk lichaam aanwezig blijven.

Bij een HCV-infectie is het mogelijk dat er verschillende extrahepatische laesies ontstaan, die worden veroorzaakt door immunopathologische reacties van immuuncompetente cellen. Deze reacties worden gerealiseerd door immuuncellulaire reacties (granulomatose, infiltraten van lymfomen en fagen) of door immuuncomplexreacties (vasculitis van verschillende lokalisaties).

Morfologische veranderingen in de lever bij virale hepatitis C zijn niet-specifiek. Ze omvatten voornamelijk lymfoïde infiltratie van de portale banen met de vorming van lymfoïde follikels, lymfoïde infiltratie van lobben, stapnecrose, steatose, schade aan kleine galwegen, leverfibrose, die in verschillende combinaties voorkomen en die de mate van histologische activiteit en het stadium van hepatitis bepalen. Inflammatoire infiltratie bij chronische HCV-infectie heeft zijn eigen kenmerken: lymfocyten overheersen in de portale banen en rond de haarden van beschadiging en afsterven van hepatocyten, wat de deelname van het immuunsysteem aan de pathogenese van leverschade weerspiegelt. Vetdystrofie wordt waargenomen in hepatocyten, terwijl leversteatose meer uitgesproken is bij genotype 3a-infectie dan bij genotype 1. Chronische hepatitis C kan, zelfs met een lage mate van histologische activiteit, gepaard gaan met de ontwikkeling van leverfibrose. Niet alleen de portale en periportale zones van de lobben zijn vatbaar voor fibrose, ook perivenulaire fibrose wordt vaak vastgesteld. Ernstige fibrose leidt tot de ontwikkeling van cirrose (diffuse fibrose met de vorming van valse lobben), waartegen hepatocellulair carcinoom kan ontstaan. Levercirrose ontwikkelt zich bij 15-20% van de patiënten met uitgesproken ontstekingsveranderingen in het leverweefsel. Momenteel zijn er, naast de morfologische beschrijving van de verkregen biopten, verschillende numerieke beoordelingssystemen ontwikkeld die een semi-kwantitatieve (rang)bepaling van IGA mogelijk maken - de activiteit van het ontstekings-necrotische proces in de lever - evenals het stadium van de ziekte, bepaald door de mate van fibrose (fibrose-index). Op basis van deze indicatoren worden de prognose van de ziekte, de strategie en de tactiek van antivirale therapie bepaald.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Symptomen hepatitis C

De klinische symptomen van hepatitis C verschillen niet fundamenteel van die van andere parenterale hepatitis. De duur van de pre-icterische periode varieert van enkele dagen tot twee weken. Bij 20% van de patiënten kan deze periode afwezig zijn.

Infectie met het hepatitis C-virus leidt tot de ontwikkeling van acute hepatitis C, die in 80% van de gevallen anicterisch verloopt zonder klinische verschijnselen, waardoor de acute fase van de ziekte zelden wordt vastgesteld. De incubatietijd van acute hepatitis C varieert van 2 tot 26 weken (gemiddeld 6-8 weken).

Symptomen van acute hepatitis C

In de pre-icterische periode prevaleert het asthenovegetatieve syndroom het vaakst, uitgedrukt in zwakte en snelle vermoeidheid. Dyspeptische stoornissen komen vaak voor: verminderde eetlust, ongemak in het rechter hypochondrium, misselijkheid en braken. Artralgisch syndroom komt veel minder vaak voor, jeukende huid is mogelijk. De icterische periode verloopt veel gemakkelijker dan bij andere parenterale hepatitis. De belangrijkste symptomen van de acute periode zijn zwakte, verminderde eetlust en een gevoel van ongemak in de buik. Misselijkheid en jeuk komen voor bij een derde van de patiënten, duizeligheid en hoofdpijn - bij elke vijfde patiënt, braken - bij elke tiende patiënt. Bijna alle patiënten hebben een vergrote lever, bij 20% - de milt. Acute hepatitis C wordt gekenmerkt door dezelfde veranderingen in biochemische parameters als bij andere parenterale hepatitis: een verhoging van het bilirubinegehalte (bij de anicterische vorm komt de hoeveelheid bilirubine overeen met normale waarden), een significante toename van de ALT-activiteit (meer dan 10 keer). Vaak wordt een golfachtige hyperfermentatie waargenomen, die niet gepaard gaat met een verslechtering van het welbevinden. In de meeste gevallen is de bilirubinespiegel dertig dagen na het optreden van geelzucht genormaliseerd. Andere biochemische indicatoren (sedimentatietesten, de waarden van totaal eiwit en eiwitfracties, protrombine, cholesterol en alkalische fosfatase) liggen meestal binnen de normale waarden. Soms wordt een verhoogd GGT-gehalte vastgesteld. Op het hemogram is er een tendens tot leukopenie en worden galpigmenten in de urine aangetroffen.

Acute hepatitis C komt voornamelijk voor in een matige vorm, bij 30% van de patiënten - in een milde vorm. Een ernstig beloop van de ziekte is mogelijk (zeldzaam), en fulminante acute hepatitis C, leidend tot een fatale afloop, is zeer zeldzaam. In het natuurlijke beloop van virale hepatitis C herstelt 20-25% van de patiënten met acute hepatitis C spontaan, terwijl de resterende 75-80% chronische hepatitis C ontwikkelt. Definitieve criteria voor herstel na acute hepatitis C zijn niet ontwikkeld, maar spontaan herstel kan worden overwogen als een patiënt die geen specifieke antivirale therapie heeft ontvangen, zich goed voelt, normale lever- en miltgroottes heeft, normale biochemische bloedparameters heeft en HCV-RNA niet wordt gedetecteerd in het bloedserum gedurende ten minste twee jaar na acute hepatitis C. Factoren die geassocieerd worden met spontane eliminatie van het virus zijn onder andere jonge leeftijd, vrouwelijk geslacht en een bepaalde combinatie van genen van het major histocompatibility complex.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Symptomen van chronische hepatitis C

