Mesangioproliferatieve glomerulonefritis

Mesangioproliferatieve glomerulonefritis wordt gekenmerkt door de proliferatie van mesangiale cellen, de uitzetting van mesangium, de afzetting van immuuncomplexen in mesangium en onder het endotheel.

Mesangioproliferatieve glomerulonefritis is een tamelijk frequent morfologisch type glomerulonefritis, dat (in tegenstelling tot eerdere varianten) reageert op alle criteria van glomerulonefritis als een immuno-inflammatoire ziekte. De belangrijkste symptomen van mesangioproliferatieve glomerulonefritis: proteïnurie, hematurie, in sommige gevallen - nefrotisch syndroom, arteriële hypertensie. Het beloop van mesangioproliferatieve glomerulonefritis is relatief gunstig. In onze vroege observaties was de 10-jaars overleving (vóór terminaal nierfalen) 81%. Momenteel bestaat er een tendens om verschillende klinische en morfologische opties te identificeren, afhankelijk van de klasse van immunoglobulinen die de overhand hebben in glomerulaire afzettingen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Oorzaken en pathogenese van IgA-nefropathie

De oorzaken en pathogenese van IgA-nefropathie worden intensief bestudeerd. Eén hypothese suggereert een abnormale glycosylatie van IgA, die leidt tot zijn depositie in de glomeruli en activering van leukocyten en cascade van ontsteking veroorzaakt.

Als mogelijke etiologische factoren worden virale (en andere infectieuze), voedsel en endogene antigenen besproken. Van de virussen wordt de mogelijke rol van respiratoire virussen, cytomegalovirus en het Epstein-Barr- virus bestudeerd . UHF-bestraling van de amandelen (mogelijk, het stimuleren van ARVI) veroorzaakt een verslechtering van urinetesten, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van macrohematurie.

Er zijn meldingen van de etiologische rol van mycotoxine. Aangenomen wordt dat mycotoxine, dat de darmen binnendringt en het immuunsysteem van het slijmvlies verstoort, de oorzaak kan zijn van IgA-H bij de mens.

Van de voedselantigenen bij sommige patiënten is de rol van gluten bewezen. In het serum van patiënten met IgA-H werden titers van IgA-AT verhoogd tot gliadine en andere voedseleiwitten. De rol van endogene antigenen, waaronder hit-shock-eiwitten, is mogelijk.

Genetische factoren zijn ook van belang. Associaties tussen lgA-nefritis en HLA-BW35, evenals met HLA-DR4-antigeen worden beschreven. Familiezaken zijn mogelijk. Er is bewijs van een verband tussen de progressie van IgA-H en het polymorfisme van het ACE-gen.

Nierbeschadiging wordt gekenmerkt door focale of diffuse mesangioproliferatieve glomerulonefritis of andere soorten proliferatieve glomerulonefritis. Op dit moment is er een neiging om te verwijzen naar IgA-H en andere morfologische vormen van glomerulonefritis met nierdepositie van IgA. Morfologisch wordt de activiteit van IgA-H beoordeeld door dezelfde tekenen als de activiteit van andere morfologische typen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Symptomen van IgA-nefropathie

Symptomen van IgA-nefropathie ontwikkelen zich op jonge leeftijd, vaker bij mannen. In 50% van de patiënten heeft terugkerende hematurie die zich in febriele aandoeningen van de luchtwegen in de eerste paar dagen of zelfs uren van de ziekte ( "sinfaringitnaya bruto hematurie"), soms na andere ziekten, vaccinatie of zware lichamelijke activiteit. Vaak gaat macrohematurie gepaard met inefficiënte, doffe pijn in de onderrug, voorbijgaande hypertensie, soms met koorts. Afleveringen van macrohematurie kunnen zijn met voorbijgaand oligurisch acuut nierfalen, vermoedelijk veroorzaakt door congestie van tubuli door erytrocytcilinders.

In de meeste gevallen gaan deze afleveringen zonder een spoor over, maar patiënten beschreven bij wie na acuut nierfalen de functie van de nier niet volledig was hersteld.

Bij andere patiënten is IgA-nefritis latent, met microhematurie, vaak met kleine proteïnurie. Bij 15-50% van de patiënten (meestal ouder en / of met microhematurie) in de late stadia, kan het nefrotisch syndroom (in onze observaties bij 25% van de patiënten) zich aansluiten, bij 30-35% - arteriële hypertensie. Onder onze patiënten met microhematurie werden systemische symptomen vaak opgemerkt: artralgie, myalgie, syndroom van Raynaud, polyneuropathie, hyperuricemie.

