Insulinoom

Insuline is de meest voorkomende endocriene tumor van de pancreas. Het is goed voor 70-75% van de hormoon-actieve tumoren van dit orgaan. Insuline is solitair en veelvoudig, in 1-5% van de gevallen is de tumor een component van meervoudige endocriene adenomatose. Het kan op elke leeftijd voorkomen, maar vaker - bij personen van 40-60 jaar oud, met dezelfde frequentie bij mannen en vrouwen. Prevalente goedaardige tumoren (ongeveer 90% van de gevallen). Insuline kan in elk deel van de pancreas gelokaliseerd worden. Ongeveer bij 1% van de patiënten bevindt het zich extrapancreatisch - in het epiploon, de wand van de maag, de twaalfvingerige darm, de poorten van de milt en andere gebieden. De grootte van de tumor varieert van enkele millimeters tot 15 centimeter in diameter, steeds vaker 1-2 cm.

De meeste cellen in de tumor zijn B-cellen, maar er zijn ook A-cellen, cellen zonder secretoire korrels, vergelijkbaar met de cellen van de uitscheidingskanalen. Maligne insuline kan metastasen geven aan verschillende organen, maar vaker aan de lever.

De belangrijkste pathogenetische factoren in insuline zijn ongecontroleerde productie en secretie van insuline, ongeacht het bloedglucosegehalte (met verhoogde productie van insuline door tumorcellen, het vermogen ervan om het propeptide af te zetten en het peptide wordt verminderd). De resulterende hyperinsulinisme-hypoglycemie is verantwoordelijk voor de meerderheid van de klinische symptomen.

Samen met insuline kunnen insulinomacellen worden geproduceerd in grote hoeveelheden en andere peptiden - glucagon, PP.

Insuline - een tumor van de bètacellen van de eilandjes van Langerhans, die een overmatige hoeveelheid insuline afscheiden, die zich manifesteert als een hypoglycemisch symptoomcomplex. In de literatuur vindt u de volgende namen van de ziekte: insuloma, hypoglycemic disease, organische hypoglycemie, Harris-syndroom, organisch hyperinsulinisme, insulinesecretie aphom. De huidige term is de term insulinoma. Insulinesecretie wordt beschreven in alle leeftijdsgroepen - van pasgeborenen tot ouderen, maar vaker van invloed op de meest valide - van 30 tot 55 jaar. Van het totale aantal zieke kinderen is ongeveer 5% verantwoordelijk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Oorzaken insulinoom

Wat veroorzaakt insulinoma?

Kort na de ontdekking van insuline door Bunting en Westing in 1921, werden de symptomen van zijn overdosis bekend met het klinische gebruik van commerciële geneesmiddelen bij diabetespatiënten. Hierdoor kon Harris het concept van spontane hypoglycemie formuleren, veroorzaakt door een verhoogde secretie van dit hormoon. Talrijke pogingen om te identificeren en te behandelen insuline tot bloei in 1929, toen Graham was de eerste die met succes verwijderen van de insuline-afscheidende tumor .. Aangezien in de wereldliteratuur zijn er meldingen op ongeveer 2000 patiënten met een functionerende beta-cel neoplasmen.

Het lijdt geen twijfel dat insulinoom-symptomen verband houden met de hormonale activiteit. Hyperinsulinisme is het belangrijkste pathogenetische mechanisme waarvan het hele symptoomcomplex van de ziekte afhankelijk is. Constante secretie van insuline, zonder onderworpen te zijn aan de fysiologische mechanismen reguleren homeostase ten opzichte van glucose, waardoor hypoglykemie, bloedglucose noodzakelijk voor een normale werking van alle organen en weefsels, vooral de hersenen, wordt de cortex gebruik intensiever dan elke andere organen. De functie van de hersenen verbruikt ongeveer 20% van alle glucose die het lichaam binnendringt. Gevoeligheid specifieke hersenen om hypoglycemie te wijten aan het feit dat, in tegenstelling tot vrijwel alle weefsels van het lichaam geen hersenen reserve koolhydraten en niet kunnen gebruiken als energiebron circulerende vrije vetzuren. Na beëindiging van ontvangst in de cerebrale cortex van de hersenen glucose 5-7 min in cellen ondergaat irreversibele verandering, terwijl matrijselementen meest gedifferentieerde cortex.

