Tuberculose en leverziekte

Leverfunctie- en leverstructuurstoornissen bij patiënten met tuberculose kunnen het gevolg zijn van de invloed van tuberculose-intoxicatie, hypoxemie, het gebruik van tuberculosebestrijdende geneesmiddelen, gelijktijdige ziekten en tuberculeuze laesies van het hepatobiliaire systeem.

Tuberculose-intoxicatie beïnvloedt de enzymatische, eiwitsynthese-, stollings- en uitscheidingsfuncties van de lever, veroorzaakt een afname van de volumetrische bloedstroom in het orgaan en een vertraging van de eliminatiesnelheid van geneesmiddelen. Veel voorkomende vormen van tuberculose kunnen gepaard gaan met hepato- en splenomegalie. Over het algemeen wordt in 70-85% van de gevallen amyloïdose, die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van tuberculose, leverschade opgemerkt.

Op cellulair niveau leidt hypoxie tot het overschakelen van de ademhalingsketen naar een korter en energetisch voordeliger pad van oxidatie van barnsteenzuur, wat leidt tot remming van het monooxidase-systeem, wat leidt tot schade aan de structuur van het endoplasmatisch reticulum en verstoring van cellulair transport.

De volgorde van leverfunctieverlies bij hypoxie is vastgesteld: eiwitsynthese; pigmentvorming; protrombinevorming; koolhydraatsynthese; uitscheiding; ureumvorming; fibrinogeenvorming; cholesterolverestering; enzymatische functie. De uitscheidingsfunctie lijdt het eerst; de absorptiefunctie is pas aangetast bij respiratoir falen in stadium III. Er is ook een omgekeerde relatie: de toevoeging van leverpathologie aan longziekte verergert de verstoring van de ventilatie en gasuitwisseling, die wordt veroorzaakt door beschadiging van cellen in het reticulo-endotheliale en cardiovasculaire systeem, en een verminderde hepatocytfunctie.

Combinatie van tuberculose met leverschade

Leverschade is een van de belangrijkste oorzaken van geneesmiddelintolerantie bij tuberculose vanwege de leidende rol van dit orgaan in het ontgiftingssysteem. De incidentie van toxische geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis bedraagt 4-16% van de complicaties van de geneesmiddeltherapie en neemt toe met de duur van het geneesmiddelgebruik. Geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis wordt gekenmerkt door dyspepsie, buikpijn, hepatomegalie, soms geelzucht van de slijmvliezen en sclera, en jeuk; prodroom is zeldzaam. Inflammatoire en cytolytische syndromen overheersen met matige cholestatische symptomen. Laboratoriumtests tonen een verhoging van de transaminasen-, alkalische fosfatase-, cholinesterase- en, minder vaak, bilirubinespiegels. Bij gebruik van antituberculosemiddelen kan fulminante hepatitis ontstaan, het ontwikkelingsmechanisme is immunoallergisch en toxisch. Ontwikkelde leverdisfuncties houden 2-4 maanden aan na het verdwijnen van de klinische manifestaties. Er is een verband vastgesteld tussen behandeltolerantie en de leeftijd van de patiënt. Bij oudere patiënten is het noodzakelijk om het behandelregime aan te passen vanwege bijwerkingen, en bij ouderen om de dosering te verlagen. Gegevens over de hepatotoxiciteit van tuberculosebestrijdende middelen zijn nogal tegenstrijdig, aangezien deze eigenschap niet alleen verband houdt met de chemische structuur van het geneesmiddel, maar ook met de metabole eigenschappen van de lever van elke patiënt, de omvang van de leverbloedstroom, de mate van ontwikkeling van portocavale anastomosen, de mate van binding van geneesmiddelen aan plasma-eiwitten, enz.

