Pneumonieën veroorzaakt door legionella: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Er zijn momenteel meer dan 30 soorten legionella beschreven, waarvan er 19 longontsteking bij mensen veroorzaken. De meest voorkomende is Legionella pneumophila. Legionella pneumophila werd voor het eerst geïsoleerd in 1977. Dit micro-organisme is vernoemd naar de American Legion, onder wiens congresdeelnemers een longontstekingepidemie uitbrak.

Legionella is een gramnegatieve bacterie die geen deel uitmaakt van de menselijke fysiologische flora. Ze komt veel voor in het watermilieu en leeft in airconditioningsystemen, ventilatiesystemen, sanitair in douches, baden, boilers, meren, rivieren en beken. De belangrijkste bronnen van infectie-uitbraken zijn aerosolen met legionella uit airconditioningsystemen, evenals in baden en douches. Er zijn aanwijzingen dat legionella ook kan worden aangetroffen in drinkwater dat uit besmette kranen stroomt, evenals in het riool. Ze zijn ook aangetroffen in kunstmatige thermische reservoirs en irrigatiesystemen.

Legionella pneumophila komt via druppeltjes in de lucht in de longen terecht. Een legionella-infectie kan zowel in de thuissituatie als in het ziekenhuis opgelopen longontsteking veroorzaken.

De volgende groepen mensen zijn het meest vatbaar voor legionellapneumonie:

• lijdend aan chronisch alcoholisme;
• patiënten met gelijktijdige chronische bronchopulmonale pathologie;
• rokers;
• patiënten met diabetes;
• patiënten met immuundeficiëntie;
• het ontvangen van immunosuppressiva;
• personen die in ruimten met airconditioning werken, en personen die werkzaam zijn in de aquatische omgeving, industrieel afvalwater, riolering en douches.

Klinische kenmerken van longontsteking veroorzaakt door legionella

Legionellapneumonie treft mensen van alle leeftijden, maar mannen van middelbare leeftijd worden er vaker door getroffen. De incubatietijd is 2 tot 10 dagen (gemiddeld 7 dagen). De ziekte begint met malaise, algemene zwakte, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn.

Op de tweede en derde dag na het begin van de ziekte ervaren de meeste patiënten hevige koude rillingen, waarbij de lichaamstemperatuur stijgt tot 39-40 °C en zelfs hoger. Vanaf de vierde tot de zevende dag treedt een hoest op, aanvankelijk droog, vervolgens gepaard gaand met het ophoesten van slijm, vaak met een vermenging van bloed. Bij veel patiënten is het slijm mucopurulent. Er kan sprake zijn van uitgesproken kortademigheid.

Bij Legionellapneumonie zijn in de meeste gevallen de onderste longkwabben aangetast, vooral de rechter. Bij lichamelijk onderzoek zijn dofheid van het percussiegeluid, geknetter en fijne borrelende reutels te horen.

Vaak is de pleura betrokken bij het ontstekingsproces, maar niet erg duidelijk. Pleuritis is overwegend fibrineus en manifesteert zich door pijn op de borst bij het ademen, hoesten en pleuraal wrijvingsgeluid. Ongeveer 50% van de patiënten ontwikkelt exsudatieve pleuritis, wat zich manifesteert door een dof geluid bij percussie en de afwezigheid van blaasjesademhaling in hetzelfde gebied. De hoeveelheid exsudaat in de pleuraholte is echter meestal niet groot.

Legionellapneumonie kan vaak een ernstig beloop hebben met ernstige ademhalingsinsufficiëntie, infectieuze toxische shock en longoedeem. Het ontwikkelen van een gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom met verminderde microcirculatie, longinfarcten, maag-, darm- en baarmoederbloedingen, hemoptoë en hematurie is mogelijk.

Legionellapneumonie tast vaak andere organen en systemen aan. Maag-darmklachten (braken, diarree); leverschade (vergroting, hyperbilirubinemie, cytolysesyndroom met verhoogde alanine-aminotransferasespiegels in het bloed); nierschade (microhematurie, proteïnurie, mogelijke ontwikkeling van acuut nierfalen); schade aan het centrale zenuwstelsel (hoofdpijn, duizeligheid, bewusteloosheid, paresthesie, in ernstige gevallen - delirium, hallucinaties, bewusteloosheid).