Bij 70-80% van de mensen die de acute vorm van de ziekte hebben gehad, ontwikkelt zich chronische hepatitis, de meest voorkomende pathologie onder chronische virale leverziekten. De ontwikkeling van chronische hepatitis C kan gepaard gaan met normalisatie van klinische en biochemische parameters na de acute periode, maar hyperenzymemie en HCV-RNA in het bloedserum verschijnen vervolgens weer. De meeste patiënten met biochemische tekenen van chronische hepatitis C (70%) hebben een gunstig beloop (milde of matige ontstekingsactiviteit in het leverweefsel en minimale fibrose). De langetermijnuitkomst bij deze groep patiënten is nog onbekend. Bij 30% van de patiënten met chronische hepatitis C heeft de ziekte een progressief beloop, bij sommigen van hen (12,5% - meer dan 20 jaar, 20-30% - meer dan 30 jaar) ontwikkelt zich cirrose van de lever, wat tot de dood kan leiden. Gedecompenseerde levercirrose gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit en is een indicatie voor levertransplantatie. Bij 70% van de patiënten zijn hepatocellulair carcinoom, hepatocellulair falen en bloedingen de doodsoorzaak.

Voor patiënten met chronische hepatitis C bedraagt het risico op het ontwikkelen van hepatocellulair carcinoom 20 jaar na infectie 1-5%. In de meeste gevallen treedt hepatocellulair carcinoom op tegen de achtergrond van levercirrose met een frequentie van 1-4% per jaar; de 5-jaarsoverleving van patiënten met deze vorm van kanker is minder dan 5%. Onafhankelijke risicofactoren voor progressie van fibrose: mannelijk geslacht, leeftijd bij infectie (progressie treedt sneller op bij patiënten die ouder zijn dan 40), infectie met andere virussen (HBV, HIV), dagelijkse consumptie van meer dan 40 g pure ethanol. Een andere ongunstige factor is overgewicht, wat leidt tot de ontwikkeling van leververvetting, wat op zijn beurt bijdraagt aan een snellere vorming van fibrose. De kans op ziekteprogressie is niet geassocieerd met het HCV-genotype of de virale belasting.

Een kenmerkend kenmerk van chronische hepatitis C is het latente of symptoomloze verloop gedurende vele jaren, meestal zonder geelzucht. Verhoogde ALT- en AST-activiteit, detectie van anti-HCV en HCV-RNA in het bloedserum gedurende ten minste 6 maanden zijn de belangrijkste symptomen van chronische hepatitis C. Meestal wordt deze categorie patiënten toevallig ontdekt, bijvoorbeeld tijdens een onderzoek vóór een operatie of tijdens een medisch onderzoek. Soms komen patiënten pas bij de arts terecht wanneer levercirrose ontstaat en er tekenen van decompensatie optreden.

Chronische НСV-infectie kan in herhaalde studies gedurende 6-12 maanden gepaard gaan met normale ALT-activiteit, ondanks aanhoudende HCV-RNA-replicatie. Het aandeel van dergelijke patiënten onder alle patiënten met een chronische infectie bedraagt 20-40%. Bij sommige van deze patiënten (15-20%) kan een leverbiopsie ernstige fibrotische veranderingen aan het licht brengen. Een punctieleverbiopsie is een belangrijke diagnostische methode waarmee patiënten met progressieve, ernstige leverschade kunnen worden geïdentificeerd die dringend antivirale therapie nodig hebben. De snelheid van progressie van leverfibrose bij patiënten met normale ALT-activiteit is blijkbaar lager dan bij patiënten met verhoogde activiteit.

Extrahepatische symptomen van hepatitis C komen volgens diverse auteurs voor bij 30-75% van de patiënten. Deze symptomen kunnen tijdens het beloop van de ziekte op de voorgrond treden en de prognose bepalen. Het beloop van chronische hepatitis C kan gepaard gaan met immuungemedieerde extrahepatische manifestaties zoals gemengde cryoglobulinemie, lichen planus, mesangiocapillaire glomerulonefritis, late cutane porfyrie en reumatoïde symptomen. De rol van HCV bij de ontwikkeling van B-cellymfoom, idiopathische trombocytopenie, schade aan de endocriene (thyreoïditis) en exocriene klieren (met name betrokkenheid van de speeksel- en traanklieren bij het pathologische proces, ook in het kader van het syndroom van Sjögren), ogen, huid, spieren, gewrichten, zenuwstelsel, enz. is vastgesteld.

Symptomen van hepatitis C zonder geelzucht

De ziekte begint geleidelijk, klachten van vermoeidheid, verlies van eetlust en lichte buikpijn kunnen worden waargenomen. Na enkele dagen wordt een vergroting en verdikking van de lever opgemerkt, die 2-5 cm onder de ribbenboog uitsteekt, met ontwikkelde asthenische en dyspeptische verschijnselen in de foyer; bij sommige patiënten wordt gelijktijdig een vergroting van de milt waargenomen.

Frequentie van klinische symptomen (%) tijdens de piekperiode van hepatitis C

Symptoom	Formulier
	Anicterisch	Eenvoudig	Middelzwaar
Hoofdpijn	-	6.0	14.0
Zwakte	6.9	18	47.0
Spanning	-	-	4.7
Verminderde eetlust	13.8	39.0	56.4
Braaksel	-	15.0	23,5
Buikpijn	6.9	12.0	56.4
Vergrote lever (vanuit het hypochondrium): tot 2 cm	72.4	78.0	51.7
Van 2,5 tot 5 cm	27.6	18.0	42.3
Levergevoeligheid	17.2	63.0	47.0
Leverconsistentie: dicht elastisch	48.3	66.0	61.1
Verdicht	24.1	24.0	37.6
Vergroting van de milt (vanuit het hypochondrium): tot 1 cm	17.2	18.0	32.9
Tot 3 cm	-	3.0	14.0

Van de leverfunctietestindicatoren is hyperfermentatie (3-10-voudige toename van de aminotransferase-activiteit) met een normale bilirubinespiegel opvallend. De sedimenttesten zijn licht gewijzigd.

Biochemische parameters tijdens de piek van acute hepatitis C

Indicator	Formulier
	Anicterisch	Eenvoudig	Middelzwaar
Bilirubine: totaal, µmol/l gebonden, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Thymoltest, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Milde vorm

De ziekte begint met zwakte, verlies van eetlust en soms buikpijn. De lichaamstemperatuur blijft normaal of komt niet boven de 38 °C. Na enkele dagen wordt een vergrote lever vastgesteld.

