lumbaalpunctie

Lumbale punctie (lumbaalpunctie, de punctie subarachnoïde ruimte van het ruggenmerg, lumbaalpunctie, lumbale punctie), - inbrengen van de naald in de subarachnoïde ruimte van het ruggenmerg diagnostische of therapeutische doeleinden.

Lumbale punctie is een van de meest gebruikte methoden van onderzoek in de neurologie. In sommige gevallen (infectieziekten van het centrale zenuwstelsel, subarachnoïdale bloedingen) is de diagnose volledig gebaseerd op de resultaten van de lumbale punctie. Haar gegevens vullen het klinische beeld aan en bevestigen de diagnose voor polyneuropathieën, multiple sclerose en neiroleukemia. Opgemerkt moet worden dat de wijdverbreide introductie van neuroimaging-methoden het aantal diagnostische lumbaalpuncties dramatisch heeft verminderd. Punctie kan soms worden gebruikt voor therapeutische doeleinden voor de intrathecale toediening van antibiotica en chemotherapeutische geneesmiddelen, evenals voor het verminderen van intracraniale druk bij goedaardige intracraniale hypertensie en bij normotensieve hydrocephalus.

Het totale volume van hersenvocht is ongeveer 120 ml bij volwassenen. Sprekend over de extractie van kleine hoeveelheden ervan (van 10 tot 20 ml) voor diagnostische doeleinden, dient men in gedachten te houden dat het dagelijkse volume van secretie 500 ml is. Dus een volledige update van de cerebro-spinale vloeistof komt 5 keer per dag voor.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indicaties voor de procedure

Lumbale punctie wordt uitgevoerd voor diagnostische of therapeutische doeleinden.

• Met een diagnostisch doel wordt de punctie uitgevoerd voor het onderzoek van de hersenvocht. Bij het analyseren van CSF, is het noodzakelijk om de kleur, transparantie, cellulaire samenstelling te bepalen. Het is mogelijk om de biochemische samenstelling van de vloeistof te bestuderen , microbiologische tests uit te voeren, inclusief het zaaien op speciale media. Tijdens de lumbale punctie wordt de vloeistofdruk gemeten, de doorgankelijkheid van de subarachnoïde ruimte van het ruggenmerg wordt onderzocht met behulp van compressietesten.
• Met het doel van de behandeling lumbaalpunctie uitgevoerd voor het verwijderen liquor circulatie en normalisatie besturing geassocieerd met communicerende hydrocephalus, en hygiëne van drank bij meningitis verschillende etiologieën en toediening van geneesmiddelen (antibiotica, antiseptica, cytostatica).

Wijs absolute en relatieve indicaties toe voor lumbaalpunctie.

• Absolute indicaties: verdenking op CNS-infectie ( meningitis, encefalitis, ventriculitis), oncologische schade aan de membranen van de hersenen en het ruggenmerg, normotensieve hydrocephalus; diagnostiek van liquorrhea en detectie van cerebrospinale fistels door de introductie van kleurstoffen, fluorescerende en radiocontactmiddelen in de subarachnoïdale ruimte; Diagnose van subarachnoïdale bloedingen bij CT is onmogelijk.
• Relatieve indicaties: koorts van onbekende oorsprong bij kinderen jonger dan 2 jaar, septische embolie vasculaire, demyeliniserende processen, inflammatoire polyneuropathie, paraneoplastische syndromen, systemische lupus erythematosus, en anderen.

[6], [7], [8],

Techniek lumbale punctie

Lumbale punctie kan worden uitgevoerd in liggende of zittende positie van de patiënt. Deze laatste bepaling wordt momenteel zeer zelden gebruikt. Meestal wordt een punctie uitgevoerd in de positie van de patiënt die op zijn zij ligt met het hoofd naar voren gekanteld en gebogen in de heup- en kniegewrichten met zijn benen. De kegel van het ruggenmerg bij een gezonde volwassene bevindt zich in de meeste gevallen tussen de middelste delen van de wervels L ₁  en L ₂. De durale zak eindigt meestal op het niveau van S ₂. De lijn die de iliac crest snijdt processus spinosus L ₄  of de ruimte tussen de doornuitsteeksels L ₄  en L ₅  (Jacobi lijn).

