Acute pancreatitis bij volwassenen

Acute pancreatitis is een ontsteking van de alvleesklier (en soms het omliggende weefsel) die wordt veroorzaakt door de afgifte van geactiveerde pancreasenzymen. De belangrijkste triggers van de ziekte zijn galwegaandoeningen en chronisch alcoholmisbruik.

Het beloop van de ziekte varieert van matig (buikpijn en braken) tot ernstig (pancreasnecrose en systemische ontsteking met shock en multi-orgaanfalen). De diagnose acute pancreatitis wordt gesteld op basis van klinische symptomen en bepaling van de serumamylase- en lipasewaarden. De behandeling van acute pancreatitis is symptomatisch, met onder meer intraveneuze vloeistoffen, pijnstillers en vasten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt acute pancreatitis?

Galwegaandoeningen en alcoholisme zijn verantwoordelijk voor meer dan 80% van de etiologische factoren van acute pancreatitis. De overige 20% is het gevolg van diverse andere oorzaken.

Het exacte mechanisme van pancreatitis bij een obstructie van de sfincter van Oddi door galstenen of microlithiasis (sludge) is niet goed bekend, maar houdt waarschijnlijk verband met een verhoogde intraductale druk. Langdurig alcoholgebruik (> 100 g/dag gedurende > 3-5 jaar) kan een versnelde neerslag van pancreasenzymeiwitten in het lumen van de kleine ductus pancreaticus veroorzaken. Obstructie van de ductus door deze eiwitpluggen kan de oorzaak zijn van vroege activering van pancreasenzymen. Alcoholmisbruik bij dergelijke patiënten kan de oorzaak zijn van acute pancreatitis door activering van pancreasenzymen.

Er zijn veel mutaties geïdentificeerd die predisponeren voor pancreatitis. De eerste is een autosomaal dominante mutatie in het kationisch trypsinogeengen, wat in 80% van de gevallen pancreatitis veroorzaakt; er is sprake van een familiegeschiedenis. Andere mutaties hebben een lagere penetrantie en zijn niet altijd klinisch aantoonbaar, behalve via genetische tests. Genetische afwijkingen zijn verantwoordelijk voor cystische fibrose, wat het risico op terugkerende acute pancreatitis verhoogt.

Ongeacht de etiologie worden pancreasenzymen (waaronder trypsine, fosfolipase A2 en elastase) direct in de klier geactiveerd. De enzymen beschadigen weefsel, activeren complement en initiëren een ontstekingscascade, waarbij cytokinen worden geproduceerd. Dit veroorzaakt ontsteking, oedeem en soms necrose. Bij matige pancreatitis blijft de ontsteking beperkt tot de pancreas; de mortaliteit is minder dan 5%. Bij ernstige pancreatitis is er sprake van een duidelijke ontsteking met necrose en bloeding in de klier en een systemische ontstekingsreactie; de mortaliteit loopt op tot 10-50%. Na 5-7 dagen kan een darminfectie zich voegen bij de necrose van het pancreasweefsel.

Geactiveerde enzymen en cytokinen die in de peritoneale holte vrijkomen, veroorzaken chemische peritonitis en vochtlekkage in de peritoneale holte; enzymen die in de systemische circulatie terechtkomen, veroorzaken een systemische ontstekingsreactie die kan leiden tot acuut respiratoir distresssyndroom en nierfalen. Systemische effecten zijn voornamelijk het gevolg van verhoogde capillaire permeabiliteit en verminderde vaattonus. Fosfolipase A2 zou de alveolaire membranen van de longen beschadigen.

Bij ongeveer 40% van de patiënten vormt zich een ophoping van enzymrijk pancreasvocht en weefselfragmenten in en rond de pancreas. In de helft van de gevallen verdwijnt het proces spontaan. In de overige gevallen raakt dit pathologische substraat geïnfecteerd of vormen zich pseudocysten. Pseudocysten hebben een fibreuze capsule zonder epitheelbekleding. Pseudocysten kunnen gecompliceerd worden door bloeding, ruptuur of infectie.

