Caverneuze en fibrotische longtuberculose

Bij een relatief gunstig beloop van tuberculose verdwijnen infiltratie en nieuwe haarden soms snel, maar de holte van verval in het longweefsel kan aanhouden, begrensd raken en in een caverne veranderen. Onder specifieke chemotherapieomstandigheden is een dergelijk verloop veel frequenter geworden en is caverneuze tuberculose als een aparte klinische vorm geïsoleerd. Een tuberculeuze caverne is een holte gevormd in het gebied van tuberculeuze schade, begrensd van het aangrenzende longweefsel door een drielaagse wand.

Na de vorming van een holte verliest de oorspronkelijke vorm van tuberculose zijn typische manifestaties en krijgt het tuberculoseproces, dat actief blijft, nieuwe kenmerken. Een belangrijk kenmerk van caverneuze tuberculose is het beperkte en reversibele karakter van de morfologische veranderingen, die zich manifesteren in de vorm van een dunwandige holte zonder uitgesproken infiltratieve, focale en fibreuze veranderingen in het aangrenzende longweefsel.

De cavern is een constante bron van infectie en bedreigt de progressie van het tuberculoseproces met de transformatie naar fibreus-caverneuze tuberculose van de longen. De ontwikkeling van fibreus-caverneuze tuberculose kan worden voorkomen door tijdige bewaking en consistente implementatie van een reeks adequate behandelmaatregelen.

Fibrocaverneuze tuberculose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van één of meer cavernen met een goed gevormde vezellaag in de wanden, uitgesproken vezelachtige en polymorfe focale veranderingen in het longweefsel.

Fibrocaverneuze tuberculose wordt doorgaans gekenmerkt door een chronisch, golfvormig, meestal progressief beloop. Tegelijkertijd beperkt ernstige specifieke schade aan het longweefsel bij grove fibrose de mogelijkheden voor effectieve therapeutische impact op het pathologische proces.

Er zijn drie hoofdtypen fibrocaverneuze tuberculose:

• beperkt en relatief stabiel;
• progressief:
• ingewikkeld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie van caverneuze en fibro-caverneuze longtuberculose

Caverneuze en fibrocaverneuze tuberculose van de longen treft vooral volwassenen. Bij kinderen met primaire vormen van tuberculose: primair tuberculosecomplex en tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren - wordt de vorming van holtes zelden waargenomen.

Caverneuze en fibreus-caverneuze tuberculose worden gediagnosticeerd bij 3% van de nieuw gediagnosticeerde patiënten (waarvan caverneuze tuberculose niet meer dan 0,4%). Bij patiënten die in de dispensaria worden geobserveerd voor actieve tuberculose, komt caverneuze tuberculose voor bij ongeveer 1% en fibreus-caverneuze tuberculose bij 8-10%.

Fibrocaverneuze tuberculose en de bijbehorende complicaties zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met longtuberculose. Van de patiënten die aan tuberculose overleden, werd bij 80% fibrocaverneuze tuberculose vastgesteld.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese van caverneuze en fibrocaverneuze longtuberculose

De afbraak van longweefsel met daaropvolgende vorming van een holte is mogelijk bij de progressie van elke vorm van longtuberculose. Dit wordt mogelijk gemaakt door een afname van de algemene en immunologische weerstand tegen de achtergrond van extra sensibilisatie, massale superinfectie, de toevoeging van diverse ziekten en resistentie van mycobacteriën.

Verminderde immuniteit en de onvermijdelijke toename van de bacteriële populatie gaan gepaard met toegenomen exsudatie, ontwikkeling van microcirculatiestoornissen en schade aan het surfactantsysteem. Vernietigde cellulaire elementen vormen caseusmassa's die de alveoli vullen. Onder invloed van proteolytische enzymen, afgescheiden door leukocyten, smelten caseusmassa's en ondergaan gedeeltelijke resorptie door macrofagen. Wanneer caseusmassa's worden afgestoten via de drainerende bronchus, ontstaat een pneumonogene cariësholte. In andere gevallen kan het destructieve proces beginnen met schade aan de bronchus en de ontwikkeling van panbronchitis met daaropvolgende vernietiging van het aangrenzende longweefsel en de vorming van een bronchogene cariësholte. Een andere manier om een bronchogene cariësholte te vormen, is de penetratie van de ziekteverwekker in eerder gevormde bronchiëctasieën.

