Tuberculose en maag-darmziekten

Onder de chronische, aspecifieke ziekten die gepaard gaan met longtuberculose, nemen ziekten van de spijsverteringsorganen een centrale plaats in. Meestal zijn dit gastritis, maagzweren en twaalfvingerige darmzweren, duodenitis. De combinatie van deze ziekten creëert nieuwe, complexe ziektebeelden die moeilijk te diagnosticeren en te behandelen zijn. Het optreden van symptomen van disfunctie van de spijsverteringsorganen bij patiënten met tuberculose tijdens de behandeling wordt meestal geïnterpreteerd als een bijwerking van tuberculosebestrijdende middelen, waardoor ziekten van het maag-darmkanaal pas laat worden herkend.

Symptomen van maag- en twaalfvingerige darmziekten bij tuberculose

Atrofische gastritis wordt voornamelijk geassocieerd met chronische processen in de longen bij patiënten van middelbare en oudere leeftijd. Deze manifesteren zich door ernstige zwakte, verlies van eetlust en een asthenoneurotisch syndroom. Oprispingen, misselijkheid en een vol gevoel in de maag komen vaak voor. Jongeren met recent gediagnosticeerde longtuberculose en antrale vormen van chronische gastritis hebben een grotere kans op acidisme (zuurbranden, zure oprispingen, misselijkheid).

De klinische verschijnselen van chronische duodenitis lijken op die van een zweer aan de twaalfvingerige darm. Pijn die 1-2 uur na het eten optreedt, kan gepaard gaan met misselijkheid en oprispingen. Vegetatieve aandoeningen zijn kenmerkend.

De combinatie van tuberculose en een maagzweer veroorzaakt aanzienlijke problemen bij de behandeling van tuberculosepatiënten. Bij de meeste patiënten gaat een maagzweer vooraf aan tuberculose, maar bij een derde van hen ontwikkelt het zich tegen de achtergrond ervan.

Het optreden van tuberculose bij patiënten met een maagzweer wordt veroorzaakt door uitgesproken neurohumorale stoornissen en stofwisselingsstoornissen veroorzaakt door frequente exacerbaties. Veranderingen in de absorptieprocessen, vitaminemetabolisme, secretoire en motorische functies van het maag-darmkanaal na maagresectie verminderen de weerstand van het lichaam en creëren voorwaarden voor het ontstaan van een secundaire ziekte.

Predisponerende factoren voor het ontstaan van ulcera bij patiënten met longtuberculose zijn stoornissen in de bloedsomloop in de maag en twaalfvingerige darm, het ontwikkelen van weefselhypoxie en hypercapnie, een verminderd regeneratief vermogen van het slijmvlies en een lokale immuundeficiëntie. Het belang van functionele stoornissen van het maag-darmkanaal is onmiskenbaar; langdurig gebruik van tuberculosebestrijdende middelen heeft ook een nadelig effect.

Verschillende aandoeningen van de immuunhomeostase spelen een belangrijke rol in de pathogenese van tuberculose, maagzweren en de combinatie daarvan, vooral bij patiënten met uitgesproken symptomen van verergering van de ziekte en een langdurig, recidiverend beloop. De aanzienlijke frequentie van gecombineerde ziekten wordt niet alleen verklaard door pathogene factoren en de nadelige effecten van geneesmiddelen op het maag-darmkanaal van tuberculosepatiënten, maar ook door de verspreiding van verergerende sociale en gedragsmatige factoren onder laatstgenoemden.

De gevaarlijkste periodes voor de ontwikkeling van longtuberculose zijn de eerste 5-10 jaar na de zweer of de periode direct na de chirurgische behandeling. Maagresectie bevordert de activering of ontwikkeling van tuberculose in 2-16% van de gevallen.

De volgorde van ziekteontwikkeling bepaalt de specifieke klinische manifestatie en prognose. De primaire ziekte wordt gekenmerkt door een grotere ernst van de symptomen. De combinatie verergert in alle gevallen het beloop van beide ziekten.