Overlijden binnen de eerste paar dagen is meestal te wijten aan cardiovasculair falen (met ernstige shock en nierfalen) of respiratoir falen (met hypoxemie en soms het adult respiratory distress syndrome). Soms is overlijden het gevolg van secundair hartfalen als gevolg van een niet-geïdentificeerde myocardsuppressor. Overlijden na een week ziekte kan te wijten zijn aan een alvleesklierinfectie of een ruptuur van een pseudocyste.

Symptomen van acute pancreatitis

Symptomen van acute pancreatitis zijn onder andere aanhoudende, zeurende pijn in de bovenbuik, meestal zo ernstig dat hoge doses parenterale opiaten nodig zijn. De pijn straalt in ongeveer 50% van de gevallen uit naar de rug; zelden treedt de pijn eerst op in de onderbuik. Bij galblaaspancreatitis ontstaat de pijn aan de linkerkant meestal plotseling; bij alcoholische pancreatitis ontwikkelt de pijn zich gedurende meerdere dagen. Het pijnsyndroom houdt meestal enkele dagen aan. Zitten en vooroverbuigen kan de pijn verminderen, maar hoesten, actieve bewegingen en diep ademhalen kunnen de pijn verergeren. Misselijkheid en braken zijn kenmerkend.

De toestand van de patiënt is ernstig, de huid is bedekt met zweet. De polsslag is gewoonlijk 100-140 slagen per minuut. De ademhaling is snel en oppervlakkig. De bloeddruk kan verhoogd of verlaagd zijn met uitgesproken orthostatische hypotensie. De temperatuur kan normaal of zelfs subnormaal zijn, maar kan gedurende enkele uren stijgen van 37,7 tot 38,3 °C. Het bewustzijn kan verward zijn, grenzend aan slaperigheid. Soms wordt icterus van de sclera waargenomen. De diafragmatische excursie van de longen kan verminderd zijn en er kunnen tekenen van atelectase optreden.

Ongeveer 20% van de patiënten heeft symptomen van acute pancreatitis, zoals: een opgeblazen gevoel in de bovenbuik veroorzaakt door een opgeblazen gevoel in de maag of een verplaatsing van de maag door een ontstekingsproces in de pancreas. Vernietiging van de ductus pancreaticus kan ascites veroorzaken (pancreasascites). Palpatie is pijnlijk, meestal in de bovenbuik. Matige gevoeligheid kan worden waargenomen in de onderbuik, maar bij digitaal onderzoek is het rectum pijnloos en de ontlasting bloedloos. Matige tot ernstige spierspanning kan worden gevoeld in de bovenbuik, maar spanning wordt zelden gevoeld in de onderbuik. Soms leidt ernstige peritoneale irritatie tot spanning en een plankvormige buik. De peristaltiek is verminderd. Het teken van Grey-Turner en het teken van Cullen zijn bloeduitstortingen aan respectievelijk de laterale oppervlakken van de buik en in de navelstreek, en duiden op extravasaal hemorragisch exsudaat.

De ontwikkeling van een infectie in de pancreas of in de peripancreatische vloeistof wordt aangegeven door verschijnselen van algemene intoxicatie met een stijging van de temperatuur en het aantal rode bloedcellen, of als de verslechtering van de toestand optreedt na de eerste periode van stabilisatie van het beloop van de ziekte.

Diagnose van acute pancreatitis

Acute pancreatitis moet worden vermoed bij hevige buikpijn, vooral bij personen die alcohol misbruiken of bij patiënten met bekende galstenen. Vergelijkbare symptomen van acute pancreatitis kunnen worden waargenomen bij geperforeerde maag- of darmzweren, mesenteriale infarcten, wurgende darmobstructie, dissecerend aorta-aneurysma, galkoliek, appendicitis, diverticulitis, posterieur myocardinfarct, hematoom van de buikwandspieren en miltletsel.

