Encopresis bij kinderen en volwassenen

Naast bekende problemen zoals constipatie en diarree kan ook onvrijwillige stoelgang – encopresis – worden waargenomen. In de sectie symptomen en tekenen van ICD-10 krijgt deze defecatieafwijking de code R15. Tegelijkertijd krijgt encopresis van niet-organische oorsprong in sectie V (in de subkop van gedrags- en emotionele stoornissen die voornamelijk bij kinderen en adolescenten voorkomen) de code F98.1.

Dat wil zeggen dat deze afwijking een teken kan zijn van verschillende pathologische aandoeningen.

Epidemiologie

Onderzoekers schatten dat de prevalentie van fecale incontinentie of encopresis in de bevolking 0,8-7,8% bedraagt; [ 1 ] encopresis bij volwassenen komt vaak voor op oudere leeftijd (in de context van ernstige lichamelijke en/of psychische aandoeningen). Encopresis wordt bij mannen 3-6 keer vaker waargenomen dan bij vrouwen. In de Verenigde Staten werd een prevalentie van functionele encopresis van 4% gevonden in een retrospectief onderzoek onder 482 kinderen van 4 tot 17 jaar die een huisartsenpraktijk bezochten. Encopresis werd in deze studie bij 95% van de kinderen geassocieerd met constipatie. [ 2 ], [ 3 ]

Functionele encopresis komt vaker voor bij jongere kinderen (prevalentie van 4,1% bij kinderen van 5 tot 6 jaar en 1,6% bij kinderen van 11 tot 12 jaar), en de meeste kinderen melden zich voor medische hulp tussen de leeftijd van 7 en 12 jaar.[ 4 ]

Bij chronische constipatie bij kinderen jonger dan 12 jaar is er in 25-40% van de gevallen sprake van een probleem in het anorectale gebied, en neurotische encopresis in 15-20% van de gevallen. Encopresis treedt meestal overdag op, en organische oorzaken moeten in overweging worden genomen als een arts een patiënt ziet die alleen nachtelijke encopresis heeft. [ 5 ]

Oorzaken encopresis

De onderliggende oorzaken van onvrijwillige stoelgang (op ongepaste of onbedoelde plaatsen) of fecale incontinentie, ook medisch bekend als encopresis, fecale incontinentie of anorectale incontinentie, moeten worden overwogen, rekening houdend met de soorten encopresis, die op verschillende manieren worden geclassificeerd.[ 6 ]

Zo wordt er onderscheid gemaakt tussen functionele of echte encopresis, waarvan de etiologie samenhangt met aangeboren of verworven anorectale pathologieën (die de tonus van de sluitspieren van het rectum negatief beïnvloeden), stoornissen van de motorische evacuatiefunctie van de dikke darm, atonie van de bekkenbodemspieren of problemen met de innervatie van het rectum en het anale kanaal, waarbij de reflexcontrole van de sluitspieren verzwakt. [ 7 ]

Encopresis als gevolg van constipatie wordt gedefinieerd als valse encopresis (of retentie), wat gebaseerd is op de ophoping van ontlasting in de endeldarm die niet op tijd wordt verwijderd.

Met de leeftijd neemt het risico toe op neurologische aandoeningen en degeneratieve ziekten (seniele dementie), aandoeningen van het enterische zenuwstelsel met gedeeltelijk of volledig verlies van het vermogen om ontlasting van normale consistentie te controleren, evenals problemen met de spijsvertering en de ontwikkeling van aanhoudende constipatie, die ook encopressie bij ouderen kan veroorzaken. [ 8 ]

Lees ook – De invloed van leeftijd op het ontstaan van constipatie

Er kunnen psychologische redenen zijn voor ongecontroleerde ontlasting. In dergelijke gevallen wordt niet-organische encopresis of chronische neurotische encopresis gediagnosticeerd, die geen verband houdt met het functioneren van organen. Dit type wordt beschouwd als een gedragsstoornis in gevallen van te vroege (vóór het bereiken van twee jaar) zindelijkheidstraining van een kind of fouten van ouders die kinderen leren het toilet te gebruiken op een categorisch-imperatieve manier, evenals in gevallen van een algemene ongunstige omgeving voor de psyche van het kind (constante stress, ruwe behandeling, angst voor straf, enz.). [ 9 ]

Aangenomen wordt dat juist bij aanwezigheid van deze factoren kinderen ouder dan vier jaar symptomen kunnen ontwikkelen zoals urine-incontinentie (enuresis), constipatie met encopresis, psychogene of mentale encopresis (in sommige gevallen met een obsessieve angst voor de ontlasting). Meer informatie in de materialen:

• Neurologische en mentale oorzaken van constipatie
• Psychogene constipatie
• Gedragsstoornissen bij kinderen

Bovendien kan encopresis bij kinderen worden waargenomen bij aangeboren afwijkingen, zoals spina bifida, sacrococcygeaal teratoom of dermoïdcyste; bij letsels aan het ruggenmerg en hersenfunctiestoornissen, bij cerebrale parese (CP) of syndromen met cognitieve stoornissen. Bij dergelijke kinderen wordt doorgaans ook nachtelijke encopresis waargenomen.

