Lumbaalpunctie

Lumbaalpunctie (lumbale punctie, punctie van de subarachnoïdale ruimte van het ruggenmerg, ruggenmergpunctie, lumbaalpunctie) is het inbrengen van een naald in de subarachnoïdale ruimte van het ruggenmerg voor diagnostische of therapeutische doeleinden.

Lumbaalpunctie is een van de meest gebruikte onderzoeksmethoden in de neurologie. In sommige gevallen (infectieziekten van het centrale zenuwstelsel, subarachnoïdale bloeding) is de diagnose volledig gebaseerd op de resultaten van de lumbaalpunctie. De gegevens ervan vullen het klinische beeld aan en bevestigen de diagnose bij polyneuropathieën, multiple sclerose en neuroleukemie. Opgemerkt moet worden dat de wijdverbreide introductie van neuroimagingtechnieken het aantal diagnostische lumbaalpuncties sterk heeft verminderd. Punctie kan soms worden gebruikt voor therapeutische doeleinden voor intrathecale toediening van antibiotica en chemotherapeutica, evenals voor het verlagen van de intracraniële druk bij benigne intracraniële hypertensie en normotensieve hydrocefalie.

Het totale volume hersenvocht bij volwassenen bedraagt ongeveer 120 ml. Wanneer men spreekt over het afnemen van kleine hoeveelheden (10 tot 20 ml) voor diagnostische doeleinden, dient men er rekening mee te houden dat het dagelijkse secretievolume 500 ml bedraagt. Een volledige verversing van het hersenvocht vindt dus 5 keer per dag plaats.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor de procedure

Een lumbaalpunctie wordt uitgevoerd voor diagnostische of therapeutische doeleinden.

• Voor diagnostische doeleinden wordt een punctie uitgevoerd om het hersenvocht te onderzoeken. Bij analyse van het hersenvocht worden de kleur, transparantie en cellulaire samenstelling bepaald. Het is mogelijk om de biochemische samenstelling van het hersenvocht te bestuderen en microbiologische tests uit te voeren, waaronder het zaaien op speciale media. Tijdens een lumbaalpunctie wordt de druk van het hersenvocht gemeten en wordt de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimte van het ruggenmerg onderzocht met behulp van compressietests.
• Voor therapeutische doeleinden wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd om hersenvocht af te nemen en de circulatie van het hersenvocht te normaliseren, de aandoeningen die gepaard gaan met communicerende hydrocefalie onder controle te krijgen, alsook om hersenvocht te ontsmetten bij meningitis van verschillende etiologieën en om medicijnen toe te dienen (antibiotica, antiseptica, cytostatica).

Er zijn absolute en relatieve indicaties voor een lumbaalpunctie.

• Absolute indicaties: vermoedelijke infectie van het centrale zenuwstelsel ( meningitis, encefalitis, ventriculitis), oncologische laesies van de hersen- en ruggenmergvliezen, normotensieve hydrocefalie; diagnose van lekkage van hersenvocht en detectie van hersenvochtfistels door het inbrengen van kleurstoffen, fluorescerende en radiopake stoffen in de subarachnoïdale ruimte; diagnose van subarachnoïdale bloeding wanneer CT niet mogelijk is.
• Relatieve indicaties: koorts met onbekende oorzaak bij kinderen jonger dan 2 jaar, septische vasculaire embolie, demyeliniserende processen, inflammatoire polyneuropathieën, paraneoplastische syndromen, systemische lupus erythematodes, enz.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Techniek lumbaalpunctie

Een lumbaalpunctie kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt ligt of zit. Deze laatste houding wordt tegenwoordig nog maar zelden gebruikt. Meestal wordt de punctie uitgevoerd terwijl de patiënt op zijn zij ligt, met het hoofd naar voren gekanteld en de benen gebogen in de heup- en kniegewrichten. De kegel van het ruggenmerg bevindt zich bij een gezonde volwassene meestal tussen de middelste delen van de L1- _en L2 wervels. De durale zak eindigt meestal op S2 niveau. De lijn die de bekkenkammen verbindt, kruist het doornuitsteeksel van L4 _of de ruimte tussen de doornuitsteeksels van L4 _en L5 ₍ lijn van Jacobi).