De toenemende incidentie van gecombineerde pathologie (tuberculose en chronische aspecifieke longziekten, gastro-intestinale ziekten, hepatobiliair systeem, diabetes mellitus) leidt tot een toenemende incidentie van leverschade. In de afgelopen decennia is de incidentie van gecombineerde pulmonale tuberculose en leverziekten 23-voudig toegenomen en vertegenwoordigde 16-22% van de nieuw gediagnosticeerde tuberculosepatiënten en 38-42% bij chronische patiënten. Bij phthisiopulmonale patiënten worden onafhankelijke leverziekten gediagnosticeerd in 1% van de gevallen, secundaire hepatitis is goed voor 10-15% van alle complicaties van medicamenteuze therapie. De structuur van secundaire hepatitis: 36-54% - aspecifieke reactieve hepatitis. 16-28% - door geneesmiddelen geïnduceerd. 3-8% - specifieke tuberculose. 2% - alcoholisch. De combinatie van pulmonale tuberculose met leverziekte van niet-virale etiologie verloopt ongunstig, met een neiging tot progressie.

Bij een combinatie van virale hepatitis B en tuberculose is de geelzucht ernstiger, neemt de levergrootte toe en ontstaan er afwijkingen in biochemische parameters, worden bloedingen vaker waargenomen, is er een vertraging in de neutralisatie en inactivering van isonicotinezuurhydrazide (IAH), neemt de hepatotoxiciteit van rifampicine en pyrazinamide toe en ontwikkelt zich 3 keer vaker een langdurig hepatitisbeloop. Bij patiënten met longtuberculose - dragers van hepatitis B-markers - worden in 85% van de gevallen hepatotoxische reacties op tuberculostatica waargenomen. De ziekte wordt gekenmerkt door een acuter begin, een uitgesproken klinisch beeld en een lage behandelefficiëntie. De uitscheidingsfunctie van de lever is bij dergelijke patiënten al vóór aanvang van de behandeling verminderd en normaliseert niet tijdens de behandeling met antituberculose. Hepatitis C-schade is het meest typerend voor patiënten met chronische longtuberculose. Een positieve reactie op antilichamen tegen hepatitis C wordt beschouwd als een risicofactor voor de ontwikkeling van hepatotoxische reacties bij het voorschrijven van geneesmiddelen tegen tuberculose.

Mensen met levercirrose hebben een verhoogd risico om tuberculose te krijgen, en patiënten met acute tuberculose én levercirrose hebben een slechte prognose.

Wanneer longtuberculose en alcoholisme samengaan, is een slechte tolerantie voor tuberculosemedicijnen (tot 60%) en leverschade (tot 80%) mogelijk. Alcohol verstoort het lipidenmetabolisme, wat leidt tot vetinfiltratie in de lever, vermindert de intensiteit van het metabolisme van biologisch actieve stoffen en remt de eiwitsynthese in hepatocyten en hun regeneratievermogen. Een direct necrobiotisch effect van ethanol op de lever is mogelijk. Dergelijke patiënten worden gekenmerkt door toxische, toxisch-allergische en niet-allergische reacties. Gezien de hoge prevalentie van toxicomanie en drugsverslaving kan een toename van het probleem van hepatotoxische reacties worden verwacht.

De incidentie van tuberculose bij patiënten met diabetes mellitus is 5 keer hoger dan de incidentie in de algemene bevolking. Bij patiënten met hyperglykemie, hyperlipidemie en ketoacidose in combinatie met tuberculose-intoxicatie, onthult een punctiebiopsie in 100% van de gevallen pathologie in de vorm van eiwit- en vetdystrofie, inflammatoire en cirrotische veranderingen. Dit verhindert effectieve chemotherapie van longtuberculose, wat een van de redenen is voor frequente intolerantie voor behandeling. De combinatie van longtuberculose en diabetes mellitus wordt 3 keer vaker gediagnosticeerd bij patiënten met wijdverspreide destructieve veranderingen in de longen dan bij lokale vormen van tuberculose zonder verspreiding en vernietiging.

