Tuberculeuze pleuritis

Tuberculeuze pleuritis is een acute, subacute, chronische of recidiverende tuberculaire ontsteking van het borstvlies die kan optreden als een complicatie bij elke vorm van tuberculose.

De meest voorkomende pleuritis wordt waargenomen bij longtuberculose. Af en toe kan het ook plaatsvinden als een onafhankelijke klinische vorm, d.w.z. Zonder duidelijk gedefinieerde tuberculose-laesies van andere organen, en de eerste klinische manifestatie van tuberculose-infectie in het lichaam zijn.

Epidemiologie van tuberculeuze pleuritis

In Oekraïne en Rusland wordt tuberculoseziekte opgemerkt bij bijna de helft van alle patiënten met exsudatieve pleuritis. Bij nieuw gediagnosticeerde tbc-patiënten met ademhalingsorganen wordt tuberculeuze pleuritis in 3-6% van de gevallen gediagnosticeerd, vaker bij kinderen, adolescenten en jongeren. In de structuur van de doodsoorzaken van tuberculose is pleuritis ongeveer 1-2%, en in de hoofdzaak is het chronische purulente pleuritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathogenese en pathologische anatomie van tuberculeuze pleuritis

Pleuritis bemoeilijkt het beloop van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren, het primaire complex, gedissemineerde tuberculose. In de pathogenese van pleuritis wordt groot belang gehecht aan de voorlopige specifieke sensitisatie van het borstvlies, als een belangrijke voorwaarde voor de ontwikkeling van ontsteking onder invloed van mycobacteriën. Een belangrijke rol in de pathogenese van tuberculeuze pleuritis wordt gespeeld door de nauwe anatomische en functionele relatie van het lymfestelsel van de longen en het borstvlies.

Tuberculeuze pleuritis kan allergisch (paraspecifiek), perifocaal en stroom zijn in de vorm van pleurale tuberculose. Afhankelijk van de aard van de pleurale inhoud kan tuberculeuze pleuritis droog (fibrineus) en exsudatief zijn. Purulente exsudatieve pleuritis wordt tuberculair empyeem van het borstvlies genoemd.

Allergische pleuritis treedt op als gevolg van hyperergische exsudatieve reactie van pleurale vellen op tuberculose-infectie. Deze reactie wordt voornamelijk waargenomen bij primaire tuberculose, die wordt gekenmerkt door een hoge sensitisatie van veel weefsels, waaronder sereuze membranen. Pleurale sereuze of sereus-fibrineuze exsudaatvormen in de pleuraholte, fibrine-overlays op het borstvlies verschijnen. De cellulaire samenstelling van exsudaat is lymfocytisch of eosinofiel. Specifieke tuberculosewijzigingen worden niet gedetecteerd, of enkele tuberculaire tubercels worden gevonden op het borstvlies.

Perifocale pleuritis ontwikkelt zich in gevallen van contactlaesie van pleurale vellen van subpleumaal vastgestelde bronnen van tuberculeuze ontsteking in de long. Het wordt waargenomen bij patiënten met een primaire complexe, verspreide, focale, infiltratieve, caverneuze tuberculose. Ten eerste is de pleurale laesie lokaal, met de afzetting van fibrine, maar dan is er sereus of sereus-fibrineus exsudaat.

Tuberculose van de pleura komt op verschillende manieren voor: lymfogeen, hematogeen en contact. Het kan de enige manifestatie van tuberculose zijn of het kan worden gecombineerd met andere vormen van de ziekte.

Bij lymfogene of hematogene infecties ontwikkelen pleuravinnen zich op pleurale vellen en verschijnt sereus-fibrineus exsudaat in de pleurale holte. In gevallen van progressie van het proces en de desintegratie van tuberculaire granulomen, wordt de effusie hemorragisch. Met de involutie van het proces verdwijnt de effusie, worden de pleurale vellen dikker, de pleuraholte gedeeltelijk of volledig uitgewist.

