Gangreen van het been

De Grieken noemden een ziekte of zweer die het lichaam aantast door verrotting (verval en afsterven) van weefsel gangreen. Gangreen van het been is de vernietiging en afsterving van weefsel veroorzaakt door het stoppen van de bloedtoevoer en/of een bacteriële infectie. Het is een gevaarlijke ziekte die kan leiden tot amputatie of de dood.

Epidemiologie

Zoals uit klinische statistieken blijkt, is ongeveer de helft van de gevallen van nat gangreen het gevolg van ernstige verwondingen aan de ledematen, en in 40% van de gevallen gaat het om chirurgische ingrepen. [ 1 ]

In 59-70% van de gevallen wordt necrose van het zachte weefsel veroorzaakt door een polymicrobiële infectie. [ 2 ]

De helft van de patiënten met gasgangreen in de benen ontwikkelt sepsis (de sterftecijfers bedragen 27-43%), en bijna 80% van de patiënten heeft een voorgeschiedenis van diabetes.[ 3 ]

Volgens de International Diabetes Federation (IDF) neemt de prevalentie van complicaties als gevolg van diabetes toe met de leeftijd en neemt de ontwikkeling van gangreen, dat bij een derde van de patiënten voorkomt, sterk toe na de leeftijd van 65 jaar (1,7 keer vaker bij mannen dan bij vrouwen).

Wereldwijd worden tot 45% van alle beenamputaties uitgevoerd bij patiënten met diabetes. [ 4 ]

Oorzaken gangreen van het been

Gangreen van het been kan beginnen met diepe brandwonden, open botbreuken, kneuzingen en verbrijzelingen van zachte weefsels, steek- en schotwonden - in geval van infectie met hemolytische stafylokokken, streptokokken, proteus, clostridia. Bevriezing van de voeten kan de oorzaak zijn van weefseldecompositie. [ 5 ]

Gangreen treft vaak de distale delen van de benen, met name de tenen. Gangreen van de grote teen of de pink kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van panaritium en de ernstigste vorm ervan - pandactylitis, evenals nodulaire polyarteriitis.

Bij chronische alcoholisten atrofiëren de zenuwcellen geleidelijk met de ontwikkeling van alcoholische polyneuropathie, waarbij de voeten gedeeltelijk of volledig hun gevoeligheid voor pijn en temperatuur verliezen. Het optreden van necrose bij letsel of bevriezing van de voeten bij mensen met een langdurige alcoholverslaving heeft daarom een onofficiële naam gekregen: alcoholisch gangreen van de benen.

De essentie van gangreen is necrose, en de ontwikkeling ervan wordt veroorzaakt door zuurstofgebrek van cellen (ischemie) als gevolg van de onderbreking van hun bloedtoevoer. Omdat de bloedtoevoer via het vaatstelsel verloopt, worden de oorzaken van beengangreen in veel gevallen geassocieerd met angiopathie van de extremiteiten.

Bij ernstige atherosclerose verslechtert de bloedcirculatie in de perifere slagaders, als gevolg van cholesterolafzetting op de binnenste vaatwanden, met name in de slagaders van de onderste ledematen - met de ontwikkeling van oblitererende ziekten van de onderste ledematen. Vernauwing van het lumen van het bloedvat beperkt de bloedstroom ernstig en kan volledig worden geblokkeerd, waarna arteriële trofische ulcera ontstaan en atherosclerotisch gangreen van het been of beide benen zich begint te ontwikkelen. Volgens ICD-10 wordt atherosclerose van de inheemse slagaders van de ledematen met gangreen gecodeerd als I70.261-I70.263. [ 6 ]

Het gevolg van progressieve circulatiestoornissen van de benen gedurende vele jaren, waaronder arteriële occlusie of chronische veneuze insufficiëntie, is gangreen van het been op oudere leeftijd, ook wel seniel gangreen genoemd. [ 7 ] Bovendien is gangreen van de benen na de leeftijd van 60 jaar mogelijk na een beroerte - als patiënten dezelfde atherosclerose en de perifere vaatziekten hebben die daaraan ten grondslag liggen, evenals complicaties van bestaande diabetes.