De caverne wordt direct omgeven door een brede laag caseus-necrotische massa's. Tuberculeuze granulaties, voornamelijk gevormd door epithelioïde en reuzencellen, grenzen er aan de buitenkant aan. Na verloop van tijd worden collageenvezels gevormd in het buitenste deel van de granulatielaag, die een dunne vezelige laag met een onregelmatige structuur vormen. Als gevolg hiervan verschijnt er een drielaagse wand, kenmerkend voor een caverne, rond de caverne. De binnenste laag van de wand wordt gevormd door caseus-necrotische massa's, de middelste laag wordt vertegenwoordigd door granulatieweefsel en de buitenste laag wordt gevormd door concentrisch gelegen vezelige vezels. De vorming van de cavernewand duurt meestal enkele maanden. Uitzonderingen doen zich voor wanneer caseus-necrotische massa's worden afgestoten uit een ingekapselde focus (tuberculoom). In dit geval verschijnt er een caverne met een drielaagse wand, waarin zich al een eerder gevormde vezelige laag bevindt.

Een verse (vroege, acute) holte heeft een ronde of ovale vorm, omgeven door licht veranderd longweefsel zonder significante ontstekings- en vezelachtige veranderingen. Een dergelijke holte is typisch voor caverneuze longtuberculose.

Afhankelijk van de aard en het specifieke vormingsmechanisme worden proteolytische, sequestrerende, alteratieve en atheromateuze cavernes onderscheiden. In gevallen waarin het smelten van caseusmassa's begint in het centrum van de pneumonische focus en zich geleidelijk verspreidt naar de periferie, wordt een proteolytische caverne gediagnosticeerd. Smelten van caseusmassa's in marginale gebieden met beweging naar het centrum van de caseusfocus is een teken van een sequestrerende caverne. Wanneer caseusmassa's smelten in ingekapselde foci, ontstaan atheromateuze cavernes. Soms is de belangrijkste oorzaak van verval een verminderde microcirculatie en weefselvoeding in het gebied van tuberculeuze laesies met daaropvolgende necrose van individuele gebieden. Een dergelijk vormingsmechanisme is kenmerkend voor een alteratieve caverne.

Door de vorming van een holte verspreidt de tuberculeuze ontsteking zich meestal naar het slijmvlies van de afvoerende bronchus. Tuberculeuze granulaties vernauwen het lumen en belemmeren de luchtstroom uit de holte. Hierdoor kan het volume aanzienlijk toenemen en raakt de holte "opgezwollen". Verslechtering van de bronchiale drainage bemoeilijkt de afvoer van de inhoud van de holte, versterkt de ontstekingsreactie en leidt tot algehele intoxicatie.

Tijdens de behandeling zijn de volgende varianten van involutie van een verse caverne mogelijk:

• Afstoting van caseus-necrotische massa's, transformatie van de granulatielaag naar fibreuze laag en genezing van de holte met littekenvorming. Dit is de meest perfecte vorm van caviteitsgenezing;
• De holte wordt gevuld met granulatieweefsel en lymfe, die gedeeltelijk worden opgenomen en vervolgens uitgroeien tot bindweefsel. Hierdoor ontstaat een laesie of brandpunt;
• Bij het elimineren van tuberculose, ontsteking in de drainerende bronchus en de littekenvorming, wordt lucht uit de caverne gezogen en stort deze in. Er worden omstandigheden gecreëerd voor herstelprocessen en de vorming van een laesie of brandpunt ter plaatse van de caverne;
• Terwijl de normale structuur en functie van de drainerende bronchus behouden blijft, vindt geleidelijke epithelialisatie van de binnenwand van de caverne plaats. Het epitheel dat uit de bronchus groeit, bekleedt de caverne echter niet altijd volledig. Deze genezingsoptie is niet geheel betrouwbaar;
• een combinatie van verschillende paden van caverne-involutie is mogelijk.

Naarmate caverneuze tuberculose vordert, verspreidt caseus-necrotische ontsteking zich buiten de cavernwand, ontwikkelen caseus lymphangitis en endobronchitis zich, en vormen zich nieuwe haarden van specifieke ontsteking in de pericavitaire zone. Bronchogene verspreiding van mycobacteriën veroorzaakt de vorming van tuberculeuze haarden en haarden in voorheen onaangetaste delen van de long. De vezelige laag van de cavernwand wordt geleidelijk dikker en dichter, en er ontwikkelen zich vezelachtige veranderingen in het aangrenzende longweefsel. De cavernwand vervormt en de vorm van de holte wordt onregelmatig.