Het contactpad voor de ontwikkeling van pleurale tuberculose wordt waargenomen met subpleurale lokalisatie van tuberculaire ontsteking in de long, die zich in de regel uitstrekt naar de pleurale vellen. Bij de meeste patiënten is pleurale schade beperkt tot een lokale ontstekingsreactie. Op de viscerale pleura verschijnen tuberculaire uitbarstingen, fibrineuze overlap, granulatieweefsel, in de pleurale holte kan er een uitstroming zijn. Bij de organisatie van fibrine en granulatie wordt fusie tussen de bladeren van de viscerale en pariëtale pleura gevormd. Minder vaak komen contact tuberculose-laesies van de pleura samen met de vorming van een grote hoeveelheid sereuze of sereus-fibrineuze exsudaten met overwegend lymfocyten samenstelling. Afbraak van exsudaat wordt voltooid door de vorming van vezelachtige afzettingen op de pleura, vooral uitgesproken in pleurale sinussen.

Een andere variant van het contactpad voor de ontwikkeling van pleurale tuberculose is de directe ingang van een infectie in de pleuraholte van de aangetaste long. Het treedt op in gevallen van desintegratie van subtilitair gelokaliseerde hoestmassa's of perforatie van de longholte in de pleuraholte. Door de opening in de holte van het borstvlies dringen de grote massa's, de inhoud van de holte en vaak lucht. De pleuraholte is geïnfecteerd met mycobacteriën, de long verdwijnt gedeeltelijk of volledig en er ontstaat een acuut tuberculose-empyeem. Een aandoening waarbij de pleuraholte gelijktijdig wordt gedetecteerd door pus en lucht wordt pyopneumotorax genoemd.

Met de voortdurende communicatie van de holte met de pleuraholte, wordt chronisch tuberculose-empyeem met bronchopleurale fistel gevormd. De bladeren van de pariëtale en viscerale pleura bij chronisch tuberculose-empyeem worden scherp verdikt, gehybridiseerd, verkalkt. Hun oppervlak is bedekt met caseïne-necrotische en fibrinous-purulente massa's. Een tuberculose-infectie wordt meestal geassocieerd met een niet-specifieke etterachtige flora. Patiënten met chronisch tuberculose-empyeem hebben vaak amyloïdose van interne organen.

De genezing van tuberculeus pleuraal empyeem resulteert in de vorming van uitgebreide pleurale overlap (shvart), vernietiging van de pleurale holte en fibrotische veranderingen in de long- en borstwand.

Symptomen van tuberculeuze pleuritis

Het klinische beeld van tuberculeuze pleuritis is divers en hangt nauw samen met de eigenaardigheden van tuberculaire ontsteking in de pleuraholte en de longen. Bij sommige patiënten worden andere manifestaties van tuberculose, vooral primaire (paraspecifieke reacties, specifieke bronchiale lesies) gelijktijdig met pleuritis opgemerkt.

Allergische pleuritis begint acuut. Patiënten klagen over pijn op de borst, kortademigheid, koorts. Bij bloedonderzoek zijn eosinofilie en een toename van de ESR typerend. Exsudaat is sereus, met een groot aantal lymfocyten kunnen mycobacteriën niet worden gedetecteerd. Bij videotorakoscopie kan er sprake zijn van hyperemie van de pleuravellen. Anti-tuberculosechemotherapie in combinatie met ontstekingsremmende en desensibiliserende middelen leidt meestal tot een verbetering van de toestand en het herstel zonder grove restverschuivingen in de pleuraholte.

