Acute en chronische purulente otitis bij volwassenen

Over otitis gesproken, er is altijd een ontstekingsreactie in het oor. Echter, de oorontsteking anders zijn - .. Gemiddeld, extern, acute, chronische, catarrale, etterende, etc. In dit artikel zullen we kijken naar een etterende otitis media bij volwassenen en in aanvulling op de antwoorden op veel voorkomende vragen patiënteninformatie over etterige otitis media.

Wat is het gevaar van purulente otitis?

Meestal wordt de ontwikkeling van oorontsteking geassocieerd met verkoudheid, maar dit is niet altijd correct: oorontsteking is een ernstiger en gevaarlijkere ziekte. En als de kou zelfstandig kan 'doorgaan', zonder definitieve behandeling, dan moet het purulent-inflammatoire proces noodzakelijkerwijs worden behandeld - en alleen onder controle van de arts.

Volwassenen lijden minder vaak aan oorontsteking dan kinderen. Echter, complicaties bij volwassenen komen niet minder vaak voor dan bij kinderen. Een chronische ontsteking kan bijvoorbeeld gehoorverlies veroorzaken - een gedeeltelijk verlies van de auditieve functie, die niet kan worden hersteld.

In beschadigde ontstoken gebieden worden vaak spikes gevormd, botweefsel in het temporale gebied wordt aangetast - deze veranderingen verhogen het risico op het ontwikkelen van meningitis of een abces in de hersenen.

De meeste bijwerkingen treden op als de patiënt de arts laat heeft geraadpleegd. Daarom is de mate van gevaar bij purulente otitis recht evenredig met de tijdigheid van het zoeken naar medische hulp.

Epidemiologie

Ontstekingsreactie in het oor met de afgifte van pus wordt beschouwd als een vrij veel voorkomende ziekte van de gehoororganen. Pathologie kan een lichte loop hebben of zich snel ontwikkelen, wat leidt tot ernstige ontstekingen die het hele lichaam beïnvloeden.

Acute purulente otitis wordt vooral in de kindertijd gediagnosticeerd. De chronische vorm van de ziekte is meer typisch voor volwassenen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Oorzaken purulente otitis media bij volwassenen

Inflammatorische purulentie van het oor bij de meeste volwassenen vindt plaats als een secundaire pathologie - dat wil zeggen dat microben aanvankelijk het middenoor binnenkomen vanuit andere nabijgelegen structuren. Er zijn enkele risicofactoren bekend die de ontwikkeling van de ziekte tot gevolg hebben, in de eerste plaats het verzwakken van de afweer van het lichaam.

We hebben het over dergelijke factoren:

• Sterke koeling van het lichaam - leidt tot een vernauwing van de bloedvaten, activering van de levensvatbaarheid van microbiële cellen.
• Bloedarmoede, hypovitaminose, ondervoeding - verzwakt het immuunsysteem aanzienlijk.
• Chronische en lethargische infectieuze laesies van KNO-organen.

Bovendien kan de ontwikkeling van de ziekte worden voorafgegaan door sepsis, mechanische beschadiging van het oor, mazelen, tuberculose, ingestie van het vreemde lichaam, evenals immunodeficiënte aandoeningen.

[7], [8], [9], [10]

Pathogenese

De gastheerinfectie voor de ontwikkeling van het ontstekingsproces bij volwassenen kan, zoals bacteriën, en schimmelinfectie worden. Meestal detecteren bacteriën stafylokokken en Pseudomonas aeruginosa of schimmels - Candida of Aspergilla. De meest voorkomende pathogenen van purulente gemiddelde ontsteking van het oor zijn pneumokokken, morocellen, hemofiele staaf.

In de oorholte kan de ziekteverwekker op verschillende manieren komen:

• via de gehoorbuis (tubogene route);
• als een resultaat van traumatische beschadiging van het oor en het trommelvlies;
• door verspreiding vanuit de intracraniale holte (retrograde route);
• op bloedvaten van andere infectieuze foci (bijvoorbeeld met virale infectie, tuberculose, mazelen, etc.).

De chronische vorm van purulente otitis bij volwassenen ontstaat als gevolg van onvolledige behandeling van de acute fase van het ontstekingsproces in het oor.