Longtuberculose, die optreedt in combinatie met een maagzweer, wordt, zelfs bij tijdige detectie, gekenmerkt door een neiging tot progressie, vernietiging van longweefsel en ontwikkeling van het fibrocavernosum. De progressie is langzaam maar persistent. Herstel wordt gekenmerkt door de vorming van meer uitgesproken restveranderingen. Bij patiënten wordt vaak resistentie van mycobacteriën tegen geneesmiddelen en hun slechte tolerantie vastgesteld. Tuberculose is vooral ongunstig bij het primaire optreden, bij ouderen, in gevallen van lokalisatie van ulceratieve laesies in de maag, in combinatie met andere chronische ziekten. Voor tuberculose bij mensen die een maagresectie hebben ondergaan, is een neiging tot snelle progressie met het optreden van meerdere destructieve veranderingen en bronchogene verspreiding typisch.

Maagzweer in combinatie met tuberculose komt in twee typen voor. Wanneer het voor het eerst optreedt tijdens perioden van exacerbatie, wordt het gekenmerkt door een ernstiger beloop met uitgesproken klinische manifestaties. Het belangrijkste symptoom is pijn in de bovenbuik, die wordt gekenmerkt door intensiteit, periodiciteit en ritme, en die verband houdt met de voedselinname en de lokalisatie van de laesie. Vroege pijn na het eten onder het zwaardvormig uitsteeksel met mogelijke uitstraling achter het borstbeen, naar de linkerborstkas, is kenmerkend voor ulcera van de cardiale en subcardiale maag. Misselijkheid en oprispingen komen vaak voor.

Paroxysmale pijn in de rechter epigastriumhelft, gepaard gaande met misselijkheid, is kenmerkend voor een pylorusulcus. Pijn in de rechter epigastriumhelft, uitstralend naar de rug, de rechter borstkas of het rechter hypochondrium, is kenmerkend voor een antrale ulcus en een duodenumulcus. Pijn van wisselende intensiteit treedt 1-3 uur na het eten op, op een lege maag, 's nachts. Braken is mogelijk op het hoogtepunt van de pijn. Er is een uitgesproken seizoensgebonden exacerbatie. Palpatie toont weerstand van de buikspieren en puntgevoeligheid in de projectiezone van de maag en de twaalfvingerige darm.

Bij tuberculose wordt een maagzweer gekenmerkt door een symptoomloos beloop. Pijnsyndroom en dyspeptische symptomen komen vaak zwak tot uiting. Periodieke pijn en het verband met voedselinname kunnen afwezig zijn. De ziekte manifesteert zich vaak met symptomen van ontwikkelde complicaties: bloeding, penetratie, perforatie, perivisceritis, pylorusstenose en maligniteit.

Bij patiënten met een combinatie van aandoeningen wordt meestal een toename van de secretoire functie van de maag vastgesteld. Bij de ontwikkeling van een maagzweer tegen de achtergrond van chronische tuberculose wordt echter vaker een normaal of verlaagd zoutzuurgehalte opgemerkt. Het hypokinetische type is het meest kenmerkend voor de motorische functie van de maag.

Ulcusziekte is vooral ongunstig bij ouderen. Uitgesproken lokale trofische veranderingen in het slijmvlies, vertraging van herstelprocessen en de geringe symptomatologie van de ziekte - de late diagnose - veroorzaken problemen bij de genezing van ulcera.

Bij gecombineerde longtuberculose en maagzweer bestaat het klinische beeld uit symptomen van beide ziekten. Maar in grotere mate dan bij hun geïsoleerde beloop komen zwakte, slaap- en eetluststoornissen, vegetatieve stoornissen en gewichtsverlies tot uiting. Vaker zijn andere organen en systemen bij het proces betrokken.

