Bloedarmoede door ijzertekort bij kinderen

IJzergebreksanemie bij kinderen is een klinisch en hematologisch syndroom dat gebaseerd is op een verstoring van de hemoglobinesynthese als gevolg van ijzertekort.

Er zijn drie vormen van ijzertekort beschreven:

1. latent ijzertekort;
2. latent ijzertekort;
3. ijzergebreksanemie.

Bij prelatent ijzertekort wordt het ijzergehalte alleen in het depot verlaagd, terwijl de transport- en hemoglobinebalans behouden blijft. Door het ontbreken van klinische manifestaties en duidelijke diagnostische criteria kan aan deze aandoening geen praktische betekenis worden toegekend.

Latent ijzertekort, dat 70% van alle ijzertekorten vertegenwoordigt, wordt niet beschouwd als een ziekte, maar als een functionele stoornis met een negatieve ijzerbalans; het heeft geen onafhankelijke code volgens ICD-10. Bij latent ijzertekort wordt een kenmerkend klinisch beeld waargenomen: sideropenisch syndroom, maar het hemoglobinegehalte blijft binnen de normale waarden, waardoor het niet mogelijk is om personen met deze aandoening uit de algemene bevolking te identificeren met behulp van deze laboratoriumparameter.

IJzergebreksanemie bij kinderen (ICD-10-code - D50) is een ziekte, een onafhankelijke nosologische vorm, die 30% van alle ijzergebreksaandoeningen vertegenwoordigt. Deze ziekte wordt gekenmerkt door:

• bloedarme en sideropenische syndromen;
• verlaagde concentratie van hemoglobine en serumijzer;
• verhoging van de totale ijzerbindende capaciteit van het serum (TIBC);
• afname van de serumferritine (SF)-concentratie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Een belangrijke frequentiekarakteristiek: 90% van de bloedarmoede bij kinderen is een ijzergebreksanemie, bij volwassenen loopt dit op tot 80%. De resterende 10% (bij volwassenen 20%) zijn andere vormen van bloedarmoede: erfelijke en verworven hemolytische anemieën, constitutionele en verworven aplastische anemieën. De werkelijke cijfers voor de incidentie en prevalentie van ijzergebreksanemie bij kinderen in ons land zijn onbekend, maar ze liggen waarschijnlijk vrij hoog, vooral bij jonge kinderen. De omvang van het probleem kan worden ingeschat aan de hand van WHO-gegevens: 3.600.000.000 mensen op aarde hebben een latent ijzertekort en nog eens 1.800.000.000 mensen lijden aan ijzergebreksanemie.

IJzergebreksanemie kan een maatschappelijk relevante ziekte worden genoemd. De prevalentie van ijzergebreksanemie bij kinderen van 2,5 jaar in Nigeria is 56%, in Rusland 24,7% en in Zweden 7%. Volgens WHO-experts overstijgt dit probleem de medische context als de prevalentie van ijzergebreksanemie boven de 30% ligt en vereist het beslissingen op staatsniveau.

Volgens officiële statistieken van het Ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne is er sprake van een aanzienlijke toename van het aantal gevallen van bloedarmoede bij kinderen en adolescenten in Oekraïne.

Bij kinderen is 90% van alle bloedarmoede een ijzertekort. Wanneer een arts ijzersupplementen voorschrijft voor alle vormen van bloedarmoede, zal hij dus in 9 van de 10 gevallen "raden". De resterende 10% van de bloedarmoede omvat aangeboren en verworven hemolytische en aplastische anemieën, evenals anemieën bij chronische ziekten.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van ijzertekortbloedarmoede bij kinderen

Er zijn meer dan 10 bekende soorten ijzermetabolismestoornissen die leiden tot de ontwikkeling van ijzertekort. De belangrijkste zijn:

• ijzertekort in de voeding, wat belangrijk is bij de ontwikkeling van ijzertekorten bij kinderen van de vroege kinderjaren tot de adolescentie, maar ook bij volwassenen en ouderen;
• verminderde ijzeropname in de twaalfvingerige darm en het bovenste deel van de dunne darm als gevolg van ontstekingen, allergisch oedeem van het slijmvlies, giardiasis, Helicobacter jejuni-infectie en bloedingen;

Wat veroorzaakt ijzergebreksanemie?

IJzermetabolisme in het lichaam

Normaal gesproken bevat het lichaam van een gezonde volwassene ongeveer 3-5 gram ijzer, waardoor ijzer kan worden geclassificeerd als een micro-element. IJzer is ongelijkmatig verdeeld in het lichaam. Ongeveer 2/3 van het ijzer bevindt zich in de hemoglobine van rode bloedcellen - dit is de circulerende hoeveelheid ijzer. Bij volwassenen bedraagt deze hoeveelheid 2-2,5 gram, bij voldragen pasgeborenen 0,3-0,4 gram en bij prematuren 0,1-0,2 gram.

IJzermetabolisme in het lichaam

[ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese van ijzergebreksanemie

Er is een bepaalde volgorde in de ontwikkeling van bloedarmoede:

Stadium I - de ijzerreserves in de lever, milt en beenmerg nemen af.