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomen purulente otitis media bij volwassenen

Een pyo-inflammatoir proces bij volwassenen komt vaak voor als een complicatie van een virale infectie. Meestal is dit te wijten aan een combinatie van verminderde immuniteit en schade aan de KNO-organen. Tegelijkertijd hebben mensen die onlangs een operatie of chemotherapie hebben ondergaan, evenals alcoholisten, drugsverslaafden en mensen met hiv het grootste risico op de ziekte.

De eerste tekenen van de ziekte manifesteren zich door koorts, koude rillingen, hoofdpijn. Van doorslaggevend belang is de lokale symptomatologie:

• pijn, lawaai, oorsuizen (vaker - in één oor);
• gevoel van druk en aanwezigheid van vocht in het oor;
• verslechtering van het gehoor, gevoel van benauwdheid;
• het verschijnen van afscheidingen uit de gehoorgang - in de regel zijn ze aanvankelijk waterig, doorschijnend en dan geelachtig grijs, dicht.

De ziekte gaat gepaard met een verslechtering van de eetlust, een schending van de slaap.

De temperatuur met purulente otitis is een inherente natuurlijke reactie op ontsteking en de introductie van infectie in het lichaam. De temperatuur kan anders zijn - het hangt af van de individuele toestand van de immuunafweer, de leeftijd en de klinische kenmerken van de ziekte. Ontsteking met pus bij volwassenen gaat in de meeste gevallen gepaard met indices op hoge temperatuur - terwijl de koortstoestand meestal zo lang duurt als de pus in de gehoorgang achterblijft. Gelijktijdig met het vrijkomen van een etterende afscheiding (ongeacht of het op zichzelf gebeurt of door het openen), begint de temperatuur te dalen.

Een toename van koorts met purulente otitis kan ook wijzen op de ontwikkeling van complicaties, bijvoorbeeld meningitis, mastoïditis en een otogene septische toestand zijn niet zonder temperatuur . Een kenmerkend kenmerk van de ontwikkeling van complicaties is dat de gezondheid van de zieke lijkt te verbeteren - maar na een paar dagen opnieuw ontstaat er pijn in het oor, de temperatuur stijgt en er verschijnen andere typische symptomen.

Purulente otitis zonder temperatuur is kenmerkend voor de ziekte, die oorspronkelijk niet door een infectieus agens werd veroorzaakt, maar door trauma. Zo wordt met een kneuzing van het oor in de holte een morbide wond gevormd, die na opname van bacteriën wordt onderdrukt. Bovendien kan etterige otitis zonder pijn en temperatuur een teken van schimmelschade worden - de zogenaamde otomycose of eczeem van het gehoororgaan. De vermelde symptomen kunnen zelfs afwezig zijn in diffuse externe laesies, evenals in atypische vormen van het ontstekingsproces.

Acute pijn, die patiënten vaak omschrijven als "snijdt het oor door purulente otitis", is kenmerkend voor het vroege stadium van de ziekte, waarbij het ontstekingsproces gepaard gaat met het verschijnen van een abces. In de regel duurt deze fase ongeveer 2-3 dagen. Verder verdwijnt de acute pijn na de perforatie van het trommelvlies en de uitstroom van pus naar buiten.

Ruis in het oor met purulente otitis kan alle stadia van de ziekte vergezellen. Dus, de ziekte begint vaak met het verschijnen van ruis en benauwdheid in het oor - soms tijdens het gesprek is er het effect van "echo". Geluids- en gehoorbeschadiging ontstaan naarmate het proces zich ontwikkelt en nadat de uitstroom van pathologische afneembare ruis geleidelijk voorbijgaat en de auditieve functie wordt hersteld.

Purulente otitis tijdens de zwangerschap

Het optreden van etterende ontsteking bij vrouwen tijdens de zwangerschap komt vaak voor. Dit kan nauw verband houden met twee redenen: met uitgesproken hormonale veranderingen in het lichaam, maar ook met een sterke afname van de immuniteit.