Kenmerken van de diagnostiek van ziekten van de maag en de twaalfvingerige darm bij tuberculose

Patiënten met een maagzweer en patiënten die een maagresectie hebben ondergaan, lopen risico op tuberculose en worden onderworpen aan zorgvuldige klinische observatie met jaarlijks fluorografisch onderzoek. Indien zij symptomen van intoxicatie of ademhalingsproblemen ontwikkelen, dient het sputum te worden getest op Mycobacterium tuberculosis en is röntgenonderzoek van de longen noodzakelijk.

Om gastro-intestinale aandoeningen bij tuberculosepatiënten vroegtijdig op te sporen, worden de anamnese en objectieve onderzoeksgegevens zorgvuldig geanalyseerd. Indien er aanwijzingen zijn voor een disfunctie van de spijsverteringsorganen of een vermoeden bestaat van het ontstaan van een pathologisch proces, wordt gericht onderzoek uitgevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling van tuberculose bij ziekten van het maag-darmkanaal

Voor een effectieve behandeling van patiënten met gecombineerde processen is het allereerst noodzakelijk om de verergering van de gastro-intestinale aandoening te voorkomen en de mogelijkheid van continue, langdurige, volledige antituberculosetherapie te garanderen. Dit kan worden bereikt door de basisprincipes van complexe therapie in acht te nemen:

• Gastro-enterologische ziekten die verband houden met tuberculose vormen geen contra-indicatie voor het toedienen van geneesmiddelen tegen tuberculose;
• de behandeling moet rekening houden met de individuele kenmerken van de patiënt, uitgebreid zijn en zowel anti-tuberculosemedicijnen als therapie voor gastro-intestinale ziekten omvatten;
• het behandelingsregime wordt ontwikkeld rekening houdend met de vorm, het stadium, de fase en de prevalentie van het proces, de functionele toestand van organen en systemen, de aard van de absorptie en het metabolisme van geneesmiddelen, resistentie tegen geneesmiddelen, de aanwezigheid van complicaties en andere gelijktijdige ziekten;
• tijdens periodes van verergering van de ziekte wordt de behandeling in ziekenhuisomstandigheden uitgevoerd;
• Bij verergering van gastro-intestinale aandoeningen dient de voorkeur te worden gegeven aan parenterale (intramusculaire, intraveneuze, intratracheale, intracaverneuze, rectale) toediening van tuberculosebestrijdende middelen. Ernstige verstoringen van de absorptieprocessen tijdens verergering van een maagzweer en maagresectie maken parenterale toediening van tuberculosebestrijdende middelen noodzakelijk, waardoor hoge concentraties in het bloed en de brandpunten van tuberculoseletsels ontstaan;
• het is raadzaam om medicijnen voor te schrijven die tegelijkertijd een positief effect hebben op elk van de gecombineerde ziekten;
• Tijdens de remissie van gastroduodenale ziekten wordt anti-tuberculosetherapie uitgevoerd met behulp van algemeen aanvaarde methoden; poliklinische behandeling is mogelijk;
• Bij patiënten in periodes waarin de ziekte verergert, moeten uitgebreide chirurgische ingrepen indien mogelijk worden vermeden.

De anti-tuberculosetherapie wordt uitgevoerd volgens de basisprincipes.

Bijwerkingen van geneesmiddelen tegen tuberculose ontstaan vooral als ze worden gebruikt tijdens een periode van verergering van gastro-intestinale ziekten en bij het gebruik van geneesmiddelen die de slijmvliezen irriteren.

Kanamycine, streptomycine en metazide hebben de minste bijwerkingen op de maag. Ethambutol veroorzaakt buikpijn en dyspeptische stoornissen in 3% van de gevallen; isoniazide en ftivazide in 3-5%. Rifampicine en thioacetazon in 6-10%. Pyrazinamide in 12%.