Na verloop van tijd wordt de buitenste vezellaag van de cavernwand dik en ononderbroken. Het binnenoppervlak van de cavernwand is vaak oneffen; de holte kan een kleine hoeveelheid mucopurulente inhoud bevatten met kruimels van caseïneachtige massa's. Zo'n cavern wordt fibreus of oud genoemd. De vorming ervan duidt op de transformatie van caverneuze tuberculose naar fibreus-caverneuze tuberculose van de longen.

In eerste instantie kan fibreuze-caverneuze tuberculose een relatief beperkte omvang hebben en geen duidelijke neiging tot progressie vertonen (beperkte en relatief stabiele fibreuze-caverneuze tuberculose). Later neemt de omvang van de fibreuze caverne toe, worden de schotten tussen dicht bij elkaar gelegen cavernes vernietigd en worden er meerkamerige, vaak gigantische tuberculeuze cavernes gevormd. Bloedvaten bevinden zich in de schotten die de caverne verdelen, en hun vernietiging leidt vaak tot longbloedingen. Haarden van bronchogene zaadvorming in de long hebben de neiging om samen te smelten met de geleidelijke vorming van nieuwe cavernes. Na verloop van tijd worden grove destructieve, fibreuze en degeneratieve veranderingen van onomkeerbare aard gevormd in de wanden van de cavernes, het longweefsel en de pleura. Als gevolg van deformatie en vernietiging van de bronchiën worden cilindrische en sacculaire bronchiëctasieën gevormd, die vaak gevuld zijn met purulente inhoud. De takken van de longslagader vernauwen en oblitereren gedeeltelijk, en de bronchiale arteriën verwijden zich, vooral nabij de wanden van de cavernen. Deze klinische vorm wordt aangeduid als wijdverspreide progressieve fibreuze-caverneuze longtuberculose. Bij deze vorm worden vaak empyeem van het pleura en tuberculeuze laesies van andere organen aangetroffen, met name sputum-caverneuze tuberculose van het strottenhoofd of de darm. Fibreuze-caverneuze tuberculose kan gepaard gaan met amyloïdose van de nieren, lever en milt. Een gecompliceerd beloop van fibreuze-caverneuze tuberculose met de ontwikkeling van caseuze pneumonie leidt vaak tot de dood.

Symptomen van caverneuze en fibro-caverneuze longtuberculose

Caverneuze longtuberculose ontwikkelt zich vaak tegen de achtergrond van onvoldoende succesvolle behandeling van andere vormen van tuberculose. Patiënten kunnen last hebben van hoesten met een kleine hoeveelheid slijmophoping: soms merken ze verhoogde vermoeidheid, verminderde eetlust en een onstabiele stemming. Dergelijke klachten keren vaak terug bij een aanzienlijke duur van de eerdere behandeling en een hoge medicatiebelasting. Bij patiënten met pas gediagnosticeerde caverneuze tuberculose zijn de klachten meestal afwezig. Percussie van de borstkas boven de longholte kan een verkorting van het percussiegeluid vaststellen als gevolg van verdichting van het longvlies en longweefsel rond de longholte. Na hoesten en diep inademen is soms een geïsoleerd nat en droog piepen te horen boven het getroffen gebied. Bij de meeste patiënten zijn de caverneuze holtes "stil", d.w.z. ze worden niet gedetecteerd met lichamelijk onderzoek.

Patiënten met fibreuze-caverneuze longtuberculose worden gekenmerkt door symptomen van intoxicatie, hoesten met sputum, soms met een bloedmengsel, en kortademigheid. Ze kunnen een misvorming van de borstkas hebben, verschuiving van de mediastinale organen naar de laesie, en uitgesproken en gevarieerde stethoakoestische symptomen. De ernst van de klinische manifestaties van fibreuze-caverneuze tuberculose verandert golfvormig, afhankelijk van de fase van het tuberculoseproces: een overvloed aan klachten tijdens een exacerbatie en een relatief bevredigende toestand tijdens kortdurende remissies.