Met een afname van de glucosespiegels vóór hypoglycemie, zijn mechanismen gericht op glycogenolyse, gluconeogenese, mobilisatie van vrije vetzuren, ketogenese inbegrepen. In deze mechanismen nemen voornamelijk 4 hormonen deel - norepinephrine, glucagon, cortisol en groeihormoon. Blijkbaar veroorzaakt alleen de eerste klinische verschijnselen. Als de reactie op hypoglykemie met norepinefrine snel optreedt, ontwikkelt de patiënt zwakte, tremor, tachycardie, zweten, angst en honger; symptomen van het centrale zenuwstelsel zijn duizeligheid, hoofdpijn, dubbelzien, verminderd gedrag, verlies van bewustzijn. Wanneer hypoglycemie zich geleidelijk ontwikkelt, prevaleren de veranderingen die gepaard gaan met het centrale zenuwstelsel en de reactieve (voor norepinefrine) fase kan afwezig zijn.

Symptomen insulinoom

Symptomen van insulinoma

Symptomen van insulinoom gaat meestal verschillende mate, beide groepen van de symptomen, maar de aanwezigheid van neuropsychiatrische aandoeningen en geringe bekendheid van artsen over de ziekte leidt vaak tot het feit dat, als gevolg van diagnostische fouten van de patiënten met insulinoom lang en tevergeefs behandeld voor een breed scala aan diagnoses. Foutieve diagnoses worden gegeven in% van de patiënten met insulinoma.

Symptomen van insulinoom wordt gewoonlijk behandeld met de nadruk op de symptomen van hypoglycemische episodes, hoewel de aanslag periode met symptomen die de schadelijke gevolgen van chronische hypoglycemie op het centrale zenuwstelsel weerspiegelen. Deze laesies bestaan uit het tekort aan VII en XII paren van craniale zenuwen volgens het centrale type "; asymmetrie van pees- en periostale reflexen. Soms is het mogelijk om pathologische reflexen van Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic te onthullen. Een deel van de patiënten heeft symptomen van piramidale insufficiëntie zonder pathologische reflexen. Schending van hogere zenuwactiviteit in de interictale periode komt tot uiting in een afname van het geheugen en mentale capaciteit voor werk, verlies van professionele vaardigheden, waardoor patiënten vaak minder goed geschoold zijn.

Foutieve diagnoses bij patiënten met insulinoma

Diagnose	%
Epilepsie	34
Tumor van de hersenen	15
Overtreding van de cerebrale circulatie	15
Vegetosovasculaire dystonie	11
Diencephalic syndrome	9
Psychose	5
Restverschijnselen van neuro-infecties	3
Zenuwzwakte	3
Dronkenschap	2
Vergiftiging en anderen	3

De periode van acute hypoglycemie is het gevolg van verstoring van de contrinulaire factoren en de adaptieve eigenschappen van het centrale zenuwstelsel. Meestal ontwikkelt de aanval zich in de vroege ochtenduren, wat gepaard gaat met een lange (nacht) pauze in het eten. Meestal kunnen patiënten niet "wakker worden". Dit is niet langer een droom, maar een bewustzijnsstoornis van verschillende diepten, die deze vervangt. Lange tijd blijven ze gedesoriënteerd, produceren onnodige repetitieve bewegingen, monosyllables beantwoorden de eenvoudigste vragen. Waargenomen bij deze patiënten verschilden epileptische aanvallen van de werkelijke langere duur, choreoforme krampachtige spiertrekkingen, hyperkinese, overvloedige neurovegetatieve symptomen. Ondanks het lange verloop van de ziekte ondervinden patiënten geen karakteristieke veranderingen in de persoonlijkheid die wordt beschreven in epileptica.

Vaak worden hypoglycemische aandoeningen bij patiënten met insulinomen gemanifesteerd door aanvallen van psychomotorische agitatie: sommigen haasten, schreeuwen iets, bedreigen iemand; anderen - zing, dans, beantwoord niet wezenlijk vragen, geef de indruk van dronken te zijn. Soms kan hypoglykemie met insulinoma een droomachtige toestand vertonen: de patiënten verlaten of gaan in een onbepaalde richting en kunnen dan niet uitleggen hoe ze daar terecht zijn gekomen. Sommigen plegen antisociale acties - herstellen bij de eerste nood, gaan verschillende ongemotiveerde conflicten aan, kunnen met objecten geld in plaats van geld betalen. Voortgang van een aanval resulteert vaak in een diepe bewustzijnsstoornis, waarvan patiënten worden teruggetrokken door intraveneuze infusie van een glucose-oplossing. Als er geen hulp wordt geboden, kan de hypoglycemische aanval enkele uren tot meerdere dagen duren. Over de aard van de aanval, kunnen patiënten niet vertellen, omdat ze zich niet herinneren wat er gebeurde - retrograde geheugenverlies.