Tegelijkertijd neemt de ferritineconcentratie in het bloedserum af en ontwikkelt zich een latent ijzertekort – sideropenie zonder bloedarmoede. Ferritine weerspiegelt volgens moderne inzichten de toestand van de totale ijzerreserves in het lichaam, waardoor de ijzerreserves in dit stadium aanzienlijk zijn uitgeput zonder dat de erytrocytenvoorraad (hemoglobine) afneemt.

Wat gebeurt er bij ijzergebreksanemie?

IJzertekort bij kinderen in het eerste levensjaar en op jonge leeftijd

Het idee dat een daling van de hemoglobineconcentratie bij een zwangere vrouw geen invloed heeft op de ontwikkeling van de foetus, is onjuist. IJzertekort bij de foetus leidt tot onomkeerbare aandoeningen:

• groei van de hersenmassa;
• het proces van myelinisatie en de geleiding van zenuwimpulsen via synapsen.

Deze veranderingen zijn onomkeerbaar en kunnen niet worden gecorrigeerd met ijzerpreparaten die in de eerste levensmaanden van een kind worden voorgeschreven. Vervolgens ervaart het kind een vertraagde mentale en motorische ontwikkeling en verminderde cognitieve functies. Amerikaanse onderzoekers hebben aangetoond dat het kind zelfs 5 jaar na de ijzergebreksanemie, die op de leeftijd van 12-23 maanden werd opgelopen, een vertraagde mentale en motorische ontwikkeling en leerproblemen ervaart.

De meest intense groei wordt waargenomen bij kinderen jonger dan één jaar en bij adolescenten tijdens de puberteit. Kinderartsen weten dat veel kinderen op de leeftijd van 3 maanden een verlaagd hemoglobinegehalte hebben (105-115 g/l). Dit fenomeen werd ook door Amerikaanse artsen opgemerkt en diende als basis voor de ontwikkeling van relevante aanbevelingen. Voor kinderen van 3 maanden werd een ondergrens voor de norm voor hemoglobineconcentratie vastgesteld, overeenkomend met 95 g/l, aangezien deze tijdelijke daling van het hemoglobinegehalte bij de meeste kinderen in de bevolking tot uiting komt. Een daling van de hemoglobineconcentratie bij de meeste kinderen op de leeftijd van 3 maanden wordt geassocieerd met de overgang van erytroïde cellen van de synthese van foetaal hemoglobine (HbF) naar HbA2, wat neerkomt op "fysiologische bloedarmoede" en geen behandeling vereist. De hemoglobineconcentratie moet op de leeftijd van 6 maanden worden bepaald: op deze leeftijd komen de waarden overeen met de norm (110 g/l en meer).

Als het kind borstvoeding krijgt en niet tot een risicogroep behoort (prematuriteit, meerlingzwangerschap, laag geboortegewicht), worden de borstvoeding en de observatie van het kind voortgezet. Het voorschrijven van ijzerpreparaten in profylactische doses, gewoonlijk 50% van de therapeutische dosis, is geïndiceerd voor kinderen uit de aangegeven risicogroepen met betrekking tot het ontwikkelen van ijzergebreksanemie.

Continue controle van het hemoglobinegehalte moet tot 18 maanden lang worden uitgevoerd:

• bij kinderen met een laag geboortegewicht;
• bij te vroeg geboren baby's;
• bij kinderen die geen ijzerhoudende voeding krijgen.

Vanaf de leeftijd van 6 tot 18 maanden moeten de hemoglobinewaarden gecontroleerd worden als het kind:

• krijgt tot 12 maanden koemelk;
• krijgt bij borstvoeding na 6 maanden niet voldoende ijzer binnen via bijvoeding;
• ziek zijn (chronische ontstekingsziekten, dieetbeperkingen, hevige bloedingen als gevolg van een verwonding, het gebruik van medicijnen die de ijzeropname verstoren).

IJzergebreksanemie bij adolescenten

Adolescenten, met name meisjes van 12 tot 18 jaar, moeten hun hemoglobinegehalte laten controleren. Het is raadzaam om het hemoglobinegehalte jaarlijks te bepalen bij meisjes en vrouwen met hevig menstrueel of ander bloedverlies, een lage ijzerinname met voedsel en een voorgeschiedenis van ijzergebreksanemie. Niet-zwangere vrouwen die niet tot deze risicogroepen behoren, hoeven hun hemoglobinegehalte niet frequent te laten controleren en kunnen zich eens in de vijf jaar laten controleren als ze ijzerrijk voedsel eten dat de opname ervan bevordert. Ook jonge mannen moeten hun hemoglobinegehalte laten controleren als ze intensief zware sporten beoefenen (atletenanemie). Als ijzergebreksanemie wordt vastgesteld, wordt deze behandeld.

Preventieve vaccinaties bij kinderen met ijzergebreksanemie zijn niet gecontra-indiceerd en vereisen geen normalisering van de hemoglobinewaarden, omdat het aantal immuuncompetente cellen voldoende is.

Rusland kan en moet vertrouwen op de ervaring die andere landen hebben opgedaan met de bestrijding van ijzergebreksanemie. De meest helder geformuleerde maatregelen ter voorkoming van ijzergebreksaandoeningen zijn de nationale "Aanbevelingen voor de Preventie en Behandeling van IJzergebrek in de Verenigde Staten" (1998): primaire preventie omvat goede voeding, secundaire preventie omvat actieve detectie van latent ijzertekort en ijzergebreksanemie tijdens medische onderzoeken, controles en doktersbezoeken.

