Prikkelbare darm syndroom

Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is een functionele gastro-intestinale stoornis die gekenmerkt wordt door buikpijn en/of ongemak dat verdwijnt na een stoelgang.

Deze symptomen gaan gepaard met een verandering in de frequentie en consistentie van de ontlasting en gaan gepaard met minstens twee aanhoudende symptomen van een verstoorde stoelgang:

• verandering in de frequentie van de stoelgang (meer dan 3 keer per dag of minder dan 3 keer per week);
• veranderingen in de consistentie van de ontlasting (klonterige, dichte ontlasting of waterige ontlasting);
• veranderingen in de ontlasting;
• dwingende impulsen;
• het gevoel van onvolledige stoelgang;
• de noodzaak tot extra inspanning tijdens de stoelgang;
• het vrijkomen van slijm met de ontlasting;
• een opgeblazen gevoel, winderigheid;
• rommelen in de maag.

De duur van deze stoornissen moet minimaal 12 weken zijn gedurende de laatste 12 maanden. Bij de stoornissen van de stoelgang wordt bijzondere aandacht besteed aan aandrang, tenesmus, een gevoel van onvolledige stoelgang en extra inspanningen tijdens de stoelgang (criteria van Rome II).

De oorzaak is onbekend en de pathofysiologie is niet volledig duidelijk. De diagnose is klinisch. De behandeling is symptomatisch en bestaat uit dieetvoeding en medicamenteuze behandeling, waaronder anticholinergica en serotonine-receptoractivatoren.

Het prikkelbare darmsyndroom is een diagnose door uitsluiting, dat wil zeggen dat de diagnose pas gesteld kan worden nadat organische ziekten uitgesloten zijn.

ICD-10-code

K58 Prikkelbare darmsyndroom.

Epidemiologie van het prikkelbare darmsyndroom

Het prikkelbaredarmsyndroom komt vooral veel voor in geïndustrialiseerde landen. Volgens wereldwijde statistieken lijdt 30 tot 50% van de patiënten die een gastro-enterologiepraktijk bezoeken aan het prikkelbaredarmsyndroom; naar schatting heeft 20% van de wereldbevolking symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom. Slechts een derde van de patiënten zoekt medische hulp. Vrouwen worden 2 tot 4 keer vaker ziek dan mannen.

Na 50 jaar nadert de verhouding tussen mannen en vrouwen de 1:1. Het is twijfelachtig of de ziekte na 60 jaar nog steeds voorkomt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wat veroorzaakt het prikkelbare darmsyndroom?

De oorzaak van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is onbekend. Er is geen pathologische oorzaak gevonden. Emotionele factoren, voeding, medicatie of hormonen kunnen gastro-intestinale manifestaties versnellen en verergeren. Sommige patiënten ervaren angststoornissen (met name paniek, depressie en somatisatiesyndroom). Stress en emotionele conflicten vallen echter niet altijd samen met het begin van de ziekte en de terugval ervan. Sommige patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom vertonen symptomen die in de wetenschappelijke literatuur worden gedefinieerd als symptomen van atypisch ziektegedrag (d.w.z. ze uiten emotionele conflicten in de vorm van klachten over gastro-intestinale aandoeningen, meestal buikpijn). De arts die patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom onderzoekt, met name patiënten die resistent zijn tegen behandeling, dient onopgeloste psychologische problemen te onderzoeken, waaronder de mogelijkheid van seksueel of fysiek misbruik.

Er zijn geen aanhoudende motiliteitsstoornissen. Sommige patiënten hebben een gastrocolische reflexstoornis met vertraagde, verlengde colonactiviteit. Dit kan gepaard gaan met een vertraagde maaglediging of een motiliteitsstoornis van het jejunum. Sommige patiënten hebben geen objectief bewezen aandoeningen, en in gevallen waar aandoeningen zijn geïdentificeerd, is er mogelijk geen directe correlatie met symptomen. De passage door de dunne darm is variabel: soms vertoont het proximale segment van de dunne darm hyperreactiviteit op voedsel of op parasympathicomimetica. Studies naar de intracolondruk van het sigmoïd hebben aangetoond dat functionele retentie van ontlasting geassocieerd kan zijn met hyperreactieve segmentatie van het haustra (d.w.z. verhoogde frequentie en amplitude van contracties). Diarree daarentegen gaat gepaard met een afname van de motorische functie. Zo kunnen sterke contracties van tijd tot tijd de passage versnellen of vertragen.

De overmatige slijmproductie die vaak wordt gezien bij het prikkelbaredarmsyndroom, is niet te wijten aan beschadiging van het slijmvlies. De reden is onduidelijk, maar kan verband houden met cholinerge hyperactiviteit.

