Aneurysma van de linkerventrikel

Aneurysm of the left ventricle of the heart (ventriculus sinister cordis), from which the great circle of blood circulation begins, is a blood-filled localized fibrous bulge arising in the area of the weakened wall of this heart structure.

Epidemiologie

Meer dan 95% van de linkerventrikelaneurysmata wordt veroorzaakt door een hartinfarct en coronaire hartziekte; linkerventrikelaneurysma na een infarct wordt statistisch gerapporteerd in 30-35% van de gevallen.

Minstens een derde van de gevallen houdt verband met aangeboren afwijkingen van het hart en de coronaire vaten. Congenitale linkerventrikelaneurysmata (meestal asymptomatisch) die voor het eerst bij volwassenen worden gediagnosticeerd, zijn zeldzaam. Ze worden gediagnosticeerd bij volwassenen na de leeftijd van 40 jaar, met een prevalentie van 0,3-04% van de gevallen.

Ventriculaire hartaneurysmata bij kinderen zijn zeer zeldzaam.[1]

Oorzaken Linkerventrikelaneurysmata

In de regel wordt schade aan de hartwand met de vorming van de uitpuilende zone, die de vorm van het ventrikel verandert en de functie ervan negatief beïnvloedt, veroorzaakt door een transmuraal, dat wil zeggen een volledig laag myocardinfarct - waarbij alle lagen betrokken zijn (epicardium, myocardium en endocard). In dergelijke gevallen wordt een post-infarct linkerventrikelaneurysma gedefinieerd.[2]

Bovendien kunnen de oorzaken van deze cardiovasculaire pathologie verband houden met:

• coronaire hartziekte (CHD);
• geïsoleerde systolische arteriële hypertensie ;
• ontsteking van de hartspier – myocarditis ;
• trauma of hartoperatie;
• degeneratie of myocardiale degeneratiedystrofie van verschillende etiologieën.

Linkerventrikelaneurysmata kunnen ook het gevolg zijn van aangeboren/genetische defecten, waaronder:

• Linkerventrikelhypertrofie ;
• Disfunctie van de aortaklep (tussen de linker hartkamer en de aorta), leidend tot chronische aorta-insufficiëntie ;
• mitralisklepprolaps en tricuspidalisklepdysplasie;
• open artio-ventriculair kanaal ;
• coronaire afwijkingen in de vorm van een linker kransslagader die aftakt van de longslagader met intracardiale shunting tussen de circulatoire cirkels.

Lees ook - Acute en chronische hartaneurysmata: ventriculair, septum, postinfarct, aangeboren

Risicofactoren

Naast acute myocardiale ischemie, hartfalen en de eerder genoemde aangeboren afwijkingen, houden deskundigen rekening met risicofactoren voor de vorming van een linkszijdig ventriculair aneurysma:

• problemen met de coronaire circulatie als gevolg van atherosclerose en occlusie van arteriële bloedvaten van het hart;
• verhoogde bloeddruk - arteriële hypertensie ;
• gedilateerde cardiomyopathie , waarbij het binnenste deel van het linkerventrikelmyocardium een ​​sponsachtige structuur heeft (het zogenaamde niet-compacte myocardium);
• Een voorgeschiedenis van tuberculose of reuma (reumatische koorts);
• sarcoïdose , vaak resulterend in verdunning van de linkerventrikelwand en dilatatie van de holte, evenals cardiale amyloïdose en vasculitis;
• verhoogde productie van schildklierhormonen (hyperthyreoïdie), die de algehele hemodynamiek beïnvloeden en thyrotoxische cardiomyopathie kunnen veroorzaken met myocardbeschadiging, dilatatie van de hartkamers en linkerventrikelhypertrofie.

En atleten moeten zich ervan bewust zijn dat langdurig gebruik van anabole steroïden de ontwikkeling van coronaire atherosclerose en schade aan het ventriculaire myocardium verhoogt.[3]

Pathogenese

Het mechanisme van congenitale ventriculaire aneurysmavorming houdt vermoedelijk verband met afwijkingen tijdens de ontogenese (embryonale vorming) van het hart, die vervolgens leiden tot een toename van het ventriculaire volume. Intra-uteriene ischemische myocardbeschadiging en endocardiale fibroelastose - waarbij overgroei van vezelig weefsel abnormale hartvergroting en ventriculus sinistere cordis hypertrofie veroorzaakt - zijn eveneens niet uitgesloten.

Wat het verworven aneurysma van deze lokalisatie betreft, is de pathogenese ervan als complicatie van een hartinfarct het meest bestudeerd.