Bij volwassenen wordt een lumbaalpunctie meestal uitgevoerd in de L3-L4 ruimte _; bij _kinderen moet de procedure worden uitgevoerd via de L4-L5 ruimte _. De _huid in het punctiegebied wordt behandeld met een antiseptische oplossing, gevolgd door lokale anesthesie door intradermaal, subcutaan en langs de punctie een verdovingsmiddel toe te dienen. Een speciale naald met een mandrel wordt gebruikt om de subarachnoïdale ruimte in het sagittale vlak parallel aan de doornuitsteeksels (onder een lichte hoek) te puncteren. De schuine kant van de naald moet parallel aan de lange as van het lichaam zijn georiënteerd. Een botobstructie treedt meestal op bij afwijking van de middellijn. Vaak wordt, wanneer de naald door de gele ligamenten en de dura mater gaat, een gevoel van falen opgemerkt. Bij afwezigheid van een dergelijk herkenningspunt kan de positie van de naald worden gecontroleerd door het verschijnen van hersenvocht in het naaldpaviljoen; hiervoor moet de mandrel periodiek worden verwijderd. Als er typische radiculaire pijn optreedt tijdens het inbrengen van de naald, moet de procedure onmiddellijk worden stopgezet, moet de naald over voldoende afstand worden verwijderd en moet de punctie worden uitgevoerd met de naald licht gekanteld richting het contralaterale been. Als de naald tegen het wervellichaam rust, moet deze 0,5-1 cm worden opgetrokken. Soms kan het lumen van de naald de wortel van het ruggenmerg bedekken, in welk geval een lichte rotatie van de naald om zijn as en het optrekken ervan met 2-3 mm kan helpen. Soms is het, zelfs als de naald de durazak binnendringt, niet mogelijk om cerebrospinaalvocht te verkrijgen vanwege ernstige hypotensie van het cerebrospinaalvocht. In dit geval helpt het om het hoofdeinde omhoog te brengen, kan de patiënt worden gevraagd te hoesten en kunnen compressietests worden uitgevoerd. Bij meerdere puncties (vooral na chemotherapie ) ontwikkelt zich een ruw adhesief proces op de punctieplaats. Als het, ondanks het volgen van alle regels, niet mogelijk is om cerebrospinaalvocht te verkrijgen, is het raadzaam om te proberen een punctie op een ander niveau uit te voeren. Zeldzame redenen waarom een lumbaalpunctie niet kan worden uitgevoerd, zijn onder meer een tumor in het wervelkanaal en een vergevorderd purulent proces.

Meting van de druk en compressietesten van het hersenvocht

Direct nadat het hersenvocht in het naaldpaviljoen verschijnt, kan de druk in de subarachnoïdale ruimte worden gemeten door een plastic slang of een speciaal systeem op de naald aan te sluiten. De patiënt moet tijdens de drukmeting zo ontspannen mogelijk zijn. De normale vloeistofdruk in zittende positie is 300 mm H₂O, in liggende positie is dit 100-200 mm H₂O. Indirect kan het drukniveau worden geschat aan de hand van de uitstroomsnelheid van het hersenvocht (60 druppels per minuut komt conventioneel overeen met een normale druk). De druk neemt toe bij ontstekingen van de hersenvliezen en vaatplexussen, of bij een verminderde uitstroom van vocht door een verhoogde druk in het veneuze systeem (veneuze congestie). Liquorodynamica wordt gebruikt om de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimte te bepalen.

• Test van Queckenstedt. Nadat de initiële druk in het hersenvocht is bepaald, worden de halsaderen maximaal 10 seconden dichtgedrukt. In dit geval stijgt de druk normaal gesproken met gemiddeld 10-20 cm H₂O en keert terug naar normaal 10 seconden nadat de compressie is gestopt.
• Tijdens de Stukey-test wordt de buik 10 seconden lang met een vuist in de navelstreek gedrukt, waardoor een stuwing ontstaat in de vena cava inferior, waar het bloed vanuit de thoracale en lumbosacrale delen van het ruggenmerg en de epidurale aderen stroomt. Normaal gesproken neemt de druk ook toe, maar langzamer en minder sterk dan bij de Queckenstedt-test.