Op jongere leeftijd kunnen weefselnecrose en gangreen van het been beginnen door roken, wat in sommige gevallen leidt tot ontsteking van de bloedvaten van de onderste ledematen (slagaders en aders), de vorming van bloedstolsels en occlusie- oblitererende tromboangiitis. [ 8 ]

Trombotische occlusie is de meest voorkomende oorzaak van acute ischemie van de ledematen, wat leidt tot gangreen. De meeste trombi hopen zich op in de buurt van atherosclerotische plaques, en na chirurgische revascularisatie van bloedvaten kunnen zich trombi vormen in vaatprothesen als gevolg van coagulopathie.

Bij het samenvatten van de gevolgen van veneuze pathologieën merken flebologen op dat diepe veneuze trombose van de onderste ledematen (iliacale en femorale) en hun trombo-embolie een groot potentieel gevaar voor het leven vormen, waardoor circulatoir veneus gangreen van beide benen kan ontstaan. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

De aanwezigheid van dichte zwelling van de onderste ledematen bij diepe veneuze trombose, die de collaterale circulatie en veneuze uitstroom blokkeert, pleit voor een positief antwoord op de vraag: kan zwelling van de benen leiden tot gangreen? Daarnaast kan het zogenaamde compartimentsyndroom, dat optreedt bij perifere zwelling van de weke delen van de onderste ledematen, leiden tot weefselnecrose.

Degenen die een bijzonder hoog risico lopen zijn diabetici, aangezien gangreen van het been bij diabetes ontstaat als gevolg van diabetische angiopathie, en het in de regel gangreen van de voet betreft. [ 12 ]

Risicofactoren

Bij het bepalen van de risicofactoren voor de ontwikkeling van gangreen in de benen, letten deskundigen op verwondingen van verschillende etiologieën, diabetes mellitus, pathologische veranderingen in de slagaders en aders van de onderste ledematen, evenals roken en verzwakte immuniteit.

Daarnaast zijn er tal van pathologische aandoeningen en ziekten die kunnen leiden tot de ontwikkeling van gangreen (droog bloed) door beschadiging van bloedvaten. Dit geldt bijvoorbeeld voor systemische vasculitis (met name de necrotische vorm van reumatische purpura), granulomatose met polyangiitis (ziekte van Wegener), systemische lupus erythematodes, reactieve artritis, antifosfolipidensyndroom (met neiging tot bloedstolsels en risico op vaatafsluiting), enz.

Pathogenese

Er is reeds opgemerkt dat de essentie van gangreen necrose is, en de pathogenese van gangreenweefselontbinding heeft dezelfde histomorfologische kenmerken.

Met name ischemische necrose bij droog gangreen – bij afwezigheid van een bacteriële infectie – vertoont alle kenmerken van stolling op cellulair niveau. Hierbij zijn de weefsels gedehydrateerd en is het necrotische gebied droog en koud door de verdamping van vocht en de stopzetting van de bloedcirculatie. De bruine of groenzwarte kleur van het aangetaste gebied duidt op de dood van rode bloedcellen met het vrijkomen en de biochemische transformatie van hemoglobine. Droog gangreen verspreidt zich langzaam in de weefsels – tot aan de grens waar bloedcirculatie is, en in het aangetaste gebied vindt lysis (ontbinding) van necrotisch weefsel plaats door macrofagen en neutrofielen.

De ontwikkeling van nat gangreen van het been wordt geassocieerd met een microbiële infectie en manifesteert zich histologisch als colliquatieve necrose. Bacteriën die de weefsels infecteren, veroorzaken zwelling (oedeem) en ontbinding, die snel voortschrijdt door compressie van de bloedvaten door gezwollen weefsels en het stoppen van de bloedstroom. Stagnatie van bloed in het getroffen gebied bevordert een snelle groei van bacteriën, en de pus en losse vuilwitte korst die als gevolg van de ontstekingsreactie worden gevormd, maken de necroseplek nat. [ 13 ]