Symptomen van ijzertekortanemie bij kinderen

Mannen verdragen ijzergebreksanemie slechter dan vrouwen; oudere mensen worden er ernstiger door getroffen dan jongeren.

De meest kwetsbare weefsels bij ijzergebreksanemie zijn weefsels met een epitheellaag als een systeem dat zich continu vernieuwt. Er is een afname van de activiteit van de spijsverteringsklieren, maag- en pancreasenzymen. Dit verklaart de aanwezigheid van de belangrijkste subjectieve manifestaties van ijzertekort in de vorm van verminderde en verstoorde eetlust, het optreden van trofische stoornissen, het optreden van dysfagie (moeite met het slikken van vast voedsel) en het gevoel dat er een voedselbrok in de keel blijft steken.

Symptomen van ijzertekortanemie

Diagnose van ijzergebreksanemie

In overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO zijn de volgende diagnostische criteria voor ijzergebreksanemie gestandaardiseerd:

• daling van het SF-niveau tot minder dan 12 μmol/l;
• toename van TIBC met meer dan 69 μmol/l;
• transferrine-ijzerverzadiging minder dan 17%;
• hemoglobinegehalte lager dan 110 g/l op de leeftijd tot 6 jaar en lager dan 120 g/l op de leeftijd van 6 jaar en ouder.

Diagnose van ijzergebreksanemie

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van ijzergebreksanemie bij kinderen

Bij ID zijn alleen ijzerpreparaten effectief! Je kunt IDA niet genezen met een dieet! Bij andere vormen van bloedarmoede die niet gepaard gaan met ID is het voorschrijven van ferropreparaten onnodig en bij langdurig gebruik kunnen ze leiden tot pathologische ijzerstapeling. Omdat ID altijd secundair is, is het noodzakelijk om de onderliggende oorzaak van ID te vinden en, indien mogelijk, weg te nemen. Maar zelfs als het niet mogelijk is om de oorzaak van ID vast te stellen, is het noodzakelijk om de ijzerreserves aan te vullen met ijzerpreparaten. Ferropreparaten (FP) verschillen in chemische structuur, toedieningsmethode en de aanwezigheid van andere componenten in hun samenstelling.

IJzerpreparaten die worden gebruikt om ijzertekort te behandelen en te voorkomen

Voor inwendig gebruik (oraal)		Parenteraal
Eéncomponent Complex in samenstelling
Zout (ionische) ferropreparaten
IJzer (II)-glucose (Ferronal, Ferronal 35)	IJzer, mangaan, kopergluconaat (Totem)	IJzer(III)hydroxide-sucrosecomplex voor intraveneuze toediening (Venofer)
IJzer (II)sulfaat (Hemofer prolongatum)	IJzersulfaat en ascorbinezuur (Sorbifer Durules, Ferroplex)	IJzer(III)hydroxidepolymaltose (ijzerdextrine) voor intramusculaire injectie (Maltofer voor intramusculaire injecties)
IJzer (II)fumaraat (Heferol)	Multivitamine, minerale zouten (Fenuls)
	IJzersulfaat (Actiferrine)	IJzer(III)hydroxidepolyisomaltose (ijzerdextran) voor intramusculaire toediening (Ferrum Lek voor intramusculaire injecties)
	IJzersulfaat (Actiferrin compositum)
	IJzersulfaat, foliumzuur (Gino-Tardiferon)
	IJzersulfaat (Tardiferon)
	IJzersulfaat, foliumzuur, cyanocobalamine (Ferro-Folgamma)

IJzer(III)hydroxide-sucrosecomplex en ijzer(III)hydroxide-polymaltose worden geproduceerd door Vifor (International) Inc., Zwitserland.

De ijzerdosis wordt berekend op basis van de hoeveelheid elementair ijzer in een specifiek medicijn. Voor jonge kinderen (tot 15 kg) wordt de ijzerdosis berekend in mg/kg per dag, en voor oudere kinderen en adolescenten in mg/dag. Het gebruik van lagere doses FP levert geen adequaat klinisch effect op. Het ontvangen ijzer wordt eerst gebruikt om hemoglobine aan te maken en vervolgens opgeslagen in het depot. Daarom is een volledige kuur nodig om de ijzerreserves in het lichaam aan te vullen. De totale duur van FT hangt af van de ernst van de insufficiëntie.

De keuze voor een specifiek FP hangt af van de toedieningsvorm (drank, siroop, tabletten, parenterale vorm), de chemische structuur van het geneesmiddel en de mate van ijzerabsorptie uit het FP. De leeftijd van het kind, de ernst van de verstandelijke beperking, bijkomende pathologie en sociale status spelen ook een rol. In de meeste gevallen wordt oraal toegediend FP gebruikt voor de behandeling van verstandelijke beperking, omdat enterale toediening fysiologisch gezien geschikter is.

Bij kinderen jonger dan 5 jaar wordt FP gebruikt in de vorm van oplossingen voor orale toediening of siroop, ouder dan 5 jaar in de vorm van tabletten of dragees en na 10-12 jaar in de vorm van tabletten of capsules.