Volwassen lumbaalpunctie wordt gewoonlijk in het interval L uitgevoerde ₃ L ₄, moeten kinderen proberen om de procedure uit te voeren door de spleet L ₄ L ₅. Voer de behandeling van de huid uit op het gebied van puncties met een antiseptische oplossing en vervolgens op lokale anesthesie door een anestheticum intradermaal, subcutaan en langs de punctie te injecteren. Een speciale naald met een spil wordt uitgevoerd door de subarachnoïdale ruimte in het sagittale vlak parallel aan de processus spinosus (in een kleine hoek) door te prikken. De naaldsnede moet evenwijdig zijn aan de lichaamslengte. Botobstructie treedt in de regel op bij het afwijken van de middellijn. Vaak, wanneer de naald door de gele ligamenten en de vaste medulla gaat, wordt een gevoel van falen opgemerkt. Bij afwezigheid van een dergelijke richtlijn, kan de positie van de naald worden gecontroleerd door het uiterlijk van de hersenvocht in het naaldpaviljoen, hiervoor is het noodzakelijk om de doorn periodiek te verwijderen. Wanneer de typische radiculaire pijn tijdens naaldinbreng procedure onmiddellijk worden gestopt, het spel om voldoende afstand te extraheren en voert een punctienaald met een zekere neiging tot de contralaterale poot. Als de naald rust in het wervellichaam, is het noodzakelijk te scherpen 0,5-1 cm. Soms is het lumen van de naald kan bedekken de rug van het ruggenmerg, in dit geval, kan helpen eenvoudige rotatie van de naald om zijn as en trekken 2-3 mm. Soms, zelfs als een naald de durale zak binnengaat, kan het cerebrospinale vocht niet worden verkregen door de uitgesproken cerebrospinale vloeistof hypotensie. In dit geval helpt het hoofd op te heffen, kunt u de patiënt vragen te hoesten, compressietests toepassen. Bij meerdere puncties (vooral na chemotherapie ) ontwikkelt zich een grof adhesief proces op de prikplaats. Als, als niet aan alle regels voor het ontstaan van CSF werd voldaan, zou het raadzaam zijn om een lekke band op een ander niveau uit te proberen. Zeldzame oorzaken van het onvermogen om een lumbaalpunctie uit te voeren omvatten een wervelkanaaltumor en een ver etterend proces.

Meting van vloeistofdruk en compressietests

Onmiddellijk na het verschijnen van de vloeistof in het paviljoen van de naald, is het mogelijk om de druk in de subarachnoïde ruimte te meten door een plastic buisje of een speciaal systeem op de naald aan te sluiten. De patiënt moet zo ontspannen mogelijk zijn tijdens het meten van de druk. Normale vloeistofdruk in zittende positie is 300 mm water, liggend - 100 - 200 mm water. Indirect kan het drukniveau worden geschat op basis van de leksnelheid van CSF (60 druppels per minuut komen voorwaardelijk overeen met de normale druk). De druk stijgt met ontstekingsprocessen van de hersenvliezen en vasculaire plexi, een schending van de uitstroom van vocht als gevolg van verhoogde druk in het veneuze systeem (veneuze congestie). Liquiditeitstests worden gebruikt om de doorgankelijkheid van subarachnoïdale ruimtes te bepalen.

• De Québecstedt-test. Na het bepalen van de initiële druk van het hersenvocht, worden halsaderen niet langer dan 10 s samengeperst. Tegelijkertijd stijgt de normale druk gemiddeld met 10-20 cm water. En het is genormaliseerd na 10 seconden na beëindiging van de compressie.
• Wanneer het monster Stukeya 10 met de vuist tegen het abdomen in de navel, waardoor congestie in het systeem van de inferior vena cava, waarin het bloed wegstroomt van de thoracale en lumbosacrale ruggenmerg, epidurale aderen. Normaal neemt de druk ook toe, maar langzamer en niet zo veel als in de Quéquenstedt-test.