Er is sprake van overgevoeligheid voor normale darmverwijding en -dilatatie, en verhoogde pijngevoeligheid met normale darmgasophoping. De pijn wordt waarschijnlijk veroorzaakt door abnormaal sterke samentrekkingen van de gladde darmspieren of een verhoogde gevoeligheid van de darm voor verwijding. Overgevoeligheid voor de hormonen gastrine en cholecystokinine kan ook aanwezig zijn. Hormonale schommelingen correleren echter niet met de symptomen. Calorierijk voedsel kan de omvang en frequentie van de elektrische activiteit van de gladde spieren en de maagmotiliteit verhogen. Vet voedsel kan een vertraagde piek in motorische activiteit veroorzaken, die aanzienlijk verhoogd is bij het prikkelbaredarmsyndroom. De eerste paar dagen van de menstruatie kan leiden tot een tijdelijke stijging van prostaglandine E2, wat waarschijnlijk leidt tot meer pijn en diarree.

Symptomen van het prikkelbare darmsyndroom

Het prikkelbaredarmsyndroom begint meestal bij adolescenten en jongvolwassenen, met onregelmatige en terugkerende symptomen. Het begint vaak bij volwassenen, maar is niet ongewoon. De symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom treden zelden 's nachts op en kunnen worden getriggerd door stress of eten.

De klinische kenmerken van het prikkelbaredarmsyndroom zijn onder meer buikpijn in combinatie met een vertraagde stoelgang, veranderingen in de frequentie of consistentie van de ontlasting, een opgeblazen gevoel, slijm in de ontlasting en een gevoel van onvolledige ontlasting na de ontlasting. Over het algemeen variëren de aard en locatie van de pijn, de triggers en het ontlastingspatroon van patiënt tot patiënt. Veranderingen of afwijkingen van de gebruikelijke symptomen wijzen op een bijkomende aandoening, en deze patiënten dienen een volledig onderzoek te ondergaan. Patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom kunnen ook extra-intestinale symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom hebben (bijv. fibromyalgie, hoofdpijn, dysurie, temporomandibulair gewrichtssyndroom).

Er zijn twee belangrijke klinische typen van het prikkelbaredarmsyndroom beschreven.

Bij het prikkelbaredarmsyndroom met overheersende constipatie (PDS-overheersend prikkelbaredarmsyndroom) hebben de meeste patiënten pijn in meer dan één deel van de dikke darm, met perioden van constipatie afgewisseld met normale stoelgang. De ontlasting bevat vaak helder of wit slijm. De pijn is koliekachtig van aard of een constante, zeurende pijn die verlicht kan worden door ontlasting. Eten triggert meestal de symptomen. Een opgeblazen gevoel, frequente winderigheid, misselijkheid, dyspepsie en brandend maagzuur kunnen ook voorkomen.

Prikkelbaredarmsyndroom met diarree als hoofdkenmerk wordt gekenmerkt door aandrangdiarree die direct tijdens of na de maaltijd optreedt, vooral bij snel eten. Nachtelijke diarree komt zelden voor. Pijn, een opgeblazen gevoel en een plotselinge aandrang tot ontlasting zijn kenmerkend, en fecale incontinentie kan optreden. Pijnloze diarree komt zelden voor en dient de arts te vragen om andere mogelijke oorzaken te overwegen (bijv. malabsorptie, osmotische diarree).

Diagnose van het prikkelbare darmsyndroom

De diagnose van het prikkelbaredarmsyndroom is gebaseerd op karakteristieke darmverschijnselen, de aard en het tijdstip van aanvang van de pijn, en uitsluiting van andere aandoeningen tijdens lichamelijk en standaard instrumenteel onderzoek. Diagnostisch onderzoek dient zo snel mogelijk te worden uitgevoerd in geval van risicofactoren ("alarmsymptomen"): ouderdom, gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, braken. De belangrijkste aandoeningen die het prikkelbaredarmsyndroom kunnen simuleren, zijn lactose-intolerantie, divertikelaandoeningen, geneesmiddelengeïnduceerde diarree, galwegaandoeningen, laxeermiddelenmisbruik, parasitaire aandoeningen, bacteriële enteritis, eosinofiele gastritis of enteritis, microscopische colitis en inflammatoire darmziekten.