De pre-icterische periode duurt 3 tot 7 dagen, gemiddeld 4,3 ± 1,2 dagen. Bij het begin van geelzucht verslechtert de toestand van de patiënten niet en neemt de intoxicatie niet toe. Tijdens de icterische periode wordt een matig hepatosplenisch syndroom vastgesteld. De lever is verdicht, gevoelig en steekt 1-3 cm uit het hypochondrium; de milt is bij de meeste patiënten palpabel aan de rand van de ribbenboog en bij sommigen zelfs 1-3 cm onder de ribbenboog.

In het bloedserum bedraagt het bilirubinegehalte gemiddeld 40,3 ± 5,0 μmol/l, vrijwel uitsluitend dankzij de geconjugeerde fractie. De activiteit van levercelenzymen neemt maximaal 3-10 keer toe. De thymolwaarden liggen binnen de normale waarden of zijn licht verhoogd.

De duur van de icterische periode bedraagt 5 tot 12 dagen, gemiddeld 7,8±T.2 dagen.

Matige vorm

In de beginfase van de ziekte zijn asthenische en dyspeptische symptomen kenmerkend (lethargie, adynamie, duizeligheid, verlies van eetlust, herhaaldelijk braken, buikpijn). Bij sommige patiënten is een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 °C mogelijk. De pre-icterische periode duurt 5-8 dagen, gemiddeld 5,7 ± 1,7 dagen.

Bij het optreden van geelzucht houden de symptomen van intoxicatie aan of verergeren ze, maar over het algemeen zijn ze matig uitgesproken. Binnen 2-5 dagen bereikt de geelzucht zijn hoogtepunt, vervolgens binnen 5-10 dagen, en soms langer, blijft de geelzucht op hetzelfde niveau en begint dan af te nemen. Gemiddeld duurt de icterische periode 16 ± 3,5 dagen. Tijdens de icterische periode wordt de leverrand 2-5 cm onder de ribbenboog gepalpeerd en wordt het orgaan als verdicht en pijnlijk beschouwd. De milt wordt meestal 1-3 cm onder de ribbenboog gepalpeerd. Sommige patiënten hebben geïsoleerde "blauwe plekken" op de ledematen en de romp als een manifestatie van het hemorragisch syndroom.

Uit een biochemische bloedtest blijkt dat de bilirubinewaarden 5-10 keer hoger zijn, gemiddeld 119,0+12,3 μmol/l, voornamelijk geconjugeerd, met een hoge activiteit van hepatocellulaire enzymen. De ALT- en AST-waarden zijn 5-15 keer hoger dan normaal, de thymoltestwaarden zijn matig verhoogd en de protrombine-indexwaarden zijn gedaald tot 60-65%.

Gemiddeld duurt de geelzuchtperiode 16,0±3,5 dagen.

Ernstige vorm

Het komt zelden voor bij hepatitis C. In de beginfase van de ziekte worden ernstige zwakte, vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, gebrek aan eetlust, pijn in het rechter hypochondrium, misselijkheid en herhaaldelijk braken waargenomen. In de icterische periode is er sprake van ernstige intoxicatie en manifestaties van het hemorragisch syndroom (bloeduitstortingen in de ledematen en romp, petechiën, neusbloedingen). De lever is dicht, pijnlijk en bevindt zich 5-10 cm onder de ribbenboog; de milt steekt 3-5 cm uit het hypochondrium.

In het bloedserum stijgt het bilirubinegehalte met meer dan een factor 10, zowel door de geconjugeerde als de ongeconjugeerde fractie. Kenmerkend zijn een hoge hyperfermentatie en een daling van de protrombine-index tot 50% of meer.

De geelzuchtperiode duurt maximaal 3-4 weken en gaat in de regel gepaard met langdurige intoxicatie.

Kwaadaardige vorm

Er zijn slechts enkele incidentele meldingen in de literatuur over de ontwikkeling van maligne (fulminante) hepatitis C bij zowel volwassenen als kinderen. De klinische verschijnselen van fulminante hepatitis C verschillen niet van die van een HBV-infectie.

Subklinische hepatitis C

Gekenmerkt door de afwezigheid van klinische manifestaties, de aanwezigheid van biochemische en serologische veranderingen. In het bloedserum neemt de activiteit van aminotransferasen toe en verschijnen specifieke markers - HCV-RNA en anti-HCV.

Stages

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een acuut, langdurig en chronisch beloop van de ziekte.

Het acute beloop van hepatitis C wordt gekenmerkt door een relatief snelle omkering van de klinische en laboratoriumparameters van hepatitis, met herstel en volledig herstel van de functionele staat van de lever binnen 3 maanden na het begin van de ziekte.

Goedaardige ziektevarianten kunnen zijn:

• herstel met volledig structureel en functioneel herstel van de lever;
• herstel met resterende leverfibrose (residuele fibrose);
• herstel van galwegletsels (dyskinesie, cholecystitis, cholangitis, enz.).

Een langdurig beloop van hepatitis C manifesteert zich vaak door het feit dat na het verdwijnen van de geelzucht en, naar het schijnt, na het einde van de acute periode, de hyperfermentatie aanhoudt. De toestand van de patiënten in deze gevallen is zeer bevredigend: de lever is matig vergroot, maar de milt is vaak niet meer te palperen. Hyperfermentatie kan 6-9 en zelfs 12 maanden aanhouden, maar uiteindelijk treedt normalisatie van de enzymactiviteit en volledig herstel op.

Chronische hepatitis C ontwikkelt zich nadat het actieve proces in de lever langer dan 6 maanden aanhoudt. De meeste artsen geven een hoge frequentie van chronische hepatitis C aan – van 40 tot 56-81%. Bovendien wordt een van de frequente varianten beschouwd als asymptomatische hyperfermentatie vanaf het allereerste begin van de ziekte, die enkele jaren aanhoudt, soms toenemend, soms verzwakkend.