Het mengsel van bloed in de drank

Het bijmengen van bloed in de hersenvocht is het meest typerend voor  subarachnoïdale bloeding. In sommige gevallen, met een lumbaalpunctie, kan het bloedvat worden beschadigd en verschijnt er een mengsel van "grondbloed" in de hersenvocht. In het geval van intensief bloeden en als het onmogelijk is om de liquor te krijgen, moet je de richting wijzigen of een ander niveau doorprikken. Bij het ontvangen van een hersenvocht met bloed, moet een differentiële diagnose worden gesteld tussen subarachnoïdale bloeding en een mengsel van "grondbloed". Voor dit doel wordt de vloeistof verzameld in drie reageerbuizen. Bij subarachnoïdale bloedingen is de vloeistof in alle drie de reageerbuizen bijna dezelfde kleur. In het geval van een traumatische punctie, zal de vloeistof van de eerste naar de derde reageerbuis geleidelijk worden gewist. Een andere methode is om de kleur van het supernatant te evalueren: gele vloeistof (xanthochromisch) is een betrouwbaar teken van bloeding. Xanthochromia verschijnt slechts 2-4 uur na subarachnoïde bloeding (het resultaat van de afbraak van hemoglobine uit afgebroken rode bloedcellen). Een kleine subarachnoïdale bloeding kan moeilijk zijn om visueel te onderscheiden van inflammatoire veranderingen, in dit geval moet u wachten op de resultaten van een laboratoriumonderzoek. Zelden kan xanthrochromie een gevolg zijn van hyperbilirubinemie.

Contra-indicaties voor de procedure

In aanwezigheid van volumetrische vorming hersenen, occlusieve hydrocephalus, tekenen van significante hersenoedeem en intracraniale hypertensie bestaat het gevaar van axiale inklemming tijdens lumbale punctie, verhoogt de kans op het gebruik van een dikke naald en uitscheiding van grote hoeveelheden vloeistof. Onder deze omstandigheden wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd alleen in bijzonder noodzakelijk, en het volume van de output drank moet worden geminimaliseerd. Wanneer de symptomen van hernia tijdens punctie (nu een zeldzame toestand) aanbevolen dringende endolyumbalnoe toediening van vereiste hoeveelheden vloeistof. Andere contra-indicaties voor de lumbale punctie worden niet als absoluut beschouwd. Deze omvatten infectieuze processen in het lumbosacrale gebied schendingen van de bloedstolling, anticoagulatie en antiplaatjestherapie techniek (kans op epidurale of subdurale hemorragie secundaire compressie van het ruggenmerg). Voorzichtigheid tijdens een lumbaal punctie (verwijdering minimumaantal CSF) noodzakelijk vermoedelijke bloeding uit ruptured aneurysmata van cerebrale bloedvaten (de kans op re-breuk) en blokkade van het ruggenmerg subarachnoïdale ruimte (risico op ontwikkeling of verbetering neurologische uitval).

[9]

Normale prestaties

Voor een standaardstudie wordt de vloeistof in drie reageerbuizen genomen: voor algemene, biochemische en microbiologische analyses.

Standaard klinische analyse omvat een evaluatie van CSF dichtheid, pH, kleur en transparantie van de vloeistof voor en na het centrifugeren, de totale evaluatie cytosis (gewoonlijk niet meer dan 5 cellen per 1 L), bepaling van het eiwitgehalte. Afhankelijk van de behoefte en het lab onderzoeken ook de mogelijkheden van het aantal lymfocyten, eosinofielen, neutrofielen, macrofagen, gemodificeerde cellen polyblasts, plasmacellen, arahnoendoteliya cellen, epidermale cellen, granulaire gebieden van tumorcellen.

De relatieve dichtheid van het hersenvocht is normaal 1.005-1.008, het is toegenomen bij ontstekingsprocessen, verminderd met overmatige vloeistofvorming. Normaliter is de pH 7,35-7,8, het verlaagt meningitis, encefalitis, verlamming, verlamming verhogingen (vóór behandeling), syfilis hersenen, epilepsie, chronisch alcoholisme.

Gele vloeistof kan met een hoog eiwitgehalte, bij het lijden van een subarachnoïdale bloeding en hyperbilirubinemie. Bij metastasen van melanoom en geelzucht kan de hersenvocht donker zijn. Significante neutrofiele cytosis is kenmerkend voor bacteriële infectie, lymfocytisch - voor virale en chronische ziekten. Eosinofielen zijn kenmerkend voor parasitaire ziekten. Als er 200-300 leukocyten in 1 μl zitten, wordt het CSF troebel. Differentiatie leukocytose gevolg van subarachnoïdale bloeding, vereist het tellen leukocyten gezien het feit dat het bloed erytrocyten met 700 ongeveer een leukocyt. Het eiwitgehalte normaal niet meer dan 0,45 g / l en neemt meningitis, encefalitis, tumoren van de hersenen en het ruggenmerg, en verschillende vormen van hydrocephalus, ruggenmerg subarachnoïdale ruimte blok, carcinomatose, neurosyfilis, GBS, ontstekingsziekten. Het speelt een belangrijke rol als colloïdale reactie - reactie Lange ( "golden reactie"), colloïdaal mastiek reactie, de reactie Takata-Ara et al.