In het geval van gasgangreen is het mechanisme van weefselnecrose geassocieerd met hun infectie met stammen van de Clostridium spp. bacterie, daarom wordt dit gangreen clostridium myonecrose genoemd. Clostridium alfa-toxinen vernietigen eiwitten van spiercelmembranen door peptidebindingen van aminozuren te verbreken, wat leidt tot bloedplaatjesaggregatie, trombose en de afgifte van histamine. Theta-toxinen beschadigen rechtstreeks bloedvaten en vernietigen bloedleukocyten, wat leidt tot een ontstekingsreactie. De gassen die door bacteriën worden vrijgegeven, vergemakkelijken het proces van hun verspreiding naar nabijgelegen gezonde weefsels, en de ophoping van deze gassen in spierweefsel leidt tot versnelde weefselnecrose. Lees ook - Anaërobe infectie. [ 14 ]

Ter afsluiting van de korte beschrijving van de pathogenese is het gepast om de vraag te beantwoorden: is gangreen van het been besmettelijk voor anderen? Zoals infectieziektedeskundigen opmerken, kunnen ziekteverwekkers zich bij gasgangreen verspreiden door contact – vanuit het gebied van het door necrose aangetaste ledemaat. Daarom staan afdelingen met dergelijke patiënten in medische instellingen onder speciale hygiënische controle.

Maar om een infectie met Clostridium spp.-bacteriën te laten leiden tot gangreen, moeten de micro-organismen ischemisch weefsel (met een lage zuurstofsaturatie) binnendringen, aangezien alleen daar Clostridia kunnen overschakelen van aerobe ademhaling naar de enzymatische methode voor de productie van ATP. De virulentie van Clostridia-bacteriën is afhankelijk van de productie van deze enzymen, die giftig zijn voor weefsels.

Symptomen gangreen van het been

Hoe ontstaat gangreen in het been? De eerste tekenen variëren afhankelijk van de ontwikkeling van het pathologische proces - het type weefselnecrose - en het stadium van gangreen in het been.

Droog gangreen van de benen begint vaak met een zeurende pijn, die plaatsmaakt voor lokale gevoelloosheid met bleekheid en een daling van de huidtemperatuur. Vervolgens verandert de kleur van het aangetaste deel van de ledemaat: van bleek naar roodachtig of blauwachtig, en later naar groenbruin en zwart. Na verloop van tijd krimpt dit hele gebied (inclusief het onderhuidse weefsel en een deel van het onderliggende weefsel) en vormt een duidelijke grens tussen het aangetaste en het gezonde gebied; de necrotische zone krijgt het uiterlijk van gemummificeerd vlees. De laatste fase van droog gangreen is de afstoting van dood weefsel. [ 15 ]

Bij diabetische voet is het eerste symptoom vaak pijnlijke kraterachtige zweren met gangreen van de benen - met een zwarte rand van dode huid. En bij aanwezigheid van trofische zweren bij diabetes op de benen begint zich necrose te ontwikkelen. [ 16 ]

Het beginstadium van nat gangreen van de benen gaat meestal gepaard met zwelling en hyperemie van het getroffen gebied. Ernstige pijn wordt ook opgemerkt bij gangreen van de benen in verband met een microbiële infectie. In eerste instantie vormen zich bloedende zweren of blaren op het been, maar al snel worden duidelijke tekenen van ontbinding waargenomen in de zachte weefsels: desquamatie (afschilfering), sereus-purulente afscheiding met een stinkende geur - als gevolg van de afgifte van pentaan-1,5-diamine (cadaverine) en 1,4-diaminobutaan (putrescine) tijdens de ontbinding van weefselproteïnen. Door het gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen wordt het weefsel vochtig en zwart. De temperatuur bij gangreen van het been stijgt (+38°C), waardoor de patiënt met nat gangreen constant koorts heeft. [ 17 ]

De eerste symptomen van gasgangreen in de benen zijn een zwaar gevoel, intense zwelling en pijn in het getroffen gebied. De huid wordt eerst bleek en vervolgens brons of paars, gevolgd door de vorming van blaren (bulls) met sereus of bloederig exsudaat en een sterke geur.