Volgens de onderzoeksgegevens hadden 42 kinderen (53,4%) een verhoogde aminotransferaseactiviteit nadat de acute periode was afgenomen, en 10 kinderen bleven НСV RNA in hun bloedserum hebben; tegelijkertijd werd bij bijna alle patiënten een dichte, vergrote lever gepalpeerd. Het chronische proces ontwikkelde zich ongeveer gelijkelijk bij alle vormen van acute hepatitis C. Opgemerkt moet worden dat alle kinderen, zowel degenen die herstelden als degenen met de uitkomst van de ziekte in de chronische vorm, antistoffen tegen het hepatitis C-virus in hun bloedserum hadden.

Blijkbaar is het mogelijk om de overgang van acute manifeste hepatitis C naar een chronische vorm als een natuurlijk fenomeen te beschouwen. Er is nog geen strikte onderbouwing voor dit feit, maar inzicht in de aangegeven regelmaat zal worden verkregen door НСV-infectie te bestuderen, rekening houdend met de RNA-genotypen van het hepatitis C-virus.

[ 31 ]

Vormen

• Door de aanwezigheid van geelzucht in de acute fase van de ziekte:
  • Icterisch.
  • Anicterisch.
• Op basis van de duur van de cursus.
  • Acuut (tot 3 maanden).
  • Langdurig (meer dan 3 maanden).
  • Chronisch (langer dan 6 maanden).
• Naar ernst.
  • Licht.
  • Middelzwaar.
  • Zwaar.
  • Razend.
• Complicaties.
  • Levercoma.
• Resultaten.
  • Herstel.
  • Chronische hepatitis C.
  • Cirrose.
  • Hepatocellulair carcinoom.

Afhankelijk van de aard van de klinische verschijnselen in de acute fase van de ziekte wordt er onderscheid gemaakt tussen typische en atypische hepatitis C. Tot de typische gevallen behoren alle gevallen van de ziekte die gepaard gaan met klinisch zichtbare geelzucht, terwijl atypische gevallen anicterische en subklinische vormen omvatten.

Alle typische varianten van de ziekte worden, afhankelijk van de ernst van de symptomen (vergiftiging, geelzucht, hepatosplenomegalie, enz.) en biochemische veranderingen (verhoogde bilirubinespiegels, verlaagde protrombine-index, enz.), gewoonlijk onderverdeeld in lichte, matige, ernstige en kwaadaardige (fulminante) vormen.

Afhankelijk van de duur wordt er onderscheid gemaakt tussen acute, langdurige en chronische hepatitis C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostics hepatitis C

De klinische symptomen van acute hepatitis C zijn mild bij een aanzienlijk deel van de patiënten, dus de diagnose van acute hepatitis C is gebaseerd op een uitgebreide beoordeling van epidemiologische anamnesegegevens tijdens de perioden die overeenkomen met de incubatieperiode, geelzucht, verhoogde bilirubinespiegels, een verhoging van de ALT-spiegels met meer dan 10 keer, de aanwezigheid van nieuw geïdentificeerde markers van virale hepatitis C (anti-HCV, HCV-RNA) terwijl hepatitis van andere oorsprong wordt uitgesloten. Aangezien de meeste patiënten met acute hepatitis C geen klinische tekenen van acute hepatitis hebben en de beschikbare serologische en biochemische manifestaties niet altijd toelaten om acute hepatitis te onderscheiden van een exacerbatie van chronische hepatitis, wordt de diagnose van acute hepatitis C gesteld in gevallen waarin, samen met karakteristieke klinische, epidemiologische en biochemische gegevens, antilichamen tegen HCV afwezig zijn in de eerste studie van bloedserum, die 4-6 weken of meer na het begin van de ziekte verschijnen. Om acute hepatitis C te diagnosticeren, kan men zijn toevlucht nemen tot het detecteren van viraal RNA met behulp van PCR, omdat dit al in de eerste 1-2 weken van de ziekte kan worden gedetecteerd, terwijl antilichamen pas na enkele weken verschijnen. Het gebruik van testsystemen van de derde generatie, die veel gevoeliger en specifieker zijn, maakt het mogelijk om anti-HCV in het bloedserum al 7-10 dagen na het begin van geelzucht te detecteren. Anti-HCV kan worden gedetecteerd bij zowel acute als chronische hepatitis C. Tegelijkertijd worden anti-HCV IgM-antilichamen even vaak gedetecteerd bij patiënten met zowel acute als chronische hepatitis C. Detectie van anti-HCV IgM kan dus niet worden gebruikt als een marker voor de acute fase van virale hepatitis C. Bovendien kan anti-HCV geïsoleerd circuleren in het bloed van patiënten die hersteld zijn van acute hepatitis C of zich in de remissiefase bevinden na de eliminatie van HCV-RNA als gevolg van antivirale therapie. Moderne testsystemen maken het mogelijk om de detectiegraad van anti-HCV te verhogen bij 98-100% van de immuuncompetente geïnfecteerde personen, terwijl de detectiegraad van anti-HCV bij immuungecompromitteerde patiënten aanzienlijk lager is. Houd rekening met de kans op vals-positieve resultaten bij een reactie op anti-HCV, die 20% of meer kan bedragen (bij kankerpatiënten, auto-immuunziekten en immuundeficiënties, enz.).

Chronische hepatitis C wordt vastgesteld met behulp van epidemiologische en klinische gegevens, dynamische bepaling van biochemische parameters en de aanwezigheid van anti-HCV en HCV-RNA in het bloedserum. De gouden standaard voor de diagnose van chronische hepatitis C is echter een leverpunctiebiopsie, die is geïndiceerd voor patiënten die voldoen aan de diagnostische criteria voor chronische hepatitis. De doelen van een leverpunctiebiopsie zijn het vaststellen van de mate van activiteit van necrotische en inflammatoire veranderingen in het leverweefsel (bepaling van IHA), het verduidelijken van de ernst en prevalentie van fibrose - het stadium van de ziekte (bepaling van de fibrose-index) - en het beoordelen van de effectiviteit van de behandeling. Op basis van de resultaten van een histologisch onderzoek van het leverweefsel worden de tactiek van patiëntbehandeling, indicaties voor antivirale therapie en de prognose van de ziekte bepaald.

Standaard voor de diagnose van acute hepatitis C

Verplichte laboratoriumtests:

• klinische bloedtest;
• biochemische bloedtest: bilirubine, ALT, AST, thymoltest, protrombine-index;
• immunologische studie: anti-HCV, HB-Ag. anti-HBc IgM, anti-HIV;
• bepaling van bloedgroep, Rh-factor;
• klinische urineanalyse en galpigmenten (bilirubine).