Bij afwezigheid van anatomische afwijkingen, neurologische en gedragsproblemen is de oorzaak van encopresis bij kinderen chronische constipatie.

Risicofactoren

Risicofactoren die kunnen leiden tot frequente, ongecontroleerde stoelgang, gedefinieerd als aanhoudende encopressie, zijn onder meer:

• de aanwezigheid van chronische aambeien in een ernstige vorm - met verminderde samentrekking van de rectale sluitspieren;
• proctitis, evenals de vorming van anale fissuren, perianale fistels (fistels) of littekens in het distale deel van het rectum (anale kanaal);
• verzakking en prolaps van het rectum;
• inflammatoire darmziekten en prikkelbare darmsyndroom;
• eerdere operaties in het anorectale gebied (voornamelijk hemorroïdectomie en sfincterotomie);
• bekkenfracturen;
• wervelkolomletsels met compressie of beknelling van de zenuwwortels van het sacrale ruggenmerg, bijvoorbeeld bij het caudasyndroom;
• kwaadaardige tumoren van de wervelkolom en metastasen in de wervelkolomregio;
• spinale musculaire atrofie;
• beroerte, multiple sclerose;
• psychische stoornissen. [ 10 ]

Het risico op encopresis neemt bij mannen toe na radiotherapie voor prostaatkanker of prostatectomie, en bij vrouwen na een obstetrisch trauma of perineotomie (het doorsnijden van het perineum) tijdens de bevalling. [ 11 ]

Pathogenese

De pathogenese van functionele encopresis en encopresis veroorzaakt door chronische constipatie is het best bestudeerd.

Het grootste probleem van constipatie is overrekking van het rectum door fecale massa's die zich ophopen in het verwijde (ampullair) deel. Hierdoor neemt de spierspanning van de wand en de spieren van de anale sluitspieren af en worden de zenuwreceptoren minder gevoelig - met de ontwikkeling van algemene rectale hyposensitiviteit en een verstoring of verzwakking van het viscerale gevoel van het oprekken van het rectum en de behoefte aan ontlasting. [ 12 ]

Tegelijkertijd ontspant de onwillekeurige (niet bewust aangestuurde) interne anale sluitspier (een van de twee sluitende kleppen van het rectum) zich, en komt het meer vloeibare deel van de ontlasting, dat tussen de vaste fragmenten stroomt, geblokkeerd in de dikke darm, naar buiten - zonder aandrang om te ontlasten. [ 13 ]

Een disfunctie van de externe anale sluitspier (vrijwillig, dat wil zeggen aangestuurd door het bewustzijn) verklaart de onmogelijkheid van de volledige sluiting ervan, vooral als gevolg van aambeien, anale fissuren, enz. [ 14 ]

Bij aandoeningen van de innervatie van het rectum en het anale kanaal wordt het mechanisme van incontinentie geassocieerd met een disfunctie van de sympathische en/of parasympathische zenuw. In dergelijke gevallen wordt, wanneer het rectum gevuld is, de transmissie van de juiste impulsen via de rectale afferente banen geblokkeerd en blijft de interne anale sluitspier in een ontspannen toestand. In wetenschappelijke studies ligt de transittijd door de dikke darm binnen normale grenzen; er is echter aangetoond dat er enige beperking is in de ontspanning van de externe sluitspier tijdens defecatie. De algehele pathofysiologie van dit patroon van encopressie is nog steeds onduidelijk. [ 15 ]

Bovendien kan de ontwikkeling van onvrijwillige defecatie worden veroorzaakt door verzwakking van de bekkenbodemspieren en schade aan de zenuwen die deze innerveren (de genitale zenuwen en de takken van de S3- en S4-bekkenplexus). [ 16 ]

Symptomen encopresis

Afhankelijk van de mate van disfunctie van de anale sluitspieren worden drie gradaties van encopressie waargenomen. Wanneer ongecontroleerde ontlasting optreedt met winderigheid - het vrijkomen van darmgassen - dan is dit de eerste graad. De eerste tekenen zijn frequente of constante sporen van ontlasting in het ondergoed. Deze aandoening kan langzaam evolueren.

En als er een aanzienlijke hoeveelheid ongevormde (vloeibare) ontlasting wordt uitgescheiden, dan wordt dit beschouwd als de tweede graad van incontinentie (wat vaak wordt aangezien voor diarree). En in de derde graad vindt de uitscheiding van vaste ontlasting plaats via de voortdurend verwijde anus. [ 17 ]

Encopresis gaat vaak gepaard met constipatie en nachtelijk bedplassen. Constipatie kan gepaard gaan met verminderde eetlust, buikpijn en stoelgang. [ 18 ]

Kinderen met encopresis van niet-organische etiologie kunnen symptomen vertonen van aandachtsdeficiëntiestoornis met hyperactiviteit, slechte coördinatie en enkele andere tekenen van minimale hersenfunctiestoornissen.[ 19 ]

Complicaties en gevolgen

Complicaties van onvrijwillige stoelgang zijn onder meer irritatie en maceratie van de huid in het perianale gebied. De negatieve gevolgen hebben invloed op de mentale toestand van mensen, verminderen hun levenskwaliteit en zelfvertrouwen, en veroorzaken niet alleen schaamte en vernedering, maar ook een gevoel van minderwaardigheid, isolement en chronische depressie.

