Chorioamnionitis

Chorioamnionitis of intra-amniotische infectie is een acute ontsteking van de vliezen en het chorion van de placenta, meestal veroorzaakt door een opstijgende polymicrobiële bacteriële infectie secundair aan het breken van de vliezen. Chorioamnionitis kan optreden met intacte vliezen, en dit lijkt met name het geval te zijn bij genitale mycoplasma's zoals Ureaplasma en Mycoplasma hominis, die worden aangetroffen in het onderste genitale kanaal van meer dan 70% van de vrouwen. [ 1 ] Slechts zelden gaat chorioamnionitis gepaard met hematogene verspreiding, zoals gebeurt met Listeria monocytogenes. [ 2 ] Wanneer karakteristieke klinische kenmerken aanwezig zijn, wordt de aandoening klinische chorioamnionitis of klinische intra-amniotische infectie genoemd. Hoewel er een aanzienlijke overlap is tussen klinische en histologische chorioamnionitis, is de laatste de meest voorkomende diagnose op basis van pathologische bevindingen bij microscopisch onderzoek van de placenta, wat zowel klinisch asymptomatische (subklinische) chorioamnionitis als klinische chorioamnionitis omvat.[ 3 ]

Over het algemeen varieert de definitie van chorioamnionitis afhankelijk van de belangrijkste diagnostische criteria. Deze kunnen klinisch zijn (aanwezigheid van typische klinische verschijnselen), microbiologisch (microbiële kweek van op de juiste wijze verzameld vruchtwater of chorioamnion) of histopathologisch (microscopisch bewijs van infectie of ontsteking bij onderzoek van de placenta of chorioamnion).

Epidemiologie

Chorioamnionitis komt voor bij ongeveer 4% van de bevallingen op termijn, maar komt vaker voor bij vroeggeboorte en vroeggeboorte. Bij vrouwen met symptomen van chorioamnionitis tonen onderzoeken een sterke correlatie aan tussen histologische chorioamnionitis en belangrijke klinische symptomen zoals koorts, uterusgevoeligheid, meconiumaspiratiesyndroom en stinkende vaginale afscheiding.[4 ],[ 5 ] Histologische chorioamnionitis met vasculitis wordt geassocieerd met een hogere incidentie van vroeggeboorte en vroeggeboorte.[ 6 ]

Bij bevallingen in de 21e tot 24e week van de zwangerschap wordt histologische chorioamnionitis in meer dan 94% van de gevallen vastgesteld. [ 7 ] Chorioamnionitis bij vroeggeboorte kan resulteren in een vroeggeboorte. Studies tonen aan dat placentaire ontsteking of chorioamnionitis kan worden vastgesteld bij ongeveer 8-50% van de vroeggeboortes. [ 8 ], [ 9 ] Tijdens de zwangerschapsduur wordt chorioamnionitis hoogstwaarschijnlijk geassocieerd met de bevalling en een voorgeschiedenis van langdurig gebroken vliezen.

Oorzaken chorioamnionitis

De infectie kan worden veroorzaakt door bacteriële, schimmel- of virale agentia. Bacteriële agentia van chorioamnionitis kunnen variëren afhankelijk van de geografische locatie en populatie. Veel voorkomende bacteriële agentia die worden gevonden bij chorioamnionitis zijn onder andere groep B streptococcus, Mycoplasma pneumoniae (30%), [ 10 ] Ureaplasma (47%), Gardnerella vaginalis (25%), Escherichia coli (8%) en Bacteroides (30%). [ 11 ]Candida- soorten zijn geïdentificeerd als risicofactoren voor chorioamnionitis die leiden tot vroeggeboorte en ongunstige foetale uitkomsten. [ 12 ], [ 13 ]

Studies tonen aan dat trichomoniasis bij adolescenten met seksueel overdraagbare aandoeningen een risicofactor is voor het ontwikkelen van chorioamnionitis. Hoewel chorioamnionitis een risicofactor is voor verticale overdracht tijdens de zwangerschap, is de hiv-status van de moeder geen risicofactor voor het ontwikkelen van chorioamnionitis. In een onderzoek onder 298 vrouwen met vergelijkbare risicofactoren en demografische kenmerken hadden beide groepen vrouwen een hoge incidentie van chorioamnionitis. De hogere incidentie in elke groep was sterk geassocieerd met het aantal vaginale onderzoeken tijdens de bevalling.[ 14 ]

Pathogenese

Chorioamnionitis is een opstijgende infectie die ontstaat in het onderste deel van het urogenitale stelsel en migreert naar de vruchtwaterholte. De infectie vindt meestal zijn oorsprong in de baarmoederhals en de vagina. Verticale overdracht is gemeld bij bacteriële en virale infecties die op de foetus worden overgedragen.

Histopathologie

Chorioamnionitis is een ontstekingsproces dat mild tot ernstig kan zijn. Histopathologische bevindingen die overeenkomen met een ontsteking kunnen ook aanwezig zijn in de placenta van vrouwen met een normale zwangerschap.[ 15 ]

Bij chorioamnionitis kunnen de vliezen er normaal uitzien of tekenen van infectie vertonen. De vloeistof kan helder of troebel zijn. Histologisch onderzoek toont neutrofiele infiltratie in de decidua en, in ernstigere gevallen, microabcessen. Een recente studie suggereert dat neutrofielen in de amnionholte meestal van foetale oorsprong zijn. Bij extreem premature baby's zijn bij chorioamnionitis vaker neutrofielen van moeder en foetus aanwezig in de amnionholte.[ 16 ]

Symptomen chorioamnionitis

Chorioamnionitis presenteert zich als een koortsachtige ziekte die gepaard gaat met een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC), gevoeligheid van de baarmoeder, buikpijn, een vieze geur, vaginale afscheiding en tachycardie bij de foetus en de moeder. De diagnose klinische chorioamnionitis omvat koorts van ten minste 39 °C of 38 °C tot 102,5 °C gedurende 30 minuten en een van de klinische symptomen. De meeste vrouwen met chorioamnionitis krijgen weeën of breken hun vliezen.

Complicaties en gevolgen

Neonatale complicaties van chorioamnionitis zijn onder andere vroeggeboorte, cerebrale parese, prematurenretinopathie, neurologische deficiënties, respiratoir distresssyndroom, bronchopulmonale dysplasie, neonatale sepsis en neonatale mortaliteit. Neonatale sepsis wordt vermoed als complicatie van chorioamnionitis; kweken zijn echter in >99% van de gevallen negatief. Perinatale listeriose gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit. De huidige antibioticakuren dekken listeriose bij chorioamnionitis mogelijk niet.

Maternale complicaties van chorioamnionitis zijn onder meer ernstige infecties in het bekken, infecties van onderhuidse wonden, vroeggeboortes, postpartumbloedingen, operatieve bevalling en maternale sepsis.

Chorioamnionitis wordt in verband gebracht met verticale overdracht van HIV tijdens de zwangerschap.[ 17 ],[ 18 ]

Diagnostics chorioamnionitis

De eerste anamnese moet de leeftijd van de moeder, de zwangerschapsduur, de pariteit, zwangerschapsmijlpalen inclusief eventuele complicaties, gebroken of intacte vliezen, aanwezigheid van meconium, aanwezigheid of voorgeschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen, urineweginfecties en recente ziekten omvatten. Het lichamelijk onderzoek moet grondig zijn en vitale functies en een volledig lichamelijk onderzoek omvatten, inclusief de buik, vagina en baarmoeder.

Het testen van vruchtwater, meestal verkregen door middel van een vruchtwaterpunctie, wordt gebruikt om chorioamnionitis te diagnosticeren.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Het kweken van vruchtwater is de meest betrouwbare test, maar het nut ervan is beperkt omdat de kweekresultaten mogelijk pas na drie dagen beschikbaar zijn.

Behandeling chorioamnionitis

De hoeksteen van de behandeling van chorioamnionitis is antibiotische therapie. De meest voorkomende antibiotica zijn ampicilline en gentamicine. Alternatieve antibiotica zijn clindamycine, cefazoline en vancomycine bij vrouwen meteen penicilline- allergie. Na de bevalling wordt momenteel aanbevolen om één extra dosis via een keizersnede te geven, maar geen extra antibiotica bij een vaginale bevalling. Afhankelijk van de klinische status kunnen aanvullende breedspectrumantibiotica nodig zijn. [ 22 ]

Prognose

Chorioamnionitis is een risicofactor voor zowel de moeder als de pasgeborene. Endometritis kan voorkomen bij een derde van de vrouwen die behandeld worden voor chorioamnionitis en een keizersnede ondergaan. De incidentie van endometritis is vergelijkbaar bij vaginale en keizersneden na chorioamnionitis. Recente studies tonen aan dat postpartum antibiotica het risico op endometritis na chorioamnionitis niet verminderen. [ 23 ]

De meeste vrouwen met chorioamnionitis herstellen en hebben na de bevalling geen aanvullende antibiotica nodig.

Bronnen

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Herbeoordeling van chorioamnionitis en funisitis met speciale aandacht voor subacute chorioamnionitis. Hum Pathol. 2002 feb;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Chronische ontsteking en verstoorde ontwikkeling van de premature hersenen. J Reprod Immunol. 2018 feb;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Verschillen tussen acute, subacute en chronische chorioamnionitis op basis van de niveaus van ontstekingsgeassocieerde eiwitten in navelstrengbloed. Pediatr Dev Pathol. 1998 nov-dec;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Chronische placenta-ontsteking als risicofactor voor ernstige retinopathie bij prematuren. J Pathol Transl Med. 2018 sep;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subklinische en klinische chorioamnionitis, foetale vasculitis en risico op vroeggeboorte: een cohortstudie. Placenta. 2018 jul;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Verband tussen histologische chorioamnionitis, perinataal hersenletsel en neurologische ontwikkelingsresultaten in de vroege kindertijd bij premature pasgeborenen. JAMA Pediatr. 2018 01 juni;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Ontstekingsgeïnduceerde nadelige zwangerschaps- en neonatale uitkomsten kunnen worden verbeterd met het immunomodulerende peptide exendin-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Verticale transmissie van Mycoplasma pneumoniae-infectie. Neonatologie. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Placentale candidiasis: rapport van vier gevallen, één met villitis. APMIS. 1998 december; 106(12): 1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Candida chorioamnionitis leidt tot vroeggeboorte en ongunstige foetale en neonatale uitkomst. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Humaan immunodeficiëntievirus-geassocieerde pulmonale arteriële hypertensie gediagnosticeerd postpartum. Obstet Gynecol. 2015 jan;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Verband tussen klinische chorioamnionitis en histologische funisitis op termijn. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Placentaire laesies bij meconiumaspiratiesyndroom. J Pathol Transl Med. 2017 sep;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Acute chorioamnionitis en funisitis: definitie, pathologische kenmerken en klinische betekenis. Am J Obstet Gynecol. 2015 okt;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Histologische chorioamnionitis bij zwangerschappen met verschillende zwangerschapsduur: implicaties bij vroegtijdige breuk van de vliezen. Obstet Gynecol. 1987 dec;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Term histologische chorioamnionitis: een heterogene aandoening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 mei; 188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. De frequentie en het type van histologische placentaire afwijkingen bij zwangerschappen met een normale uitkomst. J Perinat Med. 28 aug. 2018;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Zijn vruchtwaterneutrofielen bij vrouwen met intra-amniotische infectie en/of ontsteking van foetale of oorsprong? Ben J Obstet Gynecol. 2017 december;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. Maternale witte bloedceltelling kan de aanwezigheid van microbiële invasie in de amnionholte of intra-amniotische ontsteking bij vrouwen met een vroegtijdige prenatale breuk van de vliezen niet vaststellen. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Cervicale bacteriële kolonisatie bij vrouwen met een vroegtijdige breuk van de vliezen en zwangerschapsuitkomsten: een cohortstudie. Int J Reprod Biomed. 2018 mei;16(5):341-348.
21. Advies van de commissie nr. 712: Intrapartumbehandeling van intraamniotische infecties. Obstet Gynecol. 2017 aug;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Studie naar de bruikbaarheid van postpartum antibiotica bij chorioamnionitis. Am J Perinatol. 2016 juli;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Acute en chronische chorioamnionitis en het risico op perinatale overdracht van humaan immunodeficiëntievirus-1. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Chorioamnionitis tijdens de zwangerschap: een vergelijkende studie tussen hiv-positieve en hiv-negatieve barende vrouwen. Int J STD AIDS. 2016 mrt;27(4):296-304.