Hypoglykemie veroorzaakt door insulinoma ontstaat op een lege maag. Symptomen zijn sluipend en kunnen op verschillende psychiatrische en neurologische aandoeningen lijken. CNS-stoornissen omvatten hoofdpijn, verwarring, hallucinaties, spierzwakte, verlamming, ataxie, persoonlijkheidsveranderingen en mogelijk progressie, verlies van bewustzijn, epileptische fit en aan wie. Symptomen van het vegetatieve deel van het zenuwstelsel (duizeligheid, zwakte, tremor, hartkloppingen, zweten, honger, verhoogde eetlust, nervositeit) zijn vaak afwezig.

Symptomen van insulinoma

Diagnostics insulinoom

Diagnose van insulinoma

Functionele testen worden gebruikt om insuline te diagnosticeren. Wijd gebruikte test vasten gedurende de dag en de benoeming van een caloriearm dieet (met restrictie van koolhydraten en vetten) gedurende 72 uur. Bij patiënten met insulinoom ontwikkelt symptomen van hypoglykemie, maar zelfs bij ontstentenis wordt in de bloedglucoseconcentratie overdag onder 2,77 mmol / l. Insulinomacellen insuline autonoom onafhankelijk van bloedglucose en insuline / glucose verhouding hoog is (lagere glucose en insuline te verbeteren) dat is pathognomonisch. Diagnostische nauwkeurigheid van de test met uithongering is bijna 100%.

Een insuline-onderdrukkende test wordt ook gebruikt. De introductie van exogeen insuline induceert een hypoglycemische toestand. Normaal resulteert een verlaging van de bloedglucoseconcentratie veroorzaakt door exogene insuline in een onderdrukking van de afgifte van endogene insuline en het C-peptide. Insuline cellen blijven een hormoon produceren. Hoge niveaus van C-peptide, disproportioneel ten opzichte van lage glucoseconcentratie, duiden op de aanwezigheid van insulinoma. De diagnostische waarde van de test is even hoog als die van een nuchtest. Het ontbreken van deze monsters - bij patiënten met insulinomen is het onmogelijk om de ontwikkeling van hypoglycemie en neuroglucopenie te vermijden, waarvoor stationaire omstandigheden voor hun gedrag vereist zijn.

Insulinprovokatsionny test gericht op de afgifte van endogene insuline door de intraveneuze toediening van glucose (0,5 g / kg) of glucagon (1 mg) of saharoponizhayuschih sulfonylureumverbindingen (bijv. Tolbutamide in een dosis van 1 g). Maar de stijging van de serum insuline bij patiënten met insulinoom is aanzienlijk hoger dan bij gezonde individuen, slechts 60-80% van de gevallen. De frequentie van positieve test stimulatie van insulineafgifte aanzienlijk verhoogd terwijl de invoering van glucose en calcium (5 mg / kg). Insulinomacellen gevoeliger voor irritatie calcium dan normale B-cellen. Daarnaast is de ontwikkeling van hypoglykemie glucose infusie gecompenseerd deze test.

Samen met de definitie van natoschakovoy serum glucose, insuline en C-peptide in de diagnose van insulinoom kan helpen radioimmunoassay studie proinsuline. Echter giperproinsulinemiya is mogelijk niet alleen bij patiënten met organisch hyperinsulinisme, maar ook bij patiënten met uremie, levercirrose, hyperthyreoïdie, bij patiënten die insuline of bloedglucoseverlagende middelen, zoals namen, met suïcidale intentie.

