Extracapillaire (snel progressieve) glomerulonefritis

Extracapillary glomerulonefritis - de aanwezigheid van meer dan 50% van de glomeruli extracapillary cel-cel of vezelachtige halve manen, klinisch manifeste snel ontwikkelende glomerulonefritis. Snel progressieve glomerulonefritis wordt beschouwd als een urgente nefrologische situatie die dringende diagnostische en therapeutische maatregelen vereist. Snel progressieve glomerulonefritis wordt klinisch gekenmerkt door een acuut koud syndroom met een snel progressief (binnen enkele weken of maanden) nierfalen. De frequentie van snel progressieve glomerulonefritis is 2-10% van alle vormen van glomerulonefritis, geregistreerd in gespecialiseerde nefrologische ziekenhuizen.

[1], [2], [3], [4],

Pathogenese

"Crescent" zijn een gevolg van sterke beschadiging van glomerulaire capillaire wanden scheuren en penetratie van plasma-eiwitten en ontstekingscellen in de ruimte van de capsule Shymlanskaya-Bowman. De cellulaire samenstelling van "semilium" wordt voornamelijk weergegeven door prolifererende pariëtale epitheelcellen en macrofagen. Evolution halve manen - regressie van fibrose of - afhankelijk van de mate van accumulatie van macrofagen in de ruimte van de capsule van Bowman-Shymlanskaya en de structurele integriteit. Het overwicht van macrofaagcel semilunaire vergezeld van breuk van de capsule, gevolgd door de ontvangst van interstitiële fibroblasten en myofibroblasten, cellen die de synthese van matrixeiwitten: collageen type I en III, fibronectine, wat leidt tot onomkeerbare fibrose halve manen.

Belangrijke rol in de regulatie processen van aantrekking en accumulatie van macrofagen in de halvemaanvormige verwijderd chemokines - monocyt chemoattractant proteïne type 1 en macrofaag inflammatoir proteïne-la (MIP-1a). Hoge expressie van chemokines in de vorming van crescents stelt hoge macrofaag gedetecteerd door snel vordert glomerulonefritis met de meest ernstige cursus en een slechte prognose.

[5], [6], [7]

Symptomen extracapillaire (snel progressieve) glomerulonefritis

Symptomen snel ontwikkelende glomerulonefritis  bestaat uit twee componenten: ostronefritichesky syndroom (acute nefritis syndroom) en snel progressief nierfalen, die qua nierfunctieverlies tussenproduct tussen acuut en chronisch nierfalen, d.w.z. Impliceert de ontwikkeling van uremie binnen een jaar na de eerste tekenen van de ziekte.

Deze progressieratio komt overeen met een verdubbeling van het serumcreatinine-gehalte voor elke 3 maanden van de ziekte. Vaak treedt echter fataal functieverlies op in slechts enkele (1-2) weken, wat voldoet aan de criteria voor acuut nierfalen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Vormen

Immunopathogenetische types van snel-progressieve glomerulonefritis

Afhankelijk van het leidende mechanisme van schade, klinisch beeld en laboratoriumindicatoren, zijn drie belangrijke immunopathogenetet-type snel-progressieve glomerulonefritis geïdentificeerd.

[15], [16], [17], [18], [19]

Type I ("anti", "anti-BMC-jade")

Vanwege het schadelijke effect van antilichamen op het basale membraan van de glomeruli. Er is sprake van een geïsoleerde (idiopathische) nierziekte of een ziekte met long- en nierschade (Goodpasture-syndroom). Gekenmerkt door het "lineaire" type luminescentie van antilichamen in de nierbiopsie en de aanwezigheid van circulerende antilichamen tegen het basale membraan van glomeruli in het bloedserum.