Na een infarct wordt een deel van het myocardium van de ventriculaire wand als gevolg van acute ischemie beschadigd of ondergaat het necrose met de dood van hartspiercellen (omdat bij volwassenen de hartspiercellen de actieve fase van de celcyclus hebben verlaten en praktisch het vermogen hebben verloren om zich voort te planten). Mitose en regeneratie).

In dit geval wordt het beschadigde myocardium vervangen door vezelig weefsel en wordt het gebied gevormd in de ventriculaire wand niet alleen dunner - met verminderde sterkte, maar ook inert. Dat wil zeggen, dit gebied neemt niet deel aan de samentrekking van de hartspier, zelfs niet tijdens de systole (ventriculaire contractie om bloed uit het hart in de systemische bloedbaan te duwen) en breidt zich geleidelijk uit, uitpuilend buiten de ventriculaire wand.[4]

Symptomen Linkerventrikelaneurysmata

De meeste linkerventrikelaneurysmata zijn asymptomatisch en worden incidenteel gedetecteerd bij echocardiografisch onderzoek.[5]

Het algemene klinische beeld wordt niet alleen bepaald door de grootte van het aneurysma en zijn vorm, maar ook door het volume van intact (functionerend) wandweefsel, en bestaat uit linkerventrikelinsufficiëntie van verschillende gradaties, waarvan de symptomen zich manifesteren:

• kortademigheid (bij inspanning en in rust);
• snelle vermoeidheid, duizeligheid en flauwvallen;
• een gevoel van zwaarte achter het borstbeen en pijn die uitstraalt naar de linkerschouder en het schouderblad - angina pectoris;
• aanhoudende ventriculaire (ventriculaire) tachyaritmie - een verstoring van het ritme van systolische ventriculaire contracties met hun toename in frequentie;
• piepende ademhaling bij inademing, luidruchtige ademhaling;
• zwelling van de voeten.

Vormen

Er bestaat geen eenduidige classificatie van linkerventrikelaneurysma's, maar aneurysma's worden op basis van hun oorsprong onderverdeeld in aangeboren en verworven aneurysma's.

Sommige specialisten onder de verworven pathologieën onderscheiden ischemische of post-infarct - linkerventrikelaneurysma's na een infarct; traumatisch (na een hartoperatie); infectieus (gevormd bij patiënten met infectieuze endocarditis, reumacarditis, polyarteritis nodosa, tuberculose, enz.), evenals idiopathisch (van onbekende etiologie).

Ventriculaire aneurysma's na een infarct worden onderverdeeld in acute en chronische aneurysma's. Een acuut linkerventrikelaneurysma ontstaat binnen twee dagen (maximaal twee weken) na een hartinfarct, terwijl een chronisch linkerventrikelaneurysma zich binnen zes tot acht weken vormt.

Er wordt ook rekening gehouden met de lokalisatie van de pathologische uitstulping. Apicaal linkerventrikelaneurysma - linkerventrikelapex-aneurysma - is een uitstulping in het voorste deel van het bovenste segment van de linkerventrikelwand. Het is verantwoordelijk voor een derde tot de helft van alle gevallen, en de eerste tekenen manifesteren zich door ventriculaire tachyaritmieën.

In ongeveer 10% van de gevallen ontstaan ​​aneurysma's van de linkerventrikelvoorwand; aneurysma's van de linkerventrikelachterwand worden bij 23% van de patiënten gediagnosticeerd; Inferieure aneurysma's van de achterwand vertegenwoordigen niet meer dan 5% en aneurysma's van de laterale wand voor 1% van de gevallen.

Submitraal (subvalvulair) ringvormig linkerventrikelaneurysma is een zeldzame hartpathologie en kan optreden na een infarct, bij een congenitaal posterieur mitralisklepdefect, endocarditis of reumacarditis.

Aneurysma's worden ook geclassificeerd op basis van hun vorm. Terwijl een zakvormig aneurysma wordt gekenmerkt door een afgeronde, dunwandige uitstulping van de ventriculaire wand (bestaande uit een myocardium met wisselende mate van fibreuze vervanging) en de aanwezigheid van een vernauwd ‘ingangs’-gedeelte (nek), kan een diffuus aneurysma van de linkerzijde ventrikel heeft een bredere communicatie met de ventriculaire holte en ziet er daarom platter uit als het wordt gevisualiseerd.[6]

Complicaties en gevolgen

Vergezeld van significante symptomen kunnen linkerventrikelaneurysma's complicaties veroorzaken en gevolgen veroorzaken, waaronder:

• algemene afname van de systolische en diastolische hartfunctie en ontwikkeling van secundair congestief hartfalen;
• bloedstasisgerelateerde trombose - een wandtrombus in een linkerventrikelaneurysma die bijvoorbeeld de hersenen kan losmaken en dreigen te emboliseren, met het risico op een daaropvolgende beroerte;
• Aneurysmaruptuur met harttamponade .