Inflammatoire otorroe ontwikkelt zich vaker tegen een achtergrond van virale en respiratoire aandoeningen en vertoont overeenkomstige symptomen die bij volwassen patiënten voorkomen. Het enige verschil is de eigenaardigheden van de behandeling. Met de ontwikkeling van purulente otitis van de zwangere vrouw, is het noodzakelijk om zo snel mogelijk medische maatregelen te nemen om de negatieve impact van infectie op de zich ontwikkelende foetus te voorkomen. Tegelijkertijd kunnen niet alle geneesmiddelen tijdens de zwangerschap worden voorgeschreven, omdat veel van hen gevaarlijk kunnen zijn voor het ongeboren kind of het verloop van de zwangerschap kunnen verstoren.

Bij het eerste teken van de ziekte, moet u niet op zelfmedicatie vertrouwen - u moet onmiddellijk een arts bezoeken die de juiste therapie zal voorschrijven.

Stages

Ontsteking van het oor met de vorming van pus stroomt door de stadia:

1. De beginfase wordt gekenmerkt door ruis en obstructie van het oor van de aangedane zijde. Tijdens de spraak kan het effect van "echo" worden gecreëerd. Als er geen virale infectie of catarrale ziekte is, kan de temperatuur stabiel blijven.
2. De catarrhal-fase wordt gekenmerkt door het verschijnen van exsudaat en gevoel van de stromende vloeistof in het oor. Er is een groeiende pijn, de temperatuur stijgt.
3. Het stadium van dopperforatie wordt gekenmerkt door infectie van exsudaat en ontwikkeling van purulente ontsteking. In dit stadium verdwijnen de pijnzintuigen, maar er zijn "schiet" -sensaties in het gebied van de ogen of de onderkaak. De auditieve functie is geschonden.
4. Het stadium van postperforatie - in dit stadium barst het membraan met de afgifte van etterende massa uit het oor. Tegelijkertijd neemt de pijn af en neemt de temperatuur af.
5. Het stadium van herstelling wordt gekenmerkt door de verzwakking van het ontstekingsproces en littekens van het membraan. Vaak blijft het gevoel van ruis in het oor hinderen, maar geleidelijk wordt het gehoorvermogen hersteld.

[16], [17]

Vormen

Artsen diagnosticeren verschillende soorten otitis, afhankelijk van de anatomische en fysiologische kenmerken van de ziekte, evenals de vorm van het beloop.

