hersenembolie

De pathologie van de hersencirculatie, waarbij door de bloedstroom meegevoerde embolieën vast komen te zitten in het bloedvat, waardoor het inwendige lumen vernauwd raakt (stenose) of volledig afgesloten raakt (occlusie en obliteratie), wordt gedefinieerd als hersenembolie.

Epidemiologie

Jaarlijks worden er bijna 20.000 gevallen van luchtembolie van de arteriële en veneuze bloedvaten in de hersenen gemeld.

Ongeveer 15-20% van alle beroertes en ongeveer 25% van alle ischemische beroertes zijn het gevolg van cerebrale trombo-embolie. [ 1 ]

De incidentie van vetembolie van de hersenarteriën wordt geschat op 1-11% en bij meervoudige fracturen van de pijpbeenderen op 15%.

Oorzaken hersenembolie

Een embolie (van het Griekse embolo - wig of stop) die door de bloedvaten beweegt, kan een luchtbel zijn, vetcellen in het beenmerg, een losgeraakte trombus (een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat), deeltjes van vernietigde atherosclerotische plaques op de vaatwanden, tumorcellen of een cluster van bacteriën.

Elke embolie kan in de bloedvaten van de hersenen terechtkomen en de oorzaken van hersenembolie zijn verschillend. [ 2 ]

Gas- of luchtembolie van de bloedvaten in de hersenen - stenose of afsluiting ervan door lucht of andere gasbellen die in de bloedbaan terechtkomen - kan zowel het gevolg zijn van een hersenbeschadiging als van iatrogene oorzaken, met name als complicatie van intraveneuze infusen, het gebruik van centrale veneuze katheters, invasieve en laparoscopische chirurgische ingrepen.

De zogenaamde paradoxale gasembolie van de hersenvaten wordt vastgesteld wanneer luchtembolie vanuit het met veneus bloed gevulde rechteratrium (atrium dextrum) het linker atrium (atrium sinistrum) binnendringt - als gevolg van een bestaande anatomische afwijking van het interatriale septum in de vorm van een open ovaal venster in het hart (intracardiale verbinding van de grote en kleine circulatiecirkels ter hoogte van de fosa ovalis) of bij aanwezigheid van andere defecten van het hartseptum. Een dergelijke manier waarop luchtembolie de slagaders binnendringt, wordt paradoxaal genoemd.

Bovendien kan een pulmonale arterioveneuze fistel een paradoxale route zijn voor luchtbellen vanuit de veneuze circulatie naar de arteriële circulatie en vervolgens naar het linker atrium en de cerebrale vaten. Een dergelijke afwijkende fistel komt voor bij congenitale hemorragische teleangiëctasieën.

Een embolie waarbij beenmergcomponenten (in de vorm van vetbolletjes en celresten) via de veneuze sinus in de grote bloedsomloop terechtkomen, wordt gedefinieerd als een beenmergembolie of vetembolie van de hersenvaten. Deze embolie ontstaat 12-36 uur na een gesloten of meervoudige fractuur van de tubulaire pijpbeenderen (dijbeen, scheenbeen en kuitbeen), waarin zich geel beenmerg bevindt, bestaande uit adipocyten (vetcellen). Vetembolie kan ook in de bloedbaan voorkomen na orthopedische operaties.

Een embolie van een hersenvat door een afgebroken bloedstolsel – een bloedstolsel dat zich in een ander bloedvat vormt – wordt trombo-embolie genoemd. Het komt het vaakst voor bij patiënten met atriumfibrilleren en aanhoudend atriumfibrilleren, hartklepafwijkingen en een hartinfarct. Dit leidt tot bloedstagnatie en stolselvorming in de hartkamers. Een deel van het stolsel kan losraken en in de grote bloedsomloop terechtkomen, en via de aorta en halsslagader de hersenvaten binnendringen. Trombo-embolie van kleine bloedvaten in de hersenen kan een complicatie zijn van een aortaklepprothese.

Wat betreft de afsluiting van de bloedvaten in de hersenen door fragmenten van atheromateuze plaque bij patiënten met atherosclerose, worden atheromatose van de aorta en de aortaboog, maar ook plaques op de vertakkingen van de gemeenschappelijke halsslagader in de arteria carotis externa en arteria carotis interna als bijzonder gevaarlijk beschouwd: de arteria carotis interna, die bijna drie dozijn vertakkingen heeft, voorziet de hersenen van bloed, en fragmenten van verkalkte plaque die in de hersencirculatie zijn terechtgekomen, kunnen de distale vertakkingen ervan blokkeren.