Doelstellingen van de behandeling van gastro-intestinale ziekten:

• verlichting van symptomen van verergering van de ziekte, onderdrukking van actieve ontsteking van het maagslijmvlies en de twaalfvingerige darm, genezing van ulceratieve laesies;
• het voorkomen van verergeringen, complicaties en terugvallen van ziekten.

Een correct uitgevoerde therapie maakt het mogelijk om een verergering van gastroduodenale aandoeningen binnen 1,5-2 maanden te verlichten. De basis van een complexe therapie is:

• een regime dat mentale en functionele rust creëert;
• dieet;
• medicinale en niet-medicamenteuze behandelingen;
• spabehandeling:
• apotheekobservatie.

Tijdens de periode van verergering van de ziekte wordt de patiënt 7-10 dagen semi-bedrust voorgeschreven; gefractioneerde maaltijden vijf keer per dag, mechanisch, thermisch en chemisch mild. Het dieet wordt geleidelijk uitgebreid, maar zelfs in de remissiefase is het noodzakelijk om het gefractioneerde maaltijdenregime te volgen, met uitsluiting van gekruid, gerookt, gefrituurd voedsel en rijke bouillons.

Bij het ontstaan van functionele stoornissen van het postresectiesyndroom in de postoperatieve periode dient de therapeutische voeding fysiologisch volledig te zijn, maar niet mechanisch spaarzaam. Zuivelproducten, snoep en irriterende voedingsmiddelen dienen te worden vermeden.

De belangrijkste rol in de ontwikkeling van gastroduodenitis en maagzweren wordt momenteel toegeschreven aan een infectie met Helicobacter pylori. De ontsteking die ontstaat door de impact van deze bacteriën vermindert de weerstand van het maag- en duodenumslijmvlies, waardoor de voorwaarden worden geschapen voor de versterking van endogene factoren die agressie veroorzaken (overmatige vorming van zuur en pepsine, een toename van de concentratie waterstofionen met hun omgekeerde diffusie). Het gevolg is een schending van de slijmbarrière, de bloedsomloop en de antroduodenale zuurbarrière. H. pylori wordt in 90-100% van de gevallen aangetroffen bij gastritis en maagzweren. Het micro-organisme blijft langdurig bij mensen aanwezig, veroorzaakt ontstekingsveranderingen en kan, onder de juiste omstandigheden, recidieven van het maagzweerproces veroorzaken.

Predisponerende factoren voor de ontwikkeling van gastro-intestinale ziekten zijn onder meer:

• erfelijkheid;
• voedselvergiftiging;
• verstoringen in het ritme en de kwaliteit van de voeding;
• langdurig medicijngebruik;
• neuroreflexeffecten op de maag en de twaalfvingerige darm vanuit andere organen en systemen;
• neuropsychische en fysieke overbelasting.

De basis van de basismedicatie zijn antacida en antisecretoire middelen. Hiertoe behoren voornamelijk antacida. Deze worden gekenmerkt door een snelle, maar zeer kortdurende werking en worden daarom gebruikt als symptomatisch middel (ter verlichting van pijn en dyspeptische stoornissen). Niet-absorbeerbare antacida (magnesiumhydroxide, aluminiumfosfaat, gastal, gastropharm, enz.) worden aanbevolen. Ze hebben ook een omhullend, adsorberend en enigszins herstellend effect.

De volgende antisecretoire geneesmiddelen worden gebruikt: H2-receptorblokkers _ranitidine (150 mg 2 maal daags); famotidine (20 mg 2 maal daags). Ze onderdrukken de productie van zoutzuur en pepsine, verhogen de productie van maagslijm en bicarbonaatsecretie, verbeteren de microcirculatie in het slijmvlies en normaliseren de gastroduodenale motiliteit.

De meest effectieve momenteel worden beschouwd als protonpompremmers: omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lansoprazol (30 mg). Hun secretoire werking houdt 18 uur aan, waardoor het gebruik van deze geneesmiddelen eenmaal daags mogelijk is. Naast secretoire werking heeft deze groep geneesmiddelen ook een antibacteriële werking, waardoor de werking van "anti-Helicobacter"-middelen wordt versterkt.