• Purulente otitis externa treedt op als gevolg van de introductie van een infectieus agens in de trauma's van het oor, of in de pathologische ophoping van vocht in de uitwendige gehoorgang. Dit soort ziekte is typisch voor zwemmers en duikers, vanwege het constante contact van de gehoororganen met water. De ziekte gaat verder met pijn, jeuk, zwelling en etterende natte cortex in de zone van de uitwendige gehoorgang.
• Acute purulente otitis wordt vaak veroorzaakt door ARVI en komt ook voor tegen de achtergrond van een infectieuze infectie van de bovenste luchtwegen. Patiënten klagen meestal over niet onprettige gevoelens van benauwdheid en pijn in het oor. Bij een gezond persoon is de holte in het middenoor steriel. Wanneer bacteriën het binnendringen, begint een etterend proces en begint een etterende massa tegen de muren te drukken. Bij een dergelijke aandoening diagnosticeren "een etterende gemiddelde otitis". Als het proces in dit stadium niet wordt gestopt, breekt het membraan onder druk van de etterende massa uit en komt de pus in de uitwendige gehoorgang.
• Chronische purulente otitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een geperforeerd membraan en een actieve ontstekingsreactie in het middenoor gedurende een maand of langer. Bij chronische purulente otitis wordt otorroe gevonden, dat wil zeggen dat er uitscheiding van etterachtige massa uit de gehoorgang is. Het aantal afscheidingen kan verschillen van significant tot klein, bijna niet detecteerbaar door het oog. Het chronische proces gaat vaak gepaard met een verslechtering van de auditieve functie.
• Purulente otitis met perforatie. Purulente geperforeerde otitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een ontstekingsproces met een constante vorming van secreties met sterke proteolytische kenmerken. Dit betekent dat secreties nabije weefsels kunnen smelten. Onder invloed van de pus en de druk die het uitoefent, kan het membraan niet worden weerstaan - een opening wordt gevormd waardoor de etterende massa de externe auditieve doorgang begint te verlaten. Na de vorming van het gat verdwijnt de pijn, tekenen van intoxicatie verdwijnen, de temperatuur wordt weer normaal.
• Tubotimponalny purulente otitis gaat verder met acute ontsteking van zachte weefsels en het vrijkomen van purulente sereuze massa's. Het belangrijkste kenmerk van deze pathologie is de omvang van de laesie, een verhoogd risico op complicaties en langdurige complexe behandeling. De belangrijkste complicatie van tubotympanale otitis is de vernietiging van botweefsel - de gehoorbeentjes en de cellen van het mastoïde proces.
• Bilaterale purulente otitis is een infectieuze ontsteking die beide gehoororganen beïnvloedt. Dit soort ziekte gebeurt iets minder vaak dan een eenzijdige laesie, en dergelijke otitis vindt moeilijker plaats. Om de aandoening te verlichten, moet je vaak de hulp van een chirurg inroepen.
• Linkerzijdige purulente otitis is een laesie van het hoororgaan aan de linkerkant. Een vergelijkbare soort ziekte gebeurt minstens zo vaak als rechtszijdige purulente otitis - beide pathologieën worden beschouwd als een vorm van purulente otitis door lokalisatie.
• Catarrhal etulsis etteris manifesteert zich door een sterke afname van de druk in de oorholte - dit komt door de sterke uitscheiding van effusie. Exudaat hoopt zich op in het timpaan - de patiënt voelt dit zelf en beschrijft het als een "transfusie" van vocht in de gehoorgang. Het trommelvlies is uitgestulpt als het wordt bekeken. Een vergelijkbaar type ziekte wordt op andere wijze 'exudatieve purulente otitis' genoemd.
• Purulente otitis met bloed is een pathologie die duidt op schade aan kleine vaten in de gehoorgang. Je kunt zeggen dat de infectie begint door te dringen in zachte weefsels. Als het bloed verschijnt bij chronische purulente otitis, is het mogelijk om de ontwikkeling van complicaties in de vorm van laesie van de aangezichtszenuw te vermoeden.
• Purulente terugkerende otitis - deze term verwijst naar etterige ontstekingsproces in het oor, die verscheidene malen wordt gedurende het jaar, de patiënt na volledig herstel (als normalisatie gehoor aandraaien perforatie). Deze vorm van purulente otitis wordt vaker gediagnosticeerd in de kindertijd.

[18], [19]

Complicaties en gevolgen

Het ontstekingsproces in het oor is vatbaar voor verspreiding naar andere weefsels en organen. Het ontbreken van medische maatregelen, of een onjuiste of onvolledige behandeling kan leiden tot een purulente reactie op de speekselklieren, het gebied van de onderkaak, enz. Dergelijke processen kunnen een patiënt uitgeschakeld maken.

Volgens de statistieken ligt het grootste gevaar echter in het feit dat patiënten met gnotecheniyem en otitis met vertraging aankomen wanneer de ziekte zijn hoogtepunt heeft bereikt. In dit geval kunnen complicaties niet meteen optreden, maar na een tijdje - bijvoorbeeld een maand of zelfs meer. De meest voorkomende complicatie is de overgang van ontsteking naar het chronische stadium, tegen de achtergrond van vestibulaire mislukkingen van de ontwikkeling van doofheid.

Andere complicaties van purulente otitis kunnen worden overwogen:

• intracraniale verspreiding van het proces met de ontwikkeling van meningitis, abces, encefalitis);
• schade aan de aangezichtszenuw, parese;
• schade aan het trommelvlies;
• ontwikkeling van cholesteatoma - blokkering van de gehoorgang door een capsulaire cyste;
• ontstekingsproces in het mastoïde proces met verdere vernietiging van botelementen in het middenoor (ontwikkeling van mastoïditis);
• overtreding van de spijsverteringsfunctie (diarree, misselijkheid, braken - tekenen van intoxicatie);
• dynamische verslechtering van het gehoor, tot het volledige verlies.

Als een purulent-inflammatoir fenomeen een chronisch verloop krijgt, wordt het buitengewoon moeilijk om het te behandelen. Bij veel patiënten verschijnen alle indicaties voor chirurgische interventie.

Vaak klagen patiënten: het gehoor is verdwenen na purulente otitis, zal het herstellen? Het gehoor kan in dergelijke gevallen zelfs echt herstellen:

• in het chronische verloop van het ontstekingsproces;
• met cholesteatoma;
• met atrofie van gehoorbeentjes;
• met een kleine perforatie van weefsels;
• in aanwezigheid van openheid van de gehoorgang.

