Minimale veranderingen in glomeruli (lipoïde nefrose)

Minimale veranderingen in glomeruli (lipidennefrose) met lichtmicroscopie en immunofluorescentieonderzoek worden niet gedetecteerd. Alleen elektronenmicroscopie onthult de fusie van beenprocessen van epitheelcellen (podocyten), die wordt beschouwd als de hoofdoorzaak van proteïnurie in deze vorm van glomerulonefritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Oorzaken minimale veranderingen in glomeruli (lipoïde nefrose)

Volgens één hypothese van pathogenese ontwikkelen zich minimale veranderingen in de glomeruli (lipoïde nefrose) als gevolg van een factor die de glomerulaire vasculaire permeabiliteit veroorzaakt door T-lymfocyten verhoogt.

Deze morfologische vorm wordt vaker waargenomen bij kinderen en bij jongens is dit 2 keer meer waarschijnlijk dan bij meisjes, maar het komt ook voor bij volwassenen, inclusief ouderen. Dus, in observaties van A. Davison (1996), onder 317 patiënten met een nefrotisch syndroom ouder dan 60 jaar, had 11% minimale glomerulaire veranderingen.

Vaak is de ziekte is "minimale veranderingen in de glomeruli (lipoïde nefrose)" ontwikkelt na een bovenste luchtwegen, allergische reacties (voedselallergie, insectenbeten, medicijnen, vaccins) en wordt vaak gecombineerd met atopische ziekten, allergische aandoeningen (astma, eczeem, melkintolerantie, hooikoorts) . Soms wordt het voorafgegaan door andere infecties. De rol van Streptococcus is niet bewezen, antistreptococcal titers van antilichamen zijn soms lager dan bij gezonde personen. Beschrijft bepaalde gevallen als gevolg van neoplastische ziekten (lymfoom, colonkanker, longkanker et al.), Maar minder dikwijls dan membraneuze nefropathie. Bekend familiegeschiedenis, vaker voor bij broers en zussen, wat suggereert dat de mogelijkheid van een genetische aanleg.

[11], [12], [13], [14]

Symptomen minimale veranderingen in glomeruli (lipoïde nefrose)

De meeste patiënten merken de volgende symptomen van minimale verandering glomerulaire (lipoïd nefrose): nefrotisch syndroom - met enorme proteïnurie, ernstig oedeem, anasarca, ernstige hypoalbuminemia, gapovolemiei zeer ernstige hyperlipidemie; kinderen ontwikkelen vaak  ascites, soms vergezeld van  pijn in de buik. Met een scherpe hypovolemia kan nefrotisch crisis met pijn in de buik en de huid erythema en cardiovasculaire shock met falen van de bloedsomloop, koude ledematen te ontwikkelen.

Bij jonge kinderen worden "minimale veranderingen" waargenomen bij 80-90% van alle gevallen van nefrotisch syndroom, bij adolescenten - bij 50%, bij volwassenen - bij 10-20%. Een kind jonger dan 10 jaar die een nefrotisch syndroom met selectieve proteïnurie en geen hematurie, hypertensie, azotemia en verlaagde niveaus van complement, "minimale wijzigingen", zodat het waarschijnlijk dat er geen noodzaak om een nier biopsie te doen heeft.

Echter, een dergelijke geïsoleerde nefrotisch syndroom (in zijn "zuivere" vorm) niet altijd nageleefd: 20-25% van de patiënten met matige sporen van rode bloedcellen, 10% van de kinderen en 30-35% van de volwassenen - diastolische bloeddruk. 47% van de volwassenen met minimale glomerulaire veranderingen hebben  arteriële hypertensie, 33% heeft voorbijgaande microhematurie, 96% heeft hypertriglyceridemie, 41% heeft voorbijgaande hyperurikemie; de verhouding tussen mannen en vrouwen is 1: 1,4.

In zeldzame gevallen zijn glomeruli (lipoïde nefrose) minimale veranderingen symptomen zoals vertraging stikstofhoudende slakken of acuut nierfalen, basis waarvan kan ernstige hypovolemie, vnutrinefronnaya blokkering eiwitprecipitaten, worden uitgedrukt spayanie podocytes van afsluitmiddelen gaten in de basaalmembraan, zware oedeem interstitium hypercoagulatie.