Bij het voorschrijven van orale FP's moet er rekening mee worden gehouden dat 5-30% van het oraal voorgeschreven ijzer wordt opgenomen, en FP's verschillen

De duur van de ferrotherapie en de berekening van de dosering voedingsijzer voor orale toediening verschillen van elkaar in de mate van absorptie. Deze is het hoogst (15-30%) in ijzersulfaatzouten en ijzer(III)hydroxidepolymaltose. De absorptie van ijzer uit andere voedingsmiddelen (gluconaat, chloride, fumaraat, succinylaat) bedraagt maximaal 5-10%. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de interactie van voedingsmiddelen met andere geneesmiddelen en voedingsmiddelen.

Graad J		Leeftijd	Basis FT
			FP-dosis	Duur, weken
LJ		Tot 3-5 jaar	3 mg/kg/dag)	4-6
		>5 jaar	40-60 mg/dag
IDA	1e graad	Tot 3-5 jaar	5-8 mg/kg/dag)	6-8 (maximaal 10-12)
		>5 jaar	50-150 mg/dag
	II graad	Tot 3-5 jaar	5-8 mg/kg/dag)	8-10 (maximaal 12-14)
		>5 jaar	50-200 mg/kg/dag)
	IIIe graad	Tot 3-5 jaar	5-8 mg/kg/dag)	10-12 (maximaal 14-18)
		>5 jaar	50-200 mg/dag

De behandeling van kinderen met IDA en IDA graad I-II vindt poliklinisch plaats met orale FP's, behalve in gevallen waarin het gezin de voorgeschreven medicatie niet kan verstrekken of er indicaties zijn voor het voorschrijven van parenterale FP's. De behandeling van kinderen met ernstige IDA, vooral op jonge leeftijd, vindt meestal plaats in het ziekenhuis. De therapie kan worden gestart met parenterale medicatie en vervolgens worden overgeschakeld op orale FP's. De volledige FT-kuur kan echter ook worden uitgevoerd met orale medicatie.

Indicaties voor toediening van parenterale FP:

• gevallen van bijwerkingen van orale FP (bijvoorbeeld metaalachtige smaak, verkleuring van tanden en tandvlees, allergische reacties, dyspeptische symptomen: epigastritis, misselijkheid, constipatie, diarree);
• ineffectiviteit van orale toediening als gevolg van verminderde intestinale absorptie (lactasedeficiëntie, coeliakie, voedselallergieën, enz.);
• ontstekings- of ulceratieve ziekten van het maag-darmkanaal;
• de noodzaak om de ijzerreserves snel aan te vullen (chirurgische ingrepen, diagnostische/therapeutische invasieve procedures);
• sociale redenen (bijvoorbeeld het onvermogen om de inname van orale FP's te controleren).

Berekening van de ijzerdosis voor parenterale toediening: elementair Fe++ (mg) = 2,5 mg x gewicht (kg) x hemoglobinetekort.

Bij het voorschrijven van parenterale FP's moet er rekening mee worden gehouden dat het aanvullen van de ijzervoorraad in weefsels 20-30% meer ijzer vereist dan de berekende waarde (dit is de hoeveelheid parenteraal toegediend ijzer die gedurende de dag in de urine wordt uitgescheiden). De initiële dosis parenterale FP's mag echter niet hoger zijn dan 5 mg/kg per dag. Van de parenterale FP's worden geneesmiddelen gebruikt voor intramusculaire toediening - ijzer (III) hydroxide polymaltose (Maltofer, Ferrum Lek). Er is ook een geneesmiddel voor intraveneuze toediening - ijzer (III) hydroxide sucrose complex (Venofer4), maar momenteel is er onvoldoende ervaring met het gebruik ervan bij kinderen met IDA. Hoewel echt ijzertekort uiterst zeldzaam is in de neonatale periode, zijn de geneesmiddelen van keuze voor deze kinderen geneesmiddelen die ijzer (III) hydroxide polymaltose complex bevatten, goedgekeurd voor gebruik bij prematuren en pasgeborenen, wanneer ijzertekort is bewezen.

Bij 20-40% van de patiënten met IDA stadium II-III wordt een gelijktijdig tekort aan B12 en/of FC vastgesteld, en tegen de achtergrond van het nemen van FP bereikt hun aantal 70-85%, waarvoor het voorschrijven van geschikte medicijnen noodzakelijk is.

Voor maag- en darmklachten wordt een dieet aanbevolen dat rijk is aan ijzer en vitamine B, 2 en FC: vlees van volwassen dieren (vlees van jonge dieren bevat minder ijzer), vis, zeevruchten, boekweit, peulvruchten, appels, spinazie en leverpastei. Gescheiden inname van granen en vlees- en groentegerechten wordt aanbevolen; calciumrijke voedingsmiddelen worden tijdelijk beperkt; meisjes dienen af te zien van het gebruik van orale anticonceptiva. Langdurig verblijf in de frisse lucht is nuttig.

Behandeling van ijzergebreksanemie met rode bloedceltransfusies

Het wordt afgeraden om rode bloedceltransfusies toe te passen, zelfs in gevallen van ernstige IDA, omdat het zich geleidelijk ontwikkelt en het kind aan bloedarmoede went.

Transfusies zijn alleen gerechtvaardigd als:

• dit is noodzakelijk bij vitale indicaties: bij ernstig bloedarmoedesyndroom (Hb lager dan 50 g/l);
• de patiënt heeft dringend een chirurgische ingreep of onmiddellijk onderzoek onder narcose nodig.