IgA-nefropathie

Belangrijkste onder uitvoeringsvormen mesangioproliferative glomerulonefritis delen glomerulonefritis met afzetting in glomeruli IgA - IgA nefritis, IgA-nefropathie (IgA-H), ziekte van Berger. Het werd beschreven door J. Berger et al. In 1967 als een terugkerende goedaardige hematurie. In de daaropvolgende jaren werd bij langdurige follow-up vastgesteld dat bij 20-50% van de volwassen patiënten de nierfunctie na verloop van tijd verslechtert. Nu wordt het beschouwd als een aanhoudende of langzaam voortschrijdende ziekte.

Momenteel breidt het raamwerk van IgA-H aanzienlijk uit. In deze groep omvatten een aantal onderzoekers andere typen jade, waarbij IgA wordt gedetecteerd in de glomeruli. Tegelijkertijd worden de termen «IgA-nefritis" of meer «IgA-nefropathie" langzamerhand de term 'mesangioproliferative glomerulonefritis' vervangen Hoewel wordt vermeld dat IgA-H verwijst naar een grote groep mesangioproliferative nefritis, waaronder en glomerulonefritis met afzettingen van C3 en IgG, en glomerulonefritis met IgM-afzettingen.

Het probleem wordt bemoeilijkt door de onzekerheid relatie IgA-H met hemorrhagische vasculitis (purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), waarbij ook verhoogde IgA serum en nieren IgA afzettingen en dus aannemen dat IgA-H monoorgannoy vorm hemorrhagische vasculitis.

De incidentie van IgA-nefritis onder andere vormen van glomerulonefritis is ongeveer 30% in Azië en 10-12% in Europa en Australië. In sommige landen (Japan) heeft IgA-nefritis de overhand (25-50%) van alle gevallen van chronische glomerulonefritis. Volgens onze kliniek werd het gedetecteerd in 12,7% van 1218 morfologisch bevestigde gevallen van glomerulonefritis (8,5% van alle biopsieën).

Diagnose van IgA-nefropathie

In het serum van bloed bij 35-60% van de patiënten is het IgA-gehalte verhoogd, de polymere vormen ervan overheersen. De mate van toename van IgA geeft niet het klinische verloop van de ziekte weer en heeft geen invloed op de prognose. Serum onthult ook hoge titers van IgA-bevattende immuuncomplexen, die in sommige gevallen antilichamen tegen bacteriële, virale en voedselantigenen bevatten. Aanvulling van wei is meestal normaal.

Differentiële diagnose van IgA-nefropathie wordt uitgevoerd met urolithiasis, niertumoren, met IgA-nefritis in hemorrhagische vasculitis en chronisch alcoholisme, Alport-syndroom, dunne basaalmembraan ziekte.

Ziekte van dunne basale membranen (goedaardige familiale hematurie) is een ziekte met een goede prognose, die plaatsvindt met microhematurie; meestal geërfd door een autosomaal dominant type; er zijn geen afzetting van IgA in de nieren; voor de definitieve bevestiging van de diagnose, is het noodzakelijk om de dikte van de GBM te meten bij elektronenmicroscopie, die 191 nm is voor dunne membraanziekte, en 326 nm voor IgA-H.

Het verloop van IgA-H is relatief gunstig, vooral bij patiënten met macrogemurie. Nierinsufficiëntie ontwikkelt zich in 10-15 jaar bij 15-30% van de patiënten, verloopt langzaam.

Factoren die de prognose voor IgA-nefropathie verergeren:

• uitgesproken microhematurie;
• uitgesproken proteïnurie;
• arteriële hypertensie;
• nierfalen;
• ernst van morfologische veranderingen (sclerose van glomeruli, interstitium);
• afzetting van IgA in de wanden van perifere vaten;
• mannelijk geslacht;
• oudere leeftijd bij het begin van de ziekte.

L. Frimat et al. (1997) identificeerde in een prospectieve studie 3 belangrijke klinische factoren van slechte prognose: mannen, dagelijks proteïnurie-niveau van meer dan 1 g en serumcreatininegehalte van meer dan 150 mmol / l.

IgA-H komt vaak terug in de transplantatie, bij 50% van de ontvangers - binnen 2 jaar. Bij transplantatie van een dode nier is transplantatieoverleving echter beter dan bij andere nieraandoeningen. Het wordt niet aanbevolen om te transplanteren van HLA-identieke broers en zussen.

[13], [14], [15]

Behandeling van mesangioproliferatieve glomerulonefritis en IgA-nefropathie

Momenteel is de behandeling van mesangioproliferatieve glomerulonefritis en IgA-nefropathie niet ontwikkeld. Dit is deels te verklaren door een grote variabiliteit in klinische resultaten (eindstadium nierfalen ontwikkelt zich alleen in sommige patiënten, en met verschillende snelheden) en de moeilijkheid van het voorspellen van de prognose van elke individuele patiënt, zelfs met de reeds bestaande klinische en morfologische prognostische factoren. De meeste van de tot nu toe uitgevoerde studies die concludeerden dat de proteïnurie-afname of gestabiliseerde functie als gevolg van therapie, zijn gebaseerd op individuele observaties of retrospectieve data-analyse.