Bij een aanzienlijke mate van ontlastingsstoornis kunnen beperkingen in de dagelijkse activiteiten leiden tot het onvermogen om te studeren of te werken, er is in de praktijk sprake van invaliditeit.

Deskundigen beschouwen encopresis als een van de symptomen die een psychologische barrière vormen voor medische zorg, omdat mensen met dit probleem zich vaak schamen om naar een dokter te gaan. [ 20 ]

Diagnostics encopresis

Bij welke arts moet u zijn als u dit probleem heeft? Volwassenen moeten een proctoloog of neuroloog raadplegen, en als dit symptoom bij kinderen wordt waargenomen, een kinderarts, kindergastro-enteroloog, neuroloog of psychiater. [ 21 ]

Het identificeren van de exacte oorzaken van encopresis is de belangrijkste taak die de diagnostiek moet oplossen, waarbij de medische geschiedenis van de patiënt, zijn dieet, de medicijnen die hij gebruikt, enz. worden bestudeerd. [ 22 ]

Er worden algemene bloed- en ontlastingsonderzoeken uitgevoerd, maar er kunnen ook andere laboratoriumtests nodig zijn.

Tot de standaard instrumentele diagnostiek behoren: anoscopie; echografie van de buikorganen; dynamische MRI van het bekken; coloscopie; endoscopische rectale echografie; elektromyografie van de externe anale sluitspier (sfincterometrie) en de bekkenbodemspieren (anorectale manometrie); evacuatieproctografie. [ 23 ]

Om de niet-organische aard van fecale incontinentie bij kinderen en de aanwezigheid van psychologische en emotionele problemen vast te stellen, is een onderzoek op neuropsychiatrisch gebied noodzakelijk.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose omvat diarree, de ziekte van Hirschsprung en megacolon.[ 24 ]

Behandeling encopresis

Bij encopresis met constipatie begint de behandeling met het reinigen van de dikke darm en het zachter maken van de ontlasting.

Hiervoor wordt dagelijks (bij voorkeur 's avonds) een klysma voor encopressie (voor volwassenen - een sifon) toegediend gedurende de door de arts voorgeschreven tijd. Ook worden laxeermiddelen gebruikt:

• rectale zetpillen met glycerine en andere zetpillen tegen constipatie;
• Guttalax en andere druppels tegen constipatie;
• laxeermiddelen op basis van polyethyleenglycol (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax voor encopresis bij kinderen), evenals producten met lactulose, met name Normase, Duphalac voor encopresis bij kinderen. [ 25 ]

Voor meer informatie, zie - Laxeermiddelen voor kinderen

Om de tonus van de anale sluitspier te verhogen worden medicijnen voorgeschreven zoals Loperamide of Imodium. [ 26 ]

Sommige mensen hebben misschien meer baat bij volksremedies, bijvoorbeeld geneeskrachtige planten tegen constipatie.

Artsen waarschuwen dat een dergelijke thuisbehandeling van encopresis – met inachtneming van alle aanbevelingen van de behandelend arts – een vrij langdurig proces is, maar dat het zonder deze behandeling onmogelijk is om de normale spierspanning van de uitgerekte dikke darm te herstellen. Ze waarschuwen ook dat het kind overdag op een bepaald tijdstip 10-15 minuten op het toilet moet zitten (om de reflex te ontwikkelen) en noodzakelijkerwijs na elke maaltijd. [ 27 ]

Over voeding gesproken, het dieet dat door deskundigen wordt aanbevolen voor encopresis moet vezelrijk voedsel bevatten, en u moet ook voldoende water drinken. Meer details in de publicatie - Dieet voor constipatie [ 28 ]

Als anorectale incontinentie het gevolg is van psychologische problemen, dan kan men niet zonder psychotherapeutische interventie, en is professionele gedragstherapie nodig - psychocorrectie van emotionele persoonlijkheidsstoornissen bij encopresis. [ 29 ]

Wanneer de oorzaak van fecale incontinentie verband houdt met een verstoring van de spierspanning van de bekkenbodem, kan elektrische stimulatie worden gebruikt. Om de bekkenbodemspieren te versterken, met name de spieren die de anus optillen (musculi levator ani) en de externe sluitspier van de anus vormen (musculus sphincter ani externus), is het raadzaam om regelmatig speciale oefeningen te doen. Alle details in het materiaal - Kegeloefeningen voor het versterken van spieren. [ 30 ]

Bij aangeboren of verworven anorectale pathologieën kan een chirurgische ingreep noodzakelijk zijn. [ 31 ]

Het voorkomen

Tegenwoordig is in de praktijk alleen het voorkomen van constipatie haalbaar.

Prognose

De prognose is het gunstigst voor kinderen met encopresis die zich ontwikkelt als gevolg van chronische constipatie. De behandeling van fecale incontinentie [ 32 ] die gepaard gaat met psychologische of emotionele problemen kan echter langdurig zijn.