In het volgende stadium breidt de zwelling zich uit en neemt het volume van het aangedane been aanzienlijk toe. Het vrijkomen van gas door de Clostridium spp.-bacteriën die de weefsels hebben geïnfecteerd, leidt tot de vorming van onderhuidse puistjes. Bij palpatie van de huid is een kenmerkend knisperend geluid (crepitatie) hoorbaar.

In de terminale stadia veroorzaken Clostridium-infecties hemolyse en nierfalen. Dit kan leiden tot septische shock met fatale gevolgen.

Vormen

Er zijn drie hoofdtypen gangreen: droog, nat en gas (wat wordt beschouwd als een subtype van nat gangreen).

Droog gangreen van de benen is het gevolg van vasculaire occlusie, wat langzaam leidt tot weefselatrofie en vervolgens tot de dood – geleidelijke uitdroging zonder tekenen van ontsteking. Dit type gangreen wordt aseptisch genoemd; necrose begint in het distale deel van de ledemaat en kan optreden bij mensen met atherosclerose, diabetes en rokers. Als gevolg van een infectie bij patiënten met immunodeficiëntie en diabetes kan droog gangreen transformeren in nat gangreen. [ 18 ]

De natte vorm van necrose van de weefsels van de onderste ledematen staat algemeen bekend als nat gangreen van het been. De ontwikkeling van nat gangreen wordt geassocieerd met verschillende bacteriestammen, waaronder Streptococcus pyogenes (groep A β-hemolytische streptokokken), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis en Klebsiella aerosacus, die elk weefsel infecteren wanneer de integriteit van de huid is aangetast. [ 19 ]

Dit type gangreen kan optreden na een verwonding of een andere oorzaak die plotseling een plaatselijke onderbreking van de bloedtoevoer naar de tenen, voet of het bovenste deel van het been veroorzaakt. Dit type gangreen komt ook vaak voor bij diabetes, omdat diabetici vatbaarder zijn voor infecties door een slechte genezing.

De ernstigste vorm van gangreen is anaëroob of gasgangreen van de benen, [ 20 ] meestal veroorzaakt door facultatief anaërobe sporenvormende bacteriën van het geslacht Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), die een aantal exotoxinen (dit zijn enzymen van micro-organismen) en gassen produceren. [ 21 ] Dit type gangreen wordt het vaakst waargenomen na de primaire sluiting van wonden, vooral open verwondingen als gevolg van verbrijzeling, evenals verwondingen die verontreinigd zijn met aarde. Een levensbedreigende aandoening kan zich plotseling ontwikkelen en snel verergeren. Zie voor meer informatie – Gasgangreen

Iatrogene gangreen in verband met het onjuist gebruiken van vasoactieve geneesmiddelen zoals adrenaline en moederkoornalkaloïden.[ 22 ]

Complicaties en gevolgen

Droog gangreen – als het niet geïnfecteerd is geraakt en niet is overgegaan in nat – wordt meestal niet gecompliceerd door bloedvergiftiging en heeft geen fatale gevolgen. Lokale weefselnecrose kan echter leiden tot spontane amputatie – afstoting van ledemaatweefsel in het getroffen gebied met littekenvorming die reconstructieve chirurgie vereist.

Ongeveer 15% van de patiënten heeft bacteriëmie, wat meestal gepaard gaat met een snelle vernietiging van rode bloedcellen en een scherpe daling van de hematocriet. Veel voorkomende complicaties zijn geelzucht, arteriële hypotensie en acuut nierfalen.

In ernstige gevallen leidt systemische intoxicatie tot sepsis met gangreen van het been, wat fataal kan zijn. [ 23 ]

Diagnostics gangreen van het been

De diagnose van gangreen wordt gesteld op basis van een combinatie van lichamelijk onderzoek, medische voorgeschiedenis en tests.

Er worden bloedonderzoeken afgenomen (algemeen, biochemisch, op de aanwezigheid van een infectie); er wordt een bacteriekweek van bloed en vocht uit het getroffen gebied uitgevoerd om de bacteriën te identificeren die de infectie veroorzaken (en om het meest effectieve antibacteriële middel te bepalen). [ 24 ], [ 25 ]

Instrumentele diagnostiek omvat visualisatie van de bloedvaten met behulp van angiografie, duplex-echografie en echografie van de aderen van de onderste ledematen, evenals CT of MRI om de mate van verspreiding van gangreen te beoordelen.