In de biochemische analyse van de hersenvloeistof wordt het glucosegehalte (normaal gesproken binnen het bereik van 2,2-3,9 mmol / l) en lactaat (binnen het bereik van 1,1-2,4 mmol / l) geëvalueerd. Bij de evaluatie moet er rekening mee worden gehouden dat het glucosegehalte afhankelijk is van de concentratie van de bloedglucose (40-60% van deze waarde). Verminderde glucose - een frequente teken van meningitis verschillende etiologieën (gewoonlijk van bacteriële oorsprong, waaronder tuberculose), verhogen van de concentratie van glucose drank is mogelijk ischemische en hemorragische beroerte.

Verlaagd chloridegehalte in cerebrospinale vloeistof is kenmerkend voor meningitis, vooral tuberculose, voor neurosyfilis, brucellose, toename - voor hersentumoren, hersenabces, echinokokkose.

De microbiologielaboratorium kan worden gekleurd uitstrijkje of cerebrospinale vloeistof sediment, naargelang het verwacht etiologie van het pathogeen: Gram - voor veronderstelde bacteriële infectie, voor zure micro - voor veronderstelde tuberculose, ink - verdenking schimmelinfectie. Gewassen vloeistof wordt uitgevoerd op speciaal papier, zoals het milieu, sorbent antibiotica (bij massieve antibiotica).

Er zijn een groot aantal testen voor de detectie van specifieke ziekten, zoals p eaktsiya Wasserman, RIF en RIBT te neurosyphilis, tests voor diverse antigenen voor typering van tumorantigenen, de bepaling van antilichamen tegen verschillende virussen, enz sluiten Bacteriologisch onderzoek kan worden onderscheiden meningokokken, pneumokokken, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Bacteriologische studies gericht op het identificeren liquor pathogenen verschillende infecties: coccal groep (meningo, pneumatisch Staphylo- en Streptococcus) meningitis en hersenabces, Treponema pallidum - neurosyfilis, Mycobacterium tuberculosis - in tuberculeuze meningitis, Toxoplasma - met toxoplasmose, vinnen bellen - met cysticercosis. Virologische studies gericht op het vaststellen van de CB virusziekten (sommige vormen van encefalitis).

[10], [11], [12], [13], [14],

Complicaties na de procedure

Het totale risico op complicaties wordt geschat op 0,1-0,5%. Mogelijke complicaties zijn de volgende.

• Axiale wig:
  • acuut wiggen met punctie bij condities van intracraniale hypertensie;
  • chronische injectie als gevolg van herhaalde lumbale puncties;
• Meningismus.
• Besmettelijke complicaties.
• Hoofdpijn, meestal passerend in liggende positie.
• Hemorragische complicaties, meestal geassocieerd met stollingsstoornissen.
• Epidermoïde cysten als gevolg van het gebruik van ondermaatse naalden of naalden zonder doorn.
• Schade aan de wortels (mogelijke ontwikkeling van persistent pain syndrome).
• Schade aan de tussenwervelschijf voor het vormen van hernia.

De introductie van contrastmiddelen, anesthetica, chemotherapie, antibacteriële geneesmiddelen in de subarachnoïdale ruimte kan een meningeale reactie veroorzaken. Het wordt gekenmerkt door een toename van de eerste cytostaat tot 1000 cellen, een toename van het eiwitgehalte met een normaal glucosegehalte en steriel zaaien. Deze reactie verdwijnt gewoonlijk snel, maar kan in zeldzame gevallen leiden tot arachnoïditis, radiculitis of myelitis.

[15]

Zorg na de procedure

Na lumbale punctie wordt bedrust 2-3 uur ingenomen om postpunctiesyndroom te voorkomen, veroorzaakt door voortzetting van lekkage van hersenvocht door een defect in de dura mater.

[16], [17], [18]