Hyperthyreoïdie, carcinoïdsyndroom, medullair schildkliercarcinoom, vipooom en het Zollinger-Ellisonsyndroom zijn andere mogelijke oorzaken van diarree bij patiënten met diarree. Een bimodale leeftijdsverdeling van patiënten met inflammatoire darmziekten maakt de beoordeling van groepen jonge en oude patiënten mogelijk. Bij patiënten ouder dan 60 jaar dient ischemische colitis te worden uitgesloten. Patiënten met ontlastingsretentie zonder anatomische oorzaak dienen te worden onderzocht op hypothyreoïdie en hyperparathyreoïdie. Indien symptomen wijzen op malabsorptie, spruw, coeliakie en de ziekte van Whipple, is verder onderzoek noodzakelijk. Ontlastingsretentie bij patiënten die klagen over persen tijdens de stoelgang (bijv. bekkenbodemdisfunctie) vereist onderzoek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnese

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de aard van de pijn, darmklachten, familiegeschiedenis, gebruikte medicatie en dieet. Het is ook belangrijk om de individuele problemen en emotionele toestand van de patiënt te beoordelen. Het geduld en de volharding van de arts zijn de sleutels tot een effectieve diagnose en behandeling.

Op basis van de symptomen zijn de criteria van Rome voor de diagnose van het prikkelbaredarmsyndroom ontwikkeld en gestandaardiseerd; de criteria zijn gebaseerd op de aanwezigheid van de volgende verschijnselen gedurende ten minste 3 maanden:

1. buikpijn of ongemak dat wordt verlicht door stoelgang of dat gepaard gaat met een verandering in de frequentie of consistentie van de ontlasting,
2. een stoornis in de stoelgang die wordt gekenmerkt door ten minste twee van de volgende: verandering in de frequentie van de ontlasting, verandering in de vorm van de ontlasting, verandering in het ontlastingspatroon, aanwezigheid van slijm en een opgeblazen gevoel, of een gevoel van onvolledige evacuatie van het rectum na de stoelgang.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Lichamelijk onderzoek

Over het algemeen verkeren patiënten in goede conditie. Palpatie van de buik kan gevoeligheid aan het licht brengen, met name in het linker onderkwadrant, in combinatie met palpatie van het sigmoïd. Alle patiënten dienen een rectaal toucher te ondergaan, inclusief een ontlastingstest op occult bloed. Bij vrouwen helpt een bekkenonderzoek (bimanueel vaginaal onderzoek) om ovariumtumoren en -cysten of endometriose, die het prikkelbaredarmsyndroom kunnen simuleren, uit te sluiten.

Instrumentele diagnostiek van het prikkelbare darmsyndroom

Een flexibele sigmoïdoscopie dient te worden uitgevoerd. Het inbrengen van de sigmoïdoscoop en het inblazen van lucht veroorzaken vaak darmkrampen en pijn. Het mucosale en vasculaire patroon bij het prikkelbaredarmsyndroom is meestal normaal. Coloscopie verdient de voorkeur bij patiënten ouder dan 40 jaar met klachten die wijzen op veranderingen in de dikke darm, en met name bij patiënten zonder eerdere symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom, om polyposis en colontumoren uit te sluiten. Bij patiënten met chronische diarree, met name oudere vrouwen, kan een mucosale biopsie mogelijke microscopische colitis uitsluiten.

Veel patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom worden vaak overgediagnosticeerd. Bij patiënten met een klinisch beeld dat voldoet aan de criteria van Rome, maar die geen andere symptomen of tekenen hebben die wijzen op een andere pathologie, hebben laboratoriumtestresultaten geen invloed op de diagnose. Bij twijfel over de diagnose dienen de volgende onderzoeken te worden uitgevoerd: volledig bloedbeeld, bezinkingsonderzoek (ESR), bloedchemie (inclusief leverfunctietesten en serumamylase ), urineonderzoek en schildklierstimulerend hormoon (TSH).

Aanvullend onderzoek

(Echografie, CG, bariumklysma, oesofagogastroduodenoscopie en röntgenfoto van de dunne darm zijn ook geïndiceerd als de diagnose van het prikkelbaredarmsyndroom onzeker is of als andere symptomen en disfuncties worden vastgesteld. Als structurele veranderingen in de dunne darm worden vastgesteld, is een H2-ademtest geïndiceerd. Ontlastingskweek of ontlastingsonderzoek op worm- en parasitaire infecties is zelden positief bij afwezigheid van een voorgeschiedenis van eerdere reizen of specifieke tekenen (bijv. koorts, bloederige diarree, acuut begin van ernstige diarree).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Intercurrente ziekte

De patiënt kan andere gastro-intestinale symptomen ontwikkelen die niet typisch zijn voor het prikkelbaredarmsyndroom, en de arts dient rekening te houden met deze klachten. Veranderingen in symptomen (bijv. locatie, aard of intensiteit van de pijn; stoelgang; voelbare constipatie en diarree) en nieuwe tekenen of klachten (bijv. nachtelijke diarree) kunnen wijzen op een andere aandoening. Nieuwe symptomen die nader onderzoek vereisen, zijn onder andere nieuw bloed in de ontlasting, gewichtsverlies, hevige buikpijn of ongewone buikvergroting, steatorroe of stinkende ontlasting, koorts, koude rillingen, aanhoudend braken, hematemese, symptomen die de slaap verstoren (bijv. pijn, aandrang) en aanhoudende, progressieve achteruitgang. Patiënten ouder dan 40 jaar hebben een grotere kans op medische aandoeningen dan jongere patiënten.