Gedifferentieerde toestand spontane hypoglykemie van vnepankreaticheskim ziekten niet aanwezig hyperinsulinisme door de hypofyse en / of adrenale insufficiëntie, ernstige leveraandoening (onvoldoende productie van glucose), extra-kwaadaardige tumoren, bijvoorbeeld van een grote fibrosarcoom (verhoogde opname van glucose), galactosemie, en glycogeen opslag ziekte (enzym insufficiëntie ) van CNS-aandoeningen (onvoldoende consumptie van koolhydraten). Diagnose hulp klinische en laboratoriumgegevens die ervoor zorgde dat elk van de bovengenoemde groepen van ziekten. De afbakening van insulinomen toegepast bij de bepaling van immunoreactief insuline en C-peptide in het bloed van vasten samen met de bepaling van glucose en voeren tests met intraveneuze injectie van glucose en calcium. Hyperinsulinemie en positieve karakter insulinoprovokatsionnogo test zal getuigen in het voordeel van insulinoom. Proeven met honger en hypocalorisch voeding gecontraïndiceerd in sommige gevallen (bijvoorbeeld primaire of secundaire hypocorticoidism).

Er dient een differentiële diagnose te worden gesteld tussen organische hypoglycemie en toxische (alcoholische en medicinale effecten, geïnduceerd door de introductie van insuline of suikerverlagende derivaten van sulfonylurea). Alcoholische hypoglycemie treedt op zonder hyperinsulinemie. Exogeen insuline of suiker reducerende middelen leidt tot een verhoogd gehalte van immunoreactief insuline in het bloed bij normale of verlaagde niveaus van C-peptide, aangezien beide peptiden worden geproduceerd in equimolaire hoeveelheden proinsuline en in de bloedbaan.

Met reactieve (postprandiale) vormen van hyperinsulinisme - verhoogde vagale tonus, diabetes mellitus, late dumping-syndroom - is nuchtere bloedglucose normaal.

Bij zuigelingen en jonge kinderen hebben zelden hyperplasie van eilandje cellen - nesidioblastose, waarvan de oorzaak van organische hypoglykemie (nezidioblasty - epitheelcellen van de kleine pancreas beroertes, die differentiëren in cellen insulinkompetentnye) kan zijn. Bij jonge kinderen is nezidioblastosis, op basis van klinische gegevens en laboratoriumgegevens, niet te onderscheiden van insulinoma.

Diagnose van insulinoma

[9], [10], [11]

Behandeling insulinoom

Behandeling van insulinoma

Over het algemeen bereikt de effectiviteit van chirurgische behandeling van insuline 90%. De operationele sterftecijfer is 5-10%. Kleine insulinoma's met een enkel oppervlak van de pancreas worden meestal operatief verwijderd. Als één adenoom, maar de grote omvang en gelokaliseerd diep in het wartelhuis of staartweefsel indien geïdentificeerd meerdere educatieve lichaam of de staart (of beide), indien niet gedetecteerd insulinoma (uncharacteristic omstandigheid), uitgevoerd distapnaya, subtotaal pancreatectomie. Minder dan 1% van de gevallen ectopische lokalisatie insulinoom, een gebied peripancreatic duodenale wand of periduodenalnoy gebied; in dit geval is detectie van de tumor alleen mogelijk met een zorgvuldige zoekactie tijdens een chirurgische ingreep. Aan het proximale lokalisatie operabele kwaadaardige insuline toont pancreatoduodenal resectie (Whipple operatie). Totale pancreatectomie wordt uitgevoerd in het geval van ineffectiviteit van subtotale pancreatectomie.

Als hypoglykemie aanhoudt, kan diazoxide worden gebruikt vanaf de aanvangsdosis van 1,5 mg / kg oraal 2 maal daags met natriumzuurtabletten. De dosis kan worden verhoogd tot 4 mg / kg. Het analoge somatostatine-octreotide (100-500 μg subcutaan 2-3 keer per dag) is niet altijd effectief en het gebruik ervan moet worden overwogen bij patiënten met aanhoudende hypoglykemie, resistent voor diazoxide. Patiënten bij wie de behandeling met octreotide effectief bleek, kunt u het geneesmiddel intramusculair 20-30 mg eenmaal daags voorschrijven. Wanneer octreotide wordt gebruikt, dienen patiënten bovendien pancreasenzymen toegewezen te krijgen, omdat het de afscheiding van pancreasenzymen remt. Andere geneesmiddelen die een klein en variabel effect op insulinesecretie hebben, zijn verapamil, diltiazem en fenytoïne.

Als de symptomen van insulinoma aanhouden, kunt u chemotherapie gebruiken, maar de effectiviteit is beperkt. Streptozotocine is in 30% van de gevallen effectief en in combinatie met 5-fluorouracil bereikt de werkzaamheid 60% met een duur van maximaal 2 jaar. Andere geneesmiddelen zijn doxorubicine, chlorozotocine en interferon.

Behandeling van insulinoma