Diagnostics Linkerventrikelaneurysmata

De diagnose van linkerventrikelhartaneurysma wordt vastgesteld door beeldvormende onderzoeken, en klinische instrumentele diagnose maakt gebruik van ECG, echocardiografie (twee- of driedimensionale transthoracale echocardiografie), thoraxradiografie, MRI, computertomografische coronaire angiografie en verschillende andere instrumentele methoden voor hartonderzoek .

Basisbloedtesten omvatten: algemeen, biochemisch, voor C-reactief proteïne, voor troponine, alkalische fosfatase en creatinekinaseniveaus.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is erg belangrijk omdat dergelijke aneurysma's angina pectoris, Takotsubo-cardiomyopathie, pericarditis/myocarditis, enz. Kunnen nabootsen.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen een echt aneurysma en een pseudo-aneurysma. Terwijl een echt aneurysma wordt gevormd door een uitstulping van de volledige dikte van de ventriculaire wand, wordt een vals linkerventrikelaneurysma gevormd door een breuk van de ventriculaire wand die is ingesloten in het omringende pericardium. Pseudo-aneurysma's zijn meestal gelokaliseerd in de achterste en onderste wanden van de linker hartkamer.[7]

Behandeling Linkerventrikelaneurysmata

Behandelingsmethoden voor linkerventrikelaneurysma's worden bepaald op basis van de klinische presentatie en patiëntspecifieke gegevens. Kleine tot middelgrote aneurysmata zonder symptomen kunnen veilig worden behandeld met een verwachte vijfjaarsoverleving tot 90%.

Medicamenteuze behandeling is gericht op het verminderen van de intensiteit van de symptomen en het voorkomen van complicaties. Medicijnen van dergelijke farmacologische groepen zoals:

• cardiotonische hartglycosiden - Celanide (Lanatoside C) en anderen;
• Diuretica (diuretica) en aldosteronreceptorantagonisten - Verospiron (Spironolacton) of Inspra (Eplerenon);
• Bèta-adrenoblokkers - Vasocardin (Corvitol), Carvedilol , Propranolol, Alotendine en andere anti-aritmica ;
• anticoagulantia ( Warfarine ) - om trombo-embolie te voorkomen (gedurende de eerste drie maanden na een hartaanval) en trombolytica - Aspirine, Clopidogrel (Plavix of Diloxol ), enz.;
• ACE-remmers (angiotensine-converting enzyme) - Lisinopril, Captopril , Perindopril, enz.

Chirurgische behandeling moet worden uitgevoerd bij patiënten met linkerventrikelaneurysmata met een grote uitstulping; verslechtering van de hartfunctie (chronisch hartfalen), significante ventriculaire aritmieën, laterale trombusvorming met risico op embolie en daarmee samenhangende complicaties met risico op ruptuur.

De operatie waarbij het aneurysma wordt weggesneden en een dacronpleister op de ventriculaire wand wordt geplaatst, wordt Dore-plastiek of endoventriculaire circulaire plastie (EVCPP) genoemd.[8]

Het voorkomen

Deskundigen zijn van mening dat de incidentie van de ontwikkeling van aneurysma's, gevormd als een complicatie van een hartinfarct, kan worden verminderd door vroeg - in de acute fase van de ziekte - de hervatting van de bloedtoevoer (revascularisatie), beschadigd ischemisch hartspierweefsel en mogelijk het gebruik van van ACE-remmers.

Prognose

Grote symptomatische linkerventrikelaneurysmata kunnen plotselinge hartdood veroorzaken: binnen drie maanden na het infarct bedraagt ​​het sterftecijfer 67% en na een jaar bereikt dit 80%. En vergeleken met een hartaanval zonder aneurysma is de sterfte binnen een jaar ruim zes keer hoger bij patiënten met post-infarct-aneurysma's.

De langetermijnprognose bij symptomatische aneurysma's na een infarct wordt grotendeels bepaald door het niveau van de linkerventrikelfunctie vóór de chirurgische ingreep en het succes van de chirurgische behandeling.

Sommige rapporten hebben aangetoond dat patiënten bij wie de primaire invaliditeit verband hield met angina pectoris en hart-/ventrikelfalen een postoperatief overlevingspercentage van vijf jaar hebben van 75-86%.