Er kunnen echo-Doppler-sfygmomanometrie (om de lokale capillaire perfusiedruk te bepalen) en Doppler-flowmetrie (om de microcirculatie-index te bepalen) worden uitgevoerd. Ook kunnen weefseloximetrie (om het niveau van zuurstofsaturatie in het weefsel te bepalen) worden toegepast.

Als gasgangreen een klinische diagnose is, kan in andere gevallen differentiële diagnostiek worden uitgevoerd bij ziekten die qua symptomen enige gelijkenis vertonen. Dit geldt voor wondroos, abces, gangreenpyodermie en ecthyma (voorkomend bij perivasculaire invasie van de huid van de benen door de aerobe bacterie Pseudomonas aeruginosa en streptokokkennecrosefasciitis).

Hoewel gasgangreen onderscheiden kan worden van myonecrose veroorzaakt door de anaërobe gramnegatieve bacterie Aeromonas hydrophila bij penetrerende beenletsels opgelopen in zoet water, is voor een nauwkeurige diagnose van gasgangreen vaak een chirurgische ingreep in de wond nodig.

Behandeling gangreen van het been

De behandelingstactiek voor gangreen in het been wordt bepaald door het type necrose, het stadium en de omvang ervan. In de vroege stadia is gangreen in het been meestal te genezen met behulp van radicale verwijdering van necrotisch weefsel en intraveneuze toediening van antibacteriële geneesmiddelen.

Dat wil zeggen dat een chirurgische behandeling noodzakelijk is - necrectomie, waarbij alle niet-levensvatbare weefsels worden verwijderd, waarbij bovendien vocht uit de necrosezone wordt verwijderd, het oedeem afneemt en colliquatieve necrose wordt omgezet in coagulatieve necrose. Het is mogelijk om deze procedure te herhalen. [ 26 ]

Is het mogelijk om gangreen van het been te behandelen zonder operatie? Bij nat- en gasgangreen is het onmogelijk om het getroffen deel van het been dringende chirurgische reiniging te ontzeggen. Amputatie is wel mogelijk, maar helaas niet in alle gevallen.

Amputatie van het been in geval van gangreen wordt uitgevoerd in gevallen van ischemische necrose van vasculaire etiologie en een groot volume aan ontbonden spierweefsel van de ledemaat (zowel in oppervlakte als in diepte van de schade) met een uitgebreide zone van infectieuze ontsteking. Noodamputatie is vereist in geval van snel progressief nat gangreen en ernstige, dreigende sepsis, intoxicatie met gasgangreen - wanneer er een reële bedreiging voor het leven is. In dezelfde gevallen is amputatie van het been noodzakelijk in geval van gangreen op oudere leeftijd. [ 27 ] De mate van amputatie wordt bepaald door de demarcatielijn. [ 28 ]

Bij gangreen in het been worden onmiddellijk intraveneus of intramusculair antibiotica toegediend. Dit zijn breedspectrumantibiotica zoals: clindamycine, metronidazol, ciprofloxacine, ceftriaxon, ceftazidim, amoxiclav, claritromycine, amikacine en moxifloxacine.

Andere medicijnen zijn pijnstillers tegen gangreen in de benen (NSAID's en pijnstillers, in sommige gevallen opioïden) en anti-shock infusievloeistoffen.

Hoe gangreen van het been te behandelen? Om het oppervlak van de necrosezone te behandelen, worden antiseptische en antimicrobiële middelen gebruikt: waterstofperoxide (oplossing), Dekasan, povidonjodium, joddicerine, betadine-oplossing, dioxidine, dioxizol.

De meest geschikte zalven voor gangreen van het been (op wateroplosbare basis) zijn onder meer: Sulfarginzalf of Dermazin- en Argosulfancrèmes (met zilversulfathiazool), Baneocinzalf met een antibioticum, Steptolavenzalf.