Type II ("immunocomplex")

Geroepen door afzettingen van immuuncomplexen in verschillende afdelingen van nierglomeruli (in mesangium en capillaire wand). In de nierbiopsie wordt het "korrelige" type luminescentie onthuld, in het serum zijn anti-BMC en ANCA afwezig. Meest kenmerkend voor snel ontwikkelende glomerulonefritis in verband met infectie (poststreptococcal glomerulonefritis, snel progressieve), cryoglobulinemie, systemische lupus erythematosus.

Type III ("lage immuniteit")

Schade veroorzaakt door cellulaire immuunreacties, met inbegrip van neutrofielen en monocyten, geactiveerd ANCA. Gloed immunologische reagentia (immunoglobulinen, complement) in biopsie afwezig of verwaarloosbaar (pauci-immune, «maloimmunny" glomerulonefritis), gedetecteerd in het serum ANCA, gericht op proteïnase-3 of myeloperoxidase. Dit type EKGN - manifestatie van ANCA-geassocieerde vasculitis (microscopisch polyangiitis, de ziekte van Wegener) - het lokaal of renale systeem uitvoering.

Van alle soorten snel ontwikkelende glomerulonefritis, meer dan de helft (55%) in ANCA-geassocieerde glomerulonefritis, snel progressieve (type III) worden twee andere typen snel ontwikkelende glomerulonefritis (I en II) ongeveer gelijk verdeeld (20% en 25%).

Door de aanwezigheid van verschillende serologische merkers (en combinaties daarvan) kunnen aannemen emitterende SCE renale biopsie en dienovereenkomstig schademechanisme - het pathogenetische type snel ontwikkelende glomerulonefritis, is het belangrijk om te overwegen bij het kiezen van een behandelprogramma.

Diagnostics extracapillaire (snel progressieve) glomerulonefritis

De diagnose van snel voortschrijdende glomerulonefritis vereist de uitsluiting van aandoeningen die uiterlijk lijken op (simuleren) de snel progressieve glomerulonefritis, maar die van een andere aard zijn en daarom een andere therapeutische aanpak vereisen. Er zijn drie groepen ziekten:

• nefritis - acute post-infectieuze en acute interstitiële; in de regel met een gunstige prognose, waarbij immunosuppressiva slechts in sommige gevallen worden gebruikt;
• acute tubulaire necrose met zijn eigen regelmatigheden natuurlijk en behandeling;
• groep vasculaire nierziekte, vasculaire laesie combineren van verschillende kalibers en diverse natuurgebieden (trombose en embolie belangrijke renale bloedvaten, nieren sclerodermie,  trombotische microangiopathie ). In de meeste gevallen kunnen deze aandoeningen klinisch worden uitgesloten. Anderzijds, kunnen kenmerken van extrarenale symptomen de aanwezigheid van ziekte waarbij vaak ontwikkelt zich snel ontwikkelende glomerulonefritis (duiden systemische lupus erythematosus, systemische vasculitis, drug reactie).

[20], [21], [22], [23], [24]

Behandeling extracapillaire (snel progressieve) glomerulonefritis

Extracapillary glomerulonefritis (de klinische equivalente - snel ontwikkelende glomerulonefritis) vaker voorkomt als een manifestatie van systemische ziekten (systemische lupus erythematosus, systemische vasculitis, essentieel gemengde cryoglobulinemie, etc.), tenminste - idiopathische ziekte, maar de behandeling extracapillary (snel progressief) glomerulonefritis gelijk.

De prognose van patiënten met snel progressieve glomerulonefritis wordt voornamelijk bepaald door de ernst (prevalentie) van de laesie: het aantal glomeruli met een halve maan. In geval van een uitgebreide laesie (halvemaan in 50% van de glomeruli of meer) ondergaat snel progressieve glomerulonefritis zelden spontane remissie en bij afwezigheid van een speciale therapie is de overleving van de nieren niet langer dan 6-12 maanden.