Röntgenfoto's van legionellapneumonie vertonen uiteenlopende symptomen. In de vroege stadia van de ziekte worden unilaterale, niet-homogene infiltratieve schaduwen waargenomen, die focaal van omvang kunnen zijn of een hele kwab kunnen beslaan. Inflammatoire infiltraten kunnen bilateraal zijn en vaak samensmelten.

Er moet worden benadrukt dat in 15-25% van de gevallen voornamelijk interstitiële laesies kunnen worden waargenomen.

Er wordt vrij vaak pleuravocht waargenomen en soms ontstaan er longabcessen.

Laboratoriumgegevens. Bij onderzoek van perifeer bloed wordt leukocytose vastgesteld (het aantal leukocyten neemt toe tot 10-15 x 10 ⁷ l), een verschuiving van de leukocytenformule naar links, lymfopenie, soms trombocytopenie, en een sterke stijging van de bezinkingssnelheid (tot 60-80 mm/u).

Bij biochemische bloedanalyse worden hyponatriëmie, hypofosfatemie, verhoogde activiteit van aminotransferasen, alkalische fosfatase, bilirubine en verlaagde albuminespiegels vastgesteld.

Nosocomiale legionairsziekte

Nosocomiale legionairsziekte is een nosocomiale uitbraak van de ziekte met een gemeenschappelijke infectiebron en een hoog sterftecijfer (15-20%).

Er zijn drie varianten van het klinische beloop van nosocomiale legionellose:

• acute pneumonie - gekenmerkt door een acute aanvang;
• Acute alveolitis - het klinische beloop lijkt op acute pneumonie (acuut begin, koorts, hoofdpijn, spierpijn, algemene zwakte, droge hoest, toenemende kortademigheid). Een kenmerkend auscultatoir teken is wijdverspreide bilaterale luide crepitatie. Een langdurig beloop van acute alveolitis en de daaropvolgende ontwikkeling van fibroserende alveolitis met progressieve respiratoire insufficiëntie zijn mogelijk;
• acute of chronische bronchitis.

Zoals hierboven vermeld, is het sterftecijfer voor legionella hoog. De belangrijkste doodsoorzaken zijn bilaterale subtotale longschade en ernstig ademhalings- of leverfalen, infectieuze toxische shock en toxische encefalopathie.

Diagnostische criteria voor nosocomiale legionairsziekte

Bij het diagnosticeren van Legionellapneumonie worden de volgende hoofdpunten in acht genomen.

1. Rekening houdend met epidemiologische factoren (aanwezigheid van airconditioners, werkzaamheden in badkamers, douches, enz.).
2. Analyse van bovenstaand klinisch beeld.
3. Gebruik van de diagnostische criteria van Nottingham
4. Isolatie van Legionella uit sputum, transtracheale aspiraten, bronchoscopische aspiraten, pleurale effusie en bloed bij kweek op agar met gistextract en houtskool. De groei van Legionella in kweek is het belangrijkste diagnostische teken, aangezien Legionella geen vertegenwoordiger is van de normale microflora. Legionella kan slechts in 30-70% van de gevallen in sputumkweken worden aangetoond.
5. Bepaling van legionella in sputum en ander biologisch materiaal met behulp van de immunofluorescentiemethode, gebaseerd op kleuring van uitstrijkjes met monoklonale antilichamen die ofwel direct geconjugeerd zijn met een fluorescerende kleurstof (directe methode) ofwel in het uitstrijkje worden gedetecteerd door secundaire fluoresceïne-gelabelde antigenen (indirecte methode). De uitstrijkjes worden onder een fluorescentiemicroscoop bekeken.
6. Detectie van Legionella in sputum en ander biologisch materiaal met behulp van polymerasekettingreactie (PCR). De methode is gebaseerd op de detectie van DNA- of RNA-fragmenten die specifiek zijn voor een bepaalde ziekteverwekker in het biologische materiaal. De methode heeft een extreem hoge gevoeligheid en elimineert vrijwel fout-positieve resultaten, maar wordt momenteel voornamelijk gebruikt in onderzoekslaboratoria. Detectie van antilichamen tegen Legionella in het bloedserum van de patiënt. Een viervoudige verhoging van de antilichaamtiter tot een niveau van ten minste 1:128 wordt beschouwd als bevestiging van de diagnose. Een titer van ten minste 1:128 in een enkel serummonster van een herstellende patiënt bevestigt de diagnose Legionella-pneumonie bij aanwezigheid van een passend klinisch beeld. Een diagnostisch significante verhoging van de antilichaamtiter wordt echter meestal 3-6 weken na het begin van de ziekte opgemerkt. Een eenmalige bepaling van de antilichaamtiter tegen Legionella heeft diagnostische waarde bij een waarde van meer dan 1:1024. Detectie van Legionella-antigenen in urine.