Als obstructie wordt gedetecteerd in de gehoorgang, of atrofie het trommelvlies beïnvloedt, of als er beschadiging van de gehoorzenuw is, wordt het herstel van de auditieve functie onmogelijk.

De temperatuur na purulente otitis is een natuurlijke reactie van het lichaam op ontsteking en de aanwezigheid van een infectie in het lichaam. Dat wil zeggen, een lichte temperatuurstijging kan zelfs 3-7 dagen na purulente otitis worden waargenomen - dit is hoeveel tijd het lichaam nodig heeft om de immuunafweer te herstellen. Als de temperatuur eerst normaliseert en dan weer stijgt, kan dit de ontwikkeling van complicaties aangeven, namelijk de verspreiding van de infectie naar andere weefsels en organen.

Exacerbatie van purulente otitis kan optreden wanneer de ziekte overgaat in een chronische vorm. Dus de exacerbatie ontwikkelt zich vaak tegen de achtergrond van acute luchtweginfecties of verkoudheid, met genyantritis of een zere keel. Het chronische verloop wordt meestal gekenmerkt door de ontwikkeling van mesotympanitis (ontsteking van het slijmvlies van de trommelholte) of epitimpanitis (ontsteking van het slijmvlies en het botweefsel). Het klinische beeld van een exacerbatie lijkt op de symptomatologie van een acuut ontstekingsproces.

Infectie van bloed van purulente otitis is niet ongewoon. De ontwikkeling van bacteriëmie bij purulente otitis komt otogenetisch voor, wanneer pathogene micro-organismen de algemene bloedbaan binnendringen. Bij een gezond persoon is het bloed steriel. Infectie van het bloed - of, op een andere manier, sepsis, betekent dat infectieuze agentia van de inflammatoire focus in de bloedbaan terecht zijn gekomen. Hier is het noodzakelijk om sepsis te onderscheiden van bacteriëmie. Bij bacteriëmie komt de infectie in de bloedbaan terecht, waardoor bepaalde weefsels of organen worden beschadigd. Wanneer sepsis het hele lichaam beïnvloedt, lijden alle organen en systemen, wat uiteindelijk zelfs tot de dood van de patiënt kan leiden.

Meestal treedt de ontwikkeling van dergelijke complicaties op als gevolg van een gebrek aan behandeling, of met onvolledige of ongeletterde behandeling van een patiënt met een purulent-inflammatoire ziekte.

[20], [21], [22], [23],

Diagnostics purulente otitis media bij volwassenen

Diagnostische maatregelen voor ontsteking van het oor met pus zijn niet complex - bij de meeste patiënten kan de ziekte al worden vastgesteld in de gebruikelijke enquête en onderzoek. Dus, de arts zal de patiënt noodzakelijkerwijs vragen naar het moment van het begin van de ziekte, over de volgorde van het optreden van de symptomen, en ook over wat de patiënt heeft gedaan om zijn welzijn te vergemakkelijken.

De arts onderzoekt het aangetaste oor met een speciale kopreflector en trechter, of met behulp van een otoscoop.

Als er externe ontstekingsverschijnselen zijn, zal de arts letten op de roodheid van de huid, de aanwezigheid van een syfilis of pus. Het gehoorkanaal kan versmald zijn, en zo veel dat het membraan visueel overlapt.

Met een acute vorm van otitis media zijn de roodheid van het membraan en de stijfheid ervan merkbaar. Wanneer de pus breekt, wordt perforatie zichtbaar.

Om de motorcapaciteit van het membraan correct te controleren, wordt de patiënt aangemoedigd om lucht in de wangen te verzamelen en gespannen om de oren "uit te blazen". Deze methode wordt Valsalva-manoeuvre genoemd - het wordt vaak gebruikt door liefhebbers van duiken. Wanneer de lucht de oorholte binnengaat, voert het membraan de bewegingen uit die de arts ziet. Als er excreties in het timpaan aanwezig zijn, zal de motorische activiteit van het membraan worden verstoord.