Met een geringe mate van vernietiging (30% van de glomeruli en minder), vooral als de halve maan bovenop reeds bestaande glomerulonefritis (bijvoorbeeld IgA-nefritis, post-streptokokken nefritis), een gestoorde nierfunctie kan spontaan herstellen, soms zelfs tot het oorspronkelijke niveau.

Met matige lesies (30-50% van de glomeruli) nierfunctieverlies treedt langzaam op, maar zonder behandeling extracapillary (snel progressief) nog in ontwikkeling glomerulonefritis terminale nierinsufficiëntie, immunosuppressiva derhalve alle patiënten snel progressieve crescentische glomerulonefritis met uitgebreide (beschadiging van 50% of meer glomeruli ), tenzij de klinische en morfologische prognostische factoren niet praten over de onomkeerbaarheid van het proces, zelfs als de "agressieve" behandeling en als immunosupre sive therapie niet een hoog risico op complicaties te betrekken.

Als het onmogelijk is om een biopsie uit te voeren (wat een al te gebruikelijke situatie is), zijn de benaderingen voor de behandeling hetzelfde.

Principes van de behandeling van snel progressieve glomerulonefritis (extracapillaire glomerulonefritis)

• Om te voorkomen dat onomkeerbare katastrofisch verlies van de nierfunctie is een dringende noodzaak om de behandeling te beginnen onmiddellijk na vaststelling van de klinische diagnose van de snel ontwikkelende glomerulonefritis (ostronefritichesky syndroom in combinatie met snel progressieve nierfalen bij normale nieren en grootte uitsluiting van andere oorzaken van acuut nierfalen). Vertraagde behandeling gedurende meerdere dagen kan de effectiviteit ervan verergeren, met de ontwikkeling van anuria behandeling is bijna altijd onsuccesvol. Dit is de enige vorm van glomerulonefritis, de keuze van de actieve behandeling in dat er minder behoefte te denken over de mogelijke bijwerkingen, de toxiciteit van de behandeling bij patiënten die niet zwaarder dan de natuurlijke uitkomst zijn.
• Het is noodzakelijk (indien mogelijk) een noodonderzoek van serum naar de aanwezigheid van anti-BMP-AT en ANCA; biopsie wenselijk diagnose (identificatie van snel ontwikkelende glomerulonefritis en soorten antilichamen gloeien - lineaire, korrelig, "maloimmunnogo") en in sterkere mate voor prognose en bevestigt de noodzaak van agressieve therapie.
• De behandeling moet onverwijld beginnen vóór de resultaten van diagnostische studies (serologisch, morfologisch) met pulstherapie met methylprednisolon, dat nu als een internationale standaard wordt beschouwd. De ervaring van artsen getuigt dat dergelijke tactieken volledig gerechtvaardigd zijn, onder meer vanwege de onmogelijkheid om bij veel patiënten een biopsie uit te voeren. Alkylerende geneesmiddelen (beter cyclofosfamide in ultrahoge doses) is een noodzakelijke aanvullende component voor glucocorticoïden, vooral bij patiënten met vasculitis (lokaal nier- of systemisch) en circulerende ANCA.
• Intensieve plasmaferese in combinatie met immunosuppressiva is waardevol:
  • met anti-BMP-nefritis op voorwaarde dat de behandeling vroeg wordt gestart, vóór de noodzaak van hemodialyse;
  • bij patiënten met niet-anti-BMP-nefritis die hemodialyse al nodig hebben, maar geen morfologische tekenen van de onomkeerbaarheid van de ziekte hebben;
  • kan nuttig zijn in andere situaties - voor het uitvoeren van "pulsen" met cyclofosfamide.
• De langetermijnprognose is afhankelijk van de ernst van de initiële nierbeschadiging, de frequentie van recidieven, de aanwezigheid van een systemische ziekte. Een belangrijke taak van verdere therapie is de preventie en behandeling van exacerbaties (de tijdige toename van de dosis immunosuppressiva) en het effect op niet-immuunmechanismen van de progressie van glomerulonefritis (ACE-remmers).

