Intracranieel hematoom

Een intracraniaal of intracraniaal hematoom is een weefselbeperkte, extravasculaire ophoping van bloed dat is weggelekt en vervolgens is gestold tussen de hersenvliezen of in het hersenweefsel. Deze aandoening wordt als potentieel levensbedreigend beschouwd.

Epidemiologie

Volgens statistieken worden bij craniocerebraal trauma in 25% van de gevallen hematomen gevormd tussen de dura mater en het hersenvlies, en intracerebraal hematoom bij ongeveer 35 personen per 100.000 inwoners. Bij ernstig traumatisch letsel komt een acuut intracraniaal hematoom gemiddeld bij 20% van de slachtoffers voor.

Bij ongeveer 1-3% van de gesloten hoofdletsels bij kinderen wordt een epiduraal hematoom vastgesteld.

Oorzaken intracranieel hematoom

Traumatische intracraniële hematomen zijn de meest voorkomende oorzaken. Ook hersenletsel (traumatisch hersenletsel), waaronder schedelbotbreuken en hersenbloedingen met schade aan de bloedvaten, zijn de meest voorkomende oorzaken van deze aandoening.

Intracraniële hematomen bij kinderen zijn voor het grootste deel ook een gevolg van traumatisch hersenletsel. Ze kunnen echter spontaan ontstaan bij hemorragische diathese, bij de ziekte van Willebrand en bij intracraniële neoplasmata. Bij pasgeborenen kan een epiduraal hematoom het gevolg zijn van een bevalling met een tang of vacuümextractie. [ 1 ]

Bovendien kan de etiologie van intracraniële hematomen verband houden met een eerdere (in de tijd verder weg gelegen) intracerebrale bloeding in vasculaire laesies van de hersenen. [ 2 ]

Risicofactoren

Risicofactoren zijn leeftijd (ouderen en kinderen), chronisch verhoogde bloeddruk en voortdurende inname van anticoagulantia (acetylsalicylzuurpreparaten, enz.).

Bovendien is het risico op een hematoom (met name subduraal hematoom) hoger bij:

• Schedel- en hersenoperaties (bijv. craniotomieën);
• Arterieel cerebraal vasculair aneurysma;
• Arterioveneuze misvormingen van de hersenvaten;
• Afwijkingen van bloedplaatjes die betrokken zijn bij de bloedstolling - trombocytopathieën;
• Coagulopathie in de vorm van gedissemineerde intravasculaire coagulatie ( DIC );
• Corticale vaatschade als gevolg van cerebrale amyloïde angiopathie;
• Idiopathische trombocytopenische purpura;
• Acute lymfatische en sikkelcelanemie.

Pathogenese

Specialisten verklaren de pathogenese van de vorming van intracraniële hematomen door een schending van de integriteit van de wanden van bloedvaten (slagaders, aders, haarvaten), evenals van convexale vaten (vaten aan het convexe oppervlak van de grote hemisferen) van de hersenen in het gebied van de frontale, temporale, pariëtale en occipitale kwabben) en door bloedlekkage in de omliggende weefsels.

In dit geval begint in de eerste fase van het pathologische proces de bloedstolling (coagulatie) buiten het bloedvat, veroorzaakt door aggregatie (adhesie) van bloedplaatjes met de vorming van een stolsel, dat bestaat uit erytrocyten, bloedplaatjes en serum. In de volgende fase vindt fagocytose van erytrocyten door macrofagen en gliacellen plaats, wat leidt tot het vrijkomen van hemoglobine uit het bloed, dat zich verbindt met zuurstofmoleculen in weefsels en wordt afgebroken tot de vorming van zuurstofrijk hemoglobine (oxyhemoglobine) en bijproducten van de splitsing ervan. Dit geldt met name voor vrije heem (het niet-eiwitdeel van het hemoglobinemolecuul), dat zich in celmembranen nestelt en een cytotoxisch effect op hen heeft in de vorm van oxidatieve schade.