Vanwege de vette basis wordt Vishnevsky-zalf voor gangreen van het been in moderne klinieken niet gebruikt, noch vóór noch na necrectomie.

Ondersteunende fysiotherapiebehandeling voor gangreen in de benen – om de zuurstoftoevoer naar het weefsel te verbeteren – wordt uitgevoerd met behulp van de hyperbare zuurstoftherapiemethode. [ 29 ] Hoewel zuurstoftherapie volgens een review van de Cochrane Wounds Group (2015) geen invloed heeft op de genezingssnelheid van gasgangreen. [ 30 ]

Als de weefselnecrose coagulatief (droog) is, zal een massage bij gangreen in de benen (niet-aangetaste delen van de ledematen) de bloedtoevoer naar de onbeschadigde weefsels verbeteren.

Bij dit soort pathologische processen, zoals weefselnecrose, is homeopathie niet geschikt. Er zijn echter middelen tegen droog gangreen: Secale cornatum, Arsenic Album, tegen nat gangreen: Anthracinum, Silicea en Lachesis; tegen gangreen na bevriezing: Agaricu en ook Carbo vegetabilis; tegen gangreen van de tenen als gevolg van stoornissen in de bloedsomloop.

Het is onbekend hoe effectief de traditionele behandeling van gangreen in de benen kan zijn, aangezien er geen klinische studies naar alternatieve methoden zijn uitgevoerd. Het wordt echter aanbevolen om nat gangreen dagelijks te behandelen met een alcoholische oplossing van propolis als hulpmiddel.

Bij droge gangreen is het aan te raden kompressen te maken van geperste knoflook of uien; smeer het getroffen gebied in met honing, duindoornolie en aloë vera-sap. Ook een kruidenbehandeling is aan te raden: voetbaden met een aftreksel van stekelige distel, witte honingklaver, stinkende gouwe, rechtopstaande wateraardbei en bergarnica.

Behandeling met sericata-larven van de schapenvlieg Phoenicia (Lucilia) kan worden aanbevolen bij hardnekkige gangreen en osteomyelitis, wanneer antibiotische behandeling en chirurgische reiniging hebben gefaald. [ 31 ], [ 32 ]

Het voorkomen

Preventie van de ontwikkeling van gangreen in de benen bestaat uit maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van letsels en vasculaire pathologieën die ischemie van de weefsels van de onderste ledematen veroorzaken (zie rubrieken - Oorzaken en Risicofactoren). Vroege diagnose en behandeling zijn cruciaal om een normale bloedcirculatie te garanderen.

Patiënten met diabetes, vasculitis of een verzwakt immuunsysteem moeten elke blessure aan de benen onmiddellijk behandelen om infectie te voorkomen. En rokers moeten stoppen met roken. Een ongezond dieet met veel vet kan bestaande atherosclerose verergeren en het risico op het ontwikkelen van gangreen vergroten. [ 33 ]

Prognose

Over het algemeen hebben mensen met droog gangreen de beste kans op volledig herstel, omdat het niet wordt veroorzaakt door een bacteriële infectie en zich langzamer verspreidt dan andere soorten gangreen.

De vooruitzichten op herstel van nat gangreen zijn nauwelijks goed te noemen vanwege het risico op het ontstaan van sepsis.

Bij kritieke ischemie van de ledematen (angiopathie in een laat stadium) is de prognose negatief: bij 12% wordt het been geamputeerd vanwege het ontstaan van gangreen binnen een jaar na de diagnose; na vijf jaar overlijdt 35-50% van de patiënten aan gangreen van het been en na tien jaar bij 70%.

Bij gangreen in verband met diabetische voet bedraagt het sterftecijfer 32%. Symmetrisch perifeer gangreen heeft een sterftecijfer van 35% tot 40% en een even hoog morbiditeitscijfer; de literatuur meldt amputatiepercentages van meer dan 70%. [ 34 ], [ 35 ] Hoe lang leven de overigen? Volgens sommige gegevens wordt de overleving na één jaar vastgesteld op 62,7%; de overleving na twee jaar is ongeveer 49% en de overleving na vijf jaar niet meer dan 20%.