Maagpolyposis

Maagpoliepen zijn afzonderlijke intra-intestinale uitsteeksels van mucosaal of submucosaal weefsel. Deze laesies vertegenwoordigen proliferatieve gezwellen die het potentieel voor maligne transformatie kunnen bevatten. [ 1 ] Maagpoliepen hebben meerdere subtypes, de meest voorkomende en beschreven zijn de triade van gastrische hyperplastische poliepen (GHP's), gekenmerkt door duidelijke foveolaire celhyperplasie, foveale klierpoliepen (FGP's), gekenmerkt door verwijde en onregelmatig verdeelde maagklieren die voornamelijk bedekt zijn met positionele cellen met een kleiner aandeel hoofdcellen, en adenomateuze poliepen, gekenmerkt door laaggradige dysplasie van kliercellen. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

De groep maagpoliepen omvat echter ook een veel bredere differentiatie van laesies, waaronder carcinoïden (groeperingen van endocriene cellen die resulteren in een uitstekende massa), infiltratieve laesies (xanthomen, lymfoïde proliferaties), mesenchymale proliferaties (gastro-intestinale tumoren, leiomyomen, fibreuze poliepen) en hamartomateuze laesies (Peutz-Jager, Cowden, juveniel). Al deze laesies kunnen een mucosale/submucosale protrusie veroorzaken die zich presenteert als een maagpoliep. Het is moeilijk om de waarschijnlijke histopathologie van een poliep te herkennen door middel van endoscopie; in de meeste gevallen zijn biopsie en histopathologisch onderzoek noodzakelijk om de behandeling te begeleiden.

Epidemiologie

De prevalentie en distributie van maagpoliepen varieert sterk afhankelijk van de bron, maar volgens een overzicht van verschillende goed onderbouwde studies varieerde de prevalentie van maagpoliepen bij patiënten die een endoscopie ondergingen van 2% tot 6%.[ 5 ] Hiervan zijn GHP's goed voor 17% tot 42%, FGP's goed voor 37% tot 77%, adenomen goed voor 0,5% tot 1% en maligniteiten goed voor ongeveer 1% tot 2%.[ 6 ] Maagpoliepen worden het vaakst gevonden in de fundus en hun prevalentie neemt toe met de leeftijd. De genderverdeling in de literatuur varieert sterk. FGP's komen echter vaker voor bij vrouwen en adenomen bij mannen. Verschillen in dieet en levensstijl in verschillende populaties dragen bij aan de grote verschillen die in verschillende studies worden gerapporteerd.[ 7 ]

Oorzaken maagpoliep

De overgrote meerderheid van de maagpoliepen wordt bij toeval ontdekt tijdens endoscopisch onderzoek of autopsie. De oorzaak van hun ontstaan is dan ook niet goed bekend.

Men denkt dat de ontwikkeling van hyperplastische maagpoliepen verband houdt met chronische ontsteking, meestal geassocieerd met een H. pylori-infectie en atrofische gastritis. De associatie met H. pylori is te wijten aan het feit dat in veel gevallen (70%) hyperplastische maagpoliepen binnen een jaar na eradicatie van de H. pylori-infectie in regressie gaan, mits er geen herinfectie optreedt. Over de oorzaken van maagpoliepen is minder bekend. Verschillende studies hebben echter een verband aangetoond met chronisch gebruik van protonpompremmers, wat suggereert dat hun ontwikkeling mogelijk wordt gemedieerd door een mechanisme waarbij de maagzuurspiegel wordt onderdrukt.

De meest voorkomende risico's voor de ontwikkeling van adenoom zijn leeftijd en chronische ontsteking/irritatie van het aangetaste weefsel, wat leidt tot intestinale metaplasie en het daaropvolgende risico op maligne transformatie, meestal geassocieerd met verworven mutaties waarbij de expressie van de genen p53 en Ki-67 betrokken is. Het is hierbij van belang op te merken dat de detectie van maag-adenoom bij een jonge patiënt kan wijzen op de aanwezigheid van een ernstigere genetische aandoening, familiaire adenomateuze polyposis (FAP), die nader onderzoek verdient. [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen maagpoliep

De overgrote meerderheid van de maagpoliepen is asymptomatisch, waarbij meer dan 90% van hen bij toeval wordt ontdekt tijdens een endoscopie. De meest voorkomende klachten die gepaard gaan met het opsporen van maagpoliepen zijn dyspepsie, zure reflux, brandendmaagzuur, buikpijn, vroegtijdige verzadiging, obstructie van de maaguitgang, gastro-intestinale bloedingen, bloedarmoede, vermoeidheid en ijzertekort. Slechts zelden kan een lichamelijk onderzoek helpen bij het opsporen van maagpoliepen, aangezien de meeste kleiner zijn dan 2 cm. [ 10 ]

Diagnostics maagpoliep

Omdat de meeste maagpoliepen asymptomatisch zijn of bij toeval worden ontdekt, begint de evaluatie meestal met klachten over dyspepsie of de ontdekking van bloedarmoede bij routinematig bloedonderzoek. Maagpoliepen kunnen worden gezien op niet-invasieve beeldvorming, zoals computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), maar alleen in het zeldzame geval van een zeer grote poliep. De gouden standaard voor het diagnosticeren van maagpoliepen is oesofagogastroduodenoscopie (EGD), uitgevoerd door een ervaren arts.

Differentiële diagnose

Hieronder staan enkele belangrijke verschillen waar u rekening mee moet houden bij het diagnosticeren van maagpoliepen:

• Hyperplastische poliep van de maag
• Fundische klierpoliep
• Adenoom
• Familiale adenomateuze polyposis
• Carcinoom
• Carcinoïde
• Xanthoom
• Gastro-intestinale stromale tumoren
• Leiomyoom
• Vezelige poliepen
• Peutz-Jegher-syndroom
• Cowden-syndroom
• Juveniele poliepen
• Hemangioom
• Lymfangioom
• Lymfoom
• Neuroma

Behandeling maagpoliep

Omdat het moeilijk is om de onderliggende histopathologie van een maagpoliep te onderscheiden op basis van alleen endoscopische beeldvorming, zijn biopsie en en bloc-resectie noodzakelijk om de behandeling te begeleiden.[ 11 ]

Het is algemeen bekend dat de kans op maligniteit toeneemt met de grootte van de laesie. Daarom wordt aanbevolen om alle laesies groter dan 10 mm te verwijderen door middel van endoscopische mucosale resectie (EMR). Een meer conservatieve aanpak die door sommige artsen wordt gebruikt, omvat het verwijderen van alle poliepen groter dan 5 mm. Voorafgaand aan mucosale manipulatie wordt een dosis van een protonpompremmer (PPI) intraveneus toegediend om de zuurgraad van het slijmvlies te verlagen en de hemostase te verbeteren. In veel gevallen wordt de PPI 4 tot 8 weken na endoscopie met biopsie voortgezet om genezing op de biopsie-/resectieplaatsen te bevorderen. Als een H. pylori- infectie bij pathologie wordt vastgesteld, wordt antibiotische therapie gestart. Wanneer poliepen worden verwijderd of gebiopteerd, of gastritis wordt vastgesteld, voert de endoscopist doorgaans gelijktijdig maagcartografie uit om de etiologie van de gastritis te bepalen, inclusief mucosale biopsieën met een koude tang op meerdere plaatsen in de maag.[ 12 ]

De behandeling en follow-up na een biopsie worden bepaald door de histopathologische bevindingen van de poliepen die tijdens een oesofagogastroduodenoscopie (EGD) zijn verwijderd. Voor GHP's die via EGD zijn verwijderd zonder dat dysplasie is vastgesteld, wordt een eenmalige herhalings-EGD na 1 jaar follow-up aanbevolen. Als H. pylori wordt aangetroffen in GHP-geassocieerde biopten, wordt vaak na 3 tot 6 maanden een herhalings-EGD uitgevoerd om de eradicatie van de infectie te bevestigen en de regressie van de maagpoliepen te monitoren. Bij FGP wordt, indien er sprake is van chronisch PPI-gebruik in de voorgeschiedenis, aanbevolen om het medicijn indien mogelijk te staken en binnen 1 jaar een follow-up-EGD uit te voeren als er bij de eerste EGD laesies groter dan 5 tot 10 mm werden aangetroffen en om de respons op de therapie te monitoren. De detectie van een adenoom bij microscopisch onderzoek van een maagpoliep wijst op de noodzaak van een EGD binnen 1 jaar. Bij een patiënt jonger dan 40 jaar bij wie meerdere adenomen zijn vastgesteld bij een EGD, worden een uitgebreide familieanamnese en een coloscopie aanbevolen om FAP uit te sluiten. Indien dysplasie of een vroeg adenocarcinoom wordt vastgesteld bij microscopisch onderzoek van een maagpoliep, wordt een herhalings-EGD uitgevoerd één jaar en nogmaals drie jaar na de eerste endoscopie.[ 13 ]

Prognose

Over het algemeen is de prognose van maagpoliepen goed: sommige studies geven aan dat maligniteit wordt gedetecteerd in minder dan 2% van de onderzochte poliepen. Poliepkenmerken die wijzen op een slechte prognose zijn onder andere een grote omvang, een hogere leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van multipele adenomen. Het is bekend dat het risico op het detecteren van dysplasie of maligniteit aanzienlijk toeneemt bij laesies groter dan 20 mm bij oudere patiënten, en dat de aanwezigheid van multipele adenomen kan wijzen op de aanwezigheid van FAP, wat een hoog risico op adenocarcinoom met zich meebrengt.

Bronnen

1. Park DY, Lauwers GY. Maagpoliepen: classificatie en behandeling. Arch Pathol Lab Med. 2008 april;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Pathologische en klinische aspecten van hyperplastische poliepen in de maag. World J Gastroenterol. 28 okt. 2016;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Behandeling van maagpoliepen: een pathologiegerichte gids voor gastro-enterologen. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 juni;6(6):331-41.
4. Burt RW Maagfundusklierpoliepen. Gastro-enterologie. 2003 november; 125 (5): 1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Maagpoliepen: een overzicht van klinische, endoscopische en histopathologische kenmerken en behandelbeslissingen. Gastroenterol Hepatol (NY). 2013 okt;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Maaghyperplastische poliep met focaal carcinoom. Gastroenterol Rep (Oxf). Mei 2016;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Hyperplastische poliepen van de maag: associaties met histologische patronen van gastritis en maagatrofie. Am J Surg Pathol. 2001 apr;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Distributietrends van maagpoliepen: een endoscopische database-analyse van 24.121 Noord-Chinese patiënten. J Gastroenterol Hepatol. 2012 juli;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Het huidige spectrum van maagpoliepen: een 1-jarige nationale studie met meer dan 120.000 patiënten. Am J Gastroenterol. 2009 juni;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Maagpoliepen: retrospectieve analyse van 41.253 bovenste endoscopieën. Gastro-enterol Hepatol. 2017 okt;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, British Society of Gastroenterology. De behandeling van maagpoliepen. Gut. 2010 sep;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Prevalentie van benigne maagpoliepen in een grote pathologiedatabase. Dig Liver Dis. 2015 feb;47(2):164-9.
13. ASGE Standards of Practice Committee. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. De rol van endoscopie bij de behandeling van premaligne en maligne maagaandoeningen. Gastrointest Endosc. 2015 juli;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Effect van medicamenteuze behandeling op hyperplastische maagpoliepen geïnfecteerd met Helicobacter pylori: een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. World J Gastroenterol. 2006 21 maart;12(11):1770-3.