Bovendien wordt aan de randen van het hematoom intracellulair deoxyhemoglobine (hemoglobine zonder gebonden zuurstof) gevormd en omgezet in intracellulair methemoglobine, dat geen zuurstof kan binden en transporteren. Als gevolg hiervan ontstaat er vasogeen extracellulair oedeem van het omringende hersenweefsel als gevolg van de toegenomen permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière. [ 3 ]

Symptomen intracranieel hematoom

De meeste patiënten met een epiduraal hematoom hebben vanaf het moment van het letsel een verhoogde slaperigheid en een derde van hen verliest het bewustzijn. Als de persoon bij bewustzijn blijft, manifesteren de eerste tekenen van verhoogde intracraniële druk en bijbehorend oedeem van hersenweefsel zich in progressieve hoofdpijn, misselijkheid, braken, verwijde en verschillend grote pupillen en toevallen (gegeneraliseerde convulsieve paroxysmen).

Houd er rekening mee dat in bijna de helft van de gevallen een kortdurende verbetering kan optreden, gevolgd door een sterke verslechtering – een helder interval in de vorm van een intracraniaal hematoom tussen het buitenste oppervlak van de dura mater en de schedel. De duur van dit interval varieert afhankelijk van de ernst van het letsel.

Tegen de achtergrond van het bewustzijnsverlies na een traumatisch letsel is het moeilijk om het klinische beeld van een subduraal hematoom te structureren, omdat patiënten meestal snel in een cerebraal coma terechtkomen (dat in bijna de helft van de gevallen dodelijk afloopt).

De meeste epidurale en intracerebrale hematomen en veel subdurale hematomen ontwikkelen zich snel en veroorzaken binnen korte tijd symptomen. Grote hematomen drukken op de hersenen en kunnen zwelling en verplaatsing van hersenweefsel veroorzaken - hersenhernia - met als gevolg verwardheid en bewustzijnsverlies, verlies of toename van reflexen, unilaterale of bilaterale verlamming van het lichaam, ademhalingsproblemen en een trage hartslag.

Bovendien zijn bij subduraal hematoom duizeligheid en evenwichtsverlies, spraakproblemen, concentratieproblemen en geheugenproblemen (vooral bij chronisch hematoom bij ouderen) gemeld. [ 4 ]

Vormen

Er bestaan verschillende typen of soorten intracraniële hematomen, zoals: epiduraal (of extraduraal), subduraal en intracerebraal (of intraparenchymaal).

Een epiduraal hematoom wordt meestal geassocieerd met trauma, waarbij een bloedvat beschadigd raakt en bloed zich ophoopt tussen de binnenkant van de schedel en de buitenkant van de dura mater (hersenen). In 90% van de gevallen gaat een epiduraal hematoom gepaard met een schedelbotfractuur, waarbij bloed wordt afgenomen uit de bloedvaten van de dura mater (meestal arterieel) die door het gebroken bot zijn gescheurd, of uit beschadigde intracraniële veneuze sinussen.

De lokalisatie van een subduraal hematoom is de subdurale ruimte tussen de dura mater van de hersenen en de arachnoidea encephali - het spinnenwebvlies. Een subduraal hematoom kan acuut zijn (de tekenen en symptomen verschijnen meestal direct na het letsel), subacuut (de symptomen verschijnen enkele dagen na het letsel) en chronisch (met tekenen die pas na langere tijd kunnen optreden). Een vergroot hematoom veroorzaakt compressie van hersenweefsel en leidt tot bewustzijnsverlies.

Wanneer bloed zich ophoopt in het hersenweefsel zelf, wordt een intracerebraal hematoom vastgesteld, en in 10% van de ernstige gesloten traumatische hersenletsels is dit de primaire hersenlaesie met de meest frequente lokalisatie in de basale ganglia van de frontale en temporale kwabben van de grote hemisferen of in de kleine hersenen. Bij deze hematomen gaat weefselschade gepaard met oedeem, refractaire intracraniële hypertensie en een verminderde functie van neuronen van de corresponderende lokalisatie. [ 5 ]

Complicaties en gevolgen

Complicaties en gevolgen van intracraniële hematomen zijn onder meer:

• Hersenoedeem;
• Hersencompressie;
• Verhoogde intracraniale druk;
• Hypoxie en cerebrale ischemie.

Een hematoom van het mesencephalon (middenhersenen) wordt gecompliceerd door acute oftalmoplegie - uni- of bilateraal.