Bloedonderzoek voor ontsteking van het oor kan alleen wijzen op algemene tekenen van ontsteking in het lichaam. Dergelijke symptomen worden gewoonlijk leukocytose, versnelde ESR, een verhoogd aantal neutrofielen en lymfocyten.

Veel informatief is bacteriecultuur, maar het nadeel is dat de resultaten pas een week na het nemen van het uitstrijkje worden verkregen en de behandeling van de ziekte onmiddellijk moet worden gestart. Veel deskundigen adviseren echter nog steeds om een bacteroscopie van de secreties uit te voeren, omdat de precieze identificatie van de ziekteverwekker ons in staat zal stellen om een effectievere therapie voor te schrijven in het geval dat de gebruikelijke antibiotica niet het verwachte effect hebben.

Instrumentele diagnostiek omvat dergelijke procedures:

• De methode van hardware-audiometrie wordt gebruikt om de auditieve functie in de chronische vorm van de ziekte te bestuderen.
• Timpanometrie is een techniek voor het meten van de druk in het gehoororgaan, wat ook nodig is voor de diagnose van chronische otitis media.
• Röntgenstralen en computertomografie worden uitgevoerd met verdenking van complicaties, bijvoorbeeld intracraniële infectie of mastoïditis.

Indien nodig wordt aanvullend onderzoek uitgevoerd door andere specialisten - bijvoorbeeld een neuropatholoog en / of een oogarts.

[24], [25], [26], [27]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met een perverse auditieve beweging, articulaire mandibulaire artritis, angina.

[28], [29], [30], [31],

Behandeling purulente otitis media bij volwassenen

Otitis wordt behandeld door een KNO-arts of anderszins - een KNO-arts. Het therapieschema kan het nemen van medicijnen, externe behandeling en het uitvoeren van een operatie omvatten. Hoe etallitis otitis bij volwassenen hier te lezen .

Het voorkomen

Om de ontsteking geen kans te geven zich te ontwikkelen, moet u alle otolaryngologische aandoeningen tijdig behandelen - sinusitis, rhinitis, enz.

Specifieke aanbevelingen van artsen zijn als volgt:

• Bij verkoudheid of sinus is het nodig om vasoconstrictoren te gebruiken om het opgezwollen slijmvlies te kalmeren.
• Voor elke verkoudheid of virale ziekte moet u veel vocht drinken om de intoxicatie te verminderen en de toename van de slijmviscositeit te voorkomen.
• Als de temperatuur stijgt tot 39 ° C en meer, is het noodzakelijk om een antipyreticum te nemen.
• In de kamer is het noodzakelijk om voldoende vochtigheid en temperatuur te handhaven (optimale luchtvochtigheidsniveaus zijn 45-65%, optimale temperatuurwaarden zijn van 18 tot 22 ° C).
• Wanneer verkoudheid optreedt, is het belangrijk om niet te sterke pogingen te doen om je neus te snuiten - overmatige zorgvuldigheid kan leiden tot verstopping van de gehoorgangen en een diepere penetratie van de infectie. Het wordt aanbevolen om elke neusholte afzonderlijk te reinigen, waarbij het tweede neusgat wordt geklemd.

Misschien is de belangrijkste preventieve tool een tijdig bezoek aan de dokter.

[32], [33], [34]

Prognose

Acute oorontsteking met tijdige toegang tot medische zorg eindigt vaak in herstel. De auditieve functie is hersteld. Als de behandeling met vertraging is gestart, kan de uitkomst anders zijn:

• etterige ontsteking passeert in de chronische fase, het trommelvlies wordt geperforeerd, de uitscheiding van pus wordt relapsing en de auditieve functie neemt gestaag af;
• complicaties van ziekten zoals mastoïditis, labyrinthitis, gezicht parese, petrozit en ziekten intracraniale lokalisatie - intracraniële abcessen, meningitis, thrombose sigmoid sinus, enz.;
• Pieken en littekens worden gevormd, de gehoorbeentjes worden stijf, er treedt een aanhoudende verslechtering van het gehoor op en er treedt een adhesieve otitis op.

Purulente otitis bij volwassenen is het gevaarlijkst omdat patiënten vaak een tijdig bezoek aan de arts negeren, in de hoop op een succesvolle zelfbehandeling. Daarom wordt artsen sterk aangeraden om zo snel mogelijk advies en diagnose te vragen.

[35], [36]