Aanvullende laboratoriumtests:

• immunologische studie: HCV RNA (kwalitatieve analyse), totale antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE-cellen;
• biochemische bloedtest: cholesterol, lipoproteïnen, triglyceriden, totaal eiwit en eiwitfracties, glucose, kalium, natrium, chloriden, CRP, amylase, alkalische fosfatase, GGT, ceruloplasmine;
• zuur-base-evenwicht van het bloed;
• coagulogram.

Instrumentele studies:

• Echografie van de buikorganen;
• ECG;
• röntgenfoto van de borstkas.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Standaard voor de diagnose van chronische hepatitis C

Verplichte laboratoriumtests:

• klinische bloedtest;
• biochemische bloedtest: bilirubine, ALT, AST, thymoltest;
• immunologische studie: Anti-HCV; HBcAg;
• klinische urineanalyse en galpigmenten (bilirubine).

Aanvullende laboratoriumtests;

• biochemische bloedtest: cholesterol, lipoproteïnen, triglyceriden, totaal eiwit en eiwitfracties, glucose, kalium, natrium, chloriden, CRP, amylase, alkalische fosfatase, GGT, ceruloplasmine, ijzer, schildklierhormonen;
• coagulogram;
• bepaling van bloedgroep, Rh-factor;
• immunologische studie: HCV RNA (kwalitatieve analyse), totaal anti-delta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE-cellen, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kwalitatieve analyse), autoantilichamen, anti-HIV, a-foetoproteïne;
• ontlasting voor occult bloed.

Instrumentele diagnostiek (aanvullend):

• Echografie van de buikorganen:
• ECG;
• röntgenfoto van de borstkas:
• Percutane leverbiopsie:
• EGDS.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij andere virale hepatitis. Bij het stellen van de diagnose wordt rekening gehouden met het relatief milde beloop van de ziekte, kenmerkend voor acute hepatitis C, met een significant lagere mate van intoxicatiesyndroom en een snelle normalisatie van de biochemische parameters. De dynamiek van virale hepatitismarkers is van groot belang bij het uitvoeren van differentiële diagnostiek.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij aanwezigheid van geelzucht, ongemak of pijn in de buik, verhoogde activiteit van ALT en AST en afwezigheid van markers van virale hepatitis kan het nodig zijn een chirurg te raadplegen om een subhepatische aard van de geelzucht uit te sluiten.

Behandeling hepatitis C

Ziekenhuisopname is geïndiceerd bij acute virale hepatitis en verdenking op virale hepatitis C.

Medicamenteuze behandeling van hepatitis C

Standaard interferon alfa-2 wordt gebruikt als etiotroop middel bij de behandeling van acute hepatitis C. Het aantal mensen dat herstelt van acute hepatitis C kan worden verhoogd (tot 80-90%) door de volgende behandelregimes te gebruiken:

• interferon alfa-2 5 miljoen IE intramusculair per dag gedurende 4 weken, daarna 5 miljoen IE intramusculair driemaal per week gedurende 20 weken;
• interferon alfa-2 10 miljoen IE intramusculair per dag totdat de transaminasewaarden zijn genormaliseerd (wat gewoonlijk binnen 3-6 weken na het begin van het medicijngebruik gebeurt).

Monotherapie met gepegyleerd interferon alfa-2 gedurende 24 weken is effectief.

Het complex van therapeutische maatregelen voor chronische hepatitis C omvat basis- en etiotrope (antivirale) therapie. Basistherapie omvat het volgen van een dieet (tabel nr. 5) en het nemen van medicijnen die het maag-darmkanaal normaliseren en de functionele activiteit van hepatocyten beïnvloeden (pancreasenzymen, hepatoprotectoren, choleretica om de darmflora te herstellen, enz.). Het is ook noodzakelijk om fysieke activiteit te beperken, patiënten psycho-emotionele en sociale ondersteuning te bieden en bijkomende ziekten te behandelen. Het doel van etiotrope therapie voor chronische hepatitis C is om de virale replicatie te onderdrukken, het virus uit het lichaam te verwijderen en het infectieproces te stoppen. Dit vormt de basis voor het vertragen van de progressie van de ziekte, het stabiliseren of terugdringen van pathologische veranderingen in de lever, het voorkomen van de ontwikkeling van levercirrose en primair hepatocellulair carcinoom, en het verbeteren van de kwaliteit van leven in verband met gezondheid.

Momenteel is de beste optie voor antivirale therapie van chronische hepatitis C het gecombineerde gebruik van gepegyleerd interferon alfa-2 en ribavirine gedurende 6-12 maanden (afhankelijk van het genotype van het virus dat de ziekte veroorzaakt). De standaardbehandeling voor chronische hepatitis C is standaard interferon alfa-2, een combinatie van standaard interferon alfa-2 en ribavirine, evenals een combinatie van gepegyleerd interferon alfa-2 en ribavirine. Standaard interferon alfa-2 wordt voorgeschreven in een dosis van 3 miljoen IE, driemaal per week subcutaan of intramusculair. Gepegyleerd interferon alfa-2a wordt voorgeschreven in een dosis van 180 mcg, gepegyleerd interferon alfa-2b - in een dosering van 1,5 mcg/kg - één keer per week subcutaan gedurende 48 weken voor genotype 1 en 4 gedurende 24 weken voor andere genotypes. Ribavirine wordt dagelijks ingenomen in een dosis van 800-1200 mg, verdeeld over twee doses, afhankelijk van het HCV-genotype en het lichaamsgewicht.

Het is van fundamenteel belang om indicaties vast te stellen voor etiotrope therapie van chronisch genotype C en een adequaat programma te selecteren voor de implementatie ervan. In elk geval is een zorgvuldig gedifferentieerde aanpak noodzakelijk bij het bepalen van de te behandelen groep. Volgens de aanbevelingen van de consensusconferenties uit 2002 wordt antivirale behandeling van hepatitis C alleen toegepast bij volwassen patiënten met chronische hepatitis C, bij aanwezigheid van HCV-RNA in het bloedserum en bij histologische tekenen van leverschade.