Eliminatie van foci van infectie, tonsillectomie

De effectiviteit van andere maatregelen gericht op het voorkomen van exacerbaties van infectie, namelijk het verwijderen van de foci van infectie (tonsillectomie) en langdurige therapie met antibiotica, wordt nog steeds besproken. Tonsillectomie vermindert het aantal episoden van macrogematurie en soms ook proteïnurie en serum-IgA. Er zijn aanwijzingen voor een mogelijk remmend effect van tonsillectomie op de progressie van het nierproces. In verband hiermee kan tonsillectomie worden aanbevolen aan patiënten met frequente exacerbaties van tonsillitis.

Sommige auteurs zijn van mening dat de kortetermijnbehandeling met antibiotica van acute respiratoire of gastro-intestinale infecties gerechtvaardigd is, vooral wanneer de infectie afleveringen van macrohematurie veroorzaakt.

[16], [17], [18], [19]

Glucocorticosteroïden en cytotoxische middelen

Bewijs van een significant effect van immunosuppressiva (glucocorticoïden of hun combinatie met cytostatica) op het beloop van langzaam voortschrijdende vormen van de ziekte is dat niet.

Een groot multicenter Italiaanse studie die de effectiviteit van glucocorticoïden (afwisselend mode) bij patiënten met een hoog risico op progressie geëvalueerd - niveau van proteïnurie 1-3,5 g / dag, bevestigde de daling van de proteïnurie en de stabilisering van de nierfunctie.

In onze waarnemingen was cytostatische therapie effectief bij 59% van de patiënten met mesangioproliferatieve glomerulonefritis. In een gerandomiseerde prospectieve studie was de werkzaamheid van pulstherapie met cyclofosfamide dezelfde als bij orale toediening, maar er waren significant minder bijwerkingen.

Cyclofosfamide, dipyridamol, warfarine (fenyl)

Deze drie-componentenmethode (cyclofosfamide gedurende 6 maanden, de resterende 2 geneesmiddelen gedurende 3 jaar) in een gecontroleerde studie uit Singapore verminderde proteïnurie en stabiliseerde de nierfunctie. Uit een follow-uponderzoek van 5 jaar bij patiënten in de Singapore-studie bleek echter geen verschil in de snelheid van progressie van nierfalen bij de behandelde en onbehandelde patiënten.

Cyclosporine in een dosis van 5 mg / kghs) in een gerandomiseerde trial verminderde proteïnurie, serum-IgA-concentratie en expressie van interleukine-2-receptoren op T-cellen. V. Chabova et al. (1997) behandeld met cyclosporine A 6-patiënten met IgA-nefropathie met proteïnurie van meer dan 3,5 g / dag (gemiddeld 4,66 g / dag) en creatininegehalte van minder dan 200 μmol / l; proteïnurie nam af na 1 maand tot 1,48 en na 12 maanden tot 0,59 g / dag. Complicaties: hypertensie (4 patiënten), hypertrichose (2 patiënten), braken (1 patiënt). In onze studies veroorzaakte cyclosporine A remissie bij 4 van de 6 patiënten met resistent of steroïde-afhankelijk PGMN met nefrotisch syndroom.

Visolie met omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuren (onderdrukken van de productie van inflammatoire prostaglandines) bleken niet effectief bij patiënten met IgA-nefritis in drie gecontroleerde studies en vertraagde progressie van nierziekte bij een gecontroleerd onderzoek bij patiënten met matig verminderde functie (creatinine <3 mg %), die gedurende 2 jaar visolie ontving voor 12 g / dag.

Aldus kunnen, op basis van de ernst van de prognose van verschillende varianten van IgA-nefropathie, de volgende therapeutische benaderingen worden aanbevolen:

• patiënten met geïsoleerde hematurie (vooral met macromaturie in de tijd), kleine proteïnurie (<1 g / dag) en normale nierfunctie, is agressieve therapie niet geïndiceerd. ACE-remmers (voor nefroprotectieve doeleinden), dipyridamol kan worden voorgeschreven;
• patiënten met een risico op progressie (proteïnurie> 1 g gedurende 24 uur, hypertensie, normale of matig verminderde nierfunctie of morfologische tekenen van ziekteactiviteit) kunnen worden voorgeschreven:
  • ACE-remmers: langdurig gebruik, zelfs bij normale arteriële druk;
  • levertraan: 12 g / dag gedurende 2 jaar (effectiviteit is nog steeds twijfelachtig);
  • corticosteroïden: oraal om de dag prednisolon innemen, beginnend bij 60 mg / dag gedurende 3 maanden met een geleidelijke afname van de dosis;
• Patiënten met ernstige proteïnurie (> 3 g / dag) of nefrotisch syndroom vertonen actieve therapie - glucocorticoïden, cytostatica (inclusief in de vorm van CPA-pulstherapie).

[20], [21], [22], [23]