Bloed in het hersenvocht

Bloed in het hersenvocht is het meest typerend voor een subarachnoïdale bloeding. In sommige gevallen kan een bloedvat beschadigd raken tijdens een lumbaalpunctie, waardoor een mengsel van "reizend bloed" in het hersenvocht verschijnt. Bij hevige bloedingen en als het onmogelijk is om hersenvocht te verkrijgen, is het noodzakelijk om de richting te veranderen of op een ander niveau te puncteren. Bij het verkrijgen van hersenvocht met bloed dient differentiële diagnostiek te worden uitgevoerd tussen een subarachnoïdale bloeding en een mengsel van "reizend bloed". Hiervoor wordt het hersenvocht in drie reageerbuisjes verzameld. Bij een subarachnoïdale bloeding heeft het hersenvocht in alle drie de reageerbuisjes vrijwel dezelfde kleur. Bij een traumatische punctie zal het hersenvocht van de eerste tot en met de derde reageerbuis geleidelijk opklaren. Een andere methode is om de kleur van het supernatant te beoordelen: geel cerebrospinaal vocht (xanthochromie) is een betrouwbaar teken van een bloeding. Xanthochromie treedt binnen 2-4 uur na een subarachnoïdale bloeding op (als gevolg van hemoglobineafbraak door afgebroken rode bloedcellen). Een kleine subarachnoïdale bloeding kan moeilijk visueel te onderscheiden zijn van ontstekingsveranderingen, in welk geval men de resultaten van laboratoriumonderzoek moet afwachten. In zeldzame gevallen kan xanthochromie een gevolg zijn van hyperbilirubinemie.

Contra-indicaties voor de procedure

Bij aanwezigheid van een volumetrische formatie van de hersenen, occlusieve hydrocefalie, tekenen van ernstig hersenoedeem en intracraniële hypertensie bestaat er een risico op axiale wigvorming tijdens de lumbaalpunctie. De kans hierop neemt toe bij gebruik van dikke naalden en het afnemen van een grote hoeveelheid hersenvocht. In deze gevallen wordt een lumbaalpunctie alleen uitgevoerd in gevallen van extreme noodzaak en dient de hoeveelheid afgenomen hersenvocht minimaal te zijn. Indien er tijdens de punctie wigvorming optreedt (momenteel een zeer zeldzame situatie), wordt dringende endolumbale toediening van de benodigde hoeveelheid vloeistof aanbevolen. Andere contra-indicaties voor een lumbaalpunctie worden niet als absoluut beschouwd. Deze omvatten infectieuze processen in de lumbosacrale regio, bloedstollingsstoornissen, het gebruik van anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers (risico op epidurale of subdurale bloeding met secundaire compressie van het ruggenmerg). Voorzichtigheid is geboden bij het verrichten van een lumbaalpunctie (afname van een minimale hoeveelheid hersenvocht) indien er een vermoeden bestaat van een bloeding uit een geruptureerd aneurysma van de hersenvaten (risico op herhaalde ruptuur) en blokkade van de subarachnoïdale ruimte van het ruggenmerg (risico op ontstaan of verergering van neurologische uitval).

[ 9 ]

Normale prestaties

Voor een standaardonderzoek wordt hersenvocht afgenomen in drie reageerbuisjes: voor algemene, biochemische en microbiologische analyse.

Standaard klinische analyse van cerebrospinaalvocht omvat beoordeling van de dichtheid, pH, kleur en transparantie van het cerebrospinaalvocht vóór en na centrifugatie, beoordeling van de totale cytose (normaal gesproken niet meer dan 5 cellen per 1 μl) en bepaling van het eiwitgehalte. Afhankelijk van de behoefte en mogelijkheden van het laboratorium worden ook het aantal lymfocyten, eosinofielen, neutrofielen, macrofagen, veranderde cellen, polyblasten, plasmacellen, arachno-endotheelcellen, epidermale cellen, granulaire bolletjes en tumorcellen onderzocht.

De relatieve dichtheid van het hersenvocht is normaal gesproken 1,005-1,008. Deze is verhoogd bij ontstekingsprocessen en verlaagd bij overmatige vochtvorming. De pH is normaal gesproken 7,35-7,8. Deze is verlaagd bij meningitis, encefalitis, verlamming, verergering van verlamming (vóór behandeling), hersensyfilis, epilepsie en chronisch alcoholisme.

Een gele kleur van cerebrospinaalvocht is mogelijk bij een hoog eiwitgehalte, in geval van een eerdere subarachnoïdale bloeding en hyperbilirubinemie. Bij melanoommetastasen en geelzucht kan het cerebrospinaalvocht donker van kleur zijn. Aanzienlijke neutrofiele cytose is kenmerkend voor bacteriële infecties, lymfocytaire cytoses, virale en chronische ziekten. Eosinofielen zijn kenmerkend voor parasitaire ziekten. Met 200-300 leukocyten in 1 μl wordt het cerebrospinaalvocht troebel. Om leukocytose veroorzaakt door een subarachnoïdale bloeding te differentiëren, is het noodzakelijk om het aantal leukocyten te tellen, rekening houdend met het feit dat er in het bloed ongeveer 1 leukocyt per 700 erytrocyten aanwezig is. Het eiwitgehalte bedraagt normaal gesproken niet meer dan 0,45 g/l en kan leiden tot een toename van meningitis, encefalitis, ruggenmerg- en hersentumoren, diverse vormen van hydrocefalie, subarachnoïdale blokkade van het ruggenmerg, carcinomatose, neurosyfilis, GBS en ontstekingsziekten. Colloïdale reacties spelen ook een belangrijke rol: de Lange-reactie ("gouden reactie"), de colloïdale mastiekreactie, de Takata-Ara-reactie, enz.