De behandeling mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met milde chronische hepatitis C, bij wie de kans op ziekteprogressie bij afwezigheid van verergerende factoren (obesitas, overmatig alcoholgebruik, hiv-co-infectie) laag is. In deze situaties is dynamische monitoring van het beloop van de ziekte mogelijk.

De behandeling wordt voorgeschreven aan patiënten met chronische hepatitis in stadium F2 of F3 volgens het METAVIR-systeem, ongeacht de mate van activiteit van necrotische leverontsteking, en ook aan patiënten met levercirrose (om een virologische respons te verkrijgen, het proces in de lever te stabiliseren en hepatocellulair carcinoom te voorkomen). Na de primaire behandelingskuur, bij afwezigheid van een virologische respons maar wel bij aanwezigheid van een biochemische respons, kan onderhoudstherapie met interferon-alfa-2 worden voorgeschreven om de progressie van de ziekte te vertragen. Voorspellers van respons op behandeling bij chronische hepatitis C zijn gastheerfactoren en virale factoren. Zo reageren patiënten jonger dan 40 jaar, patiënten met een korte ziekteduur en vrouwelijke patiënten vaker op interferontherapie. De ziekte is minder goed te behandelen bij patiënten die alcohol misbruiken, diabetes mellitus, leververvetting en obesitas hebben. Daarom kan dieetaanpassing vóór de behandeling de resultaten verbeteren. De respons op de behandeling is hoger bij patiënten met milde fibrose dan bij patiënten met fibrose of cirrose in stadium 3-4. Echter, de helft van de patiënten met cirrose bereikt een virologische respons (37% met genotype 1, meer dan 70% met genotype 1), dus deze categorie patiënten zou ook antivirale therapie moeten krijgen, hoewel de tactiek indien nodig moet worden aangepast. De frequentie van succesvolle virologische respons tijdens behandeling met standaard en gepegyleerd interferon alfa-2 met of zonder ribavirine hangt af van het HCV-genotype en de virale lading. Meestal reageren patiënten met genotype 2 en 3 op behandeling voor hepatitis C, terwijl de kans op een succesvolle virologische respons significant lager is bij patiënten met genotype 1 en 4. Patiënten met een hoge virale lading (> 850 duizend IE/ml) reageren slechter op de behandeling dan patiënten met een lage virale lading. De therapietrouw van de patiënt is van groot belang voor het bereiken van het effect van de antivirale behandeling. De kans op het bereiken van het effect is hoger als de patiënt de volledige behandelingskuur heeft ontvangen - meer dan 80% van de geneesmiddeldosis gedurende meer dan 80% van de beoogde behandelperiode.

De effectiviteit van specifieke behandeling voor hepatitis C wordt beoordeeld op basis van verschillende criteria: virologisch (verdwijning van HCV-RNA uit het bloedserum), biochemisch (normalisatie van ALT-waarden) en morfologisch (afname van de histologische activiteitsindex en fibrosestadium). Er kunnen verschillende mogelijke responsen zijn op antivirale behandeling voor hepatitis C. Als normalisatie van ALT- en AST-waarden en verdwijning van HCV-RNA in het bloedserum direct na afloop van de therapie worden vastgesteld, dan wordt dit complete remissie genoemd en wordt aan het einde van de behandeling een biochemische en virologische respons waargenomen. Een stabiele biochemische en virologische respons wordt waargenomen als normale ALT-waarden in het bloedserum worden gedetecteerd 24 weken (6 maanden) na afloop van de behandeling en HCV-RNA afwezig is. Een recidief van de ziekte wordt vastgesteld wanneer de ALT- en AST-waarden stijgen en/of HCV-RNA in het bloedserum verschijnt na afloop van de behandeling. De afwezigheid van een therapeutisch effect betekent de afwezigheid van normalisatie van de ALT- en AST-waarden en/of de persistentie van HCV-RNA in het bloedserum tijdens de behandeling. De effectiviteit van antivirale therapie kan worden voorspeld door de vroege virologische respons te beoordelen. De aanwezigheid van een vroege virologische respons duidt op de afwezigheid van HCV-RNA of een afname van de viral load met meer dan 2xIg10 in het bloedserum na 12 weken behandeling. Bij het registreren van een vroege virologische respons is de kans op effectieve antivirale therapie hoog, terwijl de afwezigheid ervan wijst op een lage kans op het bereiken van een succesvolle virologische respons, zelfs als de behandelingskuur van de patiënt 48 weken duurt. Momenteel richten ze zich bij het voorspellen van de effectiviteit van antivirale therapie op een snelle virologische respons - het verdwijnen van HCV-RNA 4 weken na de start van de antivirale behandeling.

De duur van de behandeling voor hepatitis C is afhankelijk van het HCV-genotype. Voor genotype 1 bedraagt de behandelingsduur 48 weken als er na 12 weken behandeling geen HCV-RNA in het bloedserum aanwezig is. Als de viral load van een patiënt met genotype 1 na 12 weken behandeling met minstens 2xlgl0 afneemt ten opzichte van de beginwaarde, maar er nog steeds HCV-RNA in het bloed wordt aangetroffen, dient in de 24e week van de behandeling een herhaling van de HCV-RNA-test te worden uitgevoerd.

Als de HCV-RNA-test na 24 weken nog steeds positief is, moet de behandeling met hepatitis C worden gestaakt. De afwezigheid van een vroege virologische respons maakt een vrij nauwkeurige voorspelling van de ineffectiviteit van verdere therapie mogelijk, en daarom moet de behandeling ook worden gestaakt. Bij genotype 2 en 3 wordt combinatietherapie met interferon en ribavirine gedurende 24 weken toegediend zonder de viral load te bepalen. Bij genotype 4 wordt, net als bij genotype 1, combinatietherapie voor hepatitis C gedurende 48 weken aanbevolen. Bijwerkingen zijn mogelijk tijdens behandeling met interferon en ribavirine. Een verplichte voorwaarde voor ribavirinetherapie is het gebruik van anticonceptie door beide partners gedurende de gehele behandelperiode (het wordt ook aanbevolen om zwangerschap gedurende nog eens 6 maanden na afloop van de behandelkuur te vermijden). Bijwerkingen van interferon en ribavirine vereisen soms een dosisverlaging (tijdelijk of permanent) of stopzetting van de medicatie. Tijdens de behandeling van hepatitis C moeten patiënten worden gecontroleerd. Biochemische monitoring is vereist (elke twee weken aan het begin van de behandeling, daarna maandelijks), virologische monitoring (voor genotype 1 - 12 weken vanaf het begin van de behandeling, voor genotype 2 of 3 - aan het einde van de behandeling). In sommige gevallen wordt aan het einde van de behandeling een herhaalde punctiebiopsie van de lever uitgevoerd om het histologische beeld te beoordelen. Eens in de vier maanden wordt een hemogram onderzocht - de concentratie van creatinine en urinezuur, TSH en ANF wordt bepaald.