Indien nodig wordt rode bloedcelmassa toegediend met een snelheid van 3-5 mg/kg per dag (maximaal 10 mg/kg per dag) - intraveneus, langzaam, om de dag, totdat een hemoglobineconcentratie is bereikt die het risico op chirurgische ingrepen vermindert. Het is niet nodig om te proberen ernstige bloedarmoede snel te corrigeren, aangezien dit een risico op hypervolemie en hartfalen met zich meebrengt.

Contra-indicaties voor het toedienen van ijzerpreparaten

Absolute contra-indicaties voor de benoeming van FP zijn:

• acute virale en bacteriële infectieziekten;
• ziekten die gepaard gaan met ijzerstapeling (hemochromatose, erfelijke en auto-immuun hemolytische anemie);
• ziekten die gepaard gaan met een verminderd ijzergebruik (sideroblastaire bloedarmoede, alfa- en bèta-thalassemie, bloedarmoede door loodvergiftiging);
• ziekten die gepaard gaan met beenmergfalen (aplastische anemie, Fanconi-anemie, Blackfan-Diamond-anemie, enz.).

[ 12 ], [ 13 ]

Bijwerkingen en complicaties bij het gebruik van ijzerpreparaten

Bij orale toediening van FP's komen bijwerkingen die verband houden met de chemische eigenschappen van ijzerzouten en met overgevoeligheid voor afzonderlijke bestanddelen van de geneesmiddelen zelden voor.

Mogelijke bijwerkingen zijn onder meer:

• metaalachtige smaak in de mond;
• verkleuring van tanden en tandvlees;
• pijn in de bovenbuik;
• dyspeptische stoornissen als gevolg van irritatie van het maag-darmslijmvlies (misselijkheid, oprispingen, braken, diarree, constipatie);
• donkere verkleuring van de ontlasting;
• allergische reacties (meestal urticaria);
• necrose van het darmslijmvlies (bij overdosering of vergiftiging met fysiologisch zout).

Deze effecten kunnen eenvoudig worden voorkomen door het juiste doseringsschema strikt te volgen en het medicijn in te nemen. Dit geldt allereerst voor de groep met zoutoplossing-FP. Het is raadzaam om de behandeling te starten met een dosis gelijk aan 1/2 tot 2/3 van de therapeutische dosis, gevolgd door een geleidelijke toename van de volledige dosis gedurende 3-7 dagen. De snelheid waarmee de dosis wordt verhoogd tot de therapeutische dosis hangt af van zowel de mate van incontinentie als de individuele tolerantie van het kind voor een bepaald medicijn. Zoute FP moet tussen de maaltijden worden ingenomen (ongeveer 1-2 uur na, maar niet later dan 1 uur vóór de maaltijd), weggespoeld met een kleine hoeveelheid vruchtensap met vruchtvlees. Zoute FP mag niet worden weggespoeld met thee of melk, omdat deze componenten bevatten die de ijzeropname remmen. Verkleuring van de tanden en het tandvlees kan ook worden voorkomen door het medicijn verdund (bijvoorbeeld met vruchtensap) of op een suikerklontje te geven. Allergische reacties worden meestal geassocieerd met andere componenten in het complex, in welk geval het noodzakelijk is om de FP te wijzigen. Necrose van het darmslijmvlies ontwikkelt zich in zeer zeldzame gevallen van overdosering of vergiftiging met fysiologisch zout. Een donkere verkleuring van de ontlasting heeft geen klinische betekenis, maar het is noodzakelijk om de ouders of het kind zelf te waarschuwen als het al zelfstandig hygiënische handelingen uitvoert. Dit is overigens een zeer goede en effectieve manier om te controleren of uw patiënt fysiologisch zout gebruikt.

Preparaten van ijzer(III)hydroxidepolymaltosaat hebben vrijwel geen bijwerkingen. Bovendien hoeven kinderen zich, dankzij de afwezigheid van interactie met voedingscomponenten in deze groep FP, niet aan dieetbeperkingen te houden en start de behandeling direct met een berekende therapeutische dosis.

Indien er bijwerkingen optreden, dient de dosis FP verlaagd of vervangen te worden door een andere dosis.

Bij toediening van parenterale FP's kunnen zelden bijwerkingen optreden: zweten, ijzersmaak in de mond, misselijkheid, astma-aanvallen, tachycardie, fibrillatie, waardoor het stoppen van de FP noodzakelijk is. Lokale reacties (hyperemie, pijn, veneuze spasmen, flebitis, verkleuring van de huid en abcessen op de injectieplaats) en allergische reacties (urticaria, angio-oedeem) kunnen zeer zelden worden waargenomen.

De ernstigste levensbedreigende complicatie is vergiftiging met ijzerzouten (60 mg/kg of meer elementair ijzer). De ernst van de aandoening en de prognose hangen af van de hoeveelheid opgenomen ijzer. Klinische verschijnselen van acute overdosering met ijzerzouten zijn zweten, tachycardie, depressie van het centrale zenuwstelsel, collaps en shock. Vergiftiging met ijzerzouten kent 5 fasen.