Chronisch subduraal hematoom kan gecompliceerd worden door oppervlakkige cerebrale hemosiderosis (afzetting van heem-afgeleid hemosiderine en andere ijzermetabolieten in hersengebieden) met sensorineuraal gehoorverlies, cerebellaire ataxie (stoornissen in de bewegingscoördinatie) en articulatieproblemen.

De gevolgen van een intracraniaal hematoom na een traumatisch hersenletsel omvatten niet alleen aanzienlijke neurologische problemen, maar ook de dreiging van overlijden vanwege compressie en/of zuurstoftekort van de hersenen.

Bij geboortetrauma kunnen intracraniële hematomen bij pasgeborenen ook leiden tot de dood van het kind. Bijvoorbeeld in gevallen van massieve subdurale of intraparenchymale hematomen als gevolg van ruptuur van bloedvaten in het gebied van de sikkelvormige veneuze sinus van de grote hersenen of in de cerebellumpedunkel in gevallen van compressie op de foetale wandbeenderen tijdens een natuurlijke bevalling. Overlevende baby's kunnen later tekenen van focale neurologische deficiënties vertonen, met name epileptische aanvallen, convulsies (tonisch of clonisch), gehoorverlies, spraakgebrek, enz., evenals andere symptomen. [ 6 ]

Lees ook - hersenbloeding en de gevolgen ervan

Diagnostics intracranieel hematoom

De diagnose van een intracraniaal hematoom is in de eerste plaats de diagnose van hersenletsel.

Om een intracraniaal hematoom op te sporen, wordt instrumentele diagnostiek uitgevoerd. Deze maakt het mogelijk om, met behulp van computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de hersenen, betrouwbare tekenen van een intracraniaal hematoom – een extravasculaire ophoping van gestold bloed – te visualiseren en de lokalisatie en grootte ervan nauwkeurig te bepalen. Op een CT-scan bijvoorbeeld, verschijnt een acuut subduraal hematoom meestal als een homogene, sikkelvormige massa met hoge dichtheid, parallel aan de binnenkant van de schedel.

Ook CT-angiografie van de bloedvaten in de hersenen of digitale subtractieve angiografie wordt toegepast.

Bloedonderzoek is noodzakelijk: algemeen klinisch onderzoek en coagulogram.

Om een intraventriculaire bloeding (bloeding in de hersenventrikels) uit te sluiten, is een analyse van de liquor nodig. Een bloeding wordt aangegeven door een rode kleur van het hersenvocht en een mogelijke uitslag van een lumbaalpunctie op een intracraniaal hematoom: donkerkersen- of bruingekleurde liquor.

Bovendien moet de differentiële diagnose intracerebrale bloeding uitsluiten: intracerebrale bloeding veroorzaakt door een hersenbloeding of ruptuur van cerebrale arterioveneuze malformaties; subarachnoïdale bloeding; hemorragische tumor; cerebrale amyloïde angiopathie met parenchymateuze bloedingen. [ 7 ]

Behandeling intracranieel hematoom

De eerste behandeling bestaat uit het behandelen van het hersenletsel met anti-oedeem- en anti-emetische medicijnen en het monitoren van de intracraniële druk. [ 8 ], [ 9 ]

Kleine hematomen die geen symptomen veroorzaken, genezen vanzelf en vereisen geen intensieve behandeling, maar ernstige gevallen worden chirurgisch behandeld. De meeste epidurale hematomen en acute subdurale hematomen vereisen dan ook een chirurgische ingreep. [ 10 ]

Het type operatie hangt af van het type hematoom. Mogelijke opties zijn:

• Chirurgische drainage (via een trepanatiegat met daaropvolgende plaatsing van drainage in de subdurale ruimte);
• Schedeltrepanatie (openen van een deel van de schedel) - verwijderen van grote hematomen na ernstige traumatische verwondingen.

Het voorkomen

Het voorkomen van intracraniële hematomen komt neer op het naleven van de veiligheidsregels en het gebruiken van beschermende kleding in elke situatie die tot hersenletsel kan leiden.

Prognose

Een intracraniaal hematoom kan levensbedreigend zijn en de prognose ervan wordt bepaald door zowel de mate van hersenschade als de snelheid waarmee het wordt verwijderd. Acuut subduraal hematoom wordt als het gevaarlijkst beschouwd, omdat het aanzienlijke hersenschade en aanhoudende neurologische gevolgen veroorzaakt.