Vanwege de aanwezigheid van gemeenschappelijke transmissieroutes van virussen gaat chronische hepatitis C vaak gepaard met een infectie met HBV en/of HIV. Co-infectie verhoogt het risico op levercirrose, terminaal levercelfalen en hepatocellulair carcinoom, evenals de mortaliteit bij patiënten in vergelijking met patiënten met een mono-HCV-infectie. Voorlopige gegevens wijzen erop dat de combinatie van gepegyleerd interferon en ribavirine een virologische en/of histologische respons mogelijk maakt bij HIV-geïnfecteerde patiënten met chronische hepatitis C. Bij het voorschrijven van antivirale therapie aan patiënten met chronische virale hepatitis bij een gemengde infectie, wordt de keuze van het behandelregime bepaald door de aanwezigheid van de replicatiefase van HBV en HCV.

De principes van de pathogenetische en symptomatische therapie voor acute hepatitis C zijn dezelfde als voor andere virale hepatitis. Tegen de achtergrond van fysieke rust en dieet (tabel 5) wordt detoxificatietherapie uitgevoerd in de vorm van overvloedig drinken of intraveneuze infusen van 5-10% glucose-oplossing, polyionische oplossingen en ascorbinezuur. Afhankelijk van de individuele indicatie worden proteaseremmers, spasmolytica, hemostatische middelen, hyperbare oxygenatie, hemosorptie, plasmaferese en lasertherapie gebruikt.

Klinisch onderzoek

Een bijzonder kenmerk van het medisch onderzoek van patiënten met virale hepatitis C is de duur van de procedure. Patiënten met virale hepatitis C worden levenslang geobserveerd vanwege het ontbreken van betrouwbare criteria voor herstel. Dit om tekenen van reactivatie van de infectie snel te kunnen identificeren en de observatie- en behandelmethoden te kunnen aanpassen.

[ 41 ], [ 42 ]

Wat moet een patiënt met virale hepatitis C weten?

U heeft acute hepatitis C gehad en u moet weten dat het verdwijnen van geelzucht, bevredigende laboratoriumwaarden en een goede gezondheid geen indicator zijn voor volledig herstel, aangezien volledig herstel van de levergezondheid binnen 6 maanden plaatsvindt. Om verergering van de ziekte en overgang naar een chronische vorm te voorkomen, is het belangrijk om de aanbevelingen van de arts met betrekking tot verdere observatie en onderzoek in een kliniek, dagelijkse routine, voeding en werkomstandigheden strikt op te volgen.

Dieet en regime voor hepatitis C

Semi-bedrustregime bij milde en matige acute hepatitis C. Strikt bedrustregime bij ernstige acute hepatitis C. Bij chronische hepatitis C - naleving van het werk- en rustregime, nachtdienst en werk in sectoren die verband houden met giftige producten, zakenreizen, gewichtheffen, enz. worden niet aanbevolen.

Een zacht dieet (wat betreft koken en uitsluiting van irriterende stoffen), tabel nr. 5.

Hervatting van werkzaamheden met hoge fysieke belasting of beroepsrisico's is niet eerder dan 3-6 maanden na ontslag toegestaan. Tot die tijd mag het werk in een lichte werkmodus worden voortgezet.

Na ontslag uit het ziekenhuis moet u oppassen voor onderkoeling en oververhitting in de zon vermijden. Reizen naar zuidelijke resorts wordt de eerste drie maanden afgeraden. Wees ook voorzichtig met het gebruik van medicijnen die een (toxische) bijwerking op de lever hebben. Na normalisatie van de biochemische bloedparameters is deelname aan sportwedstrijden gedurende zes maanden verboden. Personen met acute hepatitis B zijn gedurende zes maanden vrijgesteld van preventieve vaccinaties. Sportactiviteiten beperken zich tot een reeks therapeutische oefeningen.

Gedurende de eerste zes maanden na ontslag moet speciale aandacht worden besteed aan de voeding, die voldoende compleet moet zijn en waarbij alle stoffen die schadelijk zijn voor de lever volledig moeten worden uitgesloten. Alcoholische dranken (inclusief bier) zijn ten strengste verboden. Het is noodzakelijk om gedurende de dag regelmatig te eten, om de 3-4 uur, en overeten te vermijden.

Toegestaan:

• melk en zuivelproducten in alle vormen;
• gekookt en gestoofd vlees - rundvlees, kalfsvlees, kip, kalkoen, konijn;
• gekookte verse vis - snoek, karper, snoekbaars en zeevis (kabeljauw, baars);
• groenten, groentegerechten, fruit, zuurkool;
• granen en meelproducten;
• groente-, graan- en melksoepen;

U moet uw consumptie beperken van:

• vleesbouillon en soepen (vetarm, niet meer dan 1-2 keer per week);
• boter (niet meer dan 50-70 g per dag, voor kinderen - 30-40 g), room,
• zure room;
• eieren (niet meer dan 2-3 keer per week eiwitomeletten);
• kaas (in kleine hoeveelheden, maar niet pittig);
• vleeswaren (rundvleesworsten, doktersworsten, dieetworsten, tafelworsten);
• zalm- en steurkaviaar, haring:
• tomaten.

Verboden:

• alcoholische dranken:
• alle soorten gefrituurde, gerookte en gepekelde producten;
• varkensvlees, lam, gans, eend;
• hete kruiden (mierikswortel, peper, mosterd, azijn);
• zoetwaren (taarten, gebak);
• chocolade, chocolade snoepjes, cacao, koffie;
• tomatensap.