Fasen van ijzerzoutvergiftiging

Fase	Duur	Symptomen
1. Lokale irritatie	Van 0,5-2 uur tot 6-12 uur	Acute gastro-intestinale symptomen: misselijkheid, braken en diarree met bloed, bloeddrukdaling, necrose van het darmslijmvlies
2. Denkbeeldig ‘herstel’ (asymptomatische periode)	2-6 uur	Relatieve verbetering van de toestand. Gedurende deze tijd hoopt ijzer zich op in de mitochondriën van cellen.
3. Bruto metabolische afbraak	12 uur na vergiftiging	Acidose, hypoglykemie, CNS-stoornissen als gevolg van ernstige schade aan cellen van de hersenen, lever en andere organen - direct cytotoxisch effect van ijzerionen, gepaard gaande met cytolyse van cellen
4. Levernecrose	Binnen 2-4 dagen (soms eerder)	Klinische en laboratoriumsymptomen van levernecrose. Hepatocerebrale aandoeningen.
5. Vorming van littekens op de plaats van necrose van het darmslijmvlies	2-4 weken na vergiftiging	Overeenkomstige klinische symptomen afhankelijk van de lokalisatie en het gebied van de beschadiging van het darmslijmvlies

Bij het vermoeden van AF-vergiftiging dient de patiënt minimaal 24 uur in het ziekenhuis te worden geobserveerd, ook als er geen verdere symptomen optreden. Diagnose van AF-vergiftiging:

• misselijkheid, braken van bloed (zeer belangrijke symptomen!);
• gebieden met darmnecrose en/of buikvochtniveaus bij echografie of radiografisch onderzoek;
• FS - boven 30 μmol/l, TIBC - minder dan 40 μmol/l.

Behandeling van ijzervergiftiging:

• Melk en rauwe eieren worden voorgeschreven als eerste hulp.

In het ziekenhuis schrijven ze voor:

• maag- en darmspoeling;
• laxeermiddelen (er wordt geen actieve kool gebruikt!);
• gechelateerde ijzercomplexen (met ijzergehalte boven 40-50 μmol/l): deferoxamine intraveneus via infuus 10-15 mg/kg per dag gedurende 1 uur, en intramusculair met een initiële dosis van 0,5-1,0 g, vervolgens 250-500 mg om de 4 uur, waarbij de intervallen tussen de toedieningen geleidelijk worden vergroot.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling van ijzergebreksanemie bij kinderen

In de eerste dagen na de toediening van FP moeten de subjectieve gewaarwordingen van het kind worden beoordeeld, met speciale aandacht voor klachten zoals een metaalsmaak, dyspeptische stoornissen, onaangenaam gevoel in de bovenbuik, enz. Op de 5e tot 8e dag van de behandeling moet het aantal reticulocyten worden geteld. Bij IDS is hun aantal doorgaans 2-10 keer hoger dan de beginwaarde. De afwezigheid van een reticulocytencrisis wijst er daarentegen op dat de diagnose IDS onjuist is.

Na 3-4 weken vanaf het begin van de behandeling is het noodzakelijk om de hemoglobineconcentratie te bepalen: een stijging van het hemoglobinegehalte met 10 g/l of meer ten opzichte van het beginniveau wordt beschouwd als een positief effect van FT; anders is aanvullend onderzoek vereist. Na 6-10 weken FT moeten de ijzerreserves worden beoordeeld (FP moet 2-3 dagen vóór de bloedafname worden stopgezet): bij voorkeur op basis van het FS-gehalte, maar het is ook mogelijk om het ISC-gehalte te gebruiken. Het criterium voor de genezing van IDA is de normalisatie van het FS (N = 80-200 μg/l).

Kinderen met stadium I-II IDA worden gedurende ten minste 6 maanden ter plaatse geobserveerd, en kinderen met stadium III IDA gedurende ten minste 1 jaar. De hemoglobineconcentratie moet ten minste eenmaal per maand worden gecontroleerd, evenals het gehalte aan FS (FS, OTZS) aan het einde van de FT-kuur en bij verwijdering uit het apotheekregister.

Bij het uitvoeren van FT, met name FT op basis van zoutoplossing, moet rekening worden gehouden met de interactie van ijzerzouten met andere geneesmiddelen en een aantal voedingscomponenten, die het effect van de behandeling kunnen verminderen en/of kunnen bijdragen aan het optreden van ongewenste bijwerkingen.

Preparaten op basis van ijzer(III)hydroxide-polymaltosecomplex zijn vrij van dergelijke interacties, waardoor het gebruik ervan niet wordt beperkt door dieet- of regimebeperkingen. Dit maakt ze aantrekkelijker in termen van gebruiksgemak en verhoogt daardoor de therapietrouw van zowel kinderen en adolescenten zelf als hun ouders.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Fouten en onterechte benoemingen

Een ernstige fout is het voorschrijven van "anti-anemische" therapie (FP, B12, FC, bloedtransfusie, en vaak alles tegelijk) voordat het mechanisme en de oorzaken van bloedarmoede zijn "ontcijferd". Dit kan het beeld van de bloed-, beenmerg- en biochemische parameters radicaal veranderen. FP mag niet worden voorgeschreven voordat de concentratie van FS is bepaald, aangezien deze binnen enkele uren na inname van het medicijn weer normaal wordt. Na toediening van vitamine B12 neemt de reticulocytose binnen 3-5 dagen sterk toe, wat leidt tot hyperdiagnose van hemolytische aandoeningen. Het voorschrijven van vitamine B12 en FC kan het karakteristieke morfologische beeld van het beenmerg normaliseren, wat leidt tot het verdwijnen van megaloblastische hematopoëse (soms binnen enkele uren na de injectie).