De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek, serummarkers (amylase en lipase) en de afwezigheid van andere oorzaken van de symptomen. Daarnaast wordt een breed scala aan onderzoeken uitgevoerd, waaronder meestal een volledig bloedbeeld, elektrolyten, calcium, magnesium, glucose, ureumstikstof in het bloed,creatinine, amylase en lipase. Andere routinematige onderzoeken omvatten ECG en serieel abdominaal onderzoek (borstkas, liggende en rechtopstaande buik). Trypsinogeen-2 in urine heeft een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 90% voor acute pancreatitis. Echografie en CT zijn over het algemeen niet erg specifiek voor de diagnose van pancreatitis, maar worden vaak gebruikt om acute buikpijn te evalueren en zijn geïndiceerd wanneer pancreatitis wordt vastgesteld.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratoriumdiagnostiek van acute pancreatitis

De serumamylase- en lipasewaarden stijgen op de eerste dag van acute pancreatitis en normaliseren binnen 3 tot 7 dagen. Lipase is specifieker voor pancreatitis, maar beide enzymen kunnen verhoogd zijn bij nierfalen en andere abdominale aandoeningen (bijv. geperforeerde ulcera, mesenteriale vaatocclusie, darmobstructie). Andere oorzaken van verhoogde serumamylasewaarden zijn speekselklierdisfunctie, macroamylasemie en tumoren die amylase afscheiden. De amylase- en lipasewaarden kunnen normaal blijven als acinair weefsel is vernietigd tijdens eerdere episodes van de ziekte, wat resulteert in een verminderde adequate enzymsecretie. Het serum van patiënten met hypertriglyceridemie kan circulerende remmers bevatten, waardoor verdunning vereist is voordat de serumamylasewaarden stijgen.

Amylase/creatinineklaring is niet gevoelig of specifiek voor de diagnose van pancreatitis. Het wordt vaak gebruikt om macroamylasemie te diagnosticeren bij afwezigheid van pancreatitis. Bij macroamylase geeft serumimmunoglobulinegebonden amylase een vals-positieve uitslag vanwege een verhoogde serumamylase.

Fractionering van totale serumamylase in pancreas-type (p-type) en speeksel-type (s-type) isoamylase verhoogt de diagnostische waarde van serumamylasespiegels. De p-type spiegel stijgt echter ook bij nierfalen en bij andere ernstige aandoeningen van de buikorganen, waarbij de amylaseklaring verstoord is.

Het aantal witte bloedcellen stijgt gewoonlijk tot 12.000-20.000/μl. Vloeistoflekkage in de peritoneale holte kan de hematocriet aanzienlijk verhogen tot 50-55%, wat wijst op ernstige ontsteking. Hyperglykemie kan worden waargenomen. De serumcalciumconcentratie daalt al op de eerste dag van de ziekte door secundaire vorming van calcium ('zeep') als gevolg van overmatige productie van vrije vetzuren, met name onder invloed van pancreaslipase. Serumbilirubine stijgt bij 15-25% van de patiënten als gevolg van pancreasoedeem en compressie van de galwegen.

Instrumentele diagnostiek van acute pancreatitis

Een gewone abdominale röntgenfoto kan verkalkingen in de pancreasafvoergangen (die wijzen op een eerdere ontsteking en dus chronische pancreatitis), verkalkte galstenen of een focale darmobstructie in het linker bovenste kwadrant of mesogastrium (een "verwijde lis" van de dunne darm, verwijde dwarse dikke darm of obstructie van de twaalfvingerige darm) aantonen. Een thoraxfoto kan atelectase of pleurale effusie aantonen (meestal linkszijdig of bilateraal, maar zelden beperkt tot de rechter pleurale holte).

Als de onderzoeken niet diagnostisch zijn, moet een echo worden gemaakt om galstenen of verwijding van de galwegen (wat wijst op een galwegobstructie) vast te stellen. Zwelling van de alvleesklier kan zichtbaar zijn, maar gas in de darmen verbergt de alvleesklier vaak.