Een embolie kan septisch zijn - wanneer een bloedvat wordt afgesloten door een geïnfecteerde trombus die met de bloedbaan meekomt vanuit een afgelegen infectieuze ontstekingshaard. In de meeste gevallen is een septische cerebrale vasculaire embolie het gevolg van rechtszijdige infectieuze endocarditis of infecties die verband houden met implanteerbare hartimplantaten. Daarnaast worden bacteriële embolieën gevormd bij septische tromboflebitis (met purulente afzetting van een trombus in een ader), parodontaal abces en infectie door het gebruik van een centraal veneuze katheter.

Embolie van de bloedvaten in de hersenen door tumorcellen komt zelden voor en wordt meestal veroorzaakt door de primaire tumor, het myxoom van het hart.

Risicofactoren

Deskundigen schrijven de verhoogde kans op hersenembolie of de aanleg voor dit type stoornis van de cerebrale doorbloeding toe aan factoren als chirurgische ingrepen, breuken van de pijpbeenderen, atherosclerose, hartziekten en de aanwezigheid van infectiehaarden en bacteriëmie.

Het risico op een embolie is groter bij arteriële hypertensie, obesitas, diabetes mellitus, roken en chronisch alcoholmisbruik.

Pathogenese

Eenmaal in het arteriële systeem kunnen luchtbellen leiden tot vasculaire afsluiting, wat een ischemisch infarct veroorzaakt; directe schade aan het endotheel van de binnenwand van het bloedvat is ook mogelijk, met de afgifte van ontstekingsmediatoren, activering van de complementcascade en trombusvorming, wat cerebrale circulatoire insufficiëntie verergert. Over het mechanisme van de ontwikkeling van luchtembolie van bloedvaten leest u ook in de publicatie " Luchtembolie".

De pathogenese van vetembolie wordt verklaard door het feit dat wanneer de integriteit van grote botten wordt verbroken, adipocyten van het gele beenmerg in het veneuze systeem lekken en stolsels vormen - vetembolie - die via de longbloedstroom in de aorta en de algemene bloedstroom terechtkomen, en vervolgens in de bloedvaten van de hersenen. Zie materiaal - vetembolie

Bij septische embolie hopen bacteriën zich op in een beschadigd hart of aortaklep, een pacemaker of een bloedstolsel (gevormd door een permanente vaatkatheter); de bloedstroom scheidt de kolonie in stukken die door de bloedbaan reizen (d.w.z. bacteriëmie) totdat ze vast komen te zitten in een bloedvat in de hersenen, waardoor het inwendige lumen ervan vernauwd of volledig geblokkeerd raakt. [ 3 ]

Symptomen hersenembolie

Bij een hersenembolie zijn de eerste tekenen (de aard, duur en ernst ervan) afhankelijk van het type embolie, de grootte en de lokalisatie ervan.

Kleine embolieën kunnen kleine bloedvaten in de hersenen tijdelijk afsluiten en een transiënte ischemische aanval (TIA) veroorzaken, een plotseling verlies van neurologische functies dat meestal binnen enkele minuten tot uren verdwijnt. Grote embolieën die leiden tot afsluiting van de hersenslagaders kunnen neurologische symptomen veroorzaken zoals epileptische aanvallen, verwardheid, eenzijdige verlamming, onduidelijke spraak, bilateraal gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen (hemianopsie) en andere.

Bij patiënten met een ledemaatfractuur uit zich een cerebrale vetembolie in een putjeshuid, zogenaamde petechiale uitslag (op de borst, het hoofd en de nek); koorts; ademhalingsfalen; en bewustzijnsverlies dat kan leiden tot coma.

De klinische presentatie van septische cerebrale embolie bij een patiënt met infectieuze endocarditis (rechtszijdig) omvat duizeligheid, toegenomen vermoeidheid, koorts met koude rillingen, acute pijn op de borst of in de rug, paresthesieën en kortademigheid.

Complicaties en gevolgen

Elke hersenembolie kan levensbedreigende complicaties en gevolgen hebben.