Tijdens biochemische analyse van cerebrospinaalvocht worden het glucosegehalte (normaal gesproken tussen 2,2 en 3,9 mmol/l) en het lactaatgehalte (normaal gesproken tussen 1,1 en 2,4 mmol/l) bepaald. Bij deze beoordeling moet rekening worden gehouden met het feit dat het glucosegehalte van het cerebrospinaalvocht afhankelijk is van de bloedglucoseconcentratie (40-60% van deze waarde). Een daling van het glucosegehalte is een veelvoorkomend symptoom van meningitis van verschillende oorsprong (meestal van bacteriële oorsprong, waaronder tuberculose). Een stijging van de glucoseconcentratie in het cerebrospinaalvocht is mogelijk bij ischemische en hemorragische beroertes.

Een verlaagd chloridegehalte in het hersenvocht is kenmerkend voor meningitis, met name tuberculose, neurosyfilis en brucellose. Een verhoogd chloridegehalte is kenmerkend voor hersentumoren, hersenabcessen en echinokokkose.

In een microbiologisch laboratorium kan een uitstrijkje of sediment van hersenvocht worden gekleurd, afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak van de ziekteverwekker: volgens Gram - bij een bacteriële infectie, voor zuurvaste micro-organismen - bij een verdenking op tuberculose, met Oost-Indische inkt - bij een verdenking op een schimmelinfectie. Kweken van hersenvocht worden uitgevoerd op speciale media, waaronder media die antibiotica absorberen (in geval van massale antibioticatherapie).

Er zijn een groot aantal tests voor het identificeren van specifieke ziekten, zoals de Wasserman-reactie, RIF en RIBT om neurosyfilis uit te sluiten, tests voor verschillende antigenen voor het typeren van tumorantigenen, het bepalen van antilichamen tegen verschillende virussen, enz. Tijdens bacteriologisch onderzoek is het mogelijk om meningokokken, pneumokokken, Haemophilus influenzae, streptokokken, stafylokokken, listeria en Mycobacterium tuberculosis te identificeren. Bacteriologisch onderzoek van hersenvocht is gericht op het identificeren van pathogenen van verschillende infecties: kokkengroep (meningo-, pneumo-, staphylo- en streptokokken) bij meningitis en hersenabcessen, bleek treponema - bij neurosyfilis, Mycobacterium tuberculosis - bij tuberculeuze meningitis, toxoplasma - bij toxoplasmose, cysticercus-blaasjes - bij cysticercose. Virologisch onderzoek van hersenvocht heeft als doel de virale oorzaak van de ziekte (sommige vormen van encefalitis) vast te stellen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Complicaties na de procedure

Het totale risico op complicaties wordt geschat op 0,1-0,5%. Mogelijke complicaties zijn onder andere:

• Axiale wigvorming:
  • acute wigvorming tijdens de punctie bij intracraniële hypertensie;
  • chronische wigvorming als gevolg van herhaalde lumbaalpuncties;
• Meningisme.
• Infectieuze complicaties.
• Hoofdpijn verdwijnt meestal als u gaat liggen.
• Bloedingscomplicaties, meestal in verband met bloedstollingsstoornissen.
• Epidermoïde cysten als gevolg van het gebruik van naalden van lage kwaliteit of naalden zonder mandrijn.
• Beschadiging van de wortels (kans op ontwikkeling van aanhoudend pijnsyndroom).
• Beschadiging van de tussenwervelschijf met het ontstaan van een hernia.

De toediening van contrastmiddelen, anesthetica, chemotherapeutica en antibacteriële middelen in de subarachnoïdale ruimte kan een meningeale reactie veroorzaken. Deze wordt gekenmerkt door een toename van de cytose tot 1000 cellen gedurende de eerste dag, een toename van het eiwitgehalte bij een normaal glucosegehalte en steriele seeding. Deze reactie verdwijnt meestal snel, maar kan in zeldzame gevallen leiden tot arachnoïditis, radiculitis of myelitis.

[ 15 ]

Zorg na de procedure

Na een lumbaalpunctie is het gebruikelijk om 2 tot 3 uur bedrust te houden om postpunctiesyndroom te voorkomen, veroorzaakt door aanhoudende lekkage van hersenvocht via een defect in de dura mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]