ESR wordt sterk versneld. Tijdens exacerbaties wordt het IgG-niveau gewoonlijk verlaagd, het niveau van IgE of IgM, fibrinogeen kan worden verhoogd. Het niveau van C3-complement is normaal en soms verhoogd.

Het is met deze vorm de meest effectieve behandeling met corticosteroïden, vaak leidend tot 1 week tot het verdwijnen van oedeem. Later kan de ziekte een recidiverende loop nemen met de ontwikkeling van steroïde afhankelijkheid, maar chronisch nierfalen ontwikkelt zich zelden.

Onder de complicaties zijn de meest ernstige hypovolemische shock, nefrotische crises, trombose, ernstige infecties. In het verleden - vóór het gebruik van antibiotica en glucocorticoïden - zorgden deze complicaties ervoor dat meer dan 60% van de kinderen stierf in de eerste 5 jaar van de ziekte. Momenteel is de prognose redelijk gunstig, ondanks de mogelijkheid van recidieven en complicaties: een 5-jaars overlevingspercentage van 95% of meer.

Behandeling minimale veranderingen in glomeruli (lipoïde nefrose)

Spontane remissie van een nefrotisch syndroom met urineweginfecties is mogelijk, maar ze ontwikkelen zich na een lange tijd. Het risico op complicaties van verlengd nefrotisch syndroom, vooral cardiovasculaire (vroege atherosclerose) en trombose, neemt toe bij volwassenen en oudere patiënten. Aangezien deze complicaties gevaarlijk zijn, wordt immunosuppressieve therapie (corticosteroïden, cytostatica, cyclosporine) algemeen aanvaard.

Met het eerste aanstaande nefrotisch syndroom aanbevelen:

• prednisolon in een dosis van 1 mg / kgg totdat de volledige remissie is bereikt (proteïnurie <0,3 g / dag) gedurende ten minste 6-8 weken;
• binnen 8 weken van remissie ontwikkelt zich bij 50% van de patiënten, gedurende 12-16 weken - bij 60-80% van de patiënten. Als er komt een gedeeltelijke remissie (proteïnurie <2.0-3.0 g / dag, maar> 0,3 g / dag), de behandeling van minimale glomerulaire veranderingen (lipoïd nefrose) blijft ook gedurende 6 weken of meer, dan is een overgang naar het nemen van de drug om de andere dag met een daling van 0,2 - 0,4 mg / kg elke maand gedurende 48 uur Bij 20 - 40% van de patiënten ontwikkelen zich later recidieven;
• als er geen remissie is, wordt prednisolon aanbevolen om te geven met een constante afname van de totale dosis gedurende 4-6 maanden, en pas daarna wordt de patiënt als resistent tegen corticosteroïden beschouwd.

Bij patiënten ouder dan 65 jaar die een hoog risico op steroïde-therapie bijwerkingen hebben en een relatief laag risico op recidief, verlaagt u de dosis en schaft u prednisolon sneller af. Met de ontwikkeling van ernstige complicaties van steroïde therapie moet het medicijn snel worden geannuleerd.

Bij kinderen wordt prednisolon aanbevolen [60 mg / m ²  lichaamsoppervlak, of 2-3 mg / (kghsut), maximum 80-100 mg / dag]. Deze dosis wordt gegeven tot het moment van remissie (geen proteïnurie gedurende ten minste 3 dagen) bij 90% van de patiënten tijdens de eerste 4 weken van de behandeling en daarna om de dag met prednisolon.

Als contra aan hoge doses corticosteroïden (bijvoorbeeld diabetes, cardiovasculaire ziekte, ernstige dyslipidemie, arteriosclerose obliterans, perifere vasculaire aandoeningen, psychische stoornissen, osteoporose, enz.), Behandeling van minimale veranderingen in glomeruli (lipoïde nefrose) beginnen cyclofosfamide [2 mg / kghsut)] of chlorambucil [0,15 mg / (kghsut)] die kunnen leiden tot remissie 8-12 weken urineweginfecties. De effectiviteit van deze benadering is bevestigd bij zowel volwassenen als oudere patiënten.

Behandeling van recidieven

• Behandeling eerste terugval nefrotisch syndroom uitgevoerd volgens dezelfde regels als de ziekte: prednisolon toegediend in een dosis van 1 mg / kghsut) voor volwassenen en 60 mg / m ² / dag voor kinderen in ontwikkeling remissie. Daarna wordt de dosering geleidelijk verminderd en overgebracht bij ontvangst prednison om de andere dag (40 mg / m ²  gedurende 48 uur bij kinderen en 0,75 mg / kg gedurende 48 uur bij volwassenen) uitstrekkende nog 4 weken.
• Bij frequente recidieven of steroïde afhankelijkheid of uitgesproken bijwerkingen van glucocorticoïden (hypercorticose), worden cytostatica voorgeschreven (vermindering van de dosis prednisolon). Gewoonlijk worden alkylerende cytotoxische geneesmiddelen gebruikt gedurende 12 weken (een periode minder dan in andere morfologische varianten); terwijl ongeveer 2/3 van de steroïde-afhankelijke patiënten gedurende 2 jaar in remissie blijven. Langdurige behandeling van minimale veranderingen in glomeruli (lipoïde nefrose) met cytostatica verhoogt niet alleen de kans op ontwikkeling en de duur van remissie, maar ook het risico op ernstige bijwerkingen.
• Bij aanhoudende terugval wordt het niet aanbevolen cytotoxische geneesmiddelen opnieuw toe te wijzen, aangezien hun toxische effecten cumulatief zijn. Indien geen expliciete hypercortisolisme opnieuw gekozen corticosteroïden: eerst in de vorm van pulsen methylprednisolon (10-15 mg / kg intraveneus 3 dagen achtereen) en orale prednisolon [0,5 mg / kghsut)] bij ontwikkeling remissie. Dit regime vermindert het risico op complicaties van corticosteroïdtherapie. Indien ontwikkelen hypercortisolisme, na het bereiken van remissie gebruik glucocorticoïden cyclosporine in een initiële dosis van 5 mg / kghsut) toegediend. Terwijl remissie 12 maanden 6- dosis ciclosporine beginnen langzaam verlagen (met 25% per twee maanden) voor het bepalen van een minimale onderhoudsdosis [gebruikelijk tenminste ongeveer 2,5-3 mg / kghsut)]. Na 2 jaar behandeling is cyclosporine in ieder geval wenselijk geannuleerd vanwege het risico op nefrotoxiciteit.

In vergelijking met kinderen reageren volwassenen langzamer en in een kleiner percentage van de gevallen op glucocorticoïden. Volledige remissie van het nefrotisch syndroom bij 90% van de kinderen vindt plaats binnen de eerste 4 weken van de behandeling, bij volwassenen alleen bij 50-60% - gedurende 8 weken en 80% bij een behandeling van 16 weken. Dit wordt verklaard door verschillen in behandelingsregimes voor kinderen en volwassenen, met name door hogere doses glucocorticoïden bij kinderen (2-3 maal per 1 kg lichaamsgewicht).

Tegelijkertijd is het risico op herhaling bij volwassenen lager dan bij kinderen, wat kennelijk verband houdt met een langere initiële behandelingsperiode. Er werd vastgesteld dat hoe langer de initiële behandeling van minimale veranderingen in glomeruli (lipoïde nefrose) met glucocorticoïden, hoe langer de remissie.

Het risico op het ontwikkelen van nierfalen bij kinderen is minimaal, maar bij patiënten ouder dan 60 jaar ontwikkelt 14% van de gevallen chronisch nierfalen.

Wanneer bij de eerste episode of terugkerende steroïde weerstand plaatsgevonden, toegepast cytostatica (binnen 2-3 maanden) of cyclosporine A - op het bovenstaande schema. Opgemerkt dient te worden dat patiënten met morfologische diagnose van MI die niet voldoen aan op een vrij langdurige behandeling van minimaal glomerulaire veranderingen (lipoïd nefrose) met hoge doses prednison, in herhaalde biopsieën, vroeger of later onthullen focale segmentale glomerulosclerose, die een speciale therapeutische aanpak vereist. Dus, bij de behandeling van patiënten met urinaire symptomen, moeten de volgende bepalingen in gedachten worden gehouden:

• Het risico op complicaties van nefrotisch syndroom bij volwassenen en met name oudere patiënten is hoger dan bij kinderen.
• Een standaard behandeling van 6-8 weken met prednisolon geeft remissie bij slechts de helft van de volwassen patiënten met MI.
• Voortzetting van de behandeling tot 12-16 weken veroorzaakt bij de meeste patiënten remissie.
• Met contra-indicaties voor steroïde therapie begint de behandeling met cytostatica.
• Bij vaak terugkerende kuren of steroïde afhankelijkheid worden cytostatica of cyclosporine gebruikt.