Aanbevelingen voor de behandeling van bepaalde vormen van snel progressieve glomerulonefritis

Anti-BMP-nefritis (type I no Glassock, 1997), waaronder het syndroom van Goodpasture. Wanneer creatinine <600 pmol / l (6,8 mg%) - prednison [60 mg / (kghsut) binnenwaarts], cyclofosfamide [2-3 mg / kghsut)] en dagelijkse intensieve plasmaferese (10-14 sessies met een sessie vóór verwijdering 2 l plasma). Na een stabiele verbetering wordt de dosis prednisolon geleidelijk verlaagd in de loop van de volgende 12 weken en wordt cyclofosfamide volledig verwijderd na 10 weken behandeling. Patiënten met gestabiliseerd matig nierfalen en proteïnurie vertonen een langdurige inname van ACE-remmers. Bij exacerbaties worden dezelfde benaderingen opnieuw gebruikt.

Met een creatininegehalte> 600 μmol / l is agressieve therapie niet effectief. Patiënten die hemodialyse dient voorzichtige wijze behandeld, met uitzondering van die gevallen waarin de ziekte onlangs begonnen met de snelle progressie (1-2 weken), en veranderingen in de renale biopsie van potentieel omkeerbaar (type sikkel cel holle en milde fibrose offline).

Immunocomplex snel-progressieve glomerulonefritis (type II volgens Glassock, 1997)

Behandeling van extracapillaire (snel-progressieve) glomerulonefritis is hetzelfde, maar zonder plasmaferese. Meestal beginnen met intraveneuze pulsen van methylprednisolon (1000 mg gedurende 3-5 dagen) met verdere inname van prednisolon via de mond [60 mg / kghsut]]. Niet alle mensen vinden het nodig om cytostatica (cyclofosfamide in de pulsen of aan de binnenkant) toe te voegen met idiopathische snel progressieve glomerulonefritis; cytotoxische geneesmiddelen zijn zeker effectief bij systemische lupus erythematosus of cryoglobulinemie (na uitsluiting van hepatitis veroorzaakt door HCV). HCV-infectie toont de toevoeging van interferon-alfa. De voordelen van plasmaferese zijn alleen bewezen met snel progressieve glomerulonefritis bij patiënten met cryoglobulinemie. In geval van respons op de initiële behandeling, is langdurig gebruik van prednisolon vereist, dan kan azathioprine [2 mg / kghsut] worden omgeschakeld naar].

Maloimmune snel-progressieve glomerulonefritis geassocieerd met ANCA (type III no Glassock, 1997)

Meestal zijn dit patiënten met necrotiserende vasculitis - systemisch ( Wegener-granulomatose  of microscopische polyarteritis) of alleen beperkt door de nieren. De beste resultaten werden verkregen bij de behandeling met cyclofosfamide (inwendig of intraveneus in de vorm van pulsen) in combinatie met glucocorticoïden (ook binnen of intraveneus). Verschillende modi van initiële suppressieve en onderhoudstherapie worden voorgesteld.

Patiënten met Wegener granulomatozom snel ontwikkelende glomerulonefritis en type III antilichamen tegen proteïnase-3 lang aanbevolen als een methode voor het onderdrukken cyclofosfamide procesactiviteit en de onderhoudstherapie. Patiënten met microscopische polyarteritis snel ontwikkelende glomerulonefritis type III en anti-myeloperoxidase bevelen een korte behandeling met cyclofosfamide de activiteit en de lange ontvangst van azathioprine onderhoudstherapie onderdrukken. Plasmaferese is geïndiceerd met de snelle ontwikkeling van nierfalen en de aanwezigheid van mogelijk reversibele veranderingen in de nierbiopsie. Wijs 7-10 sessies plasmaferese toe binnen 2 weken. Als er voor deze tijd geen positief effect is, wordt de PF geannuleerd.