Interactie-effecten van ijzerpreparaten met andere geneesmiddelen en voedingsmiddelen

Naam van stoffen	Interacties
Chlooramfenicol	Vertraagt de reactie van het beenmerg op AF
Tetracyclines, penicillamine, goudverbindingen, fosfaationen	Vermindert de ijzeropname
Salicylaten, fenylbutazon, oxyfenylbutazon ZhS	Het gelijktijdig innemen met FP veroorzaakt irritatie van het maag-darmslijmvlies, wat kan leiden tot de ontwikkeling (verergering) van bijwerkingen van FT
Cholestyramine, magnesiumsulfaat, vitamine E, antacida (bevatten Ca en A1), pancreasextracten	Remt de ijzeropname, waardoor het anti-anemische effect van FP wordt verminderd
H2-histamine-receptorblokkers	Remt de ijzeropname, waardoor het anti-anemische effect van FP wordt verminderd
Stoffen die verhoogde peroxidatie veroorzaken (bijvoorbeeld ascorbinezuur)	Ze bevorderen een verhoogde bloeding uit de slijmvliezen van het maag-darmkanaal (de benzidinetest zal altijd positief zijn)
Fytaten (granen, sommige soorten fruit en groenten), fosfaten (eieren, kwark), looizuur (thee, koffie), calcium (kaas, kwark, melk), oxalaten (bladgroenten)	Ze vertragen de opname van ijzer. Daarom is het bij het voorschrijven van zout-FP's aan te raden deze 1,5-2 uur na de maaltijd in te nemen.
Hormonale anticonceptiva voor oraal gebruik	Vertraagt de opname van ijzer, waardoor het therapeutische effect van FP afneemt

Transfusies van rode bloedcellen mogen niet worden uitgevoerd tenzij er een vitale indicatie is.

Parenterale FP's mogen uitsluitend worden voorgeschreven voor speciale indicaties, in een ziekenhuis en onder medisch toezicht.

Probeer ijzergebreksanemie bij kinderen niet te behandelen met een dieet of supplementen.

Behandeling van ijzergebreksanemie

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Preventie van ijzergebreksanemie bij kinderen

Het moet worden uitgevoerd bij groepen met een hoog risico (premature baby's, kinderen van meerlingzwangerschappen, meisjes in de eerste 2-3 jaar na de menarche). Een goede voeding, regelmatige maatregelen en voldoende tijd in de frisse lucht spelen hierbij een belangrijke rol.

Bij pasgeborenen speelt de behandeling van maternale bloedarmoede tijdens de zwangerschap een doorslaggevende rol in de preventie van ijzergebreksanemie bij kinderen. Het preventief voorschrijven van FP aan zwangere vrouwen vereist speciale aandacht. Zo neemt bij een hemoglobineconcentratie boven 132 g/l de frequentie van vroeggeboortes en de geboorte van kinderen met een laag gewicht toe, maar bij een hemoglobineconcentratie onder 104 g/l ontstaat een vergelijkbaar risico. Echte preventie van ijzergebreksanemie is een goede voeding van zwangere vrouwen, zogende moeders en kinderen. Bevestigde ijzergebreksanemie bij zwangere en zogende vrouwen moet worden gecorrigeerd door FP voor te schrijven.

Bij baby's is in 95% van de gevallen van diarree het gevolg van verkeerde voeding. Dit probleem is dus eenvoudig op te lossen.

Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met de anamnesegegevens, aangezien peri- of postnatale bloedingen, acute of verborgen gastro-intestinale bloedingen, hemorragische aandoeningen en vroegtijdige afbinding van de navelstreng (wanneer deze nog pulserend is) het risico op het ontwikkelen van IDA bij zuigelingen verhogen. Potentiële remmers van de ijzerabsorptie zijn koemelkeiwitten en calcium. Daarom lopen zuigelingen die volle koemelk krijgen (bij afwezigheid van andere ijzerbronnen in de voeding) een hoog risico op het ontwikkelen van IDA. In dit verband wordt het gebruik van volle koemelk, niet-aangepaste gefermenteerde melkmengsels en producten die niet met ijzer zijn verrijkt (sappen, fruit- en groentepurees, vlees- en groentepurees) voor kinderen in het eerste levensjaar afgeraden.

Moderne aangepaste formules (‘opvolgformules’) zijn verrijkt met ijzer en voldoen volledig aan de ijzerbehoefte van zuigelingen, verminderen de eetlust niet, veroorzaken geen maag-darmklachten en verhogen de incidentie van luchtweg- en darminfecties bij kinderen niet.