"Anti-Helicobacter"-therapie is de tweede component van de behandeling. Uitroeiing van H. pylori met behulp van adequate antibacteriële middelen bevordert de regressie van ontstekings- en ulceratieve veranderingen in het maag-darmslijmvlies, herstelt de beschermende eigenschappen ervan en voorkomt complicaties en recidieven. De belangrijkste geneesmiddelen met anti-Helicobacter-werking zijn metronidazol (500 mg 3 keer per dag); bismuttrikaliumdicitraat (120 mg 4 keer per dag); claritromycine (250-500 mg 2 keer per dag); amoxicilline (500 mg 3 keer per dag); tetracycline (500 mg 4 keer per dag).

Het wordt aanbevolen om 7 dagen durende drievoudige eradicatietherapie te gebruiken met bismuttrikaliumdicitraat, metronidazol en tetracycline (klassieke drievoudige therapie) en opties met één antisecretoir middel in combinatie met een antibioticum en metronidazol. Indien de therapie onvoldoende effectief is of het beloop van de ziekte gecompliceerd is, wordt een 7-10 dagen durend behandelschema met vier componenten gebruikt (antisecretoir middel, bismuttrikaliumdicitraat, antibioticum, metronidazol). De verdere behandeling wordt voortgezet met één antisecretoir middel in de halve dosis totdat de ulceratieve laesie littekenweefsel vertoont, de verergering van het tuberculoseproces is geëlimineerd en het mogelijk is om orale antituberculosemedicijnen in te nemen.

Het behandelingsregime voor gastroduodenale aandoeningen bij een patiënt met longtuberculose wordt per geval bepaald, rekening houdend met de medicatiebelasting en de ernst van de gastritis of het maagzweer. Bij een gunstig beloop worden kortdurende en zeldzame exacerbaties, kleine ulceratieve defecten en geneesmiddelen met een geringere secretoire werking gebruikt. Bij uitgesproken klinische symptomen, grote ulceratieve defecten en complicaties is het raadzaam om geneesmiddelen met een langdurig secretoire werking te gebruiken in combinatie met de meest effectieve anti-Helicobacter-middelen.

De effectiviteit van de behandeling moet worden bevestigd door endoscopisch onderzoek met gerichte biopsie en het vaststellen van H. pylori-eradicatie.

Een fundamenteel andere benadering van de behandeling van chronische gastritis met secretoire insufficiëntie. In deze vorm wordt het volgende gebruikt:

• vervangende therapieën (natuurlijk maagsap, betaïne + pepsine, enz.);
• geneesmiddelen die de secretoire functie van de maag stimuleren (insuline, aminofylline, calciumpreparaten);
• geneesmiddelen die het weefselmetabolisme, trofisme en regeneratieprocessen van het slijmvlies beïnvloeden (natriumnucleïnaat, enzymen, vitaminen); bij megaloblastaire bloedarmoede - vitamines B12 _, hydroxocobalamine, cyanocobalamine.

Behandeling in een sanatorium is geïndiceerd voor patiënten met remissie of een afnemende verergering van tuberculose en maag-darmziekten.

Behandeling is ook mogelijk bij maag- en twaalfvingerige darmziekten die voor het eerst in het sanatorium worden vastgesteld, met een symptoomvrij, ongecompliceerd beloop en een klein zweerdefect.

Een sanatoriumbehandeling is gericht op het consolideren van eerder behaalde resultaten, het mobiliseren van het aanpassingsvermogen van het lichaam, het verbeteren van de prestaties en het voltooien van de voorbereiding van de patiënt op actieve beroepsactiviteiten.

Tijdens de observatieperiode in de apotheek, vóórdat een profylactische behandeling tegen tuberculose wordt gestart, is het raadzaam om een dieet, maagzuurremmers en pijnstillers voor te schrijven.