CT met intraveneus contrastmiddel maakt het doorgaans mogelijk om necrose, vochtophopingen of pseudocysten te identificeren bij de diagnose van pancreatitis. Dit onderzoek wordt met name aanbevolen bij ernstige pancreatitis of bij het ontstaan van complicaties (bijv. hypotensie of progressieve leukocytose en koorts). Intraveneus contrastmiddel vergemakkelijkt de herkenning van pancreasnecrose, maar kan pancreasnecrose veroorzaken in gebieden met een lage perfusie (d.w.z. ischemie). Daarom dient CT met contrastmiddel alleen te worden uitgevoerd na adequate vochtresuscitatie en correctie van dehydratie.

Bij verdenking op infectie is percutane punctie van de cyste, het gebied met vochtophoping of necrose onder CT-controle met vochtaspiratie, gramkleuring en bacteriologische kweek geïndiceerd. De diagnose acute pancreatitis wordt bevestigd door positieve bloedkweekresultaten, en met name door de aanwezigheid van retroperitoneale pneumatisatie op een CT-scan van het abdomen. De introductie van MR-cholangiopancreatografie (MRCP) in de praktijk maakt instrumenteel onderzoek van de pancreas eenvoudiger.

Behandeling van acute pancreatitis

Adequate infusietherapie is belangrijk; soms is tot 6-8 liter vocht per dag met de benodigde elektrolyten nodig. Onvoldoende infusietherapie bij acute pancreatitis verhoogt het risico op pancreasnecrose.

Uitsluiting van voedselinname is geïndiceerd totdat de tekenen van ontsteking zijn afgenomen (d.w.z. pijn en gevoeligheid bij palpatie zijn verdwenen, het serumamylase is genormaliseerd, de eetlust is teruggekeerd en er subjectieve verbetering is opgetreden). Vasten kan enkele dagen nodig zijn bij matige pancreatitis, tot enkele weken in ernstige gevallen. Om het gebrek aan enterale voeding bij ernstige gevallen te compenseren, dienen patiënten de eerste paar dagen over te schakelen op totale parenterale voeding.

De behandeling van pijn bij acute pancreatitis vereist parenterale opiaten, die in adequate doses moeten worden toegediend. Hoewel morfine spasmen van de Oddi-sfincter kan veroorzaken, is de klinische relevantie hiervan twijfelachtig. Anti-emetica (bijv. prochloorperazine 5-10 mg intraveneus om de 6 uur) dienen te worden toegediend om braken te verlichten. Nasogastrische intubatie is vereist bij aanhoudend ernstig braken of bij aanhoudende symptomen van darmobstructie.

Parenterale H2-blokkers of protonpompremmers worden toegediend _. Pogingen om de pancreassecretie te verminderen met medicijnen (bijv. anticholinergica, glucagon, somatostatine, octreotide) hebben geen bewezen effectiviteit.

Patiënten met ernstige acute pancreatitis moeten worden behandeld op de intensive care, vooral bij hypotensie, oligurie, Ranson-score 3, APACHE II 8 of pancreasnecrose > 30% op CT. Op de intensive care moeten de vitale functies en de urineproductie elk uur worden gecontroleerd; metabole parameters (hematocriet, glucose en elektrolyten) moeten elke 8 uur worden bepaald; arteriële bloedgassen moeten zo nodig worden bepaald; in geval van instabiele hemodynamiek of om het volume te transfunderen vloeistof te bepalen, moet elke 6 uur lineaire centraal veneuze druk of een Swan-Ganz-katheter worden gemeten. Volledig bloedbeeld, bloedplaatjestelling, stollingsparameters, totaal eiwit en albumine, bloedureumstikstof, creatinine, Ca en Mg moeten dagelijks worden bepaald.