Medisch toezicht en controle

Onderzoek bij patiënten met virale hepatitis C vindt plaats na 1, 3 en 6 maanden, en vervolgens afhankelijk van de conclusie van de apotheekarts. Uitschrijving uit het register bij een gunstige uitkomst vindt niet eerder plaats dan 12 maanden na ontslag uit het ziekenhuis.

Houd er rekening mee dat alleen observatie door een specialist in infectieziekten en regelmatig laboratoriumonderzoek u in staat stellen om vast te stellen of u hersteld bent of dat de ziekte overgaat in een chronische vorm. Als uw arts een antivirale behandeling voor hepatitis C voorschrijft, moet u zich strikt houden aan het toedieningsschema van het medicijn en regelmatig bloedonderzoek laten doen in het laboratorium. Dit minimaliseert de kans op bijwerkingen van het medicijn en zorgt ervoor dat de infectie onder controle blijft.

U moet op de door uw arts strikt voorgeschreven dag voor een laboratoriumonderzoek verschijnen, en wel op een lege maag.

Uw eerste bezoek aan de KIZ-polikliniek wordt gepland door uw behandelend arts.

De vastgestelde controleperiodes voor vervolgonderzoeken in de kliniek of het hepatologiecentrum zijn verplicht voor iedereen die virale hepatitis C heeft gehad. Indien nodig kunt u ook buiten deze periodes contact opnemen met de follow-upafdeling van het ziekenhuis, het hepatologiecentrum of de KIZ van de kliniek.

Let op uw gezondheid!

Volg het regime en het dieet strikt!

Ga regelmatig naar uw arts voor een controle!

Het voorkomen

Preventie van hepatitis C is van groot belang vanwege de epidemiologische prevalentie van de ziekte en het ontbreken van een vaccin tegen deze dodelijke infectie.

De niet-specifieke methode is het wijdverbreide gebruik van medische wegwerpinstrumenten voor bloedprocedures. Bovendien worden bloedtransfusies en hemodialyse alleen voorgeschreven voor strikte indicaties, wanneer het risico op sterfte groter is dan het risico op een hepatitis C-infectie. Al het medisch personeel is standaard uitgerust met wegwerphandschoenen, speciale hulpmiddelen voor de verwerking en herbruikbare instrumenten.

Specifieke preventie van hepatitis C bestaat uit strikte controle van donorbloed en identificatie van mogelijke virusdragers. In veel ontwikkelde landen zijn deze maatregelen vastgelegd in officiële documenten van gezondheidsautoriteiten. Alle bloedproducten worden verwerkt door middel van verhitting of chemische neutralisatie om HCV-overdracht te voorkomen. Vaccinatie van hepatitis C-dragers met hepatitis A- en B-vaccins wordt ook als effectief beschouwd.

Preventie van hepatitis C omvat een uitgebreid onderzoek van mensen in risicogroepen op mogelijk dragerschap van het virus:

• Personen die geregistreerd staan voor intraveneus drugsgebruik.
• Patiënten met een HIV-infectie.
• Patiënten met de diagnose hemofilie.
• Patiënten die hemodialyse ondergaan.
• Patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan – vóór 1992.
• Patiënten die vóór 1992 een bloedtransfusie hebben gekregen.
• Baby's waarvan de moeder besmet is met HCV.
• Medisch personeel dat in contact komt met bloed.

Het is ook raadzaam om een onderzoek uit te voeren naar het hepatitis C-virus bij mensen die in het verleden een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) hebben gehad.

Hepatitis C-vaccinatie

Helaas is er momenteel geen vaccin om een HCV-infectie te voorkomen. Vaccinatie tegen hepatitis C is het doel van honderden wetenschappers, artsen, microbiologen en infectieziektespecialisten die hard werken aan de ontwikkeling van een zeer effectief antiviraal geneesmiddel, een serum dat gericht is op het onderbreken van de mutatie van specifieke subtypes, nucleotideverbindingen die hepatocyten beschadigen. Het doel van vaccinontwikkelaars is om één enkel eiwit te identificeren en te detecteren dat specifiek is voor alle subtypes van hepatitis C. Zodra dit gebeurt, zal het immuunsysteem neutraliserende of beschermende antilichamen kunnen produceren. Vaccinatie tegen hepatitis C zou de toenemende prevalentie van HCV helpen vertragen en idealiter de epidemie van de ziekte stoppen. Volgens de WHO worden er experimentele vaccinmonsters getest op dieren in laboratoria in Europese landen (Frankrijk, Denemarken), maar er is nog geen klinische bevestiging van de effectiviteit van deze middelen.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prognose

De statistische gegevens die systematisch door de WHO worden verzameld en geanalyseerd, zijn niet hoopgevend. De prognose voor hepatitis C in cijfers is als volgt:

• Actief, acuut beloop van de ziekte: ontwikkeling van levercirrose in 20% van de gevallen, waarvan meer dan 5% eindigt in carcinoom.
• Bij 60-80% van alle mensen die besmet zijn met het hepatitis C-virus is sprake van een chronische vorm van de ziekte.
• Bij 70-75% van alle patiënten zijn er pathologische veranderingen in de structuur en functie van de lever, zonder dat er sprake is van maligniteit (ontwikkeling van kanker).
• Bij 20% van de patiënten met chronische HCV ontstaat levercirrose.
• 30-35% van de patiënten met hepatitis C gepaard gaande met cirrose sterft aan leverkanker.
• 5% van de patiënten met chronische hepatitis C sterft aan kanker.

De prognose voor acute hepatitis C is aanzienlijk verbeterd door de introductie van antivirale therapie, waarvan de tijdige toediening herstel bij 80-90% van de patiënten mogelijk maakt. In gevallen waarin de acute fase van de infectie niet kan worden gediagnosticeerd en patiënten geen antivirale therapie krijgen, is de prognose slechter: 80% van de patiënten ontwikkelt chronische hepatitis C en 15-20% van de patiënten met progressieve ziekte kan binnen 20-30 jaar levercirrose ontwikkelen. Tegen de achtergrond van levercirrose komt primair hepatocellulair carcinoom voor met een frequentie van 1-4% per jaar.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]