Behandeling van het prikkelbare darmsyndroom

De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom is symptomatisch en palliatief. Empathie en psychotherapie zijn van het grootste belang. De arts moet de onderliggende oorzaken uitleggen en de patiënt geruststellen dat er geen sprake is van somatische pathologie. Dit omvat het uitleggen van de normale fysiologie van de darm, met bijzondere aandacht voor intestinale overgevoeligheid en de invloed van voeding of medicatie. Dergelijke uitleg vormt de basis voor het voorschrijven van reguliere, standaard, maar individuele therapie. De prevalentie, chroniciteit en noodzaak van voortgezette behandeling moeten worden benadrukt.

Psychische stress, angst of stemmingswisselingen vereisen beoordeling en passende behandeling. Regelmatige lichaamsbeweging helpt stress te verminderen en de darmfunctie te verbeteren, vooral bij patiënten met constipatie.

Voeding en het prikkelbare darmsyndroom

Over het algemeen dient een normaal dieet te worden aangehouden. Maaltijden mogen niet overmatig overvloedig zijn en het eten moet langzaam en afgemeten zijn. Patiënten met een opgezette buik en verhoogde gasvorming dienen de consumptie van bonen, kool en andere voedingsmiddelen die koolhydraten bevatten en gevoelig zijn voor intestinale microbiële fermentatie, te beperken of uit te sluiten. Het verminderen van de consumptie van appels en druivensap, bananen, noten en rozijnen kan ook winderigheid verminderen. Patiënten met tekenen van lactose-intolerantie dienen de consumptie van melk en zuivelproducten te beperken. Darmstoornissen kunnen worden veroorzaakt door de inname van voedingsmiddelen die sorbitol, mannitol of fructose bevatten. Sorbitol en mannitol zijn kunstmatige zoetstoffen die worden gebruikt in dieetvoeding en kauwgom, terwijl fructose een veelvoorkomend bestanddeel is van fruit, bessen en planten. Patiënten met postprandiale buikpijn kunnen worden geadviseerd een vetarm en eiwitrijk dieet te volgen.

Voedingsvezels kunnen effectief zijn omdat ze water absorberen en de ontlasting zachter maken. Ze zijn geïndiceerd voor patiënten met constipatie. Zachte ontlastingvormende stoffen kunnen worden gebruikt [bijv. rauwe zemelen, beginnend met 15 ml (1 eetlepel) bij elke maaltijd, met toenemende vochtinname]. Als alternatief kan hydrofiel mucilloid psyllium met twee glazen water worden gebruikt. Overmatig gebruik van vezels kan echter leiden tot een opgeblazen gevoel en diarree. Daarom moet de hoeveelheid vezels worden aangepast aan de individuele behoeften.

Medicamenteuze behandeling van het prikkelbare darmsyndroom

Medicamenteuze behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom wordt niet aanbevolen, behalve voor kortdurend gebruik tijdens perioden van exacerbatie. Anticholinergica (bijv. hyoscyamine 0,125 mg 30-60 minuten vóór de maaltijd) kunnen als spasmolytica worden gebruikt. De nieuwe selectieve M-muscarinereceptorantagonisten, waaronder zamifenacine en darifenacine, hebben minder bijwerkingen op het hart en het maag-darmkanaal.

Serotoninereceptormodulatie kan effectief zijn. De 5HT4-receptoragonisten tegaserod en prucalopride kunnen effectief zijn bij patiënten met ontlastingsretentie. 5HT4-receptorantagonisten (bijv. alosetron) kunnen nuttig zijn voor patiënten met diarree.

Patiënten met diarree kunnen difenoxylaat 2,5-5 mg of loperamide 2-4 mg oraal vóór de maaltijd krijgen. Chronisch gebruik van antidiarreemiddelen is echter ongewenst vanwege de ontwikkeling van tolerantie voor de middelen. Bij veel patiënten verminderen tricyclische antidepressiva (bijv. desipramine, imipramine, amitriptyline 50-150 mg oraal eenmaal daags) de symptomen van constipatie en diarree, buikpijn en winderigheid. Men denkt dat deze middelen pijn verminderen door postregulerende activering van het ruggenmerg en corticale afferenten vanuit de darm. Tot slot kunnen bepaalde etherische oliën het prikkelbaredarmsyndroom verlichten door de gaspassage te bevorderen, spasmen van gladde spieren te verlichten en bij sommige patiënten pijn te verminderen. Pepermuntolie is het meest gebruikte middel in deze groep.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]