Hypoxemie wordt behandeld met bevochtigde zuurstof via een masker of neussondes bij acute pancreatitis. Als hypoxemie aanhoudt of als er adult respiratory distress syndrome (ADHD) ontstaat, is beademing geïndiceerd. Als de glucosespiegel boven 170 tot 200 mg/dl (9,4 tot 11,1 mmol/l) stijgt, wordt voorzichtig subcutaan of intraveneus insuline toegediend onder nauwlettend toezicht. Hypocalciëmie behoeft geen behandeling, tenzij er neuromusculaire prikkelbaarheid ontstaat; 10 tot 20 ml 10% calciumgluconaat in 1 l intraveneuze vloeistof wordt toegediend gedurende 4 tot 6 uur. Chronische alcoholisten en patiënten met bekende hypomagnesiëmie dienen magnesiumsulfaat 1 g/l transfusievloeistof te krijgen, in totaal 2 tot 4 g totdat de elektrolytspiegels normaal zijn. Als nierfalen optreedt, moeten de serummagnesiumspiegels nauwlettend worden gecontroleerd en moet intraveneus magnesium voorzichtig worden toegediend. Met het herstel van normale magnesiumspiegels keren de serumcacaspiegels terug naar normaal.

Prerenale azotemie vereist verhoogde infusietherapie. Bij nierfalen is dialyse (meestal peritoneaal) geïndiceerd.

Antibiotische profylaxe met imipenem kan infectie door steriele pancreasnecrose voorkomen, hoewel het effect op de mortaliteit onduidelijk is. Geïnfecteerde gebieden met pancreasnecrose vereisen chirurgisch debridement, maar geïnfecteerde vochtophopingen rond de pancreas kunnen percutaan worden gedraineerd. Pseudocysten die snel vol raken, geïnfecteerd raken, bloeden of een risico lopen op ruptuur, vereisen drainage. De keuze van de drainagemethode (percutaan, chirurgisch of endoscopisch) hangt af van de locatie van de pseudocyste en de ziekenhuiscapaciteit. Peritoneale lavage om geactiveerde pancreasenzymen en ontstekingsmediatoren te verwijderen heeft geen bewezen effectiviteit.
Chirurgische behandeling van acute pancreatitis binnen de eerste paar dagen is gerechtvaardigd bij ernstig stomp of penetrerend trauma en progressieve galwegpathologie. Hoewel meer dan 80% van de patiënten met biliaire pancreatitis de steen spontaan uitplast, is ERCP met sfincterotomie en steenverwijdering geïndiceerd bij patiënten die na 24 uur behandeling niet verbeteren. Patiënten die spontaan genezen, hebben een electieve laparoscopische cholecystectomie nodig. Electieve cholangiografie blijft controversieel.

Wat is de prognose bij acute pancreatitis?

Oedemateuze acute pancreatitis heeft een sterftecijfer van minder dan 5%. Bij necrotische en hemorragische pancreatitis loopt de sterfte op tot 10-50%. Bij een infectie, zonder uitgebreide chirurgische behandeling of drainage van het geïnfecteerde gebied, loopt de sterfte meestal op tot 100%.

CT-bevindingen correleren met de prognose. Als de CT-scan normaal is of slechts matig pancreasoedeem (Balthazar-klasse A of B) laat zien, is de prognose gunstig. Bij patiënten met peripancreatische ontsteking of vochtophoping in één gebied (klasse C en D) ontstaat in 10-15% van de gevallen een abces; bij vochtophoping in twee of meer gebieden (klasse E) is het risico op abcesvorming meer dan 60%.

Prognostische Ranson-tekens helpen bij het voorspellen van het beloop van acute pancreatitis. Bij opname kunnen vijf Ranson-tekens worden vastgesteld: leeftijd > 55 jaar, serumglucose > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l), serum-LDH > 350 IE/l, AST > 250 E en leukocyten > 16.000/μl. De overige parameters worden binnen 48 uur na opname bepaald: afname van Hct > 10%, toename van BUN > 5 mg/dl (> 1,78 mmol/l), serum-Ca < 8 mg/dl (< 2 mmol/l), pO2 < 60 mmHg (< 7,98 kPa), basedeficiëntie > 4 mEq/l (> 4 mmol/l) en geschatte vochtsequestratie > 6 l. Acute pancreatitis heeft een variabel sterfterisico, dat toeneemt met het aantal positieve tekens: als er minder dan drie tekens positief zijn, is de mortaliteit minder dan 5%; Als er drie of vier positief zijn, kan de mortaliteit 15-20% bedragen.

APACHE II-scores berekend op dag 2 na ziekenhuisopname correleren ook met de prognose van acute pancreatitis.