Aldus leidt de vernietiging van de hersenvaten bij een luchtembolie tot een acute vermindering van de bloedstroom (ischemie), zuurstofgebrek van de hersenen en hersenoedeem - met een hoog risico op obstructieve hydrocefalie. Dit ontwikkelt zich tot ischemische beroerte, gedefinieerd als een herseninfarct veroorzaakt door een embolie van de hersenslagader. [ 4 ]

Een embolie van een bloedvat in de hersenen door een bloedstolsel wordt gecompliceerd door een embolische beroerte. De symptomen hiervan zijn hoofdpijn en toevallen, plotselinge hemiplegie (eenzijdige verlamming), verlies van gevoel en zwakte van de gezichtsspieren, cognitieve tekorten of spraakstoornissen.

Septische embolieën in hersenvaten bij infectieuze endocarditis bedreigen de ontwikkeling van ischemische of hersenbloedingen, hersenbloedingen en hersenabcessen. Bovendien kunnen embolieën de wand van het aangetaste vat infecteren en verzwakken, wat kan leiden tot de vorming van een aneurysma van de hersenslagader.

Diagnostics hersenembolie

De diagnose van cerebrale vasculaire embolie begint met onderzoek van de patiënt, bepaling van de polsslag, bloeddrukmeting en anamnese. Bij fracturen wordt de diagnose vetembolie als klinisch beschouwd.

Er worden bloedonderzoeken gedaan: algemeen, biochemisch, naar stollingsfactoren - coagulogram, naar het gasgehalte in het arteriële bloed, bacteriologisch onderzoek.

Instrumentele diagnostiek wordt verricht met behulp van CT en MRI van de hersenen en de bloedvaten daarin, echo-encefaloscopie, dopplerografie van de hersenvaten en elektrocardiografie.

Differentiële diagnose moet de specifieke oorzaak van de embolie vaststellen en deze onderscheiden van een intracerebrale bloeding.

Behandeling hersenembolie

De behandeling van cerebrale vasculaire embolie hangt af van de oorzaak van de vorming en de samenstelling van de embolie.

De hoeksteen van de behandeling van luchtembolie is hyperbare oxygenatie (om de grootte van de luchtbellen te versnellen en ischemie te minimaliseren) en anti-epileptica.

Bij trombo-embolie worden antifibrinolytica (Alteplase, tranexaminezuurpreparaten), anticoagulantia warfarine en laagmoleculairgewichtheparine en geneesmiddelen uit de groep van vaatverwijders (pentoxifylline, pentotren) gebruikt.

Bij cerebrale vetembolie is symptomatische en ondersteunende therapie de hoeksteen van de behandeling. Corticosteroïden (methylprednisolon of dexamethason) kunnen echter worden gebruikt om de stabiliteit van het celmembraan te ondersteunen, de capillaire permeabiliteit en hersenoedeem te verminderen. Heparine en meldonium (mildronaat) kunnen worden gebruikt om de lokale bloedcirculatie te verbeteren. Aminocapronzuurpreparaten (piracetam) en cerebrolysine en citicoline (ceraxon) kunnen worden gebruikt om hersencellen tegen ischemie te beschermen.

De behandeling van septische embolie bestaat uit het langdurig gebruiken van antibacteriële geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van pericarditis met een infectieuze oorsprong.

Het voorkomen

Vroegtijdige (binnen de eerste 24 uur na het letsel) fixatie van de fractuur is vereist om de kans op cerebrale vetembolie te verkleinen.

Preventieve maatregelen voor andere soorten embolie bestaan uit het voorkomen en verminderen van het risico op atherosclerose, arteriële hypertensie en hartziekten, maar ook uit het bestrijden van overgewicht en slechte gewoonten.

Prognose

Bij het bepalen van de prognose van een hersenembolie moeten de etiologie, de aard, de algehele conditie van de patiënt en de ernst van de bijkomende ziekte in aanmerking worden genomen. En uiteraard ook de adequaatheid van de medische zorg.

Vroeger lag het sterftecijfer ten gevolge van een hersenembolie bijvoorbeeld nog op 85%, maar met behulp van hyperbare oxygenatie is dit gedaald tot 21%. (Al blijven bij 43-75% van de patiënten de neurologische symptomen levenslang aanwezig).

Bij een trombusembolie overlijdt 5-10% van de patiënten in de acute fase aan een beroerte, maar bijna 80% van de patiënten herstelt zonder functionele beperkingen.

Bij vetembolie is ongeveer 10% van de gevallen dodelijk en bij septische hersenembolie 15-25%.