IJzergehalte in sommige zuigelingenvoeding

Melkmengsels	IJzergehalte in eindproduct, mg/l
Gallia-2 (Danone, Frankrijk)	16.0
Frisolak (Friesland Nutrition, Holland)	14.0
Nutrilon 2 (Nutricia, Nederland)	13.0
Bona 2P (Nestle, Finland)	13.0
Similac met ijzer (Abbott Laboratories, Denemarken/VS)	12.0
Enfamil 2 (Mead Johnson, VS)	12.0
Semper Baby-2 (Semper, Zweden)	11.0
Mamex 2 (International Nutrition, Denemarken)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Zwitserland)	10.5
Agusha-2 (Rusland)	10.0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Nederland/Rusland)	9.0
Lactofidus (Danone, Frankrijk)	8.0
Nestozhen (Nestlé, Zwitserland)	8.0

Na 4-6 maanden is het noodzakelijk om ijzerrijke, industriële bijvoeding te introduceren (instant pap, fruit- en groentesappen en purees), en in de tweede helft van het jaar vlees-, groente- en vis-groentepurees. Na 6-8 maanden kunt u speciale babyworstjes (worstjes, ham) introduceren, gemaakt met toevoeging van aardappelzetmeel, die de ijzeropname niet verminderen. Het is beter om geen thee te geven aan een baby die borstvoeding krijgt (het bevat tannines, die de ijzeropname belemmeren) en gebruik in plaats daarvan speciaal babywater en -sappen om te drinken.

Als het dieet van de kinderen perfect uitgebalanceerd is, hoeft er geen FP voorgeschreven te worden, met uitzondering van prematuren, ondergewicht en meerlingen. Borstvoedende moeders wordt geadviseerd om vlees, lever, vis, vers bereide citrus- en groentesappen, met ijzer verrijkte granen, peulvruchten en dooier in hun dieet op te nemen.

Om aan de fysiologische behoeften te voldoen, moeten kinderen de volgende hoeveelheid ijzer uit hun voeding binnenkrijgen:

• op de leeftijd van 1-3 jaar - 1 mg/kg per dag;
• op de leeftijd van 4-10 jaar - 10 mg/dag;
• ouder dan 11 jaar - 18 mg/dag.

Tijdens de puberteit vereisen meisjes speciale aandacht in de eerste 2-3 jaar na de menarche. In deze periode dient profylaxe van ID te worden uitgevoerd met FP in een dosering van 50-60 mg/dag gedurende 3-4 weken (minimaal 1 kuur per jaar).

De voeding van kinderen en adolescenten moet gevarieerd, gezond en smakelijk zijn. Daarbij moet erop gelet worden dat de voeding altijd producten van dierlijke en plantaardige oorsprong bevat die voldoende ijzer bevatten.

Voedingsmiddelen met veel ijzer

Voedingsmiddelen die heemijzer bevatten	IJzer (mg/100 g product)	Voedingsmiddelen die niet-heemijzer bevatten	IJzer (mg/100 g product)
Schapenvlees	10.5	Sojabonen	19.0
Orgaanvlees (lever,		Papaver	15.0
Nieren)	4.0-16.0	Tarwezemelen	12.0
Leverpastei	5.6	Diverse jam	10.0
Konijnenvlees	4.0	Verse rozenbottels	10.0
Kalkoenvlees	4.0	Paddenstoelen (gedroogd)	10.0
Eenden- of ganzenvlees	4.0	Droge bonen	4.0-7.0
Ham	3.7	Kaas	6.0
Rundvlees	1.6	Zuring	4.6
Vis (forel, zalm, chumzalm)	1,2	Bes	4.5
Varkensvlees	1.0	Havervlokken	4.5
		Chocolade	3.2
		Spinazie**	3.0
		Kers	2.9
		"Grijs" brood	2,5
		Eieren (dooier)	1.8

De biologische beschikbaarheid (absorptie) van ijzer uit dierlijke producten bedraagt 15-22%, ijzer wordt slechter opgenomen uit plantaardige producten (2-8%). Dierlijk vlees (gevogelte) en vis verbeteren de ijzerabsorptie uit andere producten.

** Spinazie heeft van alle voedingsmiddelen het hoogste gehalte aan foliumzuur, wat niet zozeer de opname van ijzer verbetert, maar meer het proces van hemoglobinevorming.

Medicamenteuze preventie van ijzergebreksanemie bij kinderen

Vloeibare toedieningsvormen worden gebruikt om incontinentie bij zuigelingen te voorkomen: dit kunnen oplossingen of druppels voor orale toediening zijn die ijzersulfaat (Actiferrin), ijzer(III)hydroxidepolymaltose (Maltofer, Ferrum Lek), ijzergluconaat, mangaan en koper (Totema) bevatten (Ferlatum); dezelfde geneesmiddelen zijn verkrijgbaar in de vorm van siropen (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenterale injectieflacons worden niet gebruikt om incontinentie te voorkomen.

De profylactische dosis FP is afhankelijk van het geboortegewicht van het kind:

• voor gewicht <1000 g - 4 mg/kg per dag;
• voor gewicht 1000-1500 g - 3 mg/kg per dag;
• voor gewicht 1500-3000 g - 2 mg/kg per dag.

In andere gevallen bedraagt de profylactische dosis FP 1 mg/kg per dag. Voldragen zuigelingen die uitsluitend borstvoeding krijgen, in de leeftijd van 6 maanden tot 1 jaar, wordt ook een dosis FP van 1 mg/kg per dag aanbevolen.

Hoe wordt ijzergebreksanemie voorkomen?

Prognose van ijzergebreksanemie bij kinderen

Na behandeling van ijzergebreksanemie bij kinderen is de prognose meestal gunstig, vooral in gevallen waarin de oorzaak van ijzergebreksanemie snel kan worden vastgesteld en geëlimineerd. Als de behandeling later dan 3 maanden na de klinische manifestatie van ijzergebreksanemie wordt gestart, kunnen de gevolgen maanden, jaren en zelfs levenslang aanhouden.