Diagnostische criteria van Nottingham voor legionellapneumonie

In de eerste 24 uur na opname van de patiënt	In de komende 2-4 dagen
Eerdere ziekte, gepaard gaande met toxicose en hyperthermie (lager dan 39 C gedurende 4-5 dagen) Hoesten, diarree, verwardheid of een combinatie van deze symptomen Lymfocytopenie (lymfocyten minder dan 10 x 10 9 /l) in combinatie met leukocytose (leukocyten niet minder dan 15 x 10 9 /l) Hyponatriëmie (natrium minder dan 130 mmol/l)	Röntgenfoto's tonen aan dat de longen zijn geconsolideerd (ondanks conventionele antibiotische therapie) Leverfunctiestoornissen bij afwezigheid van duidelijke hepatitis - bilirubine- of aminotransferasewaarden meer dan 2 maal de bovengrens van normaal Hypoalbuminemie (albuminegehalte lager dan 25 g/l)

Behandeling van longontsteking veroorzaakt door legionella

Een kenmerk van legionellapneumonie is de intracellulaire locatie van de ziekteverwekker (in alveolaire macrofagen en andere cellen). De optimale geneesmiddelen voor de behandeling van legionellapneumonie zijn geneesmiddelen die zich in hoge concentraties ophopen in fagocyten en goed doordringen in bronchiale secreties. Legionella is zeer gevoelig voor macroliden (erytromycine en met name voor nieuwe macroliden: azitromycine, roxitromycine, claritromycine, enz.), tetracyclines, fluorchinolonen, rifampicine, trimethoprim en sulfamethoxazol.

Het eerstelijnsmedicijn is erytromycine. Dit kan oraal worden toegediend in een dosering van 0,5 g 4 keer per dag, maar orale toediening geeft niet altijd stabiele resultaten en veroorzaakt vaak dyspeptische stoornissen (misselijkheid, braken, buikpijn). Daarom wordt de voorkeur gegeven aan intraveneuze toediening van erytromycinefosfaat of erytromycine-ascorbaat via infuus in een dosering van 1 g per dag (er zijn aanbevelingen voor maximaal 2-4 g per dag) in isotone natriumchloride-oplossing of 5% glucose-oplossing in een concentratie van maximaal 1 mg/ml.

Intraveneuze toediening van erytromycine wordt 5-7 dagen voortgezet. Bij sommige patiënten kan de behandeling met erytromycine echter ineffectief zijn vanwege het ontbreken van een bactericide effect. In dat geval kunnen azitromycine (sumamed), roxitromycine en claritromycine worden aanbevolen. Tetracyclines, met name doxycycline en minocycline, evenals rifampicine (0,15-0,3 g om de 6 uur oraal) zijn zeer effectief. Deze geneesmiddelen kunnen 10-14 dagen worden ingenomen. De meest uitgesproken werking tegen legionella wordt waargenomen bij fluorochinolonen: ciprofloxacine, ofloxacine, nefloxacine, lomefloxacine, fleroxacine en sparfloxacine. In bijzonder ernstige gevallen wordt imipenem (tienam) aanbevolen.

• Longontsteking - Behandelingsregime en voeding
• Antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van longontsteking
• Pathogenetische behandeling van longontsteking
• Symptomatische behandeling van longontsteking
• Bestrijding van complicaties van acute longontsteking
• Fysiotherapie, oefentherapie, ademhalingsoefeningen bij longontsteking
• Behandeling en revalidatie voor longontsteking in sanatorium en resort

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]