Adequate behandeling van fibreus-caverneuze tuberculose draagt bij de meeste patiënten bij aan stabilisatie en beperking van de laesie. Door langdurige behandeling neemt de pericavitaire ontsteking af, wordt de granulatielaag gedeeltelijk ontsmet en worden tuberculeuze haarden geabsorbeerd. Een dergelijke dynamiek wordt vaker waargenomen bij beperkte fibreus-caverneuze tuberculose.

Röntgenfoto van caverneuze en fibrocaverneuze tuberculose van de longen

Bij röntgenonderzoek worden tuberculeuze holtes meestal gevonden in de bovenste delen van de longen, waar cariësholtes in veel klinische vormen voorkomen die voorafgaan aan de ontwikkeling van caverneuze tuberculose. CT wordt beschouwd als de meest informatieve methode voor het diagnosticeren van een holte en de daarmee gepaard gaande veranderingen in de longen.

Bij caverneuze tuberculose wordt doorgaans één ronde holte met een diameter van maximaal 4 cm aangetroffen. De wanddikte van de holte is 2-3 mm. De binnencontour van de wand is helder, de buitencontour is vaak onregelmatig en wazig, vooral bij aanhoudende perifocale ontsteking. Wanneer een holte ontstaat door focale tuberculose of tuberculoom, zijn de veranderingen in het omliggende longweefsel onbeduidend. Schaduwen van fibreuze littekens en foci worden meestal aangetroffen rond holtes die zijn ontstaan door infiltratieve of gedissemineerde longtuberculose. De littekenvormende holte heeft een onregelmatige vorm met strengen die naar de longwortel en het longvlies lopen.

Bij fibrocaverneuze longtuberculose is het röntgenbeeld gevarieerd en hangt het af van de initiële vorm van tuberculose, de duur van de ziekte, de prevalentie van de laesie en de kenmerken ervan. Er worden een of meer ringvormige schaduwen, vezelachtige reductie van de aangetaste longdelen en polymorfe focale schaduwen van bronchogene uitzaaiing waargenomen. De diameter van de ringvormige schaduwen varieert van 2-4 cm tot de grootte van een longlob; de vorm kan rond zijn, maar vaker onregelmatig of polycyclisch (met de combinatie van meerdere caviteiten). De binnencontour van de cavernwand is scherp, de buitencontour tegen de achtergrond van verdicht longweefsel is minder duidelijk. Soms wordt een sequestrum of vloeistofniveau in het lumen van de cavern bepaald.

In de bovenste lob van de longholte worden polymorfe haarden en bronchogene zaadhaarden gevonden in de onderste delen van de longen. In het aangetaste gebied is er lokale of diffuse vezelachtige hardheid met gebieden van verhoogde transparantie. Een afname van het volume van de aangetaste long leidt tot een verschuiving van de mediastinale organen naar de aangedane zijde. De intercostale ruimtes vernauwen, de koepel van het middenrif komt omhoog. In het midden en onderste deel van beide longen zijn haarden van bronchogene zaadvorming zichtbaar, die zich na verloop van tijd ontwikkelen tot haarden en holten van verval.

Bij bilaterale fibrocaverneuze tuberculose, gevormd uit hematogene, verspreide tumoren, zijn de cavernen en vezelachtige veranderingen vrij symmetrisch gelokaliseerd in de bovenste delen van de longen. In de onderste delen is de transparantie van de longvelden groter.

Bij de behandeling van fibrocaverneuze tuberculose worden positieve veranderingen beschouwd als de resorptie van infiltratieve en focale veranderingen in de longen, en een afname van de dikte van de cavernwand. Caverns blijven echter meestal aanwezig en zijn goed zichtbaar op röntgenfoto's en CT-scans.

Behandeling van tuberculose

• Chemotherapie voor tuberculose
• Anti-tuberculose medicijnen
• Kunstmatige pneumothorax
• Pneumoperitoneum
• Chirurgische methoden voor de behandeling van tuberculose
• Behandeling van extrapulmonale tuberculose
• Pathogenetische therapie van tuberculose
• Immunotherapie bij de behandeling van tuberculose
• Fysieke methoden voor de behandeling van tuberculose
• Methoden voor extracorporale hemocorrectie bij tuberculose
• Preventie van tuberculose (BCG-vaccinatie)
• Chemoprofylaxe van tuberculose
• Sanitaire en sociale preventie van tuberculose