Levertuberculose kan de enige manifestatie van de ziekte zijn of onderdeel van een gedissemineerd proces. Morfologisch gezien worden drie hoofdvormen van leverschade onderscheiden: miliaire gedissemineerde, grootnodulaire en tumorachtige levertuberculose. De belangrijkste route van leverschade is hematogene. Bij miliaire tuberculose is de lever bijna altijd betrokken bij acute granulomateuze ontsteking; levertuberculose vereist standaard systemische antituberculosetherapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van leverziekten bij tuberculose

Het voorkomen van leverfunctieschade bij tuberculose en het tijdig corrigeren van de aandoeningen zijn van groot belang, omdat ze bepalend zijn voor de mogelijkheid van adequate chemotherapie, manipulaties en operaties met anesthesie.

Het proces van lipideperoxidatie is intenser bij infiltratieve vormen van longtuberculose dan bij chronische, wijdverspreide destructieve vormen. Dit vereist de opname van geneesmiddelen met antioxiderende en antihypoxische activiteit, die het leverparenchym beschermen, in het gebruikelijke complex van therapeutische maatregelen. Deze geneesmiddelen hebben ontstekingsremmende, antifibrotische en antitoxische eigenschappen, beperken de collageenvorming en activeren de resorptie ervan. Hepatoprotectoren worden aanbevolen om lipideperoxidatie te verminderen en hepatocytmembranen te stabiliseren. Metabolieten van de Krebscyclus worden gebruikt als corrector van oxidatieve fosforylering. Bij uitgesproken toxische reacties zijn stopzetting van de specifieke therapie en intraveneuze infusie van proteaseremmers geïndiceerd. Glucocorticoïden verminderen het toxische effect van antibacteriële geneesmiddelen en verminderen, indien opgenomen in een complextherapie, op betrouwbare wijze de incidentie van leverdisfunctie. Methoden van sorptiedetoxificatie en hyperbare oxygenatie hebben een brede toepassing gevonden bij leverdisfunctie.

Van groot praktisch belang is de medicamenteuze correctie van leverschade bij tuberculose. In dit geval is het noodzakelijk om het type acetylering te bepalen: hoe sneller de acetylering, hoe groter het schadelijke effect van de metabolieten van GINK. Selectie van de parenterale toedieningsweg, intermitterende toedieningsmethode. Onderbrekingen in de toediening van GINK-geneesmiddelen gedurende 1-2 dagen verminderen de hepatotoxiciteit aanzienlijk. Dystrofische veranderingen in de lever worden minder vaak waargenomen als de volledige dagelijkse dosis isoniazide eenmaal daags wordt toegediend, met name parenteraal. De interactie tussen geneesmiddelen kan worden gecorrigeerd door de behandelregimes te wijzigen. Wanneer rifampicine, pyrazinamide en streptomycine tweemaal per week worden voorgeschreven, vermindert de hepatotoxiciteit van deze combinatie. Bij polychemotherapie met 4 tot 7 antituberculosemedicijnen zijn verschillende behandelschema's aanvaardbaar, maar op voorwaarde dat er niet meer dan 3-4 medicijnen per dag worden ingenomen en dat gelijktijdig gebruik van rifampicine en isoniazide, prothionamide, ethionamide en pyrazinamide wordt uitgesloten.

Er moet rekening mee worden gehouden dat maag- en leverbeschermende middelen zelf het metabolisme van geneesmiddelen kunnen beïnvloeden. Allochol versnelt met name het metabolisme van isoniazide, waardoor de levertoxiciteit toeneemt en het therapeutische effect afneemt. Aluminiumhoudende antacida kunnen isoniazide en fluorochinolonen absorberen, waardoor hun absorptie en concentratie in het bloed afnemen.

De leverfunctie bij tuberculose hangt dus af van veel endogene en exogene factoren waarmee een tuberculosearts rekening moet houden in zijn werk.