Perifocale pleuritis begint geleidelijk of subacuut met het optreden van pijn in de borst, droge hoest, onstabiele subfebrile lichaamstemperatuur, een lichte zwakte. Patiënten verwijzen vaak naar eerdere hypothermie en influenza als factoren die de ontwikkeling van de ziekte veroorzaken. Pijn in de zijkant wordt erger bij hoesten, kantelen in de tegenovergestelde richting. Kenmerkende tekens zijn de beperking van de mobiliteit van de borst bij het ademen aan de zijkant van de laesie en het geluid van wrijving van het borstvlies. Lawaai blijft enkele dagen bestaan en verdwijnt dan onder invloed van behandeling of zelfs zonder. De gevoeligheid voor tuberculine bij droge tuberculeuze pleuritis is hoog, vooral bij kinderen. Bij percussie, als er geen significante laesie van de long is, worden geen veranderingen gedetecteerd. Op de röntgenfoto's worden lokale tuberculose-laesies van de longen, pleuraversmelling en pleurale fusie in de vorm van donkere zones met lage intensiteit gedetecteerd. Alleen op CT is duidelijker gedefinieerde inflammatoire en fibreuze consolidatie van pleurale vellen.

Naarmate het exsudaat zich ophoopt in de holte van het borstvlies, verzwakt de pijn geleidelijk, de pleurale wrijving verdwijnt en er verschijnen typische fysieke, echografische en radiografische tekenen van exsudatieve pleuritis. Exsudaat is sereus met een overheersende aanwezigheid van lymfocyten en een hoog gehalte aan lysozyme. Mycobacteriën in exsudaat zijn afwezig. Bij videotorakoscopie worden veranderingen in de viscerale pleura over de aangetaste longzone opgemerkt: hyperemie, verdikking, fibrinefilms. Het beloop van perifocale pleuritis is meestal langdurig, vaak recidiverend.

Tuberculose van het borstvlies met exudatieve pleuritis kan zich manifesteren als een klinisch beeld van verschillende ernst. De meeste patiënten hebben binnen 2-3 weken symptomen van intoxicatie. Dan stijgt de lichaamstemperatuur tot koortswaarden, wordt dyspneu zichtbaar en neemt geleidelijk aan toe, er is een constante aandrukpijn aan de zijkant. In de vroege periode van het ontstekingsproces, vóór het scheiden van pleurale vellen met exsudaat, is er een geluid van wrijving van het borstvlies. Het kan gepaard gaan met kleine borrelende natte en droge rales. Naarmate de vloeistof zich ophoopt tijdens exsudatieve pleuritis en pleuraal empyeem, ontwikkelt zich het klassieke klinische beeld, de ertswand aan de pleuritis kant blijft achter tijdens ademhalen. In het geval van een grote pleurale effusie worden intercostale lacunes verzacht. De kenmerkende fysieke symptomen zijn een verkort of stom percussiegeluid, een verzwakking of afwezigheid van vocale jitter en ademhalingsruis over het gebied van de laesie. In de periode van resorptie van exsudaat, wanneer pleura bladen elkaar beginnen te raken, opnieuw luisteren vaak naar het geluid van wrijving van het borstvlies.

De conditie van de patiënten is het meest ernstig met empyeem van het borstvlies. Gekenmerkt door hoge lichaamstemperatuur, kortademigheid, nachtelijk zweten, ernstige zwakte, gewichtsverlies. Als het exsudaat niet uit de pleuraholte wordt verwijderd, kan het de volledige hemithorax vullen en verplaatsing en compressie van de mediastinale organen veroorzaken met de ontwikkeling van pulmonaal hartfalen. Deze situatie dient als een indicatie voor het dringend verwijderen van vocht uit de pleuraholte.

Typische complicaties van tuberculair empyeem van de pleura omvatten een doorbraak van purulent exsudaat in de bronchus of door het interval tussen de nerven. Met de doorbraak van pleuraholte in de bronchus stoot de patiënt pus uit met een hoest, soms in grote hoeveelheden. Er is altijd het gevaar van aspiratiepneumonie. In de toekomst kan zich pleurobronchiale fistel vormen.

Diagnose van tuberculeuze pleuritis

Veranderingen in hemogramparameters in pleuritis komen overeen met de ernst van ontsteking van het borstvlies. Voorafgaand exsudaten resorptie bij patiënten met tuberculeuze pleuritis constant noteerde een stijging van ESR (50-60 mm / h in de acute periode van 10-20 mm / h tijdens resorptie). In het vroege stadium van sereuze of sereuze-fibrineuze pleuritis waargenomen milde leukocytose, verhoogd aantal neutrofielen stab eosinopenie en lymfopenie in de hemorrhagische pleuritis en empyeem - gemarkeerd leukocytose.

In gevallen van snelle accumulatie en herhaalde verwijdering van exsudaat, ontwikkelt zich hypoproteïnemie bij patiënten. Andere soorten uitwisselingen kunnen worden geschonden.

Zeer informatief voor exsudatieve pleuritis X-stralen en echografie. Met de accumulatie van exsudaat verdwijnt transparantie op het gebied van lijn-diafragma sinus en schaduw gedetecteerd vloeistof boven het membraan. Door verhoging van het fluïdum in de rechtopstaande positie van de patiënt vertonen typische exudaat vrije foto divisies dimmen onderste long gebieden met een parabolische bovengrens, die zich vanaf de bovenste buitenrand naar onderen en naar binnen. De schaduw van exsudaat is intens en uniform. Met een aanzienlijk volume van vloeistof mediastinale organen worden verplaatst in de tegenovergestelde richting. Vrije pleurale effusie kunnen worden gedetecteerd door ultrageluid en CT: vloeistof ligt in het achterste deel van de borstholte en heeft een typische half-ovale vorm. In de aanwezigheid van lucht in de pleura-holte die in pleurocentesis bovengrens vloeistof erin kan infiltreren door de bronchopleurale fistel of ongeluk blijft in een horizontale stand onafhankelijk van de lichaamshouding van de patiënt (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Tijdens fluoroscopie kunnen vloeistoffluctuaties worden waargenomen wanneer de patiënt beweegt. De mate van afname van de long en fusie tussen de viscerale en pariëtale pleura wordt duidelijk bepaald door CT.

Met de afbakening van één of meer vochtophopingen door pleurale fusie wordt een pleurale effusie gevormd (apisch, paracostaal, paramediastaal, supidiafragmatisch, interlobar). In dergelijke gevallen verandert de vorm van de schaduw niet wanneer de positie van het lichaam verandert. Patiënten met gemanipuleerde pleuritis zijn in de regel al behandeld voor tuberculose en in de longen en de pleurale holte hebben ze post-tuberculaire veranderingen achtergebleven.

Om de aanwezigheid van een peribronchiale fistel te bevestigen, is een test met een verf zeer informatief: na injectie in de pleurale holte tijdens een punctie van 3-5 ml van een methyleenblauwoplossing, is sputum gekleurd. Als fistel aanzienlijke diameter, kan auscultatie amforicheskoe ademhaling luisteren en tijdens bronchoscopie gezien aangaan van een van de bronchiën pleurale gehalte (bij pnevmoplevrite - luchtbellen). Röntgenonderzoek in de verticale positie van de patiënt maakt het mogelijk om een afname van de long en horizontaal vloeistofniveau in de holte van de pleura te detecteren. De opening van de fistel vanuit de pleuraholte kan worden gedetecteerd door videotorakoscopie.

Een doorbraak pus mezhreborny spleet hij kan verzamelen onder de oppervlaktelaag van de borstwand spieren of in het onderhuidse weefsel (Empyeem necessitasis) of dwars door de huid naar buiten te plevrotorakalnogo vormen (plevrokozhnogo) fistel. Af en toe ontstaan achtereenvolgens twee fistels: pleurobrochiaal en pleurotoral.

[9], [10], [11], [12]

Behandeling van tuberculeuze pleuritis

• Tuberculose - Behandeling
• Chemotherapie voor tuberculose
• Geneesmiddelen tegen tbc
• Chirurgische behandelmethoden voor tuberculose
• Pathogenetische therapie van tuberculose
• Immunotherapie bij de behandeling van tuberculose
• Fysieke behandelmethoden voor tuberculose
• Methoden